EFFET NOCEBO : UN EXEMPLE PAS SI EXEMPLAIRE QUE CELA

Le British Medical Journal (BMJ) raconte une histoire qui s'est passée en Nouvelle-Zélande, petite île des Antipodes peuplée d'environ 4,2 millions de ballons ovales.

Je vais d'abord vous raconter l'histoire telle qu'elle est contée par les auteurs, trois membres de la faculté d'Auckland (charmante ville plus connue pour son stade de Rugby, le si fameux Eden Park).
Comme vous n'êtes pas, pour la plupart, abonnés au journal anglais, je vous renvoie à un lien qui va vous décevoir par sa sélectivité et sa brièveté : ici. Vous serez donc obligés de me faire confiance à moins de vous abonner à ce journal qui parle plus de médecine générale que tous les journaux médicaux français réunis (je parle des revues qui comptent, pas celles financées par l'industrie, par le gouvernement ou par les syndicats).

Les faits et leurs commentaires dans le BMJ.

1. Jusqu'à 2007 les 70000 Néo-Zélandais qui avaient besoin d'un traitement hormono-substitutif par la thyroxine se voyaient prescrire de l'Eltroxin commercialisé par les laboratoires GlaxoSmithKline (GSK) et cela faisait trente ans que cela durait. GSK décide en 2007 de transférer l'usine de fabrication d'Eltroxin du Canada vers l'Allemagne. A cette occasion le contenu des excipients change et l'aspect de la nouvelle formulation n'est plus la même pour le gravage, la taille et la couleur. Selon certains rapports, disent les auteurs néo-zélandais, le goût et la vitesse de dissolution sur la langue changent aussi. Quant au principe actif, la thyroxine, il reste inchangé et continue à être fabriqué en Autriche (nous vivons une époque formidable !). La nouvelle formulation est donc désormais délivrée aux patients à partir de 2007 2008 et le taux de signalement d'effets indésirables est multiplié par 2000. Il est à signaler qu'il n'y a pas d'autre formulation proposable aux patients. On passe, disent les auteurs, de 14 notifications en 30 ans à 1400 en 18 mois. Qu'est-il arrivé ?


2. Les effets indésirables. Leur fréquence : les premiers effets indésirables ont été rapportés en octobre 2007, il y en avait 294 en juillet 2008 et le pic (492) a été atteint en septembre 2008 pour décroître ensuite : 177 en octobre et 21 en novembre. Il est à noter que dans les autres pays où la substitution s'était faite il avait été noté une augmentation des effets indésirables mais sans commune mesure avec ce qui se passait en Nouvelle-Zélande. Leur nature : à peu près la moitié d'entre eux (prise de poids, fatigue, myalgies, arthralgies et dépression) peuvent être rapportés à l'hypothyroïdie mais pour d'autres fréquemment rapportés, cela n'est pas le cas : conjonctivite, douleurs oculaires, maux de tête, prurit, éruptions cutanées, vision anormale ou trouble, nausées, troubles digestifs.
3. Analyse des causes. Facteurs intrinsèques. L'Agence néo-zélandaise (Medsafe) a fait procéder à de nouvelles analyses de bioéquivalence qui ont conclu à une conformité acceptable de la nouvelle formulation et au fait que les excipients contenus étaient bien ceux annoncés par la firme. Les auteurs disent ceci : 5 % des effets pouvaient en théorie être attribuables à la nouvelle formulation. Pas plus. Facteurs externes. a) La substitution de formule s'est produite à un moment où l'on accusait l'Agence néo-zélandaise gérant le budget de la santé (Pharmac) de casser les coûts. b) Des bruits sur le Web prétendaient que la nouvelle formulation était fabriquée en Inde, qu'elle contenait des OGM, et du glutamate. Le rôle d'un "champion". Un pharmacien d'une petite ville de Nouvelle-Zélande s'est fait l'avocat des patients souffrant d'effets indésirables liés à la nouvelle formulation, a été largement interrogé par les medias et a cherché à trouver un produit de substitution pour les soulager. les auteurs soulignent le rôle néfaste qu'un tel champion, professionnel de santé d'une petite ville s'opposant à Big Pharma, peut avoir in fine. Le rôle des médias. Les auteurs insistent sur la couverture journalistique de l'affaire, font des analyses géopgraphiques sur relations entre le nombre d'effets indésirables dans une région de Nouvelle-Zélande et le nombre d'articles de journaux publiés localement. Ils citent une comédie musicale à succès parlant de malfaçons de médicaments en Inde. Ils citent le web et ses rumeurs, ses fausses informations mais, paradoxalement, ne font aucune mention du quantitatif, ce qui ruinerait leurs inférences locorégionales. Le facteur patient. Les auteurs parlent de labilité émotionnelle chez les patients hypothyroïdiens et donnent des informations très mécanicistes et assez peu respectueuses des plaintes des patients.
4. Les conclusions des auteurs : méfions-nous à l'avenir des changements de formulation et de l'introduction des génériques qui peuvent induire des peurs chez les patients qui sont coûteuses pour les gouvernements et pour les patients impliqués.

Bof, bof, bof !

Je voudrais souligner ici le grand mépris de cet article pour les patients qui sont au mieux considérés comme des victimes et, au pire, comme des crétins.

Cette affaire est symptomatique, me semble-t-il, du rationnalisme considéré comme une science.

On remarque ici que la globalisation des marchés est une donnée qui ne semble choquer personne. Le principe actif est fabriqué en Autriche, les comprimés sont fabriqués en Allemagne et l'on ne nous dit pas d'où vient l'encre, combien de pétrole est dépensé pour les acheminements et si les travailleurs sont des immigrés ou s'ils sont fabriqués sur place, et cetera... C'est la rationnalisation du monde au moindre coût (apparent).

Quant à la modification des excipients, il n'est pas inconsidéré de ne pas la prendre à la légère, bien que son influence puisse être extrêment minime. Mais elle peut être à la base d'une remise à plat des conditions de prescriptions.

D'autre part, nos universitaires néo-zélandais n'ont jamais entendu parler, ni de l'effet placebo, ni de l'effet nocebo.

Car, inférer à partir d'études de bioéquivalence, qu'il n'est possible d'expliquer que 5 % d'effets indésirables puisque la bioéquivalence est de 5 % est assez renversant. On rappelle à ces auteurs que l'effet placebo, en moyenne, quelle que soit la pathologie, est assumé à 30 % Le fait est têtu. C'est à dire que la prescription d'une molécule active, ici la thyroxine, si elle entraîne une amélioration moyenne de 70 % des symptômes, 30 % de l'amélioration est liée à l'effet placebo.

Et ainsi, dans notre affaire, les patients, toutes choses égales par ailleurs, ont pu voir leur capital placebo partir en fumée en raison de leur incompréhension sur le changement de formulation, ses raisons exactes, sans compter les rumeurs et les canulars et l'ambiance générale de défiance qui pouvait régner en Nouvelle-Zélande.

Nous ne disposons pas de chiffres aussi précis sur l'effet nocebo mais il n'est pas improbable de croire qu'il peut expliquer la flambée d'effets indésirables constatés après le changement de formulation, sans tenir compte des autres facteurs rapportés par les auteurs. N'oublions pas que le changement d'aspect, de goût, de vitesse de dissolution, sont des facteurs étudiés avec attention par l'industrie pharmaceutique pour mieux faire vendre ses produits et les faire mieux accepter. Il doit bien y avoir une raison.

Les auteurs ont aussi oublié l'effet mimétique (ils ont décrit ses moyens mais pas son mécanisme) et nous leur conseillons, sur la Mimesis et le Désir Mimétique, de lire René Girard.

Les auteurs ont aussi minimisé l'effet du web qui semble être un facteur déterminant dans la propagation des bruits et rumeurs, facteur désormais plus important que celui des medias traditionnels.

Mais cet exemple d'école, tout autant que ce que je rapportais sur les Antennes Relais, rend la réflexion sur la générication de la médecine encore plus nécessaire. Nous ne pouvons faire l'économie d'un débat autre qu'idéologique sur les génériques, sur les procédures drastiques non appliquées, mais, plus généralement, sur l'inhumanisation des rapports médecins malades.

Le malade n'est pas au centre des préoccupations du système de soins. Cet article en est le reflet.

A l'heure de la prescription en dci mise en place à la va-vite, comme tout ce que fait le gouvernement en matière de santé publique, pourquoi ne pas s'interroger sur la thyroxine néo-zélandaise ?

Nous remercions les auteurs pour ce papier mais l'instruction n'est pas close.

DE PROFUNDIS

Nous apprenons ce jour en lisant Le Parisien.fr que le gouvernement français est en train de vendre en sous-main des quantités importantes de vaccins anti grippe A/H1N1v.

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Il est temps que le trio infernal Roselyne Bachelot, Didier Houssin et Françoise Weber prenne conscience de son échec.
Profitons-en pour proposer un aggiornamento sur les politiques de santé publique menées en France depuis ces dernières années.

L'échec du trio composé d'une pharmacien, d'un chirurgien et d'un médecin généraliste est dramatique.

1. En termes de politique industrielle : ils se sont fait rouler dans la farine par Big Pharma
2. En termes de politique de santé publique : les experts gouvernemento-industriels les ont menés en bateau
3. En termes de communication médicale : ils ont cru que l'autoritarisme magistral les rendrait crédibles
4. En termes de communication grand public : ils ont pris les Français pour des cons et les cons ont compris
5. En termes de politique logisticienne : ils ont imposé des structures non pérennes au lieu de s'appuyer sur une base solide, le système des médecins généralistes et du médecin traitant associé à ses correspondants habituels libéraux ou hospitaliers
   
6. En termes de politique administrative, bombardant de circulaires contradictoires et inapplicables des fonctionnaires débordés par cette incompétence
7. En termes de politique utilitaire en se trompant de cible si bien que les personnes à risques ne sont pas vaccinées et que les autres empêchent le système de fonctionner.

Arrêtons là.

N'importe qui aurait compris.

Il est temps désormais que des Etats-Généraux de la Santé Publique se mettent en place sur la base d'un retour aux valeurs.

Ces valeurs sont d'abord celles de la démocratie.

Ces valeurs sont celles aussi, par métaphore, de la Médecine par les Preuves (Evidence Based Medicine) mais de TOUTE la Médecine par les Preuves, c'est à dire l'expertise indépendante évaluant les données de la science, l'expertise indépendante des médecins praticiens sur leurs possibilités et sur leurs insuffisances et la prise en compte des citoyens en termes de Valeurs et Préférences.

C'est compliqué.

Mais j'espère que ce que pense un petit médecin généraliste de Mantes-La-Jolie exerçant en ZUP (la plus grande d'Europe), en ZEP et en ZFU (pour encore peu de temps) pourra remonter jusqu'à l'énarchie et l'expertarchie officielle qui ne feront pas l'économie d'une remise en question à la suite de ce fiasco retentissant.

MEILLEURS VOEUX 2010 !

Le début de l'année est souvent l'occasion de faire un bilan de ce qui s'est passé l'année précédente et de prendre de bonnes résolutions pour l'avenir.

Ceux qui ont été de mauvais élèves savent que les bonnes résolutions, à moins qu'elles ne se fondent sur des bases théoriques et pratiques solides, finissent rapidement par se dissoudre dans le train train des (mauvaises) habitudes et de la mauvaise image que l'on peut avoir de soi-même (par l'intermédiaire des mauvaises appréciations lues sur les carnets de notes).

Mais il arrive aussi aux bons élèves de prendre de bonnes résolutions ou, simplement, de maintenir le cap en tenant compte des données de l'année précédente.

La médecine générale est au centre de nos préoccupations. Elle est à la fois une pratique et, osons-le dire, une vision du monde. Le problème vient de ce que les 60 000 médecins généralistes sont autant de points de vue tous aussi pertinents les uns que les autres.

Ce blog était à l'origine destiné aux médecins mais je me suis rendu compte très rapidement, et pas seulement en traitant de cas cliniques, que mon écriture était influencée par le regard des patients / malades. Il n'était pas possible d'écrire n'importe quoi. Ni vis à vis de l'ensemble de spatients ni vis à vis de ma propre patientèle.

L'année 2009 a, me semble-t-il, été profondément marquée par la déclaration de pandémie de grippe A/H1N1v par l'OMS. On m'a d'ailleurs fait le reproche de ne plus m'intéresser qu'à cela et de ne plus publier sur la majorité des pathologies rencontrées au cabinet, même en période de pandémie.

Mais la gestion de cette crise au niveau mondial par l'OMS, comme dans chacun des pays touchés et dans notre belle France est quand même une bonne façon de s'interroger sur la médecine générale, son fonctionnement institutionnel, son image, les relations qu'elle entretient avec la société en général et, plus particulièrement, avec les institutions et les patients / malades.

Restons en France.

Les Autorités françaises ont pris la mesure de la gravité que pourrait constituer une gestion calamiteuse de la pandémie. L'ombre de la canicule planait derrière nos dirigeants politiques et médicaux qui, entre parenthèses, ne s'en sont pas si mal sortis que cela en post critique (aucune tête n'a roulé symboliquement dans le panier d'osier).

Il fallait que les Autorités en fassent beaucoup, qu'elles s'agitent, qu'elles mobilisent le ban et l'arrière-ban des ressources sanitaires, sociétales, sociales, politiques et administratives (vous remettrez tout dans l'ordre) et, surtout, qu'elles dramatisent.

Pour la dramatisation, nous avons été servis : Madame Bachelot filmée dans les services de réanimation pédiatrique, Madame Bachelot montrant des poumons "blancs"... et ad libitum. J'allais dire : Ad nauseam !

Mais revenons à nos bons voeux en passant par la médecine générale.

1. Le trio funeste Bachelot / Houssin / Weber a tout organisé en ignorant la médecine générale. Avec l'aide des experts virologues, qui sont en général dans le peloton de queue des compétences en infectiologie et qui, dans l'immense majorité des cas ne sont pas des cliniciens (ils ont d'ailleurs profité de l'aubaine pour tenter de prendre leur revanche sur les plateaux de télévision en élargissant spontanément le champ de leur incompétence) et des pneumologues "amis" a organisé le drame à coup de conférences de presse, de décisions administratives prises en direct en dehors de toute légalité (nombre d'injections des vaccins, indications des antiviraux, définition des personnes à risques différentes pour a vaccination et la prescription des antiviraux, préparations extemporanées des doses nourrissons, générication forcée, avis modificateurs sur l'AMM, des dits antiviraux, modifications des conditions de recueil des effets indésirables par la pharmacovigilance, et cetera) et en se servant des médecins généralistes trop fiers de faire partie des initiés et de pouvoir fouler les allées du pouvoir comme ceux participant aux différents Comités ad hoc et / ou appartenant aux réseaux GROGS financés par le Ministère...
   



2. Le trio funeste et aveugle BHW, qui n'avait jamais entendu parler de logistique sanitaire, qui n'avait aucune idée de ce qu'était un engagement industriel, a fait concocter par des Enarques sans expérience sur les problèmes de Santé Publique, une stratégie où l'Etat était pieds et poings liés à Big Pharma Section Vaccin, la branche la plus nulle de la pharmacie en termes de clinique, d'essais d'efficacité, de suivi de tolérance et d'esprit critique de la profession (il suffit d'interroger le reste de Big Pharma pour s'en rendre compte). Comme il fallait faire vite le trio naïf BHW n'a pas réfléchi à la consanguinité conflictuelle entre les experts, parfois autoproclamés ou désignés par Big Pharma, et l'industrie des vaccins. Nous ne disposions pas, contrairement à ce que pensait et pense Madame Bachelot, des meilleurs épidémiologistes mondiaux (elle a trouvé où ce bobard ?), mais nous avions, dans les ONG, les meilleurs logisticiens de la planète : elle les a ignorés pour faire confiance à des Enarques sans expérience et sans savoir faire.



3. J'ai écrit il y a longtemps, c'était en 1980, "Les médecins généralistes existent mais la médecine générale n'existe pas en tant que spécialité." Je crains qu'en France nous n'en soyons restés à ce constat terrible ! A moins que nous n'ayons encore régressé : les médecins généralistes n'existent même plus dans l'esprit des décideurs. Certains peuvent se bercer d'illusions en pendant que quelques avancées ont été faites dans le domaine des publications ; elle sont, ces publications, d'une minceur extrême. Et nul doute que les spécialistes universitaires qui ne publient jamais mais qui ont la chance de s'adosser sur des publications internationales très variées dans chacune de leur spécialité, y ont pensé en excluant les médecins généralistes du plan grippe. Tout a été jeté par dessus bord : la notion de médecin traitant, la connaissance des malades, l'identification des personnes à risque, l'effet rassurant des médecins traitants sur leur patientèle. Au profit d'une organisation para militaire organisée par le Ministère de l'Intérieur sous l'égide scientifique de madame Bachelot et son think tank conflictuel et sans la pondération d'une Agence Indépentante, l'InVS, dirigée par une généraliste n'ayant jamais exercé et n'ayant aucun titre universitaire en Santé Publique. Je vous renvoie à tout ce que j'ai écrit cette année sur le sujet (trop à mon goût).
   


4. Et pendant ce temps, pendant que les médecins généralistes se faisaient écraser par le mépris et la morgue des Autorités, pendant que la soviétisation de la santé (dont on connaît les effets bénéfiques sous d'autres cieux) se mettait en place sous la houlette des libéraux sarkozyens (les extrêmes se rejoignent, disait ma grand mère), il y avait des médecins généralistes qui se portaient volontaires pour vacciner, il y avait des médecins généralistes qui ne résistaient pas aux réquisitions, il y avait des médecins généralistes qui adhéraient sans partage à la politique vaccinale en respectant le principe d'autorité ! Tous ces médecins généralistes dont la culture scientifique se résume à la lecture des annonces de locations de vacances dans le Quotidien du Médecin ou au discours décolleté de la visite médicale, sans compter ceux qui, persuadés d'avance, faisaient confiance à des revues, dont La Revue Prescrire, qui n'a, dans le passé, jamais émis le moindre doute sur l'efficacité de la vaccination contre la grippe saisonnière, qui n'émettaient que peu de doutes à lalecture des AMM curieusement simplifiées et manquant de données que les Agences leur fournissaient, n'ont pas manqué d'avoir une attitude ambiguë.
5. Ambiguë car certains médecins généralistes, écrasés par le talon de Madame Bachelot, arrivaient encore à dire que les médecins généralistes qui se posaient des questions sur l'évaluation des nouveaux vaccins étaient, choisissez, vous avez le droit de cocher plusieurs fois, des témoins de jehovah, des millénaristes, des négateurs du progrès, des partisans de la théorie du complot, des obscurantistes, des négationnistes et autres joyeusetés agréables à entendre. Mais ces médecins généralistes qui, sur certains forums, se proclamaient des résistants contre les idées dangereuses des anti vaccins (que nous ne sommes pas), n'avaient rien lu, rien entendu, ne savaient rien ou, même, se tenaient pour informés en lisant des sites anti canulars du web (sic) comme le dangereux Hoaxbuster pour lequel vous avez le lien et dont les arguments pro vaccinaux béats sont défendus soit par des médecins qui ne publient pas leurs conflits d'intérêts, soit par des personnes qui se vantent d'avoir comme formation scientifique, celle d'ARC (attaché de recherche clinique) travaillant pour Big Pharma...
6. Ambiguë car nombre de médecins généralistes s'opposaient à la politique administrative de Madame Bachelot mais pas à ses fondements : vacciner tout le monde. Confondant l'efficacité des vaccins contre la poliomyélite et le tétanos à celles contre des virus mutants... Ou prétendant, relayant en cela Wikipedia, que c'était la vaccination contre la tuberculose (notoirement inefficace) qui avait fait baisser la mortalité de la tuberculose (et non la streptomycine).

Où sont les médecins généralistes ?
Nulle part.

Quand paraît la recommandation de la DGS sur la prescription systématique de Tamiflu chez les porteurs de syndrome viraux probablement grippaux, que font les généralistes ? Ils se cachent. Ils ont peur de leur ombre. Ils ont peur des conséquences qu'une non prescription d'un produit non éprouvé pourrait leur faire courir sur le plan légal ! La médecine : rien à foutre ? L'intérêt de leurs patients : rien à foutre ! Ils se protègent !

Il y a certes des réactions isolées comme celle du Collège National des Généralistes Enseignants ou celle de la Société Française de Médecine Générale dont j'ai parlé ici.

Il y a eu certes des pétitions émanant soit du Formindep (et l'on sait combien je suis critique à l'égard de cette association qui est pourtant indispensable à la manifestation de la vérité des conflits d'intérêts), pétition que j'ai pourtant signée et qui, ce jour, n'a été signée que par 950 personnes ! Succès considérable ! ; soit d'un syndicat, l'Union Généraliste, et qui a été signée ce jour par 4004 médecins !
Mais les autres, que font-ils ?

J'ai très peur que nous ne nous soyions éloignés du propos initial : les bonnes intentions pour 2010.

Les miennes, les voici : lire, écouter, réfléchir.

J'en profite pour vous donner en vrac les liens de blogs que j'aime bien mais que je n'approuve pas forcément. A force de ne lire que ce que nous pensons nous finirons par ne plus penser du tout.

Liens :
Le site de Christian Lehmann qui est parfois plus politique et syndical que médical mais qui nous plaît par son style inimitable et, parfois, très narcissique.
Le site de Marc Girard qui est parfois très décalé par rapport à l'opinion dominante au risque de choquer, de heurter et de déplaire et dont le ton, heurté, est parfois difficile à suivre mais comment ferait-on sans cette vigie et ce donneur de leçons ?
Le site de Dominique Dupagne dont je retiens essentiellement les articles (le côté forum et discussion avec des patients me rasant fortement) au style ampoulé, humoristique, et manquant souvent de concision, et qui, parfois, rate son but, par excès de complexité.
Le site de Martin Winckler que j'aime bien pour son côté obsessionnel (les femmes) et pour ses ouvertures extramédicales très pertinentes (les séries télévisées).
Le blog de Michel Arnould qui est parfois intéressant mais qui me semble trop marqué par son appartenance associative et qui, parfois, publie trop vite. Indispensable pour la réflexion du praticien.

J'arrête là pour ne parler que des blogs que je consulte régulièrement.

Meilleurs voeux à tous !

LES LABORATOIRES ROCHE AURAIENT-ILS PEUR DES INITIATIVES DE LA DGS ?

En lisant le texte écrit récemment par Marc Girard appelant à l'éthique médicale et publié en réaction à la Recommandation DGS - Urgent du dix décembre 2009, texte que je vous recommande de lire ici, je me posais la question suivante : que se passe-t-il dans les Laboratoires Roche ? Marc Girard, dans son texte, ne manque pas de faire la part entre la DGS et la firme elle-même. Pourquoi cette distinction ? Le fait-il pour tenter de mettre en défaut et l'un et l'autre ou a-t-il senti quelque chose qui clochait ?
NB. Me reportant au texte initial de la Recommandation, je me suis rendu compte qu'il existait sur le site officiel du gouvernement un justificatif aux changements préconisés, publié a posteriori en raison des protestations de certains médecins... Voici la nouvelle version "explicative".

Il me semble, mais il s'agit effectivement d'une hypothèse peut-être hasardeuse, que le laboratoire Roche se sent à la fois satisfait du chiffre d'affaire généré par Tamiflu et gêné aux entournures, je dirais même exagérément craintif sur de ce qui pourrait se produire. Comme si la position de la DGS le rendait mal à l'aise...

Entendons-nous : nous ne négligeons pas le fait que la majorité des experts vaccinaux participant aux différentes commissions ad hoc entourant la ministre Roselyne Bachelot ont eu, ont ou auront des relations commerciales, idéologiques ou intellectuelles avec la firme suisse. Il se pourrait donc que, dans ma grande naïveté, je ne vois pas l'influence directe et consciente de Roche sur ces experts aux conflits d'intérêts évidents et non assumés dont l'aboutissement ultime serait la publication de la fameuse Recommandation. Ainsi, Roche aurait tout loisir, si les choses se passaient mal, de prétendre que la firme suisse n'était en rien derrière les décisions gouvernementales françaises... Mais un certain nombre de faits me paraissent curieux.

Premier scénario : Les Laboratoires Roche ont laissé la bride sur le cou des experts en tentant de garder leurs distances afin de ne pas trop les influencer, sachant de toute façon que les objectifs commerciaux étaient atteints. Et Roche s'est rendu compte, en prenant de la distance, que les experts se révélaient encore plus royalistes que le roi ! Qu'ils faisaient mieux le travail de promotion du Tamiflu que jamais l'équipe marketing de Roche n'aurait réussi à le faire ! Il valait donc mieux continuer de ne pas apparaître et se contenter d'offrir des facilités éditoriales et / ou financières peu voyantes aux dits experts, meilleurs visiteurs médicaux qu'e les réseaux mondiaux de visite médicale formés par Roche !

Deuxième scénario : Les laboratoires Roche ont abdiqué. On leur a demandé la générication de leur molécule, ils ont accepté sans rien dire, soumis à la loi martiale du gouvernement français en état de crise sanitaire, ils ont même accepté que cela se fasse dans des conditions opaques (simple étude de bioéquivalence) et sous la houlette de l'Armée française connue mondialement pour son expertise en ce domaine, ils se sont tus. Si l'on prend l'exemple de la préparation extemporanée d'un conditionnement nourrisson à partir des gélules et désormais des comprimés sécables fabriqués par la pharmacie centrale des armées, je vous laisse juge des modifications apportées par l'équipe des potards aux ordres de Madame Roselyne Bachelot en comparant ce qui existait avant dans l'AMM (voir page 3 notamment) ou dans la notice officielle du Tamiflu, et les instructions nouvelles de l'AFFSAPS relayées par la DGS : ici. Les Laboratoires Roche laissent faire et attendent le premier gag pour souligner combien on les a mis en dehors de l'affaire.

Troisième scénario : les Laboratoires Roche sont terrorisés (ou du moins une partie des cadres de l'entreprise est terrorisée) car ils disposent de données alarmantes concernant et la dangerosité du tamiflu en termes d'effets indésirables (seuls quelques cadres de la pharmacovigilance sont au courant et on leur a demandé de se taire pour ne désespérer ni les Laboratoires Roche ni le gouvernement français) et les risques de résistance induits possiblement par une utilisation massive du Tamiflu (notamment quand les symptômes ne sont pas encore apparus, ce qui est la politique du gouvernement français). Sans compter de rares cas d'aggravation de la grippe sous Tamiflu !

Mais, mes amis, il ne s'agit que d'hypothèses.

Le troisième scénario s'est déjà déroulé avec d'autres molécules dans le passé et il n'est pas impossible, mais là nous allons très loin, que ce soient les Laboratoires Roche eux-mêmes qui alertent le gouvernement français des risques de dérive en mettant eux-mêmes des restrictions.

Bonnes Fêtes.

LES EXPERTS JUSTIFIENT TAMIFLU SUR DES DONNEES SCIENTIFIQUES SANS VALEUR

La Recommandation de la DGS - Urgent que nous avons commentée ici sur ce blog et qui incitait les médecins de premier recours à prescrire systématiquement du Tamiflu à tous les patients présentant une grippe clinique (dont les critères diagnostiques avaient été élargis pour les besoins de la cause) sans faire de prélèvements naso-pharyngés à titre diagnostique, nous avait paru d'un très faible niveau de preuve (accord professionnel selon la classification habituelle).

Des médecins s'étaient étonnés, des sociétés savantes de médecine générale avaient publié des communiqués sceptiques, des médecins avaient pétitionné et la caravane était passée.

Et voilà que l'InVS, le bras armé de la DGS, l'organisme aux ordres de Madame Bachelot, publie !

Et cette publication que vous pouvez consulter ici montre à quel point Madame Bachelot, lorsqu'elle pérore dans les étranges lucarnes sous le regard bienveillant de Michel Cymes en disant que (sic) la France dispose des meilleurs épidémiologistes du monde et des virologues les plus éminents dans le même métal, confirme le point de vue que nous avions exposé : cette recommandation (sic) est fondée sur du vent.

Cette publication ne passerait pas le Comité de Lecture de la Revue de Médecine de Deuxième année de la Faculté de Médecine de Petaouchnok (sauf si le Président de la dite université en était le signataire) tant elle est partiale, partielle, et que les chiffres qu'elle cite sont faibles, non vérifiés et sujets à caution.

Oh, les tableaux sont bien faits, ronflants avec des p statistiques qui en jettent mais, en détail, dans le fond, on se rend compte qu'il ne s'agit que d'impressions fondées sur des a priori et que la rédaction aurait tout aussi bien pu en être faite par des employés d'un laboratoire vendant un anti viral !

Cela dit, pour ne pas provoquer l'hilarité complète des épidémiologistes, des statisticiens et des cliniciens (dont le petit docteur du 16 de Mantes-La-Jolie), ces braves gens, sous la dictée de Madame Weber écrivent ceci : "Notre analyse a des limites car réalisée sur des données observationnelles portant uniquement sur des cas hospitalisés. De plus, nous n'avons pas pu prendre en compte d'éventuels facteurs de confusion et les informations concernant les modalités du traitement étaient manquantes pour environ cinquante pour cent des cas. " Vu le faible nombre de cas analysés... on se demande où l'on se trouve, dans un article scientifique ou dans Le Parisien !

Ainsi, cher Monsieur Houssin, ainsi, chère Madame Bachelot, ainsi, chère Madame Weber, je continuerai à ne pas appliquer la fameuse recommandation !

LETTRE OUVERTE A MONSIEUR LE PROFESSEUR DIDIER HOUSSIN, DIRECTEUR GENERAL DE LA SANTE

Monsieur le Directeur Général de la Santé,

En tant que médecin généraliste exerçant depuis trente ans, c'est-à-dire simple médecin praticien, non expert en virologie, non expert en Santé Publique, tentant dans ma pratique de tenir compte à la fois des données de la science, de mon expérience clinique et sociale et des valeurs et préférences de mes patients, je vous écris pour vous signifier que je ne respecterai pas le communiqué DGS – Urgent du 10 décembre dernier (Nouvelles recommandations sur la prise en charge des patients grippés).

En effet, la Direction Générale de la santé, dont vous êtes le Directeur, me recommande à la fois de prescrire de l’oseltamivir à doses curatives à tous les patients présentant une grippe clinique (dont vous modifiez à l’occasion les critères diagnostiques cliniques en les simplifiant à l’excès) et de façon préventive aux sujets à risque (risque dont la définition a changé plusieurs fois) ayant été en contact étroit (les critères de ce contact étroit ont également été changés) avec une personne grippée (sic) selon un protocole dit préemptif à doses curatives et hors AMM.

Cette recommandation a comme valeur celle d’un accord professionnel puisqu’elle ne s’appuie, dans votre communiqué, sur aucune référence scientifique publiée, sauf bien entendu, j’imagine pour le traitement préemptif, la notion d’émergence de résistances à l’oseltamivir que vous niiez jusqu’à présent contre toute évidence. J’imagine que si vous possédiez des informations confidentielles d’un haut niveau de preuves que j’ignorerais, vous n’auriez pas manqué de m’en faire part.

Ma détermination à ne pas respecter cette recommandation est confortée par le fait que, contrairement à ce que vous écrivez, à savoir la progression de la pandémie, le nombre de cas de grippes cliniques (sic) diminue et que le virus A(H1N1)v n’est retrouvé ces dernières semaines que dans 54 % des prélèvements effectués par le réseau GROG dans le cas de syndromes grippaux isolés. Par ailleurs vous décidez dans le même temps et contre toute logique (puisque vous arguez sur l’augmentation des hospitalisations et des formes graves) que les prélèvements naso-pharyngés à titre diagnostique ne seront plus pratiqués et que les enfants de moins de un an ne seront plus adressés dans une consultation hospitalière dédiée et surveillés de façon rapprochée en milieu hospitalier lorsqu’ils seront traités par oseltamivir.

Je décide donc que je garderai ma liberté de prescription (et, en l’occurrence, de non prescription) et que je continuerai de prescrire ou de ne pas prescrire un antiviral en me fondant sur les principes de la Médecine par les Preuves qui conduisent les relations que j’entretiens avec mes patients dans les différents domaines de la pathologie où j’interviens.

Bien confraternellement.

Docteur Jean-Claude GRANGE

GRIPPE A/H1N1v : IL Y A DES CENTRES DE VACCINATION CAR JE NE SAIS PAS VACCINER

Vous savez combien je suis peu impressionné par l'efficacité de la vaccination antigrippale saisonnière pour diminuer la mortalité des personnes âgées (ici) et vous savez également que je dispose de preuves scientifiques pour alimenter ma "croyance", notamment la Collaboration Cochrane.

En cette période de controverses sur l'utilisation du tamiflu nées de la publication d'un Communiqué DGS - Urgent (ici) [et l'on note que les réactions émanant des médecins généralistes commencent à se faire pressantes : Collège National des Généralistes Enseignants, Société Française de Médecine générale, par exemple], je feuilletais d'un derrière discret le document CAPI que l'a remis ma DAM (Déléguée de l'Assurance Maladie) dont je vous ai parlé ici et que je ne signerai pas pour de multiples raisons (la tournure actuelle de la militarisation de la médecine me rendant encore plus circonspect) : je me suis rendu compte, au chapitre Grippe, Nombre de patients MT>=65 ans ayant eu un remboursement de vaccin contre la grippe/Totalité des patients MT>=65 ans MT (sic) que j'atteignais le score de 61,2 % SANS RIEN FAIRE !

Actuellement, dans les Yvelines, aujourd'hui 15 décembre 2009, le taux de vaccination des personnes à risques (il faudrait en parler longuement), est de 4,16 % !

Mon attitude dans la grippe saisonnière a changé depuis que la vaccination est proposée gratuitement aux plus de 65 ans (1985) : au début, j'étais, sans conviction, tout feu tout flamme, puis j'ai lu et je suis devenu sceptique.
Donc, mon attitude dans la grippe saisonnière est la suivante : je réponds à la question "Faut-il vacciner les personnes de plus de 65 ans contre la grippe saisonnière ?" en tentant de respecter les trois piliers de l'EBM (voir ici).
a) L'expérience externe : voir Cochrane citée plus haut
b) L'expérience interne : il me semble que depuis trente ans que je suis médecin généraliste je ne vois plus de "grosses" grippes très invalidantes et surinfectées, notamment chez les personnes âgées, comme je les voyais auparavant, quand la vaccination n'existait pas.
c) Les valeurs et les Préférences des patients : quand un malade veut se faire vacciner je le vaccine, quand il ne veut pas, je n'insiste pas, sauf facteurs de risques très évidents.

Et, dans ce cas précis, avec l'aide des bons de la CPAM (pas avec ceux de la mutuelle SNCF qui n'envoie jamais de bons), avec les convictions de mes patients, avec l'aide du pharmacien et désormais avec l'aides des infirmiers / infirmières libéraux , j'arrive au chiffre de 61,2 % !

Elle serait pas contente la Roselyne avec des chiffres pareils à fin décembre ?

Je rappelle par ailleurs que les objectifs de la CPAM sont de 75 % de la population cible !

Ainsi, dans la grippe A/H1N1v, et le nombre de patients qui me disent "Si c'était vous, je me ferais vacciner... Vous me connaissez...", je pense qu'en vaccinant les personnes à risques je ferais un taux meilleur que 4,16 % !

Tu m'entends, Roselyne ?