dimanche 20 février 2011

CAPI : ENCORE DE MAUVAISES NOUVELLES

Irlande : les médecins généralistes travaillent

Je l'ai déjà dit ici mais je le répète : je n'ai pas signé le CAPI pour des raisons morales.
Le simple fait d'écrire cela me rend suspect aux yeux de ceux qui l'ont signé : ils pensent qu'il s'agit d'une insulte à leur égard. Par ailleurs, le poids du nombre de médecins qui ont signé est en ma défaveur : les gens croient que la démocratie s'applique aussi à la science. Généralement : oui. Très rarement : non.
J'ai pourtant écrit ailleurs que j'avais refusé le CAPI pour des raisons scientifiques : LA.

La dernière lettre que j'ai reçue de l'Assurance Maladie (numéro 37 de février 2011) m'a rendu songeur.
Elle m'a aussi rendu encore plus ringard puisque, comme l'écrit Frédéric van Roekeghem (FVR),

CAPI : 66 % des médecins
rémunérés dès la première année

Le contrat d'amélioration des pratiques individuelles (CAPI) a un an et demi d'existence. Et le bilan d'étape est positif. Plus d'un médecin traitant concerné sur trois (soit 15 110 médecins) s'est engagé volontairement dans cette action de santé publique, à l'échelle de sa patientèle. Près de 6 000 médecins (soit 66 % de ceux pour lesquels le contrat a atteint sa première année d'échéance) ont dépassé les seuils prévus, bénéficiant d'une rémunération complémentaire de 3 100 euros en moyenne.

Ces praticiens ont prouvé leur engagement et fait progresser leurs résultats sur tous les champs du contrat : suivi des pathologies chroniques, prévention et optimisation des prescriptions.

Des résultats tangibles
Sur la base des résultats obtenus par le premier tiers des médecins signataires, pour lesquels le CAPI a atteint sa première année en juillet 2010, 12 000 patients diabétiques de plus ont bénéficié des trois ou quatre dosages annuels de l'HbA1c recommandés et 5 000 de plus ont réalisé un fond d'oeil.

Les prescriptions de vasodilatateurs et de benzodiazépines à demi-vie longue ont diminué. Respectivement, ce sont quelque 18 000 et 10 000 personnes qui n'en consomment plus, faisant régresser les risques de iatrogénie pour ces patients de plus de 65 ans.

Une dynamique est enclenchée
Ces avancées sont aussi le fruit de l'action conventionnelle en faveur de la maîtrise médicalisée et de la prévention, engagée depuis 2005 comme en témoigne la progression des indicateurs de tous les médecins libéraux, signataires ou non du CAPI. Pour autant, il reste encore des marges d'évolution et les actions sur le terrain continuent.

Les délégués et les médecins conseils de l'Assurance Maladie rencontrent les médecins pour faire le point sur leurs résultats et de nouveaux Mémos de bonne pratique seront bientôt disponibles pour accompagner votre effort, gage d'amélioration de la qualité des soins.


Frédéric van Roekeghem
Directeur général de l'Union nationale
des caisses d'assurance maladie

Donc, tout baigne. Mais où sont les objectifs de Santé Publique ? Pas d'études préliminaires, pas d'études de suivi, pas d'études post hoc, mais la conviction, partagée par de nombreux acteurs de la "Santé Publique", dont de distingués médecins généralistes, que le plus est le garant du bien : plus fréquemment on dose l'HbA1C et mieux les diabétiques sont soignés (comme on disait à tort auparavant : plus l'HbA1C est basse et meilleurs sont les résultats en termes de morbi-mortalité).
Arguties, disent les capistes : il vaut mieux doser plus fréquemment que doser moins fréquemment. C'est le bon sens. Comme dans l'hypertension. Comme dans tous les domaines de la santé. Il vaut mieux être anti raciste que raciste.
Or, malheureusement, les données du CAPI britannique indiquent que la morbi-mortalité n'a pas été améliorée depuis que le QOF a été institué par le NICE. Les médecins généralistes ne s'occupent plus des malades (là, j'exagère) mais des moyens qui les autoriseront à atteindre les objectifs qui leur permettront de toucher l'argent du QOF (voir ICI ce qu'en pense Des Spence).
L'arbitre des élégances scientifique, FVR, fait un argumentaire, dans ce document adressé aux médecins généralistes, digne d'une DAM, et dit aux médecins : notre système CAPI est merveilleux, il fait le bonheur des patients, et puisque vous touchez de l'argent c'est que cela va marcher.
Je n'y crois pas.
La complexité du système NICE / QOF (voir LA) est très éloignée du système FVR / Allemand.
Mais FVR / Allemand sont plus malins que les Anglo-britanniques.
Mais, malheureusement pour l'éthique, je crains que la messe ne soit dite. Une majorité de médecins généralistes, au vu des 3100 euros, se dit qu'il faudrait être cons pour ne pas accepter la manne. Take the money and run ! Tout le monde, i.e. une majorité, va donc signer.

Et voilà qu'un article irlandais décourage encore les bonnes volontés éthiques mais personne n'y fera attention. Puisque personne ne le commentera.

Des Irlandais (Eire) ont mené un essai en médecine générale (20 cabinets de médecine générale ont recruté 395 patients diabétiques de type 2 et 29 pairs supporteurs diabétiques de type 2) : 192 patients dans un groupe "supporté" par des pairs et 203 dans un groupe contrôle afin de savoir si, au bout de deux ans, il existait une différence entre les deux groupes pour 4 critères : HbA1C, taux de cholestérol, pression artérielle et index de bien-être.
Dans le groupe "supporté" l'intervention consistait avec l'aide de pairs diabétiques recrutés et formés d'animer 9 groupes de patients afin de les sensibiliser à leur maladie avec un plan particulier ("retention plan") pour "retenir" les pairs.
Les résultats sont mauvais pour l'action des pairs.
Pas de différences significatives pour les 4 critères retenus : HbA1c (- 0,08 %), cholestérol total (- 0,03 mmol/L), pression artérielle (- 3,9 mm Hg) et index de bien être.
On ferme le ban : car, avec de tels résultats (mais ce sont des médecins irlandais et des malades irlandais, qu'on leur pardonne, en France, ce n'est pas pareil, il y a FVR...) on ne risque pas d'amélioration de la morbi-mortalité.
Si nos amis spécialistes en Santé Publique voulaient bien nous redire que c'est le mode de vie de nos sociétés qui rend les patients malades... Les médecins généralistes et autres spécialistes étant à la fois les otages et les alibis de Big Junk Food et de Big Pharma.
Si vous voulez lire l'article in extenso, c'est ICI.

Il s'agit donc de deux mauvaises nouvelles :
  1. Les médecins et les patients ont peu de pouvoir pour inverser la morbi-mortalité due à des maladies "de civilisation" comme le diabète et l'hypertension
  2. Le CAPI s'installe en France.







3 commentaires:

Anonyme a dit…

Vous avez le sens de la formule Dr du 16 et l'esprit de synthèse: otage et alibi, c'est comme ça que je me sens, sans être médecin libéral.
On a vendu le CAPI aux médecins généralistes de la même manière qu'on vend toutes les réformes à sens unique qui sont faites en ce moment: en les culpabilisant et en les appâtant. Il s'agit finalement d'augmenter quantitativement des prescriptions inutiles, de faire entrer encore plus patients et médecins dans la logique du tout médicamenteux, pour un résultat nul ou délétère pour la santé.
Tandis qu'on demande aux médecins généralistes de faire des économies de bout de chandelle sur des médicaments remboursés, mais peu rentables unitairement pour les laboratoires, on ouvre grandes les portes, en particulier à l'hôpital, pour des médicaments issus de la biotechnologie, bien plus chers et incomparablement plus rentables. Mais aux effets indésirables effrayants et sans bénéfice démontré. Je m'étais intéressée au cas du SYNAGIS, pavilizumab, anticorps monoclonal prescrit en PREVENTION de la bronchiolite chez les grands prématurés et chez les enfants porteurs de cardiopathies congénitales. Il a été admis au remboursement à 100% par la sécu sur la seule foi des études faites par le laboratoire fabriquant soi-même, à savoir Abbott. Pour un coût unitaire de 1000 euros l'injection et 5000 euros pour un traitement standard. Il a coûté jusqu'à 30 millions d'euros par an à la sécurité sociale.Et lorsque la HAS a commandité une étude le concernant elle a révisé le service médical rendu à la baisse, le qualifiant de faible. Les effets secondaires étaient de 17%(souvent graves et nécessitant un suivi) dans le cadre de l'étude dont 2 décès. Pour une maladie, la bronchiolite, qui ne provoquerait peut-être aucun décès en France. 30 millions c'est presque le budget annuel du plan national nutrition santé, qui essaie de lutter contre la deuxième cause de mortalité en France, celle d'origine cardio-vasucilaire.
Il en est ainsi de dizaines de nouveaux médicaments miracles introduits chaque année à l'hôpital, qui coûtent la peau des fesses, qui sont dangereux pour les patients et qui n'apportent pas grand chose sur le plan thérapeutique.Le grand mérite de tous ces médicaments c'est d'apporter un taux de rentabilité sans précédent aux laboratoires.
Et ce n'est pas l'AFSSAPS, dont ion connaît maintenant bien l'indépendance, qui s'en inquiète. Ce sont les médecins chargés du handicap qui s'inquiètent de voir arriver de plus en plus d'éclopés, en demande d'invalidité après avoir été exposés à ces nouvelles molécules merveilleuses aux effets dévastateurs.
Les gens pourraient beaucoup pour leur propre santé s'ils en prenaient la charge, plutôt que de la confier aux laboratoires pharmaceutiques. Et on sait tous qu'un patient en surpoids qui perd quelques kilos va souvent pouvoir se passer de médicaments pour lutter contre l'HTA, contre le diabète et contre le cholestérol.
Pour reprendre une discussion: si la prévention est un emplâtre sur une jambe de bois, les médicaments sont souvent un faux emplâtre très coûteux sur la même jambe de bois.
Et personne n'est vraiment indépendant. Le luxe c'est de pouvoir choisir ses chaînes et de le faire en parfaite connaissance de cause.
CMT

Anonyme a dit…

@CMT/Anonyme: je suis bien d'accord avec vous que le patient/la personne se prend en charge. Mais c'est bien plus facile de croire qu'il existe un médicament pour améliorer son état de santé sans faire aucun effort et sans se poser de questions.

Encore que, ces gens ne sont pas seulement responsable de cette situation, mais le résultat d'une société économique datant de 3 (voire 4) décennies d'"insouciance" qui doit revoir ses bases, ses critères afin de faire fasse aux nouvelles données mondiales. le problème de la France existent aussi en Allemagne, et suivant la note aussi en Irlande. Donc, c'est au moins un problème européen, mais je penche vers un au niveau mondial (le système des USA est une catastrophe et on veut l'introduire sur le sol européen).

J'essaye d'être responsable, d'être un co-acteur avec mon médecin traitant, mais ce n'est pas facile. Certains médecins refusent catégoriquement d'en parler et veulent garder leur statut de "Halbgötter in weiß" (demie Dieu en blanc). Pas facile non plus de comprendre le langage médical (avec ses normes qui changent sans cesse), encore moins celui de l'industrie pharmacologique.

Mais les deux, big pharma et les médecins, ne sont pas les seuls responsables de la situation. Nous, la société ou le peuple ont laisser faire sans se préoccuper ce qui se passe, alors que cela nous concerne en premier.

Ainsi l'intérêt économique passe avant celui du social et de la santé, d'autant plus quand il y a un mélange entre politique - industrie - financier - médecine. Leurs intérêts, leurs objectifs et leur langage sont à l'opposer l'un de l'autre.

Bonne journée
Chnatal

Anonyme a dit…

Je suis d'accord avec vous,Chantal, la médecine n'est qu'un des domaines où s'exprime la société de consommation. Pour les objets c'est l'obsolescence organisée, pour les corps c'est l'industrie médicale et Prométhée associés.
NP