LECTEURS DE GLYCEMIE : L'ASSURANCE MALADIE OUVRE LES VANNES

Nous savions ici que le diabète faisait partie intégrante de la Stratégie de Knock qui consiste à rendre malades les gens non malades ou à risques les gens indemnes ou inquiets les gens insouciants.
Cela continue.
Nous savions aussi que le très libéral Frédéric Van Roekeghem avait une conception flottante des économies selon qu'elles touchaient le patient (les franchises médicales), les médecins (la non revalorisation de la consultation de médecine générale) ou les intérêts de Big Pharma (c'est ici).
Dans le cas des lecteurs de glycémie nous avons un mix (comme disent les publicitaires) de médecine préventive idéologique (le toujours plus pour les examens), de médecine préventive industrielle (le toujours moins pour les critères intermédiaires), de médecine préventive politique (flatter le citoyen ici diabétique) et se servir d'institutions quasi gouvernementales (la HAS) noyautées par Big Pharma pour cautionner la politique du bon sens...
Je ne peux m'empêcher de citer David L Sackett, le père de l'Evidence Based medicine ou Médecine par les Preuves, à propos de la médecine préventive :
L'arrogance de la médecine préventive : La médecine préventive montre trois niveaux d'arrogance. Premièrement, elle est agressivement affirmative, poursuivant les individus asymptomatiques et leur disant ce qu'ils doivent faire pour rester en bonne santé. Invoquant parfois la force de la loi (immunisation, ceintures de sécurité) elle prescrit et proscrit à la fois pour les individus et pour les citoyens en général quelq que soient l'âge et le stade. Deuxièmement, la médecine préventive est présomptueuse, certaine que ses interventions font plus de bien que de mal à ceux qui adhèrent et s'y soumettent. Finalement, elle est dictatoriale attaquant ceux qui questionnent la valeur de ses recommandations.
Cela ne vous évoque pas des faits récents ?
Si nous en revenions à notre Assurance Maladie ?
Guidée par la bonne conscience et le médicalement correct de la médecine préventive et du kitsch médical elle fait fort :
D'abord, elle rappelle dans une plaquette de février 2010, et sous les auspices de l'Afssaps-HAS de novembre 2006, que chez les diabétiques de type 2 qu'il faut pratiquer une hbA1C quatre fois par an (voir CAPI) et avoir comme objectif des taux inférieurs à 6,5 % en monothérapie orale et inférieurs à 7 % en trithérapie orale ou sous insuline, ce qui est obsolète (voir ici et ici) et ce qui rend tout patient diabétique hors normes.
Ensuite, elle élargit l'usage des dispositifs d'auto-surveillance glycémique (traitement par les insulinosecréteurs et traitement n'atteignant pas l'équilibre glycémique), ce qui revient à autoriser les lecteurs glycémiques à tous les patients diabétiques de type 2. Sans aucune preuve clinique de son utilité. Et au contraire... Deux essais comparatifs ont montré, l'un en début de diabète, l'autre chez des patients ml équilibrés, que le groupe lecteur n'était pas mieux équilibré à un an que le groupe sans lecteur.
On marche sur la tête.
Rappelons aussi que ce n'est pas le lecteur de glycémie mais les bandelettes (consommables) qui coûtent cher : rapport de un à quinze.
Rappelons, dans mon coin, les trafics d'appareil avec l'étranger, l'échange de bandelettes contre des produits non remboursés.... Le non respect de la garantie de quatre ans pour les appareils, les appareils laissés au bled...
Bientôt le nombre de bandelettes prescrites par mois sera un critère du CAPI.
Gageons que certains iront en vacances avec leurs valises bourrées de bandelettes.

DOMENECH ANNONCE LA LISTE DES 30 EURO !

Quel farceur, ce Domenech ! Il a annoncé la liste des 30 euro pour nous dire qu'elle deviendrait la liste des 23 ! Dans quatre jours ! Pas le premier janvier 2011 ! Il est meilleur que Sarkozy et Bachelot réunis...
Un hélicoptère ne viendra pas chercher les 7 euro dans la poche des médecins proximologues spécialistes ou non en médecine générale...

Ce sont des euro virtuels... Exit les spécialistes en blessures comme Vieira, les spécialistes en mauvais esprit comme Benzema, les spécialistes en trou dans la défense comme Boomsong, maisviendront ensuite le riant Ben Harfa, le virevoltant Valbuena, l'inconnu M'Villa...
Heureusement que dans la liste des 23 nous avons l'inconnu Leicher, le cartevitaliste Chassang, le sémillant Bronner spécialiste du une-deux avec Hamon, valeureux qui vont nous conduire à la victoire en Afrique du Sud...
Sacré Domenech !

UN NOUVEAU SPECIALISTE EN MEDECINE GENERALE : LE PROXIMOLOGUE

Notre Président a trouvé la pierre philosophale qui doit en un clic transformer le sale con de médecin généraliste qui ne sait même pas faire un vaccin contre la grippe A/H1N1 (et surtout ne pas comprendre que la vaccination de masse était une donnée de la science et un impératif éthique) en un spécialiste respecté : la proximité.

Avec ou sans 23 euro, avec ou sans Cs (consultation de spécialiste), le nouveau médecin généraliste est arrivé. Comme spécialiste en médecine générale est long à dire, nous inventerons le substantif proximologue qui en jette car il rime avec cardiologue, urologue et cancérologue...

Et ainsi, encore une fois, après d'autres concepts creux inventés par les penseurs élyséens, nous voici en pleine proximité.

Ce truisme des sciences sociales, ce MacGyver de la pensée politique qui permet de décliner tout et n'importe quoi, "faire de la politique de proximité", qui permet de nommer les activités les plus hétéroclites, les juges de proximité, les emplois de proximité, la police de proximité, le commerce de proximité et autres fadaises des temps modernes, dans un concept unifié qui évoque, c'est selon, la praticité d'accès ou la ghettoïsation des territoires, Sarkozy l'a adopté.

Gageons que, comme tout ce qu'il adopte, cela finira en eau de boudin ou dans les poubelles de la présidence...

Il y en a qui croit à ce concept creux, les fameux promoteurs de La Lettre de Galilée, prospectus distribué par voie électronique, qui permet à deux sieurs, Rémy Fromentin et Jean-Pol Durand, de faire faussement les malins et de jouer les critiques en mettant leurs pieds dans les traces du Président actuel de l'Assurance Maladie dont, tel Voldemort, nous ne prononcerons pas le nom, et qui, profitant de l'aubaine, se lancent dans le marketing direct en proposant une formation sur le thème des pôles et des maisons de santé en France le 22 juin prochain à Paris.

Je ne voulais pas être spécialiste en médecine générale, je serai donc proximologue. Je vous épargne les thèses de doctorat sur la notion de proximité dans le monde et dans l'économie moderne, disons que le futur proximologue de quartier sera près de ses malades, sera corvéable à merci, sera réveillable, consultable, dérangeable et qu'il sera prié, en toute proximité, d'appliquer les consignes de Madame Bachelot, de Monsieur Houssin ou de Madame Weber, à moins qu'il ne s'agisse de Bernard Debré, l'ineffable, ou de Bruno Lina, l'homme qui bouffe à tous les râteliers ou à notre expert génial Antoine Flahault, directeur entre autre de l'EHESP de Rennes. Et qu'il ne sorte pas de son territoire, qu'il ne brise pas la chaîne du froid, qu'il ne se rende pas coupable de curiosité excessive, qu'il ne se préoccupe pas de Médecine par les Preuves ou qu'il ne critique pas les politiques de santé décidées par les hautes sphères.

Quand est-ce qu'on rouvre les gymnases ?

La proximité, y a que ça !

L'OBESITE RECULE EN FRANCE CHEZ LES JEUNES !

Après le nuage de Tchernobyl et le nuage de cocaïne, l'obésité des jeunes contourne la France. C'est ce qu'a annoncé dans un point de presse notre inénarrable ministre Madame Roselyne IMC Glaxo. Seule des pays industrialisés la France a vu un freinage de l'obésité chez les jeunes entre 200 et 2007 : le surpoids et l'obésité sont passés de 18 à 16 % !

A qui Madame Roselyne peut-elle faire croire cela ?

D'autant que la lecture du rapport de l'IGAS est plutôt débilitante...

Quels sont ses nouveaux experts ?

Bruno Lina s'est-il reconverti ?

Où est François Bricaire ?

Et Peronne ?

En attendant la deuxième vague de grippe A/H1N1 se fait attendre en France et le Mexique a l'air particulièrement peu touché : grâce à la vaccination de masse ?

Allez, Roselyne IMC Glaxo, encore un effort et le ridicule te tuera.

ECHODOPPLER VERSUS OSTEODENSITOMETRE

J'exerce à Mantes-La-Jolie depuis trente ans et depuis trente ans il n'y a pas de matériel d'echodoppler artério-veineux aux urgences de l'hôpital de Mantes-La-Jolie.

Les esprits chagrins me diront que ce type d'echodoppler n'existait pas il y a trente ans.

Ils auront raison.

Les esprits encore plus chagrins me diront qu'aujourd'hui ce matériel existe. Oui, mais pas aux urgences de l'hôpital de Mantes-La-Jolie.

Il paraît que c'est envisagé.

Je rappelle que cet appareil permet de détecter ou de non détecter des phlébites des membres inférieurs qui sont potentiellement mortelles si elles ne sont pas traitées.

Ainsi, comme il m'est arrivé l'autre samedi après-midi, j'ai dû instituer un traitement anticoagulant chez une femme pour laquelle je n'avais aucune certitude (et plutôt une certitude négative, femme traitée par methotrexate et corticothérapie). Le mardi suivant un écho-doppler pratiqué "en ville" a confirmé le diagnostic de thrombose poplitée profonde.

Ainsi, une femme enceinte est arrivée en pleine nuit de dimanche aux urgences de l'hôpital de Mantes-La-Jolie (Yvelines, France, UE, G8, G20) pour des douleurs du mollet et elle est ressortie en pleine nuit sans echodoppler et sans traitement.

J'ai eu droit à cette réflexion du senior de garde : "Quand les médecins généralistes (je traduis : ces putains de connards de débiles de médecins généralistes) comprendront qu'il n'y a pas d'echo-doppler aux urgences de l'hôpital !"

L'hôpital a quand même rappelé chez elle la patiente pour la faire hospitaliser (j'ai oublié de dire que le putain de connard de médecin généraliste avait reçu, après moultes appels téléphoniques, le résultat de la biologie qui indiquait des D-Dimères au double de la normale) dix minutes après que j'eusse appelé le fameux senior. A ce jour et à cette heure la patiente est hospitalisée, anti-coagulée et n'a toujours pas eu d'echo-doppler. Où est le docteur House ?

Tout ça, c'est de la routine.

Mais je me suis rappelé quand même que nous avions été invités il y a quelques mois (le genre de raout sponsorisé par Big Pharma que j'évite comme la peste) à l'hôpital de Mantes-La-Jolie pour fêter en grande pompe l'acquisition d'un ostéodensitomètre dont l'intérêt (comparé) avec l'acquisition d'un echodoppler artério-veineux est dans l'ordre de la nullité intersidérale.

Quelques hypothèses : quid du T2A (tarification à l'activité) ? quid du financement de l'appareillage dont l'un, l'echodoppler, peut sauver des vies et éviter des prescriptions inutiles d'anti-coagulants coûteux et l'autre, l'ostéodensitomètre, qui permet de prescrire en toute quiétude des médicaments dont l'intérêt est peu évident ?

UN ENFANT TURBULENT. HISTOIRES DE CONSULTATION : VINGT-DEUXIEME EPISODE

Premier épisode.

L'enfant A, huit ans, n'a pas d'excuses pour être une victime : il ne supporte pas le remariage de sa mère et le fait qu'elle attende un enfant. "Je ne veux pas que ce bébé naisse !" "Je veux rester seul avec ma maman !" "Ce Monsieur n'est pas mon père !"

Qu'y a-t-il de plus explicite ?

Ainsi se comporte-t-il mal en classe. Ainsi refuse-t-il de travailler. Ainsi participe-t-il à toutes les bagarres et fait-il preuve de violence à l'égard de ses camarades et des enseignants.

La maîtresse en a marre. Le directeur en a marre.

"Cet enfant est indésirable."

Il va être exclu de l'école.

Va-t-on le mettre dans une autre école ?

Va-t-on lui donner une autre chance ailleurs ?

Non. Ce serait trop facile. Non : ce serait trop compliqué pour l'Education Nationale.

Le directeur convoque la maman qui est fonctionnaire. Votre fils va être placé dans un Institut Médico Pédagogique.

"Avec les handicapés ? Avec les autistes ? C'est cela que vous voulez ! De quel droit ?

- C'est le médecin scolaire qui a décidé.

- Je ne me laisserai pas faire !

- Ce sera comme cela."

La maman, et son fils, sont assis en face de moi au cabinet.

J'écoute leur version des faits. J'essaie de démêler le vrai du faux. Mais pourquoi y aurait-il du faux ? La maman a décidé qu'il n'irait pas en IMP. Le gamin est assis en face de moi, roulé en boule dans le fauteuil Ikéa trop grand pour lui. J'essaie de l'interroger mais ce n'est pas le bon jour.

"Je vais téléphoner au directeur de l'école, je vais téléphoner au médecin scolaire.", voilà ce que je propose.

Pour l'instant la maman ne souhaite pas qu'il continue de fréquenter cette école. Elle me raconte combien son gamin est gentil, combien il est agréable, elle est arrêtée car elle va accoucher et elle le garde en ce moment toute la journée. "Ce n'est pas un débile."

J'attends qu'ils soient partis et ma secrétaire appelle l'école : un répondeur informe des horaires et on peut laisser un message. Je dis simplement : "Bonjour, c'est le docteur G, je suis le médecin traitant de A, j'aimerais vous parler." Sur ces entrefaites, et pendant que ma consultation se déroule, j'appelle le médecin de l'Education Nationale qui n'est joignable que demain vers onze heures. Je laisse un message à sa secrétaire, cite l'enfant A et laisse mon numéro de portable. Ma secrétaire appelle la mairie et le service de la scolarité pour savoir comment l'on peut faire pour parler rapidement à un responsable ; elle cite mon nom, bien entendu, et celui de l'enfant A. On me rappellera.

J'attendrai ce midi pour rappeler le directeur d'école et demain pour rappeler mon confrère. Je rappelle le directeur et il y a toujours un répondeur.

Le lendemain matin j'appelle l'école vers huit heures vingt et le directeur est occupé. A onze heures j'appelle le médecin de l'Education Nationale, il ne peut me parler.

Ils ont gagné : j'oublie tout durant l'après-midi.

Le lendemain, vers dix heures, la maman m'appelle pour me dire qu'il va, finalement, être changé d'école.

Deuxième épisode.

Je revois la maman dans le cadre du suivi de sa grossesse. Elle vient avec A. J'essaie, bien que cela ne soit pas lui le patient, de l'interroger. Il est toujours aussi peu bavard. Il me regarde, la tête enfoncée dans les épaules.

"Maman m'a dit que cela se passait bien.

- Hum.

- Tu as de bonnes notes ?"

Il finit par lâcher un "Oui" provocant.

La maman fait une grimace et ajoute : "Ca peut aller. C'est même inespéré." Mais je ne suis pas sûr qu'elle fasse tout pour me convaincre.

L'enfant est suivi au CMPP (centre médico psycho pédagogique) par une pédopsychiatre. Il se rend sans rechigner aux rendez-vous.

Troisième épisode.

Un appel téléphonique de la maman. "A a recommencé. - C'est à dire ? - Il a recommencé à ne plus travailler et à répondre à sa maîtresse. - Et alors ? - Ils veulent de nouveau l'exclure de l'école sauf si j'accepte qu'on le mette sous médicament. - De la ritaline ? - Je crois. Qu'est-ce que vous en pensez ? - C'est quand même difficile de penser par téléphone. Venez me voir."

Mais l'entretien avec la maman ne donnera rien. A va prendre de la ritaline. La maman a accepté. Et le bon docteur G ? Il n'a rien pu faire. La maman ne veut surtout pas que j'intervienne.

A suivre.

PAS DE SIROPS AVANT DEUX ANS : UN SCANDALE SANITAIRE ?

Après les poumons "blancs" de Madame Bachelot (cf. supra image de D Falcon), voici les poumons "inondés" de l'AFSSAPS.

Sans autre forme de procès, l'AFSSAPS a adressé une note à certains médecins, note que je n'ai toujours pas reçue, qui stipule que les fluidifiants bronchiques et autres sirops sont désormais interdits chez les enfants de moins de deux ans. Cette information se retrouve ici sur le site de l'Agence.

Cette note a suscité un certain nombre de réactions sur les forums médicaux que je lis régulièrement et qui sont fréquentés de façon presque exclusive par des médecins généralistes.

Les réactions sont diverses et variées et témoignent, selon moi, de la formidable hétérogénéité du corps médical généraliste français et, au bout du compte, mais ce n'est pas la première fois que je le remarque, qu'il est, en les lisant et les analysant, extrêmement difficile de parler d'une communauté généraliste...

Et d'abord, pour clarifier les choses : J'ai été, je suis et je ne pourrai plus être un prescripteur de fluidifiants bronchiques chez les enfants âgés de moins de deux ans ; chez les nourrissons j'ai toujours considéré que les fluidifiants bronchiques (carbocystéine, acétylcystéine) étaient des produits peu efficaces sinon des placebos ; tout comme le benzoate de méglumine (fluisedal) et la bave d'escargot (hélicidine) ; je suis connu pour mes positions (très) critiques sur l'utilisation des placebos en médecine (ici par exemple), ce qui signifie une contradiction de plus dans mon exercice professionnel.

Et ensuite, avant de parler des autres, voici mon avis : Cela m'embête un peu que ces médicaments soient retirés du marché car il va me falloir plus de temps pour expliquer aux parents qu'il n'est plus possible de prescrire AUCUN traitement dans la rhinopharyngite ou la toux ou la bronchiolite de l'enfant ; cela m'embête aussi parce qu'ils vont se demander pourquoi j'en prescrivais avant (réponse complexe que je vous proposerai plus tard).

Voici un florilège (mais ce n'est ni critique ni moqueur) des propos que j'ai lus sur les forums.

1. L'AFSSAPS a pris une décision brutale alors qu'elle a été beaucoup moins empressée pour le retrait d'autres spécialités comme le mediator ou le diantalvic (allusion à la collusion de l'organisme gouvernemental à Big Pharma)
2. L'AFSSAPS ne connaît pas les "nécessités" de la médecine de ville où il est nécessaire de prescrire des sirops (la médecine d'en haut contre la médecine d'en bas)
3. L'AFSSAPS ne peut pas dire que ces produits sont des placebos et aussi des produits dangereux (incohérence des autorités)
4. Nous avons besoin de placebos pour soigner nos patients (débat complexe sur lequel j'essaierai de revenir un autre jour)
5. Les fluidifiants ne sont pas vraiment des placebos, on constatait une amélioration (avis d'experts)
6. Ces sirops, par quoi allons-nous les remplacer ? (inquiétude)
7. Le médecin généraliste a besoin de prescrire des médicaments pour rassurer les patients (prendre le point de vue du patient)
8. Il s'agit d'une décision autoritaire qui ne repose sur aucune donnée scientifique (mépris des gens d'en haut contre ceux d'en bas)
9. Cette interdiction rend paradoxalement ces produits efficaces au delà de l'âge de deux ans... (incohérence administrative)
10. Il y a un risque que l'on utilise des produits plus dangereux encore... (politique du pire)
11. Nous allons devoir adresser plus d'enfants aux urgences (chantage)
12. Les parents vont être déboussolés (les médecins sont déboussolés)
13. C'est un scandale que les Autorités se mêlent de nos pratiques... (autoritarisme gouvernemental)
14. Les conseils donnés aux parents sont d'une indigence absolue : conditions de couchage, hydratation, température de la pièce
15. Rien n'est proposé pour remplacer les dits sirops : miel, et cetera...

Et ce que je n'ai pas lu : à savoir surtout que l'AFSSAPS continue de dire que la kinésithérapie respiratoire a un intérêt alors qu'il semblerait, d'après les dernières publications connues, que son efficacité ne soit pas encore établie.

Bien entendu que cette brutale décision pose des questions sur nos pratiques.

Bien entendu que cette brutale décision pose des questions sur nos habitudes.

Bien entendu que cette brutale décision pose des questions sur nos croyances.

Bien entendu que cette brutale décision pose des questions sur nos habituelles facilités prescriptrices.

Bien entendu que cette brutale décision pose des questions sur notre arrogance prescriptrice.

Bien entendu que cette brutale décision nous impose de réfléchir à nos réflexes conditionnés.

Bien entendu que cette brutale décision nous impose de perdre plus de temps avec nos petits patients tousseurs.

Bien entendu que tous nos petits patients tousseurs ne se ressemblent pas.

Bien entendu que nos petits patients porteurs de bronchiolites vont encore plus nous poser des questions sur la gravité de leur état.

Bien entendu que cette décision brutale doit nous obliger à réévaluer nos pratiques.

Est-ce si irraisonnable ?