samedi 13 décembre 2008

VACCINATION CONTRE LA GRIPPE CHEZ LES PLUS DE 65 ANS : INCERTITUDES

FAUT-IL CROIRE A LA PHRASE : TOUT LE MONDE SAIT QUE LA VACCINATION CONTRE LA GRIPPE EST EFFICACE ?




Voilà une phrase qu'il n'est pas possible de critiquer sans passer pour un ringard, un sectaire, un réactionnaire, un millénariste, un crétin, un ennemi du progrès ou un ignorant des objectifs modernes (et citoyens) de la Santé Publique (avec majuscules).




Pas un homme politique, pas un Président de Conseil Général, pas un directeur d'Agence Gouvernementale, pas un Ministre de la Santé (médecin ou non), pas un Médecin des Hôpitaux, pas un médecin formateur, pas un spécialiste de ville, pas un médecin généraliste, pas un citoyen lambda (disposant ou non d'un portefeuille en actions) qui ne sachent que la Prévention, coco, c'est bon pour, respectivement, les électeurs, les citoyens, les patients, les malades qui s'ignorent, l'espérance de vie et le commerce de la Santé.



Et d'ailleurs tout le monde le sait que la vaccination anti grippale est une affaire sérieuse, documentée et QUI SAUVE DES VIES.




Comme le beaujolais nouveau, les soldes aux Galeries Lafayette, ou l'augmentation du prix des transports publics, tous les ans à la même époque, le teasing de la vaccination est lancée ou, variante, le marronnier est planté. On commence par dire que l'épidémie asiatique a été d'une exceptionnelle ampleur ; on continue en affirmant, c'est selon (il s'agit, ne riez pas, de données épidémiologiques sérieuses), que les souches virales ont muté ou qu'elles n'ont pas muté : dans le premier cas il faut absolument être vacciné et dans le second c'est encore mieux, peuple heureux, car vous serez encore plus protégés ; on rajoute le spectre de la grippe aviaire (un reportage sur un marché asiatique ou sur un malade hospitalisé à Toronto) et la confusion est soigneusement entretenue entre la grippe humaine et la grippe animale : ça va faire monter les ventes ; on mobilise les media de tous poils ; on fait des reportages sur les médecins sentinelles ; le GROG a droit à des pages de pub gratuites dans les journaux sponsorisés ; on fabrique des spots de télévision ; on enrôle les pontes de l'Institut Pasteur ; on suscite des enquêtes dans les maisons de retraite ; on convainc le patronat de vacciner gratuitement ses salariés pour diminuer le nombre d'arrêts de travail ; toutes les CPAM de France sont engagées pour délivrer la bonne parole aux prescripteurs, aux patients et aux malades, aux parents des enfants qui ont reçu ne serait-ce qu'une bouffée de ventoline dans l'année ; et les usines peuvent tourner à fond pour la bonne marche du système, des actionnaires aux travailleurs.



Mais où en sommes-nous sur les faits scientifiques ?


Prenons l'exemple de la Grande-Bretagne, pays plus civilisé que le nôtre puisqu'il existe des études épidémiologiques, des auteurs d'articles, des économistes de la Santé, des organisations gouvernementales qui travaillent et qui, non contentes de prôner des mesures de santé Publique, s'assurent qu'elles sont appliquées, dans quelles conditions, et avec quel profit, non seulement pour un patient particulier, mais pour tous les patients et qui recherchent si le rapport bénéfices / coûts a été satisfaisant.



Eh bien, même en Grande-Bretagne, où les autorités s'enorgueillissent d'être le premier pays en Europe pour le taux de couverture vaccinale anti grippale chez les plus de 70 ans (78 %) (1), il existe des voix discordantes pour demander plus de preuves.

Les auteurs d'un éditorial dans le BMJ ont beau écrire, sans citations d'articles, que "Le rationnel pour le programme [de vaccination] est fondé sur la connaissance que le vaccin est efficace et coût-efficace."(2), il existe encore des incertitudes.

Je vais tenter de vous les résumer.

  1. C'est chez les personnes âgées que le vaccin "marche" le moins bien. Une étude randomisée a montré que dans le cas de grippes, sérologiquement confirmées et cliniquement avérées, l'efficacité du vaccin était respectivement de 58 et 47 % chez les personnes de plus de 60 ans (3). Mais ce n'était pas significatif chez les personnes de plus de 70 ans, le groupe le plus visé par les campagnes de vaccination.
  2. Une étude britannique analysant les essais cliniques publiés depuis dix ans et comparant morbidité et mortalité entre les périodes sans et avec grippe a montré une réduction significative des admissions à l'hôpital pour détresse respiratoire aiguë (efficacité vaccinale 21 % ; mortalité respiratoire 23 %) mais pas d'efficacité sur la mortalité globale. (4)
  3. Les études rétrospectives sur les épidémies de grippe en collectivité montrent que le premier facteur favorisant est la non vaccination des personnels soignants.
  4. La méthodologie des essais laisse souvent à désirer (cf. infra : (5)) en raison de nombreux facteurs : gravité de l'épidémie de grippe, types de souches, pénétration différente en fonction des classes d'âge, de l'intensité et de la virulence des souches, susceptibilité individuelle, non confirmation sérologique des tableaux cliniques grippaux, non analyse des différents facteurs confondants, études observationnelles, malades les plus graves ou les plus "en fin de vie" moins vaccinés que les patient sains... et cetera, et cetera.


Les pro vaccins universels (ceux qui défendent indifféremment toutes les vaccinations, depuis l'hépatite B juqu'aux papillomavirus) ont beau produire des essais observationnels américains issus des Health Maintenance organization (dont nous éviterons de parler du simple point de vue des conflits d'intérêt) qui clament une diminution de 47 % de la mortalité globale (5) mais dont la méthodologie est assez imprécise et surtout discutable, et, dans le même temps, refuser la méthodologie des cas-témoins quand les essais non sponsorisés montrent quelques soucis sur les affections démyélinisantes (6), il y a quand même quelque chose de pourri au Royaume du Danemark.



Vaccinons, vaccinons, il en restera toujours quelque chose....


Enfin, last but not least, les auteurs de l'éditorial précité (2) écrivent ceci : "Dans les pays où la vaccination est recommandée il serait difficile d'obtenir l'autorisation de mener des essais randomisés."

Il s'agit d'un très bel exemple d'immunisation passive contre la critique, telle qu'elle a été décrite par Popper.













Références.

1 - Blank PR, Schwenkglenks M, Szucs TD. Influenza vaccination coverage rates in five European countries during season 2006/7 and trends over six consecutive seasons. BMC Public Health 2008;8:272.
2 - http://www.bmj.com/cgi/content/full/337/nov18_3/a2545
3 - Govaert TM, Thijs CT, Masurel N, Sprenger MJ, Dinant GJ, Knotterus JA. The efficacy of influenza vaccination in elderly individuals. A randomized double-blind placebo-controlled trial. JAMA 1994;272:1661-5.[Abstract]
4 - Mangtani P, Cumberland P, Hodgson CR, Roberts JA, Cutts FT, Hall AJ. A cohort study of the effectiveness of influenza vaccine in older people, performed using the United Kingdom general practice research database. J Infect Dis 2004;190:1-10.[CrossRef][ISI][Medline]
5 - Jefferson T, Rivetti D, Rivetti A, Rudin M, Di Pietrantonj C, Demicheli V. Efficacy and effectiveness of influenza vaccines in elderly people: a systematic review. Lancet [CrossRef][ISI][Medline]
6 - Hernan M, Jick S, Olek M, Jick H. Recombinant hepatitis B vaccine and the risk of multiple sclerosis. A prospective study. Neurology 2004; 63:838-42.
2005;366:1165-74.

3 commentaires:

Anonyme a dit…

Science et Vie d'octobre 2012 consacre un article intitulé "Dois-je me faire vacciner contre la grippe passé 65 ans?"

L'auteur, C.H., conclut :"Toujours est-il qu'en l'absence de preuve, les autorités s'inspirent du principe de précaution: au pire, vacciner ne sert à rien;au mieux,cela prévient quelques décès. Combien? Fabrice Carrat consent à risquer une estimation: de 100 à 2000 par an en France, soit, au mieux,un décès évité sur 2000 vaccinés.C'est peu en termes de politique vaccinale, mais largement assez du point de vue
individuel.. ."

Docteurdu16 a dit…

@ Anonyme.
L'article de Sciences et Vie, d'après ce que vous me dites me paraît peu pertinent.
Que vient faire le principe de précaution dans cette galère ?
Comment dire que le vaccin contre la grippe chez les plus de 65 ans permet d'éviter des morts ?
Comment parler de bénéfice individuel alors que la médecine est fondée sur des résultats statistiques collectifs ?
L'auteur oublie de parler des effets contraires du vaccin sur l'écologie virale.
Je rappelle que la seule vraie indication du vaccin anti grippal serait de prévenir les syndromes respiratoires aigus sévères qui nécessitent une hospitalisation en réanimation...
j'ai écrit des dizaines de posts sur le sujet...
Bien à vous.

BT a dit…

Et bien le raisonnement que vous présentez anonyme est sous-tendu par la peur et la culpabilisation. Ce discours démagogique est malheureusement colporté par de nombreux acteurs de la santé : le vaccin protège de la mort et est inoffensif par définition. Oser penser autrement c'est vouloir s'extirper de la pensée dominante sans craindre de passer pour un inconscient ou un anti vaccinaliste.
Alors pour faire réfléchir sur la question:
en pleine pandémie grippale H1N1, un enfant de 13 ans, déjà bien inquiété par le climat anxiogène émanant de la crise pandémique, arrive effondré à la maison. Il venait d'apprendre que trois enfants du collège qu'il fréquentait dans la journée, venaient de perdre leurs deux parents morts brutalement dans un accident à bord de leur voiture.
Il comprit que finalement le risque de mourir d'un accident de voiture était bien plus probable que de mourir de la grippe H1N1 et qu'il ne fallait pas céder à la peur engendrée par la dramatisation de l'anecdotique.