vendredi 5 mars 2010

LE DIABETE DE TYPE 2 : UN CAS D'ECOLE POUR LA STRATEGIE DE KNOCK


La stratégie de Knock (ou disease mongering) consiste, dans le cas du diabète sucré de type 2 (ou diabète gras ou diabète de la maturité) à



  1. Dramatiser sa fréquence à partir de chiffres vérifiables mais peu vérifiés : deux millions de Français seraient porteurs d'un diabète de type 2 et il en existerait 600 000 qui s'ignoreraient (diabétiques "invisibles") selon Wikipedia. Trois millions selon la Mutuelle Nationale Territoriale.

  2. Dramatiser l'augmentation des nouveaux cas réelle et prévisible en parlant d'une maladie épidémique.

  3. Imposer une stratégie de lutte reposant sur un rationnel éprouvé (sinon prouvé) : combattre les complications cardiovasculaires et microcirculatoires sans preuves réelles (oeil et rein).

  4. Promouvoir une stratégie thérapeutique simple et univoque en visant trois critères de substitution : l'HbA1C ou hémoglobine glyquée inférieure à 7, le LDL cholesterol inférieur à 1 et la pression artérielle inférieure à 140 - 90.

  5. S'appuyer sur un leitmotiv univoque qui serait que "The Lower the better" ou, en français "Moins c'est mieux".

  6. Privilégier les essais sponsorisés par Big Pharma qui n'apportent rien sur le plan essentiel de la diminution significative de la mortalité totale mais qui autorisent la vente de nouveaux médicaments qui n'ont fait la preuve ni de leur efficacité ni de leur innocuité (cf. les glitazones).

  7. Négliger l'article fondateur du traitement du diabète ou UKPDS (pour United Kingdom Prospective Diabetes Study) qui privilégie uniquement la metformine.

  8. Faire des campagnes nationales grand public pour "sensibiliser" les patients et, surtout, les futurs malades. En France comme à Abidjan.

  9. Mobiliser les associations de patients comme l'AFD (Association Française des Diabétiques) dont on connaît les liens, il suffit de regarder la page d'accueil, avec l'industrie pharmaceutique et les marchands de diététique. Mais une recherche rapide sur google est impressionnante : ici et .

  10. Mobiliser les experts de tous poils afin que, tels des Hare Krishna, les leaders d'opinion internationaux, nationaux, locorégionaux psalmodient partout "MOINS C'EST MIEUX !", à tous les coins de rue, dans les Congrès comme dans les restaurants où ils mangent au frais de Big Pharma, dans les hôpitaux comme dans les Formations Médicales Continues sponsorisées par Big Pharma, par la CPAM ou par les syndicats médicaux... dans les allées du pouvoir (la DGS) comme dans les locaux des Agences Gouvernementales (HAS) ou presque (InVS). Hare Krishna, Hare Krishna.

  11. Investir tous les lieux de pouvoir afin de promouvoir le traitement (voir le CAPI), le dépistage, le surdépistage et la propagation des fausses rumeurs, tout ceci, au nom des experts, et le faire assumer par la CPAM, bon toutou de la HAS et des industriels, qui agit sous le masque de l'amélioration des performances et de carottes budgétaires pour les médecins.




Il est également nécessaire de cacher, de taire, de réduire au silence tous les arguments contraires et de nier tous les faits qui s'opposent à cette fantastique stratégie d'intoxication.

Et les experts peuvent compter sur le silence de la presse médicale qui est, à quelques exceptions près, aux ordres, sur le silence de la presse grand public dans le même métal, le silence des politiques qui ne savent qu'emboîter le pas sur celui des leaders d'opinion qui leur permettent de faire du sentiment (sauver des vies !) et d'engranger facilement des voix.


Quels sont les principaux arguments contre le tout diabète (LE MOINS EST L'ENNEMI DU MIEUX)
  1. Il n'existe quasiment qu'une seule étude qui montre une diminution de la morbimortalité en traitant le diabète de type 2 : l'étude UKPDS et vous verrez ici les commentaires que j'en ai faits (l'étude, brandie comme un étendard par les experts dits indépendants, est d'une très faible qualité méthodologique, surtout vers la fin puisque le nombre des perdus de vue est aussi important que dans le cas d'une étude menée par l'InVS et qu'elle est non comparative). Elle est surtout favorable à la metformine (glucophage, stagid en France), ce dont les industriels et donc les experts ne sont pas SATISFAITS puisque la molécule est génériquée depuis de nombreuses années

  2. Le critère de substitution HbA1C est sujet à caution ou plutôt l'application de la formule "The Lower the Better" n'est pas appropriée le concernant : un essai récent (Lancet 2010;375:481-9) a montré qu'une HbA1C en dessous de 7 entraînait plus de morts qu'une HbA1C supérieure à 7 et qu'une augmentation de mortalité réapparaissait au dessus de 9 ! Etonnant, non, pour les experts du Toujours Moins ? Et cet essai dit observationnel confirme trois essais contrôlés dont je vous ai déjà parlé ici. Ce qui n'empêche pas les recommandations grand public de préconiser un chiffre inférieur à 7 sur le net comme dans la rue !

  3. La baisse jusqu'auboutiste et de la pression artérielle et du LDL cholesterol conduit également à des effets inverses (la fameuse courbe en U) ou n'entraîne pas les effets escomptés.
  4. Des études indiquent que la baisse de la mortalité cardiovasculaire chez les diabétiques s'est déjà produite avant que l'on ne s'occupe de faire baisser strictement l'HbA1C (Fox CS et al. JAMA 2004;292:2495-9 ; Dale AC et al. BMJ 2008;337:a236) et que le nombre des dialyses rénales pour diabète a diminué de 40 % aux Etats-Unis entre 1996 et 2006 alors que c'était la période où l'accès à la dialyse était devenue plus facile (Burrows NR et al. Diabetes Care 2010;33:73-7)
  5. Le slogan "Toujours moins !" induit une débauche de prescriptions tant pour la baisse de l'HbA1C (jusqu'à la trithérapie) que pour la baisse de la pression artérielle (tri voire quadrithérapie) et du cholestérol (bithérapie) avec, en outre, de l'aspirine pour délayer le tout. Les interactions médicamenteuses font florès et sont rarement prises en compte.
Nous sommes bien au coeur de la Stratégie de Knock : le diabète est une cause nationale, tout le monde doit s'en préoccuper, les médecins, les malades comme les futurs malades, les sociétés ssavantes, les associations de patients, les politiques, les Autorités de santé dans une gabegie formidable de fonds, d'allocations, de ressources.
Tout le monde y croit. Tout le monde se sent concerné.
Les industriels du médicament et des dosages vont ganger de l'argent.
Les médecins également par le biais du nombre de consultants et des honoraires accordés par la prime à la Performance (appelée CAPI).
Mais il s'agit, à n'en pas douter, de mauvaise médecine. comme l'écrit Des Spence, médecin généraliste à Glasgow (un des endroits du monde avec la Karélie finlandaise où le taux d'infarctus du myocarde est un des plus élevés de la planète), dans le British Medical Journal.
Je vous livre sa conclusion avec laquelle, comme d'habitude, vous me connaissez, je ne suis pas d'accord à cent pour cent, mais je vous laisserai conclure : Le diabète de type 2 est véritablement de la mauvaise médecine car il a autorisé les médecins à se vautrer dans le confort facile d'un modèle de maladie, évitant le chaos froid d'une politique sociale s'attaquant à l'obésité. Il est temps pour les médecins de promouvoir la santé plutôt que d'être payés pour promouvoir Big Pharma.


10 commentaires:

Marianne Chapuis a dit…

Merci pour cet article .

Anonyme a dit…

Infirmier en diabétologie, je me désole de voir prescrire de nouvelles molécules anti-diabétiques qui n'ont pas montré d'efficacité supérieure aux anciennes mais qui en plus, sont beaucoup plus coûteuses...je me désolé de voir que les objectifs d’hémoglobine glyquée soient toujours affichées à moins de 7%... je me désolé de voir certains diabétolgues prescrire 4 voire 5 injections d'insuline par jour et à fixer des objectifs glycémiques stricts à des personnes âgées... je me désole de devoir toujours rappeler aux patients que l'activité physique et une alimentation équilibrée sont des piliers aussi (sinon davantage?) importants que les médicaments qu'ils ingurgitent par dizaine, sans se poser de questions...
Merci pour votre blog qui me permet une autre réflexion!;)
Minus

Odile a dit…

Que pensez-vous des résultats de la méta-analyse récemment publiée dans Plos Medicine par des chercheurs lyonnais (http://www.plosmedicine.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pmed.1001204)
au sujet de l'évaluation de la metformine ?
D'après eux, la metformine pourrait réduire d’un quart ou augmenter d’un tiers la mortalité des diabétiques qui la consomment. Et pour la mortalité cardiovasculaire, on oscille entre -33% et +64%: plutôt larges, comme fourchettes ! Par contre, en associant metformine et sulfamide la situation semble plus nette (mais pas plus rassurante): la mortalité est significativement augmentée...
Les autorités sanitaires auraient-elles édicté des recommandations de santé publique sur des bases bien fragiles ? Ou bien s'agit-il d'une analyse téléguidée, arrivant à point nommé pour jeter le discrédit sur une vieillie molécule plus très rentable ?
Merci de me faire partager votre analyse éclairée.

Docteurdu16 a dit…

@ Odile.
Vous avez tout dit.
L'étude UKPDS est éminemment critiquable en raison de son ancienneté, de sa faible longueur, du nombre de perdus de vue et de sa phase finale ouverte. L'auteur principal, RB, avait fait un commentaire très critique sur ce blog, mais il faisait du teasing pour son article que vous avez cité : http://docteurdu16.blogspot.fr/2009/03/diabete-le-mieux-est-lennemi-du-bien.html#uds-search-results
Le problème vient de ce que a) UKPDS a été encensé par Prescrire et critiqué par Médecine et que b) les molécules suivantes n'ont pas fait beaucoup mieux.
Il faut cependant noter que l'article publié dans Plos n'est pas tout à fait clean sur le plan des liens d'intérêt (MC received fees for consulting from BMS and Servier. MC also received fees for speaking from AstraZeneca. All other authors have declared that no competing interests exist. )
Cela dit, il est fort possible qu'il s'agisse de la vieille stratégie du doute instillée contre la metformine au profit de molécules plus chères et moins documentées.
Bien à vous

CMT a dit…

Au sujet de l'art et la manière d'instiller le doute.
Ce n'est plus une simple stratégie, mais une industrie, comme en témoigne cette historienne de la science américaine Naomi Oreskes, qui a écrit un livre sur le sujet, fondé sur des recherches aux Etats Unis, traduit en français et intitulé « les marchands de doute ».
Cela aurait commencé de manière artisanale dans les années 50, lorsque les industriels du tabac, soucieux de préserver leur business, ont sollicité des scientifiques pour créer des fausses controverses et instiller le doute concernant les effets du tabac sur la santé. Ce qui a mis la puce à l'oreille de la chercheuse, c'est lorsqu'elle s'est aperçue que c'étaient les mêmes personnes qui l’attaquaient elle au sujet des trous dans la couche d’ozone et qui étaient au centre de al controverse sur le changement climatique.

De artisanale, cette stratégie du doute a pris des proportions industrielles, et est systématiquement utilisée dans les débats scientifiques qui peuvent remettre en cause des intérêts industriels comme la question du changement climatique, la question de la toxicité de certains produits chimiques industriels, la question de l’amiante en France, la question des OGM, certainement.

Les motivations de scientifiques qui se prêtent à cette manipulation semblent être assez souvent de nature idéologique, ne pas permettre qu’il puisse y avoir des entraves à la liberté d’innover, de s’enrichir.

.

C’est une stratégie très efficace pour paralyser l’action publique car en occultant, par des faux débats, le très haut degré de consensus qui existe dans la communauté des vrais scientifiques sur certains sujets, ils légitiment aux yeux du public l’inaction des politiques, que cela arrange parfois bien.
Les politiques peuvent aussi être les complices de ces manipulations. C’était le cas de G Bush, en cheville avec les pétroliers pour éviter que des mesures soient prises pour limiter la pollution . Un des hauts responsables de son entourage a dû démissionner après avoir été convaincu de falsifier volontairement les rapports sur le climat..

Mais non, l’humanité n’est pas perdue pour autant, car il semble que finalement il ne s’agisse que d’un petit nombre de personnes, dont la grande force est de pouvoir faire relayer leurs idées par les médias, même si celles-ci n’ont aucun fondement scientifique.

Il faut donc dire les noms de ceux qui tronquent le débat scientifique en prônant une vision partisane et focale des faits scientifiques dans le seul but d’instiller le doute ou de favoriser des intérêts particuliers. Le titre d’un autre livre est « Le doute est leur produit », mais celui-ci n’existe qu’en anglais.
Voici un lien vers l’émission de France culture où le livre de Naomi Oreskes était présenté.

http://www.franceculture.fr/emission-science-publique-les-marchands-de-doute-nous-trompent-ils-deliberement-2012-03-30

Anonyme a dit…

Bonjour à tous,
Je suis l'auteur principal de cette méta-analyse et je suis étonné par vos remarques. Je suis simple médecin généraliste de campagne et je me suis approprié l'EBM. L'étude UKPDS est d'un niveau de preuve faible et j'ai eu donc un doute sur l'efficacité des antidiabétiques en général (après ma première méta-analyse publiée dans le BMJ 2011): le doute n'est-il pas une vertue scientifique ???. J'ai donc commencé par le traitement de référence : la metformine. En faisant cette méta-analyse,je n'ai fait que mettre les faits existants ensemble. Les résultats m'ont surpris le premier car comment, Prescrire n'aurait rien vu ? Je n'ai jamais été "téléguidé" par un laboratoire pour démonter tel ou tel traitement :la conclusion de mon article est que la metformine est le médicament qui a peut être le moins d'inconvénient ! Comment peut-on m'accuser de la sorte?
Qui sème le doute en réalité ?
Est-ce qu'il n'y aurait pas une forme de dogmatisme à lier systématiquement "conflits d'intérêt = non crédible" ?
Prescrire est-elle la Bible ? Ils ne peuvent pas se tromper ?
Chacun peut lire mes articles sur l'EBM et la diabétologie (Médecine des Maladies Métaboliques) et comprendra ma démarche...
Mais chacun a le droit de regarder les faits en face et de se faire une idée sur la question sans faire appel à des autorités extérieures(Reco ou Prescrire...)c'est cela la démarche EBM...
Une fois que j'ai eu les résultats, j'ai donc changer de point de vue sur la metformine et je l'ai écrit dans le blog Voix Médicales...
L'efficacité de la metformine est une croyance répétée par toute une communauté médicale (un beau cas de construction de croyance !)pour cacher la misère de l'évaluation des antidiabétiques !!! Folie en 2012 de ne pas avoir un seul antidiabétique qui ait prouvé son efficacité sur des critères cliniquement pertinents...,INSULINE comprise !
Car vous pensez bien que je ne m'arrêterai pas à la metformine : les sulfamides sont dangereux, l'insuline très iatrogène et les nouveaux ADO : qu'on fasse des études sérieuses : c'est tout ce que je demande...
J'attends donc de discuter sur des faits et non sur le fait que MC ou JPB aient des conflits d'intérêts qui n'étaient pas en rapport avec cet article là....
A suivre
Rémy BOUSSAGEON

Docteurdu16 a dit…

@ Rémy Boussageon. Je suis un peu étonné par vos commentaires qui, me semble-t-il, ne s'adresse pas à moi. Mais je peux me tromper. S'ils s'adressaient à moi, voici des tentatives de réponse : 1) L'étude UKPDS est effectivement d'un niveau de preuve faible ; 2) Vous avez raison de l'écrire et de le dire. 3) Le fait que vous soyez médecin généraliste m'importe peu ; 4) Me faire dire que Prescrire a toujours raison est un peu fort de café ; 5) Plus généralement : je ne suis pas un défenseur acharné de la prétendue notion de transparence et je l'ai critiquée de façon anthropologie, idéologique et sociologique, notamment vis à vis du formindep dont c'est le seul horizon ; mais votre avis et vos propos seraient d'autant plus clairs que vous ne soyez pas sponsorisé, par ailleurs, par des laboratoires ne commercialisant pas la metformine ; quant à l'ebm, je ne peux qu'être d'accord avec vous.
Bien à vous.

Anonyme a dit…

Bonjour et merci pour votre réponse.
Je ne suis sponsorisé par personne...et MC et JPB n'avaient aucun conflit d'intérêt avec les propos de l'article. Ils n'ont été que co-auteurs en tant que statisticiens et relecteurs. Ce que je trouve dommage, c'est d'insinuer "qu'il s'agisse de la vieille stratégie du doute instillée contre la metformine au profit de molécules plus chères et moins documentées".
au lieu de s'alarmer sur le fait que la metformine n'ait pas démontré son efficacté ! Aucune réaction des sociétés savantes (diabéto ou généralistes !)...
L'important est d'exiger des études de qualité pour le bien de nos patients....
Bien à vous
RB

Jérôme Pinguet a dit…

Excellent article.
Les liens web (URL, URI) vieillissent mal et prématurément. Je ne saurais trop vous recommander d'utiliser Web Archive http://archive.org/web/ qui permet d'enregistrer sur le long terme 1 page web pour préserver les références pour les lecteurs du futurs.

Exemple:
http://web.archive.org/web/20100329212535/http://www.diabetenet.com/ permet de parcourir le site de cette association tel qu'il existait en mars 2010, mais
http://www.diabetenet.com pointe désormais vers 1 page en japonais.
J'enregistre toujours la page sur archive.org lorsque je tombe sur un contenu intéressant qui risque de disparaître: il suffit de copier coller l'url, si la page n'est pas déjà archivée, le site propose de le faire d'1 clic.

BG a dit…

Les études sur le diabète de type 2 m'avaient intéressées en raison d'un lien avec l'endurance en ce sens qu'il s'agit dans les 2 cas de gérer le passage des sucres du sang vers les cellules utilisatrices. (Je pratique le vélo depuis longtemps et j'avais fait en 2010, à 66 ans, plus de 7000m de dénivelé dans la journée dans les Pyrénées [1])

 Le diabète de type 2 se caractérisant par un ralentissement important de ce passage, il entraine une difficulté à disposer de l'énergie pour l'activité physique Avec l'âge, le sucre passe de plus en plus difficilement du sang vers les cellules, même sans parler de diabète.

En conséquence, avec l'âge on a tout intérêt à chercher à améliorer ce passage. J'avais trouvé une étude non française particulièrement intéressante et qui avait été  traduite. Malheureusement le lien a été cassé plusieurs fois et je ne peux le donner (je n'ai pas suivi les conseils de Jérôme Pinguet ci-dessus!)

Selon ce que j'avais retenu de cette étude, l'accumulation de sucre dans le sang est une manifestation du diabète et non la cause et les médicaments prescrits  peuvent avoir des effets délétères. C'est l'insuline libérée par le pancréas qui permet aux cellules d'utiliser le sucre mais celles-ci peuvent manifester une résistance à l'action de l'insuline et cette résistance augmente avec l'âge.

Or cette étude affirme que certains nutriments peuvent  aider les cellules à mieux accepter l'insuline et que l'on pourrait ainsi guérir le diabète de type 2. En particulier, parmi les plus aisés à se procurer, il y a les vitamines C et E, le chrome, le magnésium, le zinc, le calcium, le potassium, la L-carnitine, la taurine, la L-arginine, les oméga-3, la coenzymze Q 10, l'acide lipoïque.

Cependant certains étaient utilisés en intraveineuse pour la guérison de ce type de diabète.

[1] http://velotourmalet.canalblog.com/archives/2010/08/04/18739217.html