Les automesures de la pression artérielle par le patient : un changement de modèle des relations médecins/patients.

(Le billet précédent -- ICI -- sur la mesure de la pression artérielle répétée avec un tensiomètre électronique n'a pratiquement suscité aucun commentaire sur le blog. Par ailleurs, un micro sondage que j'ai mené sur twitter a montré que plus de la moitié des sondés n'utilisait pas de tensiomètre électronique, le plus souvent --commentaires--, parce que cela prend plus de temps que la mesure manuelle, sic. Ce sondage est peu scientifique mais on peut envisager que les utilisateurs de tensiomètre électroniques aient plus répondu que les autres...)

On reprend.

Il semble que le consensus actuel (décembre 2018) sur la mesure de la pression artérielle pour décider de l'entrée ou non d'un patient dans le statut d'hypertendu (et pour sa surveillance) soit celui-ci (voir LA) :

1. Mesures répétées (trois mesures de suite à une minute d'intervalle) de la pression artérielle humérale au cabinet avec un tensiomètre électronique validé à déclenchement automatique de mesure, en position assise ou allongée, après repos, au calme, sans avoir fumé, sans parler... 
2. La moyenne des deux dernières mesures répétées déterminant le niveau de pression artérielle à considérer
3. Les auto-mesures tensionnelles sont citées et leurs modalités sont décrites mais le texte des recommandations ne mentionne pas leur intérêt par rapport aux mesures pratiquées au cabinet dans la décision diagnostique. Elles sont cependant préférables à
4. La mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) sur 24 heures (ou holter tensionnel) qui est pourtant une méthode tout à fait valide pour détecter des élévations nocturnes de la pression artérielle
5. Enfin, il est recommandé de réaliser des mesures de pression artérielle en dehors du milieu médical avant d'entreprendre un traitement et avant de le modifier en cas d'inefficacité.

Les automesures tensionnelles ont donc pris leur place dans les recommandations pour diagnostiquer une hypertension artérielle et surveiller la pression artérielle sous traitement.

J'ai jeté un oeil sur les sites officiels (ex ANSM où il y a une liste de tensiomètres validés depuis 2006 mais non mise à jour depuis 2012 !). 

Le CNGE a publié en 2015 des "recommandations" très utiles et sourcées : ICI.

En 2018 une thèse de médecine souligne pourtant les incertitudes (corrélations entre automesures tensionnelle et événements cardiovasculaires) mais recommande l'utilisation des automesures : LA.

La thèse de James Schinazi de 2012 est intéressante à plus d'un titre : LA. Elle conclue ainsi : "... dans la mesure du possible, le protocole à retenir comprendra 24 mesures réparties sur au moins 5 jours de suite..." Ce ne sont pas les recommandations... Et cela n'a pas été suivi d'effets (trop complexe, sans doute).

Il paraît évident que pour demander aux patients de mesurer leur pression artérielle chez eux matin et soir trois fois et pendant trois jours consécutifs il est impératif que le médecin : 1) dispose lui-même d'un tensiomètre électronique, 2) qu'il l'utilise en routine au cabinet, 3) qu'il le fasse en respectant les conseils qu'il doit donner au patient.

Quel tensiomètre choisir ?

Un site : LA ou ICI.

J'ai acheté un Omron Basic M2, tensiomètre électronique de bras, non automatique, non connecté. Avec alimentation secteur.

Pour les patients : Etant donné les erreurs possibles lors de la prise de la pression artérielle, il est conseillé de prescrire un tensiomètre huméral (brassard) et de ne pas recommander un tensiomètre radial (bracelet poignet). Il est conseillé également aux patients d'acheter le tensiomètre que le praticien 'utilise au cabinet. Ainsi praticien et patient peuvent-ils se mettre d'accord sur la façon de l'utiliser et les comparaisons sont plus faciles. (Avis d'expert)

Les automesures

Premier élément : 90 % des patients qui mesurent leur PA à domicile sans avoir été informés auparavant rapportent que leur tension est de onze huit (cf. photographie supra). Cela signifie que la personne ne s'est intéressée qu'à la première ligne et n'a pas reçu d'explications.

Il est donc nécessaire d'expliquer comment lire la pression artérielle (systolique et diastolique, ce qui signifie expliquer le pourquoi et le comment de ces deux valeurs) et parler des unités en centimètre et millimètres de mercure. Ouf.

Le tableau des mesures : ICI

Je ne délivre pas ce type de tableau, trop compliqué à mon goût, et je ne demande pas au patient de mesurer les moyennes à moins bien entendu qu'il le fasse à partir d'un tableau Excell.

Vous pouvez aussi consulter ceci (des documents pas tous validés concernant l'automesure) : LA.

Quelques réflexions.

Je n'imagine plus mesurer la pression artérielle au cabinet sans utiliser un tensiomètre électronique huméral en mesurant au moins trois fois la pression artérielle à une minute d'intervalle et en reportant les trois mesures dans le dossier du patient ainsi que la moyenne des deux dernières (je ne le fais pas toujours ainsi pour des raisons qui tiennent à l'incohérence apparente de certaines mesures).

En cas de doute sur l'annonce de l'entrée du patient dans le monde éternel (la question la plus souvent posée est : "Est-ce que je devrais être traité toute ma vie ?") du traitement médicamenteux de l'hypertension artérielle (toutes choses égales par ailleurs, c'est à dire les conseils hygiène-diététiques ayant été donnés à plusieurs reprises), il est raisonnable de prendre son temps avant d'initier un traitement et de conseiller l'achat d'un tensiomètre électronique huméral validé (environ 30 euro) qui, selon moi, pourrait être le même que celui que le praticien utilise en son cabinet... 

Quand le patient possède déjà un tensiomètre électronique (dans l'immense majorité des cas il s'agit d'un tensiomètre électronique radial de poignet) et qu'il existe des différences inexpliquées il paraît utile et judicieux de demander au patient d'apporter le-dit appareil au cabinet pour 1) vérifier que l'utilisation est adéquate, 2) vérifier que les deux appareils sont étalonnés de la même façon.

La prescription d'auto-mesures tensionnelles par le patient à son domicile prend du temps. Il faut expliquer la pose de l'appareil, les conditions dans lesquelles les mesures doivent être prises, la signification des chiffres sur l'écran (les notions de pression systolique et diastolique ne sont pas évidentes pour une majorité de patients -- expérience interne), il faut remettre une fiche de recueil, bla-bla-bla.

Nous ne disposons pas d'essais contrôlés de bonne qualité sur les avantages/inconvénients de la prise de la mesure tensionnelle par le patient avec un tensiomètre électronique (pas d'EBM)

Mais surtout : les mesures de la pression artérielle avec le même tensiomètre électronique que le médecin (ou que le patient) modifient les relations médecins/patients :

1. Cela démystifie la fonction magique de la prise de la pression artérielle 
2. Cela relativise le pouvoir médical
3. Cela donne plus de poids à la parole du patient
4. Cela rend modeste quant aux objectifs tensionnels
5. Cela permet d'engager de façon symétrique la décision partagée
6. Cela autorise des discussions sur les effets de l'élévation de la pression artérielle et de ses rapports avec les facteurs de risque cardiovasculaire
7. Cela remet en cause les recommandations et ne facilite pas la pratique en ajoutant des données non validées ou peu validées sur la balance décisionnelle
8. Cela pose encore le problème de l'Evidence Based Medicine

EN CONCLUSION (avis d'expert)

• Mesurer la pression artérielle au cabinet avec un tensiomètre électronique huméral
• Demander à vos patients en cas de doute sur l'entrée en hypertension ou pour le suivi d'un traitement  d'acheter un tensiomètre électronique.

(Illustration : Au début du XVIII éme siècle (vers 1710 ou 1730 en fonction des sources), l'Anglais Stephen Hales réalisa sur des animaux de nombreuses expériences relatives à la circulation sanguine. On lui doit les premières mesures directes de la tension artèrielle. Hales insérait un tube de laiton, relié à un tube droit en verre, dans l'artère crurale d'un cheval et mesurait ensuite la hauteur atteinte par le sang dans le tube. Constatant les variations cycliques de cette hauteur, il en conclut qu'elles étaient dues aux variations de tension artérielles liées aux pulsations cardiaques. Source : ICI)

Comment la (triple) mesure répètée de la pression artérielle avec un tensiomètre électronique a bouleversé ma pratique.

Introduction

La mesure de la pression artérielle est une donnée rituelle et majeure de la consultation de médecine générale.

Rituelle : un patient qui sort d'une consultation  dit "Le docteur X est mauvais : il ne m'a même pas pris la tension !" Un autre : "Le nouveau médecin, il est drôlement bien, il prend la tension aux deux bras !" Encore un autre : "Le docteur W, il pose le brassard sur la manche de ma chemise." Le dernier,  enthousiaste, "Mon médecin me prend la tension en position allongée avec un tensiomètre électronique connecté."

Majeure : Les conséquences de la mesure de la pression artérielle sont considérables, surtout si le médecin dit au patient que la pression artérielle est trop élevée et sans doute autant si les mesures de la pression artérielle font entrer le patient dans la zone grise située entre pression artérielle ni "normale" ni "élevée".

Car, contrairement à toute logique, l'hypertension artérielle n'étant pas une maladie mais un facteur de risque cardiovasculaire (mais pas que) (1), est rien sauf banale. Elle est grave pour la valeur symbolique qu'elle véhicule et pour les conséquences pratiques qu'elle entraîne. La consultation du chapitre wikipedia en français (LA) est atterrante : le texte est incomplet, il manque de références, il est peu détaillé, et les liens, quand ils existent, sont soit corrompus soit inexistants... La version anglo-saxonne est meilleure mais tout aussi incomplète : ICI.

Il était possible d'espérer mieux pour une condition qui affecte en théorie (je me méfie des données épidémiologiques à la louche et sponsorisées plus ou moins par les laboratoires pharmaceutiques qui vendent des molécules anti hypertensives - LA) 14,4 millions de sujets en France dont 7,6 millions de malades traités (et donc 6,8 millions non traités). Et plus d'un milliard dans monde.

La médecine automatisée fondée sur les preuves (proposition oxymorique) devrait proposer dans le cas du diagnostic d'hypertension artérielle une consultation d'annonce appropriée (2).

Je plaisante et je ne plaisante pas : la banalité de l'hypertension artérielle pour un médecin ne doit pas cacher le fait que pour un patient, cela peut constituer un changement de mode de vie considérable : jusque là naïf, il devient malade et, qui plus est, malade traité. On lui fixe des objectifs (plus ou moins controversés) de vie quotidienne (manger moins salé, maigrir, faire de l'activité physique), on l'informe sur les risques qu'il encourt potentiellement sur le plan cardiovasculaire et autres, rénal, oculaire, neurologique... Et on lui demande de se traiter alors que le plus souvent il ne souffre d'aucune symptomatologie ressentie (et en l'informant que le ou les traitements qu'on lui prescrira entraîneront potentiellement des effets indésirables qu'il ressentira...)

Il est possible de considérer, mais nous entrons là dans un domaine également controversé, que l'hypertension artérielle est un dommage collatéral de la société d'abondance et des pratiques d'alimentation de masse. Comme dirait un spécialiste en santé publique : "Oui. Et après ? Il faut bien faire quelque chose..."

Il serait utile et pertinent, parce qu'il s'agit du fond de l'affaire, d'aborder les (indispensables) discussions sur la qualité des critères d'entrée dans la condition d'hypertendu, les nouveaux critères transformant encore plus de citoyens ordinaires en patients hypertendus (sans le savoir) et ces critères, fondés sur les mêmes études, sont différents selon les pays (3) (4).

Ces critères d'entrée dépendent également de la pertinence (européenne et française, étatsunienne) des scores de risque cardiovasculaire : plusieurs blogs en ont traité et, personnellement, je ne sais toujours pas quoi en faire : ICI chez JB Blanc, et LA chez Dr Agibus.

Je n'aborderai pas non plus, mais cela fait partie du problème, du choix des antihypertenseurs en initiation de traitement. Un passage d'un billet de blog du Dr Agibus me plaît assez 

Lors d'une discussion avec un cardiologue correspondant (JML) il me faisait remarquer ses interrogations sur les techniques d'automesures, leur validité diagnostique, leur prédictivité pronostique. Et il soulignait ceci : ses propres incertitudes liées aux incertitudes des sources (les études cliniques) devaient bien se remarquer dans son discours et devaient bien être remarquées par la personne à qui il s'adressait. Ces incertitudes, me disait-il, sont ressenties par le patient et il est possible de comprendre pourquoi le traitement de l'hypertension artérielle est un des traitements où l'observance est la plus faible. A ce sujet les études françaises de qualité sont peu nombreuses, voire inexistantes. Une étude par questionnaire postal est disponible (ICI et LA) mais il s'agit d'une étude déclarative : 60 % des hypertendus traités prendraient correctement leur traitement.

En résumé : plus les valeurs définissant une pression artérielle anormale sont basses et plus la cible des patients à traiter est vaste (le marché des anti hypertenseurs) et moins les preuves deviennent robustes pour faire entrer une personne dans le pathologique (l'hypertension artérielle) et le traiter (et potentiellement à vie).

Un rappel.

Il semble que le consensus actuel (décembre 2018) sur la mesure de la pression artérielle pour décider de l'entrée ou non d'un patient dans le statut d'hypertendu (et pour sa surveillance) soit celui-ci (voir LA) :

1. Mesures répétées (trois mesures de suite à une minute d'intervalle) de la pression artérielle humérale au cabinet avec un tensiomètre électronique validé à déclenchement automatique de mesure, en position assise ou allongée, après repos, au calme, sans avoir fumé, sans parler... 
2. La moyenne des deux dernières mesures répétées déterminant le niveau de pression artérielle à considérer
3. Les auto-mesures tensionnelles sont citées et leurs modalités sont décrites mais le texte des recommandations ne mentionne pas leur intérêt par rapport aux mesures pratiquées au cabinet dans la décision diagnostique. Elles sont cependant préférables à
4. La mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) sur 24 heures (ou holter tensionnel) qui est pourtant une méthode tout à fait valide pour détecter des élévations nocturnes de la pression artérielle
5. Enfin, il est recommandé de réaliser des mesures de pression artérielle en dehors du milieu médical avant d'entreprendre un traitement et avant de le modifier en cas d'inefficacité.

La mesure de la pression artérielle au cabinet avec un sphingomanomètre (tensiomètre) classique.

Remarque personnelle : la prise de la pression artérielle avec un tensiomètre électronique est, selon mon expérience interne, incomparablement plus appropriée que la prise de la pression artérielle avec un tensiomètre manuel classique. Sachant combien les chiffres comptent pour décider ou non de l'entrée d'une personne dans le champ des mesures hygiéno-diététiques, du traitement médicamenteux de l'hypertension artérielle ou de la modification ou non du traitement, il me paraît clair que la mesure visuelle avec un sphygmomanomètre est peu précise parce qu'elle est soumise à l'interprétation de l'observateur (la synchronisation entre le déplacement de l'aiguille et le déclenchement cérébral de la mesure est très subjectif et dépend de circonstances particulières : la personne prend-elle déjà un traitement ou non, ai-je un a priori sur la mise sous traitement, sur le changement de traitement, et cetera ?). 

Il existe des mesureurs de pression artérielle optimistes, pessimistes, neutres, selon les moments.

Est-on aussi "objectif" chez un "nouveau" patient (pour qui le mesureur va décider ou non de traiter) que pour un patient déjà traité chez qui se posent les questions suivantes : le traitement choisi est-il efficace (sans oublier cette circonstance particulière : le mesureur a-t-il le même jugement de valeur selon qu'il s'agit d'un patient chez qui il a institué le traitement ou dont le traitement a été institué par un confrère, et selon la ou les molécules choisies ?), est-il possible ou non de temporiser ?, le changement de traitement éventuel peut-il être vécu par le patient et/ou par le prescripteur comme un échec ?, le changement de traitement ou l'ajout d'une nouvelle molécule est une démarche longue qui est plus difficile à effecteur en fin qu'en début de journée...

Enfin, mais c'est illusoire de penser qu'il serait possible d'envisager toutes les circonstances où l'"objectivité" peut être mise en échec, la comparaison entre les chiffres d'automesures et les chiffres mesurés au cabinet entraînent également des décisions difficiles à prendre ou à ne pas prendre. 

Sans compter un mode d'entrée fréquent : la prise de la pression artérielle par le médecin du travail

Sans oublier les mesures de la pression artérielle en pharmacie qui posent des problèmes insolubles de légitimité, d'autorité, de compétition, et cetera.

Comment la (triple) mesure répétée de la pression artérielle avec un tensiomètre électronique a bouleversé ma pratique et n'a pas supprimé mes interrogations (voire les a intensifiées). 

Faire la moyenne.

Prenons le cas simple suivant : les 3 mesures répétées de la PA sont : 138/82, 134/84 et 132/82. La moyenne des deux dernières mesures est : 133/83. La vie est belle.

Deuxième cas simple : 154/97, 144/92 et 139/89, le résultat est : 141,5/90,5, on arrondit : 142/91. Tout baigne. Ou presque.

Troisième cas. Moins simple. 148/88, 162/100 et 158/97. Que fais-je ? La vraie moyenne : 160/98,5 (160/99). Où est l'erreur ? Faut-il continuer à mesurer jusqu'à atteindre le "bon" chiffre ? Revoir le patient, lui demander d'acheter un tensiomètre électronique, attendre, sans doute.

Quatrième cas. 162/99, 154/94, 146/88. La moyenne est donc 150/91. Quid ? Faut-il continuer les mesures   pour savoir si ces valeurs vont encore diminuer ? Faut-il, comme le suggère James Skinazi dans sa thèse consacrée aux automesures, proposer 24 mesures réparties sur 5 jours (LA) ? 

Cinquième cas. 170/103, 151/99 et 167/102. Quelles valeurs prendre . Les deux dernières : 159/101, les deux plus élevées : 169/103. Reprendre la PA pour savoir quelle est la valeur "anormale" ?

Sixième cas (tous ces exemples sont issus de ma pratique). Première mesure (chez un patient traité) : 127/83. Dois-je mesurer encore deux fois la pression artérielle ou cette valeur convenable suffit-elle ?  Voici les deux autres valeurs retrouvées : 145/92 et 144/93.

Septième cas (patient traité depuis 20 jours en monothérapie). 137/79, 136/80 et 132/78. Moyenne : 134/79. Moi : "C'est parfait. Et vous n'avez pas eu les jambes qui gonflaient ? Pas d'effets indésirables ?" Le patient : "Je n'ai pas pris mon traitement, cela me faisait peur."

Dans la plupart des cas les automesures sont volontiers plus basses que les mesures au cabinet. Et parfois vraiment beaucoup plus basses. Je traiterai dans un autre billet des automesures.

Il arrive aussi qu'elles soient plus élevées à domicile. On trouve toujours des explications à tout.

Les automesures sont parfois effectuées par les patients avec l'appareil que j'utilise au cabinet... Il est difficile de ne pas introduire le doute dans l'esprit du patient et dans l'esprit du médecin (cf. supra l'avis de mon cardiologue correspondant) quand les divergences sont beaucoup trop importantes.

En conclusion (provisoire)

La subjectivité de la mesure manuelle de la pression artérielle ne me convenait pas.

La (fausse) objectivité de la triple mesure électronique de la pression artérielle me convient mieux mais ne résout pas les problèmes qui sont : 

1. La moyenne des deux dernières valeurs prises au cabinet et à quelle heure reflètent-elles une valeur moyenne décisionnelle de traiter ou de ne pas traiter ?
2. La moyenne des deux dernières valeurs prises au cabinet correspond-elle à des données relevées dans les essais cliniques qui ont permis d'affirmer que certaines molécules appartenant à certaines classes pharmacologiques avaient un impact sur la morbidité-mortalité de l'HTA ? 
3. Une mesure plus "objective" ou plus (faussement) précise de la pression artérielle rend-elle les valeurs d'entrée dans l'hypertension plus précises et plus objectives ?
4. La variabilité des mesures constatée au cabinet pour un même patient fait penser à la variabilité (intra et inter mesureurs) des décisions prises pour traiter ou ne pas traiter.
5. Les mesures automatiques de la pression artérielle me font immanquablement penser aux résultats plutôt discordants de l'étude SPRINT (voir ICI pour l'article lui-même et LA pour mes commentaires ).

Le titre était sans doute accrocheur, le bouleversement de ma pratique, mais je ne raconte pas d'histoires : j'ai du mal à m'en remettre.

(Pour les auto-mesures, voir le billet suivant : LA)

Notes : 

(1) L'hypertension artérielle est-elle une maladie ? Oui, selon l'INSERM (LA) et selon la Société Française de Cardiologie (ICI), non selon la plupart des sociétés savantes. Texte anglo-saxon qui dit que les deux sont possibles : LA.
(2) Je ne reviens pas sur la consultation d'annonce, une des tartes à la crème de la médecine moderne fondée sur la démarche qualité. Son utilisation massive en cancérologie/oncologie montre combien les bonnes idées peuvent être perverties par des pratiques non inclusives (décision partagée). 

(3) Les recommandations européennes sont en deçà (voir iCI) des recommandations états-uniennes sur les valeurs d'entrée dans l'HTA. Il semblerait pourtant que les études soient les mêmes... Voir ICI un article du JAMA particulièrement éloquent. Donc, par un tour de passe-passe les Européens ont décidé ex abrupto que les US allaient trop loin... Voir un commentaire de Jacques Blacher, dont les liens d'intérêt sont considérables mais dont les propos sont intéressants, dans Medscape : ICI)
(4) Peut-on parler, de la part des cardiologues internationaux, d'excès de zèle, de peur de mal faire, de corruption, de pratique du Fear Mongering, de pratique du Disease Mongering ou de syndrome de Munchausen par procuration ?

(5) Dr Agibus (LA) : Voici ce qu'il écrit :

Je parlais il y a 2 semaines des discordances de traitement de 1ère intention dans l'HTA entre le NICE (inhibiteurs calciques), la Cochrane (diurétique) et l'ESC (plutôt IEC). Le Lancet va peut être nous aider dans cette revue systématique. En gros toutes les classes sont comparées entre elles (certes on pourrait toujours remettre en cause le fait de travailler avec des classes et non avec des molécules, mais c'est déjà un beau travail qu'ils ont fait), et les auteurs retrouvent :

- que les thiazidiques réduisent davantage les évènements cardiovasculaires et la mortalité que les IEC, ce qui tranche un peu avec la Cochrane qui disaient que c'étaient les 2 classes les plus efficaces de façon similaire (mais pas de différence entre thiazidiques et les sartans, étrange)

- les thiazidiques réduisent davantage la mortalité globale que les inhibiteurs calciques (qu'à donc fait le NICE??? eux qui recommandaient bien les thiazidiques en 1ère intention auparavant!)

- que les inhibiteurs calciques bradycardisant sont moins efficaces que toutes les autres classes

- qu'il n'y a pas de différence significative pour les autres comparaisons de molécules.

Bonne année 2021 (premier épisode)

Qui ne s'est pas trompé en 2020 ? Qui ne se trompera pas en 2021 ?

Chacun ou chacune d'entre nous peut s'interroger sur la façon dont elle ou il a perçu la Covid-19.

C'est sans doute un exercice salutaire mais, surtout, un exercice dérangeant.

Il n'est jamais bon de se poser des questions à propos de tout, cela finit par empêcher de vivre. 

Car cet événement exceptionnel, par son urgence comme par sa durée, est, pour tout esprit qu'il soit ouvert ou borné, critique ou satisfait, autocritique ou fier de lui, curieux ou blasé, révolutionnaire, réformiste ou conservateur, pauvre ou riche, cultivé ou non, éduqué ou non, passionné ou non, un formidable révélateur de notre propre capacité, individuelle et collective, à réfléchir sur notre existence et sur les décisions que nous prenons dans notre vie quotidienne intellectuelle, pratique, dans la vie de tous les jours.

Ce que j'ai retenu.

En désordre.

Le corps médical est composé d'un aussi grand nombre de crétins que le monde non médical.

Crétin est un terme générique, banal, non connoté. Et on ajoutera pour faire bonne mesure : on peut toujours être, selon les circonstances, le crétin de quelqu'un. 

Est-il possible de séparer le crétin du médecin ? 

Pour certains il est possible d'être un crétin et d'être un bon médecin. Il suffit de suivre les recommandations... A condition qu'elles ne soient pas rédigées par une assemblée de crétins.

On se demande à quoi peut servir un numerus clausus aussi strict, aussi clivant, aussi inhumain, puis un examen classant national (qui disparaît) dans le même métal, puis, pour les plus malins, des nominations ultra élitistes de PU/PH, si, au bout du bout on entend des propos aussi délirants que ceux de Didier Raoult qui reçut le grand prix l'INSERM 2010 (1) ou Christian Perronne qui fut jusqu'à 2016 président de la commission des maladies transmissibles au HCSP (Haut Conseil de la Santé Publique) et chargé, entre autres activités multiples et variées, du Comité de lutte contre la grippe... tout en fréquentant assidûment l'Agence du médicament (ANSM) et l'OMS comme consultant.

Mais, s'ils sont emblématiques, ils ne sont pas les seuls. Les citer tous, sans compter les non PU-PH, les médecins généralistes comme les spécialistes, tous ceux qui usent et abusent de l'ultracrépidarianisme (et on peut toujours être l'ultracrépidarianiste de quelqu'un), serait leur faire de la publicité. Tout le monde les a entendus.

Mais, et c'est là où je veux en venir : n'avons-nous pas tous été auto-ultracrépidarianistes ?

Il est facile de donner son avis sur tout, dans la vie quotidienne, chez le boulanger, chez le garagiste, devant le distributeur de friandises et de café, en famille, avec des amis, des proches, des voisins de palier ou des chauffards. Mais, en nous-mêmes, dans notre Ford intérieure, comme l'écrivait San-Antonio (auteur de romans le plus sous-estimé du vingtième siècle), confrontés à notre Tribunal intérieur, n'avons-nous pas été négligents, partiaux, irréalistes ? Combien de fois, depuis le début de la pandémie, allez, depuis janvier, n'avons-nous pas été à côté de la plaque ? Pouvons-nous nous l'avouer dans le secret de notre conscience ?

Grippette, grippe asiatique, HCQ, azithromycine, sérum de convalescents, zinc, vitamine C, remdesivir, anti Il machin, manque de masques, où porter son masque, intérieur, extérieur, Raoult qui crétinise,, Buzyn qui démissionne, les trottinettes, les Italiens sont nuls, le virus s'arrêtera à Vintimille, la saga des gants qui ne servent à rien, les charlottes indispensables, les visières alagomme, la prise de la température frontale, la véracité ou non de la distanciation, le manuportage, vanter la désinfection des rues en Chine ou en Corée du sud, le manque de tests, quels tests, les tests bidons, la litanie des morts par Jérôme Salomon, l'aérosolisation, le modèle allemand, le modèle suédois, confiner, ne pas déconfiner, trop tôt, trop tard, fermer les écoles, manger à la cantine, la culture, les élections, prendre les transports, les discours altruistes (hypocrites) sur les travailleurs de la Seine-Saint-Denis, des députés de la république racontant n'importe quoi, des médecins ou non, des hommes et des femmes politiques mentant ou non devant les commissions où l'on jure de dire toute la vérité, pas de contamination dans les transports, pas de contamination à l'hôpital, la transformation de Véran de neurologue en homme politique, le télétravail, les teufs ou pas, les masques à l'école, les cantines scolaires déclarées aseptisées, les salles de classe classées zones no virus, première ou deuxième vague, les anti inflammatoires, Perronne qui prend l'eau, les chaînes d'infos en continu, les regarder, ne pas les regarder, les rassuristes de la deuxième vague, les fatalistes (faut bien que les vieux meurent de quelque chose), les épidémiologistes sont aussi des crétins comme les autres (les modèles foireux, les modèles qui tombent juste par hasard, les études qui minimisent, et cetera, Ioannidis qui se casse la goule), l'arrivée des vaccins à ARN, les discours progressistes des progressistes, les discours alarmistes des alarmistes, les discours prudents des prudents, les AMM comme s'il en pleuvait, l'urgence, l'urgence, le manque de vaccins, qui vacciner, où vacciner...

J'ai tant oublié de choses.

Est-ce quelqu'un, qui na pas parlé à la télé, ceux qui ont parlé ont forcément dit un truc foireux, ne s'est pas fourvoyé sur au moins un des points que j'ai évoqués ?

(1) Je vous conseille de lire le portrait de Didier Raoult tel qu'il est fait sur le site de l'INSERM en 2009 : LA.

Jour 23 du calendrier de l'Avent 2020. Récapitulatif inquiétant ou salutaire des pratiques médicales françaises et internationales répandues non fondées sur les preuves ?

1. Le dépistage organisé du cancer du sein par la pratique de mammographie chez les femmes entre 50 et 74 ans ne sauve pas de vies.
2. L'injection intra articulaire d'acide hyaluronique dans un genou arthrosique et douloureux n'a jamais fait la preuve de son efficacité dans des essais contrôlés.
3. Les semelles orthopédiques n'ont pas fait la preuve de leur efficacité (douloureuse ou structurale) chez l'enfant en cas de pied plat symptomatique ou non.
4. La kinésithérapie respiratoire ambulatoire dans la bronchiolite du nourrisson n'a jamais fait la preuve de son efficacité dans des essais contrôlés.
5. La définition de la Santé selon l'OMS "La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité" n'a aucun sens.
6. Faire la morale aux consultant.es. pour les persuader de changer leurs pratiques est une déviance de la médecine : la maladie n'est pas le salaire du péché.
7. Aucun essai contrôlé de bonne qualité n'a montré que le Phloroglucinol/ Spasfon était efficace pour lutter contre la douleur
8. La vaccination contre la grippe saisonnière n'a pas encore fait la preuve de son efficacité dans des essais contrôlés de bonne qualité.
9. Homéopathie, Ostéopathie, Acupuncture, Auriculothérapie, Réflexologie plantaire, aucune de ces pratiques n'a permis de démontrer par des essais contrôlés qu'elle était efficace.
10. La revascularisation coronaire et/ou la pose de stents en cas d'angor stable ont échoué dans 3 essais contrôlés de bonne qualité à montrer leur efficacité par rapport à un traitement pharmacologique bien conduit.
11. Les gynécologues et les gynéco-obstéticiens qui ne respectent pas les recommandations internationales devraient se mettre à la page.
12. L'entraînement à l'exercice physique est sans doute un conseil avisé à donner aux personnes en bonne santé et/ou malades mais n'a jamais formellement fait la preuve de son efficacité par rapport à une vie "normale".
13. L'hospitalo-centrisme est la maladie infantile de la Santé publique.
14. L'utilisation du lait de croissance chez l'enfant entre 1 et 3 ans n'a jamais fait la preuve de son efficacité dans des essais de qualité.
15. La médecine pure et dure sans services sociaux, sans hygiène collective, sans la possibilité d'un accès universel aux soins n'est pas efficace.
16. L'utilisation de la Metformine dans le traitement du diabète non insulino-dépendant n'a jamais fait la preuve de son efficacité à partir d'une seule étude contrôlée de mauvaise qualité.
17. Le traitement pharmacologique de l'énurésie primaire chez l'enfant n'a jamais fait la preuve de son efficacité par rapport à un placebo.
18. L'utilisation du voltarène/diclofénac ne se justifie pas en raison d'une balance bénéfices/risques défavorable.
19. L'utilisation d'un bêtabloquant ne se justifie pas en première intention pour traiter l'HTA d'un patient sans autre comorbidité.
20. Aucun dépistage organisé d'un cancer n'a jamais sauvé des vies, c'est à dire diminuer la mortalité globale.
21. La prise de la pression artérielle avec un tensiomètre manuel est obsolète.
22. La prévention et le dépistage sont incapables aujourd'hui d'allonger l'espérance de vie à la naissance.

Pour chacun de ces points il est possible de consulter un billet de blog : Jour 1, jour 2, et cetera.

Et sur le blog d'autres billets éclairent ces différents points.

Jour 22 des pratiques médicales françaises et internationales non fondées sur des preuves : la prévention et le dépistage.

L'Eglise bicéphale de Préventologie et de Dépistologie nous a fait croire pendant des années que l'allongement de l'espérance de vie était un phénomène irrémédiable et continu.

Il n'en est rien.

L'espérance de vie est stagnante dans les pays développés et elle régresse même dans certains groupes sociaux aux Etats-Unis d'Amérique comme au Royaume-Uni.

Le cas états-unien est tout à fait démonstratif car ladite crise des opioïdes a touché l'espérance de vie des blancs de la classe moyenne et ce ne sont pas les mauvaises conditions d'hygiène ou le niveau socio-économique qui l'ont entraînée mais l'idéologie (préventive) du zéro douleur, la prescription de médicaments et l'attrait du profit de laboratoires voyous et de médecins corrompus.

On aurait pu se douter de cette future stagnation de l'espérance de vie en lisant un article de 1988 (ICI) qui indiquait que l'élimination du cancer en Suède entre 15 et 65 ans allongerait la vie de 7 mois seulement.

Quant à l'espérance de vie en bonne santé, elle se détériore en France alors même que l'espérance de vie n'augmente plus.

Nous avons vu au Jour 1 de l'Avent qu'aucun essai contrôlé de qualité n'avait montré que le dépistage des cancers diminuait la mortalité globale (LA).

On peut même dire que la prévention en général ne sert pas à grand chose puisque l'espérance de vie à la naissance dans les pays riches approche celle de la longévité biologique.

On pourrait ajouter, comme McCormick et Skrabanek que "les mesures préventives ont plus de chances d'être efficaces quand elles ne reposent pas sur une modification des comportements des individus eux-mêmes." l'exemple du paludisme est édifiant : c'est la démoustication qui a entraîné la plus grande baisse de la mortalité, pas le fait de dormir sous des moustiquaires ou de prendre des médicaments prophylactiques.

Rappelons la phrase magnifique de David Sackett :

La médecine préventive est trois fois arrogante : Premièrement, elle est agressivement affirmative traquant les individus sans symptômes et leur disant ce qu'ils doivent faire pour rester en bonne santé... Deuxièmement elle est présomptueuse, persuadée que les actions qu'elle préconise feront, en moyenne, plus de bien que de mal à ceux qui les acceptent et qui y adhèrent. Finalement, la médecine préventive est autoritaire, attaquant ceux qui questionnent la validité de ses recommandations.

Enfin, pour rire, et de façon datée, voici ce qu'écrivait GS Myers cité par Zola IK in "Medicine as an institution of social control" (1975), pour tracer le profil idéal de l'individu à faible risque coronarien : "un employé municipal ou par exemple un embaumeur, efféminé, totalement dénué de vivacité physique ou mentale, sans énergie et sans esprit de compétition... Il aurait peu d'appétit, se sustenterait de fruits et de légumes, de maïs et d'huile de baleine, détesterait le tabac, refuserait avec mépris radio, télévision et automobile. Sa chevelure serait abondante, son allure efflanquée et non athlétique, bien qu'il exerce sans cesse ses frêles muscles... et cetera" ; et ce qu'écrivait Howard en 1983, "un nain de sexe féminin, au chômage, faisant de la bicyclette, maigre, en pré-ménopause, hypo lipidique et hypobetaprotéinémique, vivant dans une pièce surpeuplée de l'île de Crête avant 1925, et se nourrissant de céréales entières, d'huile de tournesol et d'eau."

Nul doute que nos préventologues actuels trouveraient un profil plus adéquat et plus moderne en y ajoutant nombre d'examens de dépistage pour rythmer cette vie trépidante.

Jour 21 des pratiques médicales répandues françaises et internationales non validées par des preuves : la prise de la pression artérielle avec un tensiomètre manuel.

La généralisation des tensiomètres électroniques a rendu obsolète la mesure de la pression artérielle avec les sphygmomanomètres manuels tant la synchronisation oeil main est subjective.

Nous ne disons pas que la grande imprécision de la mesure avec un appareil manuel rend précises et non critiquables les trois mesures effectuées en consultation avec un tensiomètre électronique validé mesurant la pression artérielle au bras. Non.

Nous ne disons pas non plus que les trois mesures successives à une minute d'intervalle conduisent à des décisions "justes" qui seraient "objectives", opposables et"vraies". Non.

Nous disons que mesurer la pression artérielle avec un tensiomètre manuel n'est plus possible quand il s'agit de décider si un patient est ou non hypertendu (et ce n'est pas le sujet ici de discuter des valeurs d'entrée dans le monde merveilleux des hypertendus, nous ferons cela un autre jour), de décider s'il faut ou non intensifier ou, au contraire, diminuer un traitement anti hypertenseur, mais nous le disons quand même.

La pratique des automesures par le patient ou par le sujet avec un tensiomètre électronique validé mesurant la pression artérielle au bras matin et soir et pendant trois jours consécutifs entre aussi en ligne de compte pour prendre des décisions dans les deux cas cités au paragraphe précédent. 

Qu'on se le dise.

Jour 20 des pratiques médicales répandues françaises et internationales non fondées sur les preuves : les dépistages organisés des cancers.

Est-ce quels dépistages organisés des cancers sauvent des vies ? La réponse est : non.

Nous avons déjà donné l'exemple du cancer du sein (ICI).

L'exemple du cancer de la prostate : le dépistage organisé par le dosage du PSA chez les hommes au delà entre 50 et 70 ans ne sauverait pas de vies (je parle au conditionnel car le dépistage organisé n'a jamais été institué).

Le dépistage organisé du cancer du colon par la pratique de la recherche de sang dans les selles ne sauve pas de vies : j'ai longuement exposé les tenants et les aboutissants de tout cela ICI.

Plus généralement

Il faut encourager les soignants à être francs sur les limites du dépistage -- les dommages sont certains, mais les bénéfices en termes de diminution de la mortalité totale ne le sont pas. Refuser le dépistage peut être un choix raisonnable et prudent pour de nombreuses personnes.

Nous appelons à de meilleurs critères de preuves, non pour satisfaire à des critères ésotériques, mais pour rendre possible une prise de position partagée raisonnable entre médecins et patients. 

Comme le dit souvent Otis Bradley (American Cancer Society) : "Nous devons être honnête à propos de ce que nous savons, de ce que nous ne savons pas, et de ce que nous croyons simplement."

Enfin, pour les sceptiques, rappelons que le dépistage se fait chez des personnes saines et que les comparaisons ne se font pas contre rien mais contre le suivi régulier des personnes et des patient.e.s 

Jour 19 des pratiques médicales répandues françaises et internationales non fondées sur les preuves : les bêtabloquants en première intention dans le traitement de l'hypertension.

L'utilisation d'un bêtabloquant ne se justifie pas en première intention pour traiter l'HTA d'un patient sans autre comorbidité.

La HAS le dit en 2016 (ICI)

Les interprétations des recommandations de l'ESC/ESH publiées en 2018 sont différentes selon que l'on se réfère à Cardio online (LA) ou à la Revue Médicale Suisse (ICI) mais les bêtabloquants peuvent quand même être utilisés en association (après échec des autres associations) et a fortiori s'il existe des comorbidités cardiovasculaires (maladie coronarienne, postinfarctus, insuffisance cardiaque ou fibrillation auriculaire) ou un terrain particulier (femme ayant un désir de grossesse). 

Pour le reste : non.

Nous reviendrons un jour sur le problème des seuils d'intervention pour traiter l'HTA.

Jour 18 des pratiques médicales répandues françaises et internationales et dont le rapport bénéfices/risques est défavorable : le diclofénac/Voltarène.

L'utilisation des formes orales de diclofénac (nom de marque Voltarène) mais aussi d'aceclofénac/Cartrex) n'a aucune justification en première intention dans le cas où il est indiqué d'utiliser un anti-inflammatoire non stéroïdien ou d'utiliser un antalgique de palier 1.

Il existe en effet un surcroît de risques cardiovasculaires avérés même si la molécule est utilisée pendant des périodes courtes (30 jours).

Il existe des possibilités parmi les AINS (ibuprofène et/ou naproxène) et bien entendu la paracétamol en cas d'utilisation dans des buts antalgiques.

L'ANSM le disait en 2018 (ICI) et La Revue Prescrire l'a rappelé en 2020 (LA).

Jour 17 des pratiques médicales répandues françaises et internationales non fondées sur les preuves : le traitement pharmacologique de l'énurésie primaire.

Trois médicaments sont utilisés en France : la desmopressine en première intention et, en deuxième intention, les imipraminiques et, encore un peu en retrait, les anticholinergiques.

Une méta-analyse Cochrane de 2002 (comportant des essais de faible niveau de preuves) indiquait une amélioration significative du nombre de nuits sèches (-1,34 jour/semaine) et une meilleure capacité à obtenir 14 nuits sèches dans le groupe desmopressine vs le groupe placebo mais aucune différence entre les deux groupes à l'arrêt du traitement : ICI.

En 2017 une méta-analyse Minerva analysait d'ailleurs une stratégie de retrait de la desmopressine avec comme conseil de faible niveau de preuves de diminuer progressivement les doses.

L'utilisation des imipraminiques n'a pas non plus fait la preuve de son efficacité à long terme (sans oublier les problèmes posés par l'utilisation de tels produits chez l'enfant).

Les anticholinergiques purs (oxybutynine) ont fait l'objet de peu d'essais et ont de nombreux effets indésirables.

Par ailleurs l'intervention par alarme (LA) a donné les résultats intéressants mais ne garantit à long terme que pour un enfant sur deux.

Quant aux méthodes comportementales simples (ICI), on ne dispose pas de suffisamment d'essais et il faut d'emblée envisager ses conséquences négatives sur un plan familial (querelles et investissement affectif très fort).

Certains auteurs ont proposé de mêler ces différentes interventions mais la littérature ne renseigne pas sur des niveaux de preuve suffisants.

Cet article de 2005 est, me semble-t-il, très bien écrit et très prudent : ICI, beaucoup moins affirmatif qu'un article de l'AFU : LA.

Jour 16 des idées médicales répandues françaises et internationales non fondées sur les preuves : l'utilisation de la Metformine dans le diabète non insulino-dépendant.

La metformine (Glucophage ou Stagid en France) est recommandée par les sociétés savantes comme traitement pharmacologique de première intention chez le patient diabétique de type 2 en excès pondéral (ICI).

Mais le Collège National des Généralistes Enseignants précisait ceci en 2016  (et rien n'a changé) :

Dans un article de synthèse (1) l’intérêt thérapeutique de la metformine, qui est le traitement de référence initial des patients DT2 est contesté.

Ce principe actif :

• N’a jamais fait la preuve de son efficacité en termes de réduction de la morbimortalité cardiovasculaire et de la mortalité totale, ni dans un essai randomisé en double insu indemne de biais (UKPDS 34 (2) et son extension (3) ne répondaient pas à cet impératif), ni dans les méta-analyses (4, 5)
• N’a jamais démontré son efficacité dans la prévention des complications microvasculaires cliniques spécifiques du DT2 2, 6).
• Augmente la mortalité (RR = 1,60 ; IC95 = 1,02-2,52) quand il est associé à un sulfamide versus un sulfamide seul, résultat initialement attribué à l’aléa (2), mais qui a été confirmé dans 2 méta-analyses (4, 7).

Ces données doivent conduire à n’utiliser la metformine qu’en connaissance de cause, c’est à dire pour un ratio bénéfice/risque favorable sur la seule réduction de l’HbA1c (critère intermédiaire) avec une tolérance bien évaluée.

Bibliographie

1. Boussageon R, Gueyffier F, Cornu C. Metformin as first line treatment for type 2 diabetes: are we sure? BMJ 2016;352:h6748 doi: 10.1136/bmj.h6748.
2. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998;352:854-65.
3. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HAW. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359:1577-89.
4. Boussageon R, Supper I, Bejan-Angoulvant T, et al. Reappraisal of metformin efficacy in the treatment of type 2 diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials. Plos Med 2012;9:e1001204.
5. Stevens RJ, Ali R, Bankhead CR, et al. Cancer outcomes and all-cause mortality in adults allocated to metformin: systematic review and collaborative meta-analysis of randomised clinical trials. Diabetologia 2012;55:2593-603.
6. Boussageon R, Gueyffier F, Cornu C. Effects of pharmacological treatments on micro and macrovascular complications of type 2 diabetes: what is the level of evidence? DiabetesMetab 2014;40:169-75.
7. Lamanna C, Monami M, Marchionni N, et al. Effect of metformin on cardiovascular events and mortality: a meta-analysis of randomised clinical trials. DiabetesObesMetab 2011;13:221-8.

Jour 15 des idées médicales répandues françaises et internationales non fondées sur les preuves : L'efficacité de la médecine pure et dure.

L'arrivée des vaccins Pfizer et Moderna et les promesses sur leur efficacité, soyons optimistes, va résoudre le problème de la pandémie Covid-19 comme par magie, pensent certains.

La majorité pense que ces vaccins n'empêcheront pas que pendant un certain temps (des mois, des années ?) les mesures-barrières devront continuer à être exigées. Le retour de l'hygiène qui semblait une vieille lune... 

Les deux vaccins symbolisent la médecine pure et dure, celle qui n'a que faire des facteurs qu'elle considère, et ses tenants, comme extra-médicaux : le territoire sombre et mou (comme les sciences dites molles) de la sociologie, c'est à dire cette discipline qui étudie les rapports entre les individus, la façon dont les individus se comportent entre eux, les règles, les hiérarchies, les inégalités, le niveau de richesse, le niveau d'éducation, le type de métier pratiqué, la race, le genre, et cetera.

On voit déjà que ce sont les pays riches qui vont d'abord bénéficier de la vaccination. Ils ont préempté les vaccins.

On ne sait pas quand toute la population pays riches sera vaccinée mais on sait quand la population des pays non riches ne le sera pas.

Mais il est vrai que c'est une victoire de la médecine qui, en très peu de temps, a mis au point des vaccins qui sont en cours de commercialisation.

Pendant ce temps, on va me dire que je n'ai pas le sens des priorités, des maladies sans vaccin ou avec des vaccins peu efficaces, des maladies liées à la pauvreté, à la promiscuité, au manque d'hygiène, continueront de faire mourir 1, 5 million de personnes par an de part le monde (la tuberculose) ou 410 00 par an (le paludisme). Il y a aussi des maladies avec vaccin et avec misère qui causent 140 000 morts par an (la rougeole). On espère que ce n'est pas un modèle in vivo pour la Covid-19...

La médecine pure et dure, sans services sociaux, sans accès universel aux systèmes de soin, sans hygiène, sans mesures sociales égalitaristes, a de beaux jours devant elle dans les pays développés. Mais c'est justement dans les pays développés que les structures médico-sociales sont les plus développées.

La médecine pure et dure est impuissante sans l'hygiène, les services sociaux et l'accès aux soins.

Jour 14 des pratiques médicales répandues françaises non fondées sur les preuves : l'utilisation du lait de croissance entre 1 et 3 ans.

Le lait de croissance est recommandé en France à partir de 1 an et jusqu'à 3 ans.

Nous n'avons retrouvé aucun élément de preuve scientifique que cette recommandation est fondée. Depuis un article de 2009 (SaintLary O et Coll.), rien de nouveau sous le soleil. Voir ICI.

Sans compter un article de 2010 du Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE) : LA.

L'EFSA (European Food Safety Authority) dit la même chose en 2013 : LA et avec l'article entier : ICI.

Et l'OMS également en 2013 : message cité plusieurs fois et reproduit mais je n'ai pas réussi à retrouver le document originel cité par exemple par la Lèche League : LA.

Rajoutons que le lait de croissance faisant suite au lait deuxième âge est une spécialité française que l'on ne retrouve pas dans le reste du monde.

Rajoutons encore que le lait de croissance est cher.

Jour 13 des pratiques médicales répandues françaises et internationales non fondées sur les preuves : l'hospitalocentrisme.

L'hospitalocentrisme, c'est considérer que tout ce qui ne se passe pas à l'hôpital est accessoire.

Commençons, en simplifiant, sur ce que sont les déterminants de santé :

Il y a bien entendu le fameux carré de White qui montre comment les problèmes de santé se répartissent entre l'hôpital et le reste du monde.

Et enfin, il y a l'ONDAM : comment les dépenses de santé sont allouées.

Ce sont malheureusement les chiffres de 2009 mais les proportions ont peu changé.

Ces chiffres proviennent d'un article sur le site de la FMF écrit par Marcel Garrigou-Grandchamp (ICI)

PS du 21/09/2023 : les chiffres de 2022

L'hospitalocentrisme est lié à plusieurs facteurs :

1. Les décideurs médicaux sont issus de l'hôpital et ce sont des professeurs
2. Les décideurs médicaux travaillent à l'hôpital et ce sont des professeurs
3. Les décideurs médicaux enseignent la médecine pour que les étudiants deviennent au mieux des hospitaliers
4. Le concours d'entrée dans la vie médicale est fondée sur une sélection à buts hospitaliers (même si la majorité des médecins exercera en dehors de l'hôpital)
5. Les hommes politiques sont conseillés par des décideurs médicaux issus de l'hôpital
6. La médecine sexy est faite à l'hôpital, tout le reste, notamment la médecine générale, est de la bobologie
7. Les spécialistes d'organes non hospitaliers (radiologues, cardiologues, pneumologues, gastro-entérologues,...) sont considérés comme faisant du fric.
8. L'hôpital public est en France une vache sacrée qui maltraite pourtant beaucoup ses salariés
9. Le secteur libéral est considéré comme malsain, purement mercantile.

Or, les déterminants de santé indiquent que les meilleurs vecteurs de la santé publique en général sont situés hors de l'hôpital. 

On sacrifie notamment la médecine générale en pensant qu'elle ne sert à rien mais quand il n'y aura plus de médecins généralistes, le carré de White, ce qui se voit déjà en ces temps de Covid, l'hôpital le prendra en plein dans la figure.

Actualisation du 17/01/2022 

Article de 2017 que j'avais oublié : LA

Jour 12 des pratiques médicales répandues françaises et internationales non fondées sur les preuves : L'entraînement à l'exercice physique.

 L'entraînement à l'exercice physique :

1. Est modérément efficace par rapport à une intervention classique pour diminuer les symptômes de la dépression (ICI)
2. N'a pas montré d'efficacité significative dans des essais bien menés dans le cadre de la mucoviscidose (LA)
3. N'améliore pas de façon significative la qualité de vie liée à la santé chez les survivants d'un cancer mais  il y aurait une tendance... (ICI)
4. Améliore la force musculaire (quadriceps) chez les patients atteints d'un cancer pulmonaire non à petites cellules post résection mais a peu d'effets sur la composante physique de la qualité de vie liée à la santé et rien (en fonction des études effectuées) sur les pressions maximales inspiratoires et expiratoires et sur les sentiments d'anxiété et de dépression (ICI). Pas d'effets dans le cas de personnes atteintes d'un cancer du poumon avancé (ICI)
5. Améliore de façon significative la consommation d'oxygène chez les asthmatique. La revue Cochrane montre simplement que l'entraînement à l'exercice physique est possible chez l'asthmatique (bien toléré) mais aucun bienfait n'a été démontré (LA)
6. Diminue de façon significative par rapport à une intervention classique le nombre de chutes chez les personnes âgées en milieu communautaire mais le niveau de preuve et la qualité des essais sont faibles (il est difficile de savoir en particulier quels sont les types d'exercice les plus efficaces mais volontiers les exercices d'entraînement et fonctionnels). Pour les autres critères, fractures, hospitalisations : pas de données probantes. ICI

Il est possible, je m'arrête là, qu'ayant des idées préconçues sur les effets de l'exercice physique je n'ai trouvé que des articles négatifs avec des méthodologies peu valides.

Il est possible aussi que l'exercice physique et le sport ne soient pas des objectifs rentables pour les industriels de la santé, d'où peu d'études de bonne qualité.

Je note pourtant ceci : une Revue Cochrane ne montre pas l'intérêt de l'exercice physique pour prévenir ou traiter les troubles musculo-squelettiques chez les femmes traitées par les inhibiteurs de l'aromatase dans le traitement du cancer du sein à un stade précoce (LA) et les auteurs écrivent ceci en introduction : "Compte tenu des différents bénéfices de l'exercice physique chez les personnes atteintes de cancer, il est surprenant que cette étude n'ait pas fourni de données probantes claires des bienfaits des thérapies par exercice physique..." Les faits, les faits.

Il ne s'agit donc pas de dire qu'il ne faut pas faire d'exercice physique il s'agit de dire que l'on n'a pas de preuves claires que cela serve à quelque chose au delà de l'effet prise en charge.

Mais on objectera la cardiologie. A suivre.

Le 22 juin 2021 : apothicaire amoureux, alias @PotardDechaine sur TWT me transmet un article définitif : LA, qui semble remettre en cause ce que j'ai écrit. Je lis l'article avec attention et je cite pour vous une phrase censée être elle-aussi définitive : "Based on 10 CSRs and 187 RCTs with 27,671 participants, there was a 13% reduction in mortality rates risk ratio (RR) 0.87" Une baisse relative de mortalité de 13 % ne devrait pas être publiée sans que les auteurs fournissent la baisse absolue, ce qui montrerait le manque de robustesse pratique et clinique de cette donnée. Je renvoie à l'article de Benoît Soulié sur l'innumérisme : ICI.

Jour 11 des pratiques médicales répandues en France non fondées sur les preuves : la fréquence des frottis du col utérin et quelques babioles.

Les gynécologues et les gynéco-obstéticiens qui pratiquent un frottis du col utérin tous les ans ou tous les deux ans (voir ICI les recommandations de l'HAS pour les tests HPV-HR), qui prescrivent la pilule pour 6 mois, qui prescrivent des mammographies avant 50 ans et après 74 ans (chez des femmes non à risques), qui prescrivent des hormones durant la ménopause, qui prescrivent des pilules de troisième génération, qui ne posent pas de stérilets chez des femmes nullipares, toutes ces personnes sont des praticiens et ciennes qui ont des pratiques non fondées sur les preuves. Et des pratiques dangereuses.

Vous reconnaissez-vous ?

Jour 10 des pratiques médicales répandues françaises et internationales non fondées sur des preuves : La revascularisation coronaire et/ou la pose de stents en cas d'angor stable.

Trois études contrôlées ont exploré ce sujet.

Courage en 2007 (LA), Orbita en 2017 (ICI) et Ischemia en 2019 (LA).

Grosso modo, et à des détails près qui concernent les critères d'inclusion et les modalités des protocoles, elles disent toutes la même chose : un traitement pharmacologique bien conduit est aussi efficace qu'un geste de revascularisation.

Les choses changent-elles ? Peu.

Pourquoi ? Vous avez le choix : 

1. Croyances
2. Sidération
3. Intérêts financiers
4. Autre

Je rappelle que COI veut aussi dire en anglais : Conflict Of Interests.

Voir le blog Insuffisant cardiologue : ICI.

Jour 9 des pratiques médicales françaises et internationales répandues et non fondées sur des preuves : Homéopathie, Ostéopathie, Acupuncture, Auriculothérapie, Réflexologie plantaire...

Je suis en train d'enfoncer des portes ouvertes.

Bien que je n'aie pas signé La Tribune contre l'homéopathie pour des raisons que j'ai longuement expliquées (et, a posteriori, la façon dont certains signataires se sont comportés m'a rendu plus serein).

Le déremboursement ne me paraissait pas la priorité des priorités dans le contexte de la Santé publique en France.

La réaction des membres de l'Ordre des médecins (#PasTous), les procédures, m'ont confirmé dans l'idée que le juridisme était différent de la médecine.

Et que l'Ordre était pour le moins à côté de la plaque (doux euphémisme) en constatant comment il éprouvait beaucoup de bienveillance à l'égard des médecins pédophiles ou harceleurs ou violeurs.

Mais ensuite j'ai écouté, j'ai lu les propos des homéopathes, des ostéopathes et autres praticiens de la médecine dite "complémentaire". 

Et là, c'était trop. Ils étaient et sont toujours sur une autre planète, sans doute plate.

De quelle exoplanète sont-ils issus ? 

Mais quand la Covid est arrivée je me suis rendu compte, avec d'autres, que le milieu académique pur et dur avait lui-aussi besoin que l'on s'intéresse à lui au même titre que les homéopathes et autres ostéo...

Car il s'agissait de grands professeurs issus du sérail, avec d'éminentes responsabilités de recherche, de soin et d'enseignement.

Sans oublier les hommes sandwichs de l'industrie pharmaceutique qui n'avaient pas lu une seule fois un protocole clinique ou un rapport d'essai, et là je pense que ce sont les moins coupables, puisque nuls ils pouvaient mentir par nullité. Mais les autres... Ceux qui ne vérifient pas les sources, ceux qui font aveuglément confiance aux analyses statistiques, ceux qui pensent que les sous-groupes sont de formidables opportunités, ceux qui ne lisent que les résultats ou les conclusions dans les abstracts publiés, ils sont encore capable de mentir par bêtise. Mais les autres... Ceux qui savent et qui se taisent, ceux qui comprennent et ferment leur bouche, ceux qui savent et qui acceptent les conclusions rapides afin de devenir des Key Opinion Leaders attitrés. Parce qu'ils le valent bien.

Sont-ce des homéopathes ou des ostéopathes comme les autres? 

Jour 8 des pratiques médicales répandues françaises et internationales non fondées sur des preuves : La vaccination anti grippale saisonnière

La vaccination contre la grippe saisonnière n'a pas encore fait la preuve de son efficacité dans des essais contrôlés de bonne qualité.

Cela fait pourtant cinquante ans qu'existe la vaccination contre la grippe saisonnière.

Cela fait cinquante ans que tous les critères d'efficacité retenus par les agences gouvernementales sont fondés sur des taux d'anticorps.

Cela fait cinquante ans que l'on attend le résultat d'essais contrôlés bien menés pour montrer  que la vaccination anti grippale saisonnière mais on nous dit, les autorités, les laboratoires, qu'il ne serait pas éthique de proposer de tels essais puisque l'on sait que cela marche.

Malgré les déclarations tonitruantes et l'argent dépensé, en l'état actuel des choses il n'est pas démontré que le vaccin anti grippal protège efficacement les personnes âgées (voir ICI) et que la vaccination des personnels de santé protège efficacement les personnes âgées institutionnalisées (voir LA).

On aurait donc dû mettre en place des essais contrôlés de bonne qualité avec une méthodologie robuste et, en prenant en compte la faible efficacité constatée avec les essai disponibles, on aurait dû et pu, en même temps, mener des essais randomisés  concernant les masques, le type de masques, à l'intérieur, à l'extérieur, concernant l'aération des locaux, la distance de sécurité dans les lieux institutionnels de soin et dans la rue et dans les lieux de confinement, le lavage des mains, en tenant compte des âges et des comorbidités. Ainsi, par prévention,  et  en dépit du fait qu'il n'est pas clair que ces études auraient pu montrer des résultats conclusifs, les mesures barrières auraient été instaurées depuis longtemps contre la grippe saisonnière, et ainsi le port du masque et les recommandations de distances de sécurité auraient pu être instituées plus tôt pour Covid-19 et auraient pu sans doute sauver des vies et désengorger les services de réanimation.

J'ai oublié de dire qu'il n'y avait pas de masques (et d'autres babioles comme des gants, des blouses jetables) au début de la pandémie. Mais, si des études de ce type avaient été faites pour la grippe saisonnière, tout le monde aurait eu des masques en février !

On voit que les pays qui ont, il faut être prudents, le mieux réussi comme Taïwan ou la Corée du sud avaient eu l'expérience d'épidémies antérieures, SRAS, H1N1, Mers-Cov et en avaient tiré des conséquences à la fois pour les mesures-barrières et pour les technique de diagnostic/traçage/isolement.

Enfin, il serait judicieux d'être prudents sur l'efficacité en situation réelle des vaccins qui commencent à être pratiqués : les mesure-barrières ne sont sans doute pas à abandonner dans l'immédiat et surtout dans les années prochaines.

N'oublions pas que la logistique est un point aussi crucial que la vaccination elle-même.

Jour 7 des pratiques françaises répandues et non fondées sur des preuves : La prescription de Spasfon/phloroglucinol

 Aucun essai contrôlé de bonne qualité n'a montré que le Phloroglucinol/ Spasfon était efficace pour lutter contre la douleur.

Avec de rares effets indésirables graves de type allergique.

ICI ou LA

Et dans Prescrire : ICI

Jour 6 des pratiques médicales répandues françaises et internationales non fondées sur les preuves : Faire la morale aux consultant.es.

Faire la morale aux consultant.es est une activité répandue et pratiquée par le corps médical.

A tort.

Beaucoup de médecin.es en ce moment, par exemple, font la morale aux patients en leur disant que ce n'est pas bien de ne pas porter de masques à l'intérieur, que ce n'est pas bien de porte le masque sous le nez, que ce n'est pas bien de ne pas respecter la distance physique dans les queues ou dans les magasins, que ce n'est pas bien d'aller voir les personnes âgées dans les EHPAD. Et que ce sera à cause d'eux si survient une troisième vague de Covid-19.

Ils feraient mieux de leur fournir des arguments d'ordre scientifique fondés sur des essais contrôlés.

Certains médecins promettent même l'intubation à ces immoraux, et ajoutent qu'ils l'auront bien méritée.

Ces médecins parlent d'altruisme, et veulent rendre coupables ceux qui ne respectent pas la morale.

Cette attitude n'est pas nouvelle.

L'article III du Code Européen d'Ethique médicale de l'Association médicale mondiale dit : "Un médecin doit s'abstenir d'imposer à son malade ses opinions personnelles, philosophiques, morales ou politiques".

Personne ne sait si la morale, ça marche. Aucune étude contrôlée ne l'a jamais démontré.

Je reprends ici des idées contenues dans le court chapitre Ethique et Médecine du livre "Idées fausses, idées folles en médecine" de Skrabanek P et McCormick J.

La médecine, pour simplifier, ne consiste pas à rendre les hommes vertueux, mais à les sauver des conséquences de leurs vices.

N'allons pas plus loin.

Phrase magnifique de Mencken HL (en 1923) : "Un médecin ne prêche pas le repentir, il offre l'absolution."

Pour une grande partie des médecins, c'est l'enseignement qu'on leur donne, la maladie est le salaire du péché.

Enfin, cette morale est le pendant du mythe de la bonne santé qui considère qu'il est possible d'imaginer un monde sans souffrances, voir le billet précédent, ICI. Ce mythe, décrit comme "Le silence des organes" par Leriche en 1936 ou comme le contrôle de la société tout entière par la théologie médicale dans le but de faire disparaître toutes les maladies par Foucault M dans "Naissance de la clinique" en 1973.

Rappelons-nous que la morale d'un monde sans souffrance a conduit au scandales des opioïdes aux Etats-Unis d'Amérique.

Jour 5 des idées médicales répandues françaises et internationales non fondées sur les preuves : La définition de la Santé selon l'OMS

 «La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité». 

Cette définition est proprement délirante. A moins d'associer santé et orgasme.

Elle a sans doute renforcé le déferlement intrusif des médecins et de la médecine dans la vie des gens, ce qu'Ivan Illich appelait d'une jolie formule La médicalisation de la santé.

René Leriche parlait en 1936 du silence des organes.

Selon Jean-Pierre Dupuy c'est la négation de la condition humaine.

Cela a permis l'intensification du Disease mongering (ou stratégie de Knock), le développement inconsidéré de l'Eglise de Dépistologie, la prescription ad nauseam des examens complémentaires et du sur diagnostic (diagnostiquer et traiter une maladie qui n'aurait jamais fait parler d'elle) ignoré des thérapeutes et des dépistologues. 

«Préambule à la Constitution de l'Organisation mondiale de la Santé, tel qu'adopté par la Conférence internationale sur la Santé, New York, 19 juin -22 juillet 1946; signé le 22 juillet 1946 par les représentants de 61 Etats. (Actes officiels de l'Organisation mondiale de la Santé, n°. 2, p. 100) et entré en vigueur le 7 avril 1948». Cette définition n'a pas été modifiée depuis 1946.

Jour 4 des pratiques médicales répandues françaises et internationales non fondées sur les preuves : La kinésithérapie respiratoire ambulatoire dans la bronchiolite du nourrisson.

L'affaire est conclue depuis un moment par Prescrire en 2012 pour les nourrissons hospitalisés (ICI).

Avec un correctif pour les nourrissons en ambulatoire.

La Revue Cochrane ne dit pas le contraire en 2016 : LA.

Et pourtant il existe un réseau bronchiolite avec un numéro d'urgence en ville.

 

 

Jour 3 des pratiques médicales répandues françaises et internationales non fondées sur les preuves : Les semelles orthopédiques chez l'enfant en cas de pied plat.

Les semelles orthopédiques n'ont pas fait la preuve de leur efficacité (douloureuse ou structurale) chez l'enfant en cas de pied plat symptomatique ou non.

Cochrane : https://www.cochrane.org/fr/CD006311/MUSKEL_interventions-non-chirurgicales-pour-le-pied-plat-chez-lenfant

(Thèse de médecine de Melin Maylis. http://thesesante.ups-tlse.fr/578/1/2014TOU31115.pdf)

En passant, les semelles orthopédiques ne sont pas plus indiquées en cas de douleurs rachidiennes (dorsales ou lombaires) chez l'adulte.

Cochrane https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD005275.pub2/full/fr?cookiesEnabled

Jour 2 des pratiques médicales répandues françaises (et internationales) non fondées sur les preuves : L'injection d'acide hyaluronique intra-articulaire en cas de gonarthrose.

On sait depuis 2012, deux méta-analyses (1, 2), que l'injection intra-articulaire d'acide hyaluronique intra-articulaire dans le genou arthrosique n'a pas fait la preuve de son efficacité versus placebo.

Les produits sont déremboursés depuis le premier décembre 2017.

Ils continuent d'être utilisés par certains rhumatologues et certains chirurgiens. Et ces actes donnent lieu à des remboursements par l'Assurance maladie.

(1) ICI

(2) LA 

Our recommendation is to start large (multicenter) RCTs to give us more evidence about the efficacy of the different HA products.

La bonne réponse sur le taux de participation des femmes française au dépistage organisé du cancer du sein : 49 %

Jour 1 des pratiques médicales répandues françaises (et internationales) non fondées sur les preuves : Le dépistage du cancer du sein chez les femmes âgées de 50 à 74 ans sauve-t-il des vies ?

 

Réponse : non.

Voir le site Cancer rose pour plus d'informations (pertinentes).

Autre question : combien de femmes en 2017 ont-elles participé à ce dépistage organisé gratuit (généralisé en France depuis 2004) ?  

1. 90 % 
2. 35 %
3. 49 %
4. 70 %

Réponse dans le numéro suivant.