Calendrier de l'avent des lectures médicales : David Sackett. #21

David Sackett (1934 - 2015) est un génie. Je ne l'ai jamais vu "en vrai", je ne connais pas les ragots qu'on peut ou qu'on a pu faire courir sur sa personne, trompait-il sa femme ?, payait-il ses impôts ?, je m'en fiche. Comme tous les génies il ne s'est pas fait tout seul et il a beaucoup réfléchi, écrit en collaboration. Je n'ai jamais lu de livres de David Sackett, donc je ne parlerai pas de ses livres, des livres dont tout le monde, ceux qui les ont lus, disent qu'ils sont importants, fondamentaux même pour tout le monde anglo-saxon. En revanche, ses articles sont des perles. Je les ai de nombreuses fois relus, d'une part parce que son anglais est parfois énigmatique de clairvoyance et de concision ensuite, parce qu'à chaque détour de ligne il y a des allusions et des plaisanteries anglo-anglosaxonnes (donc pas toujours faciles à comprendre).

Voici l'article que j'ai choisi : Pourquoi les essais randomisés ont été le premier objectif de ma carrière. Voir LA.

Quand j'ai commencé ma carrière, j'ai ressenti 4 inquiétudes concernant la façon dont les cliniciens choisissaient les traitements qu'ils allaient administrer et comment ils jugeaient de leurs rapports bénéfices/risques. Ce qui m'a conforté dans l'idée qu'il fallait promouvoir toujours et toujours des essais contrôlés randomisés.

Première inquiétude : Les cliniciens préfèrent toujours administrer les nouveaux traitements aux malades dont le pronostic est le meilleur. C'est pourquoi il faut donner le traitement de façon aléatoire.

Deuxième inquiétude : Les patients les plus compliants au traitement ont le meilleur pronostic quel que soit le traitement (à condition toutefois qu'il ne soit pas toxique). C'est pourquoi le pourcentage des perdus de vue dans les essais cliniques sont très importants à considérer.

Troisième inquiétude : Les patients qui aiment leurs prescriptions rapportent de meilleurs résultats sans aucun rapport avec l'efficacité des traitements. D'où le double-aveugle.

Quatrième inquiétude : Les praticiens qui aiment leurs prescriptions rapportent faussement de bons résultats chez les patients qui les ont reçus. D'où une interprétation des données à l'aveugle.

40 ans après, je suis toujours aussi persuadé de l'intérêt des études contrôlées.

Sackett a surtout inventé l'Evidence Based Medicine qui a succédé à l'Eminence Based Medicine : voir ICI quelques explications.

Il a écrit de nombreux autres articles fameux, dont celui-ci (LA) : The arrogance of préventive medicine.

La médecine préventive est trois fois arrogante : Premièrement, elle est agressivement affirmative traquant les individus sans symptômes et leur disant ce qu'ils doivent faire pour rester en bonne santé... Deuxièmement elle est présomptueuse, persuadée que les actions qu'elle préconise feront, en moyenne, plus de bien que de mal à ceux qui les acceptent et qui y adhèrent. Finalement, la médecine préventive est autoritaire, attaquant ceux qui questionnent la validité de ses recommandations.


En réalité ils étaient trois à avoir inventé l'EBM à l'Université McMaster, Hamilton, Ontario, Canada.

David Sackett, Brian Haynes et Gordon Guyatt

Calendrier de l'avent des lectures médicales : Mirko D Grmek et collaborateurs. #20

Le troisième volume de L'histoire de la pensée médicale en Occident est intitulé Du romantisme à la science moderne. C'est une mine intellectuelle. Au delà du fait que l'édition date de 1998 et que l'on pourrait penser que le propos a vieilli, on retrouve les grands étapes du passage de la médecine contemplative à la médecine opérationnelle.

Grmek Mirko D (sous la direction de). (1999) Histoire de la pensée médicale en Occident. Volume 3 : Du romantisme à la science moderne. Paris : Seuil, 428 pp.

Ce n'est pas le genre de livre que l'on lit de l'introduction à la conclusion, c'est un livre de chevet, un livre que l'on consulte pour se rappeler une notion, pour en découvrir une, le concept de maladie, l'essor de la chirurgie, la naissance de la microbiologie, l'apparition des spécialités, la naissance de la médecine libérale, et cetera. Sans compter Virchow, Pasteur, Koch, John Brown.

Comment les stratégies diagnostiques et thérapeutiques se sont affirmées, qu'est-ce que la médecine au lit du malade, la place des médecins dans la société, les maladies dominantes, les débuts de la médecine expérimentales, les controverses, et cetera.

Passionnant.

Calendrier de l'avent des lectures médicales : Molière. #19

Relire Le Malade Imaginaire est un plaisir et une souffrance pour qui pourrait croire que la médecine et les médecins ont toujours eu bonne presse. La pièce a été créée le 10 février 1673 au Théâtre du Palais Royal.

Il faut dire que Molière n'y va pas avec le dos de la cuillère. Sa description de Diafoirus père et fils est à la fois méchante et actuelle. Cette pièce s'inscrit dans une tradition littéraire et dramatique qui ne ménage pas le corps médical. Elle s'inscrit aussi dans la querelle des Anciens et des Modernes et Molière semble prendre le parti des médecins qui "croient" en la circulation sanguine.

Voici un extrait d'un commentaire de René Pommier (voir ICI) :

Mais ce n'est pas seulement sa propre stupidité et celle de son fils que M. Diafoirus fait éclater d'une manière si admirablement convaincante, c'est aussi celle de ses collègues médecins, du moins de ceux, mais ils semblent faire la loi à la faculté de médecine, qui ont de la médecine la même conception que lui. Parmi toutes les pages que Molière a écrites contre la médecine de son temps, la tirade de M. Diafoirus constitue sans doute la charge la plus féroce. M. Diafoirus est médecin, et que nous dit toute sa tirade, sinon que, quand on est un parfait crétin, le chemin est tout tracé : il faut se faire médecin ? En écoutant M. Diafoirus, comment ne pas avoir le sentiment que le monde de la médecine est vraiment le monde à l'envers, que l'on y marche véritablement sur la tête ? Tous les critères habituels qui permettent de juger de la valeur intellectuelle d'un individu, semblent être totalement inversés. L'imagination, la vivacité d'esprit, la rapidité à apprendre et à comprendre y sont considérés comme des dispositions particulièrement inquiétantes et profondément néfastes. On n'y apprécie que la balourdise, que la sottise, que la bêtise la plus épaisse. On n'y estime que les esprits les plus lents, les plus lourds et les plus obtus. Les moins doués y remportent les plus grands succès; les plus bornés y deviennent les plus brillants; tous les ratés y sont assurés de réussir; tous les arriérés y sont promis à une éclatante carrière; les demeurés y règnent en maîtres.

Je vous ai déjà parlé de Jules Romains (LA) mais n'oublions pas le fameux docteur du Boulbon dans Proust dont je vous ai aussi parlé (ICI).

La Recherche Tome II, p 303 - La Pléiade 1952. La grand mère du narrateur, malade, s'adresse au docteur :
"Mais j'ai aussi un peu d'albumine.
- Vous ne devriez pas le savoir. Vous avez ce que j'ai décrit sous le nom de l'albumine mentale. Nous avons tous eu, au cours d'une indisposition, notre petite crise d'albumine que notre médecin s'est empressé de rendre durable en nous la signalant. Pour une affection que les médecins guérissent avec des médicaments (on assure, du moins, que cela est déjà arrivé quelquefois), ils en produisent dix chez des sujets bien portants en leur inoculant cet agent pathogène, plus virulent mille fois que tous les microbes, l'idée qu'on est malade..."

Calendrier de l'avent des lectures médicales : Gilbert Welch. #18

Il a écrit nombre de livres géniaux. Mais puisqu'il faut en choisir un, ce sera celui-là. Surdiagnostic : Rendre les gens malades en recherchant leur santé.

(On me reproche de citer des livres en anglais mais on ferait mieux de se poser la question de savoir pourquoi les grands livres de la littérature médicale ne sont pas disponibles en français).

Je vous cite quelques titres :

2015 : Moins de médecine. Plus de santé. 7 affirmations qui conduisent à trop de soins.
2008 : Connaissez-vous vos chances ? Comment voir à travers le battage publicitaire, les nouvelles, les publicités, et les annonces des services publics.
2006 : Devrais-je être testé pour un cancer ? Peut-être oui, peut-être non.

Welch H Gilbert, Schwartz Lisa M, Woloshin Steven. (2011). Overdiagnosed. Making People sick in the pursuit of heath. Boston: Beacon Press, 248 pp.

Voici le sommaire : 

Introduction: Our Enthusiasm for Diagnosis

Chapter 1) Genesis: People Become Patients with High Blood Pressure
Chapter 2) We Change the Rules: How Numbers Get Changed to Give You Diabetes, High Cholesterol, and Osteoporosis
Chapter 3) We Are Able to See More: How Scans Give You Gallstones, Damaged Knee Cartilage, Bulging Discs, Abdominal Aortic Aneurysms, and Blood Clots
Chapter 4) We Look Harder for Prostate Cancer: How Screening Made It Clear That Overdiagnosis Exists in Cancer
Chapter 5) We Look Harder for Other Cancers
Chapter 6) We Look Harder for Breast Cancer
Chapter 7) We Stumble onto Incidentalomas That Might Be Cancer
Chapter 8) We Look Harder for Everything Else: How Screening Gives You (and Your Baby) Another Set of Problems
Chapter 9) We Confuse DNA with Disease: How Genetic Testing Will Give You Almost Anything
Chapter 10) Get the Facts
Chapter 11) Get the System
Chapter 12) Get the Big Picture

Conclusion: Pursuing Health with Less Diagnosis

Lire ce livre, le relire, est une source constante de plaisir et d'interrogations, un festival d'intelligence et de remords, car tous les jours en pratique, nous nous posons la question en : et si Welch était dans mon cabinet, présence invisible, et me regardait parler, examiner, prescrire, dépister ou non. C'est la complexité de la médecine.

Ces trois auteurs sont dans la lignée des mouvements Choosing Wisely ou Too Much Medicine.

Lisa Schwartz est décédée le 29 novembre dernier au Liban. Voir LA. Elle était la femme de Steve Woloshin.

(1963 - 2018)

H Gilbert Welch (1955)

Steve Woloshin 

Calendrier de l'avent des lectures médicales : Susan Sontag. #17

Susan Sontag n'est pas médecin mais elle a une particularité dont elle se serait bien passée : elle a eu deux cancers, un cancer du sein et un cancer du colon. Et elle a été soignée en France et aux Etats-Unis d'Amérique. Elle est photographe, essayiste, et romancière. Un petit peu de biographie : LA.

Pour une fois il y aura deux livres car ils sont éminemment liés entre eux. L'un est paru en 1979 et s'appelle en français La maladie comme métaphore et l'autre, paru en 1989, s'intitule en français Le sida et ses métaphores. Ils ont été publiés ensemble en 1991 en langue anglaise. 

Le premier livre est une réflexion sur la tuberculose et sur le cancer. Comment la société métaphorise les maladies, les patients, les traitements et la façon dont les patients s'en sortent ou non. Comment, pour la tuberculose, on dresse des typologies des jeunes femmes qui sont susceptibles de l'attraper,  "à la peau diaphane", des typologies de jeunes hommes qui vont en être frappés, "des héros romantiques" et quels sont ceux qui pourront s'en sortir, grâce à leur caractère bien trempé, à leur conviction, et cetera. Et comment, soudain, tout cela tombe à l'eau avec la streptomycine et les traitements suivants. Pour le cancer les métaphores guerrières font flores, et seuls les combattants s'en sortiront grâce à leur force morale.

Le second livre sur le sida réactive toutes ces métaphores que l'on avait cru disparues en ajoutant bien entendu de façon encore plus brutale les métaphores épidémiques (la lèpre épidémique) et l'argument de la fureur divine à l'égard des déviants qui attrapent la maladie en raison de leur culpabilité originelle. Ils l'ont bien mérité.

Sontag Susan. (2005). La maladie comme métaphore. Le sida et ses métaphores. Paris : Christian Bourgois, 235 pp/

Ces deux livres sont d'une étonnante actualité en cette époque où le cancer est devenu un enjeu sociétal et financier et où on lit partout que ceux ou celles qui s'en sortent ne peuvent être que des super héros, mais surtout, en creux, que ceux qui ne s'en sortent pas sont à l'inverse des faibles et des mous non motivés, ce qui est bien entendu une ignominie.

Susan Sontag (1933 - 2004)

Calendrier de l'avent des lectures médicales : Adam Cifu et Vinay Prasad. #16

Ce livre est un bijou. Il est écrit dans un anglais fluide et il ne fait pas seulement que poser un constat, il propose des solutions, en termes d'enseignement notamment.

Prasad Vinayak and Cifu Adam S. (2005). Ending medical reversal. Improving outcomes, saving lifes. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 264 pp.

Il exprime ceci : trop souvent des procédures, des traitements sont mis en place sans que nous disposions de véritables preuves que cela fonctionne. Il s'en suit que lorsque les preuves d'une efficacité contraire sont réunies (des essais contrôlés par exemple) les auteurs déplorent qu'il faille très longtemps pour que les promoteurs/utilisateurs de ces traitements reviennent en arrière (gna gna gna, entre mes mains blanches, pures et expérimentées, ça marche et, d'ailleurs, les patients en redemandent) pour des raisons multiples (ne pas se dédire, ne plus profiter de la manne financière de ces procédures, mais aussi refuser les preuves contraires à ses propres croyances fondées sur l'ego et l'aveuglement).

Ainsi, lorsque l'on abandonne certains traitements, et les deux auteurs en citent 146, cela pourrait être, comme veulent le croire les optimistes, parce que les données de la science ont changé, eh bien non, c'est que souvent il n'y avait pas de données de la science lors de leur instauration et de leur popularisation !

Les deux auteurs demandent donc qu'avant de mettre en place des procédures lourdes, coûteuses et qui touchent une population saine, comme dans le cas des dépistages, on prenne le temps de réaliser des études sérieuses sur le sujet. Voir ICI pour le dépistage.

Mais aussi pour toutes les autres indications. Ils ont analysé les procédures en cours à partir d'essais publiés dans la presse médicale sérieuse : les résultats des procédures validées est ahurissant : de 38 à 54 % des procédures courantes sont effectivement prouvées par des essais validés : voir LA.

Vinay Prasad est un activiste dans le domaine de l'hémato-oncologie, des praticiens de ce type manquent cruellement en France : voir LA. Il exerce à Portland (Oregon)

Adam S Cifu est professeur de médecine interne à l'université de Chicago.

Un dernier exemple, tiré de ce livre et de celui de Margaret McCartney (LA), The patient paradox : le conseil de faire dormir les nourrissons sur le ventre date de 1958, les chercheurs ont commencé à se poser des questions en 1970 et ont publié un article demandant que l'on ne couche plus les nourrissons sur le ventre et ce n'est qu'en 1991 que le gouvernement britannique a pris fermement position sur cette question ! Combien de sur mortalité de nourrissons depuis 1958 ?

Les auteurs :

Vinayak K. Prasad (1982 - )

Adam S Cifu (1967 -)

PS du 11 juin 2019 : en complément : 396 pratiques médicales qui ont été invalidées : ICI

Calendrier de l'avent des lectures médicales : John Berger (texte) et Jean Mohr (photographies. #15

Le texte de John Berger et les photographies de Jean Mohr sont déchirant.e.s : ce livre est à la fois un hymne à la médecine générale alapapa (John Sassall, le médecin, fait "tout", il écoute, il recoud, il prend soin, il guérit, il rate, il lit, il déprime, ...) et un formidable plaidoyer pour ne plus la pratiquer (il a quand même fini par se suicider).

J'ai déjà vanté le livre ICI. 

Berger John et Mohr Jean. (1967 et 2009 pour l'édition française). Un métier idéal (A fortunate man) : Paris : Editions de l'Olivier, 170 pp.

John Sassall est un médecin de campagne et pourtant, si différent, il ressemble au médecin de la ville de Lyon raconté par Jean Reverzy dans Place des angoisses, voir ICI. 

La récognition est le maître concept de ce livre (la récognition comme l'action de la reconnaissance en identifiant) : "Je sais, je sais..." ne cesse de répéter John Sassall à ses patients au lieu de murmurer "Oui, oui..." 

«Quand il parle avec un malade ou qu’il l’écoute, c’est comme s’il le touchait aussi avec les mains dans l’espoir d’être moins susceptible de se tromper ; et quand il examine physiquement un malade c’est comme s’il conversait avec lui. »

Il exerce dans un milieu rural pauvre, il roule en Land Rover, s'habille avec élégance et raffinement  : il ne fait pas semblant d'être peuple.

Dans le British Journal of General Practice Roger Jones commente de façon éclairante (LA) le livre consacré à John Eskell, le "vrai" nom du praticien, et le compare de façon pertinente à Julian Tudor Hart (qui inventa The inverse Care Law ou en français La loi inverse des soins, voir ICI) et à John Fry (voir LA) qui ont, depuis leurs lieux d'exercice de médecins généralistes, posé les bases de ce qu'est la médecine générale et comment l'articuler avec le système se soins et la santé publique.

Tout cela est bien idéaliste mais nous pouvons encore rêver.

John Sassall (1919 - 1982)

Et, pour finir :

John Berger par lui-même.

Et John Berger et Jean Mohr, cinquante ans d'amitié.

John Berger (1926 - 2017) et Jean Mohr (1925 - 2018)