On a beau lire ici et là que les Etats-Unis ne sont pas la France, à moins que cela ne soit d'autres commentateurs qui affirment que la France est très différente des Etats-Unis, il n'est pas inintéressant de regarder ce qui se passe outre-atlantique. Il y a 20 ans nous nous gaussions en voyant de pauvres fumeurs peler de froid en bas des buildings de Manhattan et désormais cette pratique est généralisée en France...
Pourtant, dans les années soixante, un certain JJSS (bien oublié celui-là) affirmait dans Le Défi Américain que ce qui se passait chez les Américains mettait environ dix ans à traverser l'Océan... Les choses ne se sont-elles pas accélérées ? Allons donc faire un tour chez Obama...
Un article de Medscape rapporte que 40 % des médecins (généralistes et de famille) états-uniens de premier recours et 34 % des médecins internistes ont été poursuivis dans leur carrière, d'après une enquête menée par l'American Medical Association Physician Practice auprès de 5825 médecins appartenant à 42 spécialités.
Les risques de fautes professionnelles les plus fréquentes concernent 6 domaines :
Les risques de fautes professionnelles les plus fréquentes concernent 6 domaines :
- Infarctus du myocarde
- Cancer du sein
- Cancer des poumons
- Cancer du colon
- Appendicite aiguë
- Prescriptions médicamenteuses
Selon les spécialistes de ces questions de risques et les avocats plaidant ces causes, nombre des plaintes auraient pu être évitées si les médecins s'étaient concentrés sur les fondamentaux de la profession : mieux communiquer avec les patients et les proches des patients, mettre en avant d'une documentation appropriée, suivre d'un diagnostic amenant à une conclusion, et ne pas exercer au dessus de leurs capacités et de leurs connaissances.
Les erreurs reprochées au médecin sont liées le plus souvent à une insuffisance d'entraînement et à un manque de connaissances de l'Etat de l'Art.
Il est à noter que les plaintes concernent plus l'examen des malades dans un cabinet médical que dans une structure institutionnalisée, nombre de médecins généralistes aux Etats-Unis ayant des vacations hospitalières. Il est probable aussi que l'institutionnalisation rend la pratique des examens complémentaires plus nécessaire ou judicieuse ou... plus rentable pour l'institution.
Nous allons reprendre en détail ce qui est le plus souvent reproché aux médecins généralistes et aux médecins de famille. Mais il est clair que la situation américaine est différente de la notre tant pour le système judiciaire que pour les moyens diagnostiques mis en oeuvre et surtout par qui ils sont menés.
Il est à noter que les plaintes concernent plus l'examen des malades dans un cabinet médical que dans une structure institutionnalisée, nombre de médecins généralistes aux Etats-Unis ayant des vacations hospitalières. Il est probable aussi que l'institutionnalisation rend la pratique des examens complémentaires plus nécessaire ou judicieuse ou... plus rentable pour l'institution.
Nous allons reprendre en détail ce qui est le plus souvent reproché aux médecins généralistes et aux médecins de famille. Mais il est clair que la situation américaine est différente de la notre tant pour le système judiciaire que pour les moyens diagnostiques mis en oeuvre et surtout par qui ils sont menés.
- Infarctus du myocarde : les plaintes concernent plus particulièrement des erreurs diagnostiques concernant des sujets jeunes sans historique cardiovasculaire, se plaignant de symptomatologie atypique et/ou avec un ECG de repos normal et pour lesquels l'interrogatoire sur les antécédents est mal renseigné.
- Cancer du sein : les plaintes concernent la sous-estimation d'un kyste déclaré non malin. La médecine défensive (ou juridique) consiste à demander une mammographie, à ne pas se contenter d'un résultat normal de mamographie (les juristes avancent le chiffre de 20 % de faux négatifs), de revoir la patiente et d'adresser à un spécialiste.
- Cancer du poumon : les plaignants reprochent aux médecins d'avoir négligé la symptomatologie clinique, de ne pas avoir pratiqué de radiographies ou de ne pas avoir demandé des clichés de contrôle après une bronchopneumopathie. Et surtout de ne pas avoir suffisamment suivi les fumeurs.
- Cancer du colon : il est reproché aux médecins poursuivis de ne pas avoir proposé les tests de dépistage appropriés dans les premiers stades de la maladie, d'avoir échoué en ne proposant pas une suite quand un test était anormal ou de ne pas s'être assurés que le patient passait bien sa coloscopie ! Il faut non seulement proposer les examens mais s'assurer qu'ils ont été effectués !
- Appendicite aiguë : le taux de diagnostic erroné est important notamment chez les enfants et les petits enfants. Il est reproché aux médecins poursuivis de ne pas avoir assez examiné les patients et de ne pas les avoir suivis et prévenus en cas de modifications des symptômes.
- Prescriptions médicamenteuses : elle conduisent à de nombreuses hospitalisations et notamment avec la warfarine. Les fautes retenues sont le plus souvent en ce cas : manque de conseils aux patients notamment pour les interactions médicamenteuses et alimentaires ; défaut de suivi des procédures en fonction des taux d'INR ; manque de coordination entre hôpital et ville (importance du courrier de sortie notamment).
On le voit : rien d'extraordinaire. Mais l'article insiste aussi sur les traces laissées par les médecins dans les dossiers en particulier sur ce qui a été dit, sur l'importance de dossiers complets comprenant et les examens complémentaires et les lettres des correspondants, sur le fait qu'une fois la plainte déposée le praticien se rend compte immédiatement de ce qu'il aurait dû écrire et ce d'autant plus qu'il ne se rappelle parfois rien de ce qui s'est passé au contraire du patient qui a tout à l'esprit.
Le maître mot, hormis la tenue de dossiers impeccables, est la communication avec les patients, ce que les Anglo-Saxons appellent à l'hôpital les "bedside manners" et ce que nous pourrions appeler ici la façon de se comporter en médecin conscient de ses possibilités et respectueux de la compréhension du malade.
On comprend encore mieux, si les prévisions de JJSS sont toujours d'actualité, que les jeunes médecins préfèrent devenir spécialistes avec une meilleur Valeur Prédictive positive pour les diagnostics, un meilleur environnement institutionnel et la possibilité de faire pratiquer des examens complémentaires à gogo.
Parler avec ses malades et remplir les dossiers : n'est-ce pas une des meilleures armes de la médecine défensive que 91 % des médecins américains, toutes spécialités confondues disent pratiquer ? N'est-ce pas non plus le moins que l'on puisse demander à un praticien ? Connaître ses limites, adresser à bon escient, voilà aussi deux démarches irréprochables mais beaucoup plus difficiles à observer car elles mettent en jeu une composante émotionnelle beaucoup moins quantifiable.
Mais la France n'est que la France, les prétoires ne s'invitent pas encore dans nos cabinets. Soyons optimistes.
Articles
7 commentaires:
Antivitamine K et AVC
Je voulais parler ici d’un
article que je trouve très intéressant, paru le 31 juillet dans le BMJ et intitulé Real world effectiveness of warfarin among ischemic stroke patients with atrial fibrillation: observational analysis from Patient-Centered Research into Outcomes Stroke Patients Prefer and Effectiveness Research (PROSPER) study http://www.bmj.com/content/351/bmj.h3786 .
Cela m’a aussi permis de découvrir ce post de JCG qui ne manqué pas d’intérêt et qui est en rapport avec le sujet.
Je pense que cet article peut être instructif pour les MG qui suivent souvent des patients sous ACO et qui se posent des questions sur le rapport bénéfice/risque de ces traitements, en particulier chez les personnes âgées.
D’autant que, d’une part l’utilisation des ACO a doublé en France entre 2000 et 2012 , de 195 à 394 DDJ d’après l’ANSM (p 15), et que les ACO restent les premiers responsables des accidents iatrogènes graves, en tous cas ceux repérés, représentant 31% de ces accidents en 2009 (p 22) http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/26ed375830c56499badf0014eb3bb81b.pdf .
C’est une étude très originale parce qu’il s’agit d’observer les bénéfices de la warfarine (Coumadine, un ativitamine K) en vie réelle, chez des patients ayant une première prescription de warfarine à l’hôpital après un AVC ischémique chez des patients présentant une FA, toutes sévérités d’AVC confondues.
Les critères choisis l’ont été en fonction des patients, c'est-à-dire ce qu’ils considéraient comme des bénéfices pour eux –mêmes. Pendant une durée moyenne de 2 ans (de 1 à 3 ans après la sortie d’hospitalisation) ont été évalués la mortalité toutes causes, les évènements cardio-vasculaires majeurs y compris mortels, et la durée du séjour à domicile (non insitutionalisation des patients).
L’étude a été faite de manière rétrospective à partir des registres les plus complets existant aux Etats-Unis sur le sujet et à partir des données Medicare. Les patients traités par warfarine ont été comparés à des patients éligibles au traitement mais le refusant, en excluant ceux qui prenaient d’autres anticoagulants.
....
SUITE
Une analyse statistique sophistiquée a été mise en place pour ajuster pour les variables d’intérêt et pour accroître la valeur du résultat et tenir compte d’éventuels autres biais le degré de confiance a été fixé à 99% (le résultat réel a 99% de chances d’appartenir à l’intervalle de confiance défini).
Avec ces paramètres et pour des patients suivis en ville on a observé :
- une réduction du risque annuel de mortalité toutes causes de 28% (0,72CI :0,63 à 0,84) décès toutes causes de 50% contre 32% dans le groupe traité par warfarine )
- une réduction du risque annuel d’ évènements cardio-vasculaires majeurs de 13% (0,87 CI : 0,78-0,98) (The incidence of MACE was 54.7% in patients treated with
warfarin at discharge, compared with 66.8% in those not
- on warfarin (unadjusted P<0.001).
- une durée supplémentaire de jours passés au domicile sur deux ans de 47 jours
Plus étonnant, non seulement ces résultats étaient reproduits dans le différents sous groupes analysés mais ils étaient encore plus marqués chez des patients âgés de plus de 80 ans, en particulier en matière d’évènements CV graves (« We also evaluated clinical outcomes for clinically relevant subgroups. Of 12 552 patients with ischemic stroke, 6590 (52.5%) were older than 80 years, 7538 (60.1%) were women, 6068 (48.3%) had an NIHSS of 0-5, 3931 (31.3%) had as NIHSS of 6-14, 2553 (20.3%) had an NIHSS of 15-42, 3963 (31.6%) had a history of coronary artery disease, and 2990 (21.6%) had had a previous stroke/transient ischemic attack. We found a similar trend of lower risk of MACE and more home time associated with warfarin treatment in each clinically relevant subgroup, although the benefit in terms of MACE seemed to be more prominent in patients who were older, were female, presented with more severe stroke, and had no history of coronary artery disease (fig 3⇓).”)
Il est dit que les médecins hésitent à traiter ce groupe.
Les hémorragies n’étaient pas significativement augmentées (1,4% vs1,1 p=0,5)
La discussion est intéressante aussi.
Cela confirme l’intérêt de cet anticoagulant et, donne des arguments pour l’utilisation des anticoagulants en général dans ces cas.
Mais cela laisse aussi songeur sur la réduction d’efficacité d’un traitement en vie réelle par rapport aux essais cliniques faits dans des conditions idéales (A meta-analysis of six randomized
clinical trials found a 64% reduction in stroke associated
with adjusted dose warfarin treatment in selected
atrial fibrillation populations.34) et amène à se demander s’il est licite d’utiliser des médicaments ayant montré une faible efficacité dans les essais cliniques, comme c’est le cas, pas exemple, pour la grande majorité des anticancéreux.
Merci CMT , je viens juste de renouveler les AVK chez un patient de 77 ans, bien équilibré ( c'est lui-même qui adapte les doses) et je me posais des questions métaphysiques sur le rapport bénéfice/risque. Que c'est rafraîchissant après toutes ces "polémiques syndicales"
Désolé CMT mais il faut que je reprenne cette affirmation :
''le degré de confiance a été fixé à 99% (le résultat réel a 99% de chances d’appartenir à l’intervalle de confiance défini).''
J'ai écrit tout un article sur cette question ''L'intervalle de confiance, cet inconnu !'' [1] Vous n'êtes pas la seule à faire cette erreur, rassurez-vous ! C'est le cas la plupart du temps mais ce n'est pas une raison pour la valider, c'est pourquoi j'interviens.
La signification exacte d'un intervalle de confiance à 95% par exemple est, qu'avant de choisir l'échantillon devant servir à en calculer les bornes, il y avait 95 chances sur 100 d'obtenir un échantillon qui donnera un intervalle contenant la vraie valeur. Mais une fois l'échantillon obtenu, soit la vraie valeur sera dans l'intervalle, soit elle n'y sera pas, il n'y a plus de probabilité !
Ce n'est pas le fait d'ignorer si la vraie valeur est ou n'est pas dans l'intervalle obtenu qui crée la probabilité mais le choix aléatoire de l'échantillon qui va servir à le construire.
Supposons par exemple que le vrai résultat pour un référendum, qui à 20 heures ne peut plus être modifié et sera connu à minuit, soit 51,5% des voix. Il serait ridicule de dire que la probabilité d'avoir 51,5 compris entre 49 et 53 vaut 95% !!! Ce n'est pas l'ignorance de ce nombre qui crée la probabilité. La probabilité apparaît AVANT de chercher l'échantillon : selon les personnes choisies pour le constituer, la fourchette trouvée pourra varier. C'est cette variabilité qui génère une probabilité et non l'ignorance de l'observateur quant à la valeur finale.
Une histoire de lunettes :
On peut exprimer le problème ainsi : je lance une pièce et, constatant qu'elle est tombée sur pile, j'annonce pile ! Oui, mais j'avais mes lunettes ! Sans lunettes je ne sais pas si c'est pile ou face. Si je dis alors que j'ai une chance sur deux que ce soit pile, je commets une erreur. La pièce est tombée sur pile, que je le sache ou pas. Ce n'est pas le fait de ne pas avoir mes lunettes qui crée la probabilité mais le fait de lancer la pièce qui crée une expérience aléatoire. Mais nous avons tous tendance à rapporter l'aléatoire à notre ignorance de ce qui se produit.
[1] http://questionvaccins.canalblog.com/archives/2014/01/22/29012325.html
SUITE
Ce problème est apparu de façon particulièrement criarde dans les critiques formulées à l'encontre du résultat significatif Tardieu fin septembre 2008. ''A force de triturer les données on finit par trouver quelque chose'' (Costagliola). Dans ce jugement il y a confusion entre l'exploration des données obtenues et la répétition d'une même expérience pouvant générer un risque de première espèce. Si l'expérience consiste à lancer 100 fois une pièce équilibrée, qu'on la répète 100 fois de façons indépendantes et qu'on teste à 5%, on aura en moyenne 5 expériences donnant un résultat significatif d'un déséquilibre.
Par contre, explorer les données obtenues consiste par exemple en ceci : j'ai lancé alternativement une pièce avec 2 côtés pile et une avec 2 côtés face. On aura la séquence alternée pile, face, pile … qui donnera un résultat global non significatif. Par contre si je teste les résultats sur les jets impairs j'aurais pile, pile... qui pointera le problème. Si j'ajoute un vingtaine d'autres tests sur les séries de 1 à 20, de 35 à 67 etc j'obtiendrai des tests non significatifs. Si, sous prétexte que je suis allé chercher de nombreux sous groupe on me dit que le résultat ultra significatif n'est que le fruit du risque de première espèce, alors il vaut mieux mettre la méthode statistique à la poubelle. En l'occurrence, il n'y a pas répétition indépendante d'une même expérience mais utilisation des mêmes résultats comme par exemple les jets impairs entre 1, 3... 19 se retrouvent dans le sous groupe des jets entre 1 et 20. C'est ce qui se produit dans la publication Tardieu où les sous-groupes testés sont souvent inclus les uns dans les autres comme avec les délais. La répétition de l'expérience consisterait à prendre de nouvelles cohortes, pas facile à faire !
D'une manière générale, on ne peut pas fabriquer des résultats expérimentaux qu'on n'a pas obtenus (sauf en simulation bien sûr). Pour répéter 20 séries de 100 jets il faut lancer la pièce 2000 fois ce qui n'a rien à voir avec tester 20 sous groupes de la première série de 100 et où la pièce n'aura donc été lancée que 100 fois.
A part donner mal à la tête , tout ce charabia statistique n'a pas valeur de démonstration dans le sujet actuel. Mon expérience interne (pour reprendre un des item de l'EBM), et la logique inhérente à ces problèmes d'embolie d'origine cardiaque, plaident pour la prise d'AVK dès que le risque est repéré.
Je suis actuellement 4 centenaires, dont deux sont sous AVK : un pour valvuloplastie mitrale (INR entre 3 et 4,5 ...) posée il y a a 30 ans, et l'autre pour FA depuis plus de dix ans. En 1999 j'ai eu une patiente qui a fait une hémiplégie massive, après que je l'ai envoyé chez le cardiologue et qu'il ne lui ai pas prescris d'AVK (72 ans à l'époque, suivie pour HTA); à cette époque, on estimait que le risque hémorragique était supérieur à la prise d'AVK au long cours, et les scores n'avaient pas encore été établis. Je regrette encore de ne pas avoir prescris d'emblée ceux-ci chaque fois que la rencontre.
Le risque des anticoagulants est un problème lié au suivi; notamment quand l'état cognitif décline, et que le binôme patient médecin devient trinôme patient-médecin-infirmière, ou patient-médecin-institution. La formation, et l'information de chaque membre de ce trinôme est primordiale pour minimaliser le risque. Il y a aussi de plus en plus les évènements intercurrents tels que les syndrome coronariens aigus, avec la pose de stent, qui génèrent des triples prescriptions : AVK, aspirine et clopidogrel (ou autre effient). On met alors en balance le risque hémorragique, et le risque d'hémiplégie ou de sténose de stent.
Alors quelle valeur donner aux statistiques dans ces situations, en sachant que le patient à le droit de graduer son risque, et que quand on lui demande de choisir entre une l'AVC et le risque hémorragique, il ne réfléchit pas longtemps.
@ hexdoc
Je n'avais pas pour objectif de peser sur vos problèmes d'AVK qui ont leur importance et leur urgence immédiate. Croyez-bien que je respecte cela (j'ai un proche sous AVK avec 2 valves cardiaques). J'ai simplement repris au bond une affirmation de CMT. L'intérêt de cette affirmation étant qu'elle est très généralisée, à 100% en médecine, sociologie, psychologie entre-autres, qu'elle exprime un contre-sens complet et surtout une approche fondamentalement faussée, attribuant l'aléatoire aux ignorances de l'observateur et non à une expérience intrinsèque. C'est plus lourd de conséquences qu'on ne l'imagine.
Je constate malheureusement que dire que 30 a 95% de chance d'être entre 25 et 35 ne choque personne mais qu'expliquer que c'est ridicule serait du charabia. Vous n'y êtes individuellement pour rien, c'est la formation qui est ainsi et qui a généré des mœurs. Alors j'essaie de faire quelque chose... C'est très dur de lutter contre les mœurs ! Pendant des années j'ai essayé de faire comprendre cela aux étudiants, je ne fais que poursuivre.
Je pourrais vous donner une autre conséquence de cette façon d'aborder les données : 2 critiques avaient principalement été formulées à l'encontre du résultat significatif Tardieu :
1- c'est le risque de première espèce, j'en ai parlé ;
2- c'est un sous-groupe et ''on ne traite pas les sous-groupes comme un groupe entier'' dixit Jean-François Bach qui intervenait à ce propos en tant que secrétaire de l'Académie des Sciences s'il-vous plait ! Il est immunologiste et fut auditionné comme expert à la réunion de consensus des 10-11 septembre 2003. Ce professeur Bach connait donc la musique !
Communiqué (à l'époque):
« le professeur Jean-François Bach, secrétaire perpétuel de l'Académie des Sciences, critique l'étude du professeur Tardieu en soulignant " l'énorme erreur statistique" commise par ce professeur et son équipe, affirmant " qu'on ne peut pas analyser des sous-groupes comme des groupes entiers et que le dossier est vide"
La notion de sous-groupe est purement subjective : on peut inclure la cohorte Kidsep française dans son équivalent européen dont elle devient alors un sous-groupe qui aura les mêmes cas et les mêmes témoins. Au non de quoi faudrait-il alors le traiter de façon différente ? En retirant les uns après les autres les Allemands, les Italiens etc ce serait même un sous-groupe de sous-groupe de sous- … autant qu'on voudra. On peut aussi ajouter ou retirer une à une des classes d'âge par exemple.
L'important est que ce soit un groupe à part entière, je veux dire par là qui n'a pas besoin de données extérieures à lui-même pour être défini. Peut importe qu'on le considère en premier ou en dernier en l'extrayant d'un groupe plus important. Cette idée qu'être un sous-groupe serait un vice rédhibitoire avait été brandie à l'époque en octobre 2008 avec une force aussi incroyable que ridicule mais qui a pu influencer.
Ces 2 critiques ont largement contribué à étouffer le résultat obtenu par Tardieu et ses collaborateurs. Elles ne valent rien ni l'une ni l'autre, elles reposent d'abord sur une incompréhension fondamentale dans l'approche de données statistiques.
Vous dite vous-mêmes Hexdoc "quelle valeur donner aux statistiques dans ces situations". Peut-être faudrait-il, là aussi, s'interroger sur la façon dont les données ont été traitées et peut-être que les objections générales que je viens de faire permettraient de voir autre chose ? Un chose est certaine, c'est la cas avec les données Tardieu qui montrent ce que ni les auteurs ni les commentateurs n'ont vu. Je le rappelais sur ce blog pas plus tard que dimanche.
Enregistrer un commentaire