dimanche 5 décembre 2010

LE CAPI : DES ARGUMENTS SCIENTIFIQUES PEU CONVAINCANTS

PERFORMANT, EXCELLENT ET REBELLE : LE CAPISTE ?

Je ne souhaite pas dire aujourd'hui pourquoi je n'ai pas signé le CAPI pour des raisons autres que des raisons scientifiques bien que j'aie mis la charrue avant les boeufs en donnant mon avis le 7 juin 2009 de façon tout à fait intuitive (ici)... Je n'ai donc pas signé le CAPI malgré tout l'intérêt que je porte à l'Evaluation des Pratiques Professionnelles et à la recherche de l'amélioration de ma pratique professionnelle. Ce blog en est l'expression achevée, me semble-t-il.
Intuitivement, avant même que d'avoir examiné en détail les différents items proposés, la façon dont il m'a été présenté, par l'intermédiaire d'une Déléguée de l'Assurance Maladie (DAM), comme s'il s'agissait d'un vulgaire document de visite médicale destiné à la promotion d'un produit pharmaceutique, je sentais que derrière cela, et au delà des arrière-pensées idéologico-politiques que je n'aborderai pas ici, il y avait de l'impréparation, de l'amateurisme et, pour tout dire, de la poudre aux yeux.
J'ai déjà publié ici et là des articles sur le CAPI dont certains m'ont reproché la violence et le mépris que je montrais pour ceux qui l'avaient signé.
Le fait que 15 000 médecins généralistes aient signé (argument quantitatif) semblant dédouaner les dits signataires de tout reproche qualitatif ou moral.
Ce contrat individuel comporte donc 16 items.
J'ai attendu que la Revue Prescrire ait fait une analyse scientifique de ces 16 items avant de donner mon avis (numéros 325 et 326 de novembre et décembre 2010). J'ai recueilli ici et là, sur les forums auxquels je participe, des avis et des commentaires ainsi que des témoignages. J'ai consulté les différentes sources (forcément incomplètes) qui font le quotidien de mon métier de médecin généraliste. Les contributions de Philippe Nicot m'ont paru décisives.
J'ai noté les items du CAPI en 1 : Pertinent ; 2 : Correct mais incomplet ; 3 : Hors sujet sur le critère choisi ; 4 : Non justifié. En ajoutant un commentaire : A : le MG n'a pas la main ; B : les preuves scientifiques sont faibles.
Nous allons donc envisager ces 16 items qui sont des objectifs cibles à 3 ans les uns après les autres en donnant l'avis de Prescrire, l'avis de sources indépendantes, mon avis personnel ainsi que mes "performances" personnelles de non signataire du CAPI (pour lequel je suis éligible).
  1. Grippe : 75 % de patients âgés de 65 ans ou plus vaccinés contre la grippe. Prescrire : 2 (Objectif cohérent mais incomplet en termes de prévention de la grippe des personnes âgées) ; Littérature (Cochrane) : 4 (efficacité modeste de la vaccination antigrippale chez les personnes âgées et sans efficacité pour les personnes de plus de 70 ans) ; docteurdu16 : 3AB (objectif fondé sur des données non validées notamment chez les personnes de plus de 70 ans, la vaccination des personnels soignants est hors de la compétence des MG, vacciner les "vraies" personnes à risques serait plus judicieux et en rapport avec les actuelles données de la science)(JCG 58,8 %).
  2. Cancer du sein : 80 % des femmes âgées de 50 à 74 ans participant au dépistage du cancer du sein. Prescrire : 3 (Objectif illogique qui admet le dépistage individuel... l'incitation devrait porter sur l'information équilibrée des femmes) ; Cochrane : 3 (cf. ce blog pour les détails qui confirme la presque inutilité du dépistage en termes de mortalité) ; docteurdu16 : 3A (il faut dire leurs droits aux patientes en leur rappelant les dangers du sur dépistage - cf la référence du blog sus-jacente -, pouvoir remettre une documentation écrite à la femme invitée au dépistage et pouvoir choisir qui fait la mammographie et qui l'interprète secondairement) (53,3 %).
  3. Vasodilatateurs : 7 % au plus de patients âgés de 65 ans traités par vasodilatateurs. Prescrire : 2 (objectif logique mais trop laxiste) ; Littérature : 1 ; docteurdu16 : 2A (l'initiation des prescriptions se fait le plus souvent chez le spécialiste hospitalier ou libéral et c'est donc au médecin généraliste de faire la police (supprimer les prescriptions) à la place de l'Assurance Maladie qui ne peut toucher aux spécialistes qui, d'ailleurs, se tamponnent du CAPI puisqu'ils sont presque tous en secteur 2)(3,5 %).
  4. Benzodiazépines à demi-vie longue : 5 % au plus de patients de plus de 65 ans traités. Prescrire : 3 (objectif qui néglige un critère important de bon usage : la brièveté de l'utilisation) ; Littérature : 3B. Philippe Nicot a montré que ces recommandations de la CNAMTS étaient erronées : d'une, part parce qu'il n'existe pas de document HAS ou AFFSAS, le seul existant concernant "Les Modalités d'arrêt des benzodiazépines et médicaments apparentés chez le sujet âgé" (ici) qui ne se prononce pas sur le classement des bonnes et des mauvaises benzodiazépines et qui souligne, au contraire, que les benzodiazépines à demi-vie courte présentent plus de dangers lors du sevrage, d'autre part parce que le texte sur lequel s'appuie la CNAM n'a jamais été validé en externe (ici) et qu'il comporte une erreur importante : le bromazepam ne doit pas être inclus, selon l'étude (la seule d'ailleurs) Hemmelgarm B et al (Jama 1997;278(1):27-31), dans les benzodiazépines à demi-vie longue ! docteurdu16 : 4B (la dangerosité des benzodiazépines est connue mais l'ostracisme à leur égard est plus morale et idéologique que scientifique)(14,6 %)
  5. 65 % de patients diabétiques de type 2 ayant eu 3 ou 4 dosages d'HbA1C dans l'année. Prescrire : 1 (objectif cohérent pour la prise en charge de la plupart des adultes diabétiques de type 2) ; Littérature : 2B ; le jugement de Prescrire est curieux car : a) il n'y a pas d'études de la littérature montrant une corrélation entre le nombre de dosages et la valeur du dosage ; b) ce n'est que (très) récemment que Prescrire a changé sa formulation sur le dosage qui était recommandé (par Prescrire) "aux alentours de 7" et qui est maintenant "Ne pas viser moins de 7 %" ; c) Prescrire se contredit en écrivant en fin d'article (cette contradiction pouvant conduire à une non obtention de la performance par le médecin) : "Répéter ce dosage (d'HbA1C) 2 à 4 fois par an paraît cohérent" ; enfin : rien n'est dit dans la formulation du CAPI sur le niveau de l'hbA1C ni sur les moyens de l'obtenir (utilisation de molécules "nouvelles" non validées par exemple). docteurdu 16 : 2B (il semble que cet objectif ait pour unique but de faire savoir aux médecins généralistes que le dosage de la glycémie à jeun ou post prandiale n'est pas la bonne manière de suivre un patient diabétique de type 2 !) (55 %).
  6. 65 % de patients diabétiques de type 2 ayant eu une consultation d'ophtalmologie ou un examen de fond d'oeil ou une rétinographie dans l'année. Prescrire : 1 (objectif cohérent pour la prise en charge des patients diabétiques). Litttérature : 2B ; encore une fois il n'existe pas d'études validées concernant l'intervalle optimal entre deux examens (intervalle qui pourrait aller jusqu'à 2 ans). docteurdu16 : 1B (les conditions d'accès aux soins ophtalmologiques sont difficiles en raison des délais et des dépassements d'honoraires et il n'est pas illicite de penser qu'un objectif CAPI avec un intervalle de 2 ans serait plus raisonnable)(30,5 % ; NB : lors de l'évaluation initiale en juin 2009, ce chiffre était de 42,9 % : comment a-t-il pu varier autant sur une population captive de patients diabétiques ?).
  7. 75 % de patients diabétiques de type 2 à haut risque cardiovasculaire traités par statine. Prescrire : 1 (objectif cohérent pour de nombreux patients diabétiques de type 2 hypertendus à condition de bien choisir les traitements) ; Littérature 2B : plusieurs problèmes : qui est à haut risque cardiovasculaire et qui ne l'est pas ? Quel est le niveau de preuves des essais ? Quel est le niveau d'intervention pour le cholestérol ? Réponses difficiles à trouver. Le document de la HAS (ici) qui date de novembre 2006 est peu clair et repose sur un faible niveau de preuves ; encore une fois les commentaires de Prescrire sont curieux car, après avoir approuvé l'objectif du CAPI qui est de prescrire une statine à TOUS les diabétiques présentant un haut risque cardiovasculaire, ils écrivent : "... lorsque la LDL cholestérolémie dépasse 3 mmol/l (1,15 g/l)" mais surtout Prescrire a "oublié " l'article de Ray KK et al. Statins and All-cause Mortality in High-Risk Primary Prevention. Arch Int Med. 2010;170(12):1024-1031, méta-analyse qui ne montre pas de bénéfice pour les statines, y compris chez les diabétiques, sur la mortalité globale. docteurdu16 : 2B ; (cet item est en contradiction avec l'item 12 puisque l'atorvastatine recommandée ici ne fait pas partie du répertoire des génériques ; une étude récente (TNT) a par ailleurs montré qu'en prévention primaire chez le diabétique l'atorvastatine 80 ne faisait pas mieux que l'atorvastatine 10). (63 %).
  8. 65 % de patients diabétiques de type 2 à haut risque cardiovasculaire traités par statine et aspirine à faible dose. Prescrire : 4 (objectif imprécis et sans preuve solide, voire non conforme aux données de l'évaluation) ; Littérature : 4 ; docteurdu16 : 4 (il faut également mettre en balance le faible intérêt de l'aspirine à faible dose en termes de morbi-mortalité par rapport au risque hémorragique induit) (38,2 %).
  9. 50 % des patients hypertendus traités ayant une pression artérielle inférieure ou égale à 140/90 mm Hg. Prescrire : 4 (objectif imprécis, qui ne distingue pas les objectifs du traitement selon la situation clinique des patients et ne tient pas compte de l'évaluation clinique des antihypertenseurs) ; Littérature : 4 ; docteurdu16 : 4 (quelle est la fiabilité de données déclaratives dans une démarche d'évaluation et de performance ?)(sans objet).
  10. 90 % de prescriptions d'antibiotiques dans le répertoire des génériques. Prescrire : 2 (objectif de réduction des coûts... qui paraît compatible... mais qui ne comporte pas d'objectif de qualité de la prescription) ; Littérature : nsp ; docteurdu16 : 2 (deux données manquent dans cet objectif --non compris les antibiotiques Recommandés qui n'appartiennent pas au répertoire des génériques : la quantité d'antibiotiques prescrite par le médecin et, bien entendu, l'adéquation de la prescription des antibiotiques à la pathologie ; ce qui plaît à Prescrire : la DCI) (81,8 %)
  11. 80 % de prescriptions d'IPP dans le répertoire des génériques. Prescrire : 1 (objectif de réduction des coûts compatible... ) ; Littérature : nsp ; docteur du 16 : 2A (encore une fois le problème essentiel de la prescription des IPP, ce n'est pas la qualité, sinon pour des raisons de coûts, mais le respect des indications des IPP qui sont prescrits pour tout et n'importe quoi et très souvent hors AMM ; mais aussi : le médecin généraliste est le bras armé de l'assurance maladie car les hospitaliers prescrivent de l'Inexium en masse...) (80 %)
  12. 70 % de prescriptions de statines dans le répertoire des génériques. Prescrire : 1 ; Littérature : nsp ; docteurdu16 : 2A (le problème essentiel avec les statines est le choix des indications comme cela a été montré dans l'objectif 7 du CAPI ; l'autre souci est l'extension des indications selon le principe Less is beautiful ; le médecin généraliste est chargé de faire la police après les prescriptions des spécialistes ; enfin, comme nous l'avons déjà souligné le Tahor non généricable aujourd'hui est Recommandé chez le diabétique, ce qui est peu compatible avec une évaluation sérieuse des items 7 et 12) (52,5 %)
  13. 65 % de prescriptions d'antihypertenseurs dans le répertoire des génériques. Prescrire : 4 (objectif incohérent qui ne prend en compte que la modalité -- prescrire en en générique-- et non la qualité de la prescription : il écarte le choix d'un antihyupertenseur de référence,l'hydrochlorothiazide...) ; Littérature : nsp ; docteurdu16 : 4A (cet item est extravagant et Prescrire n'ajoute pas non plus que les critères d'intervention de l'HAS ne sont pas les mêmes que ses préconisations ; initiation des traitements par les spécialistes) (74,2 %)
  14. 80 % de prescriptions d'antidépresseurs dans le répertoire des génériques. Prescrire : 4 (objectif qui recherche une réduction des coûts en méconnaissant l'intérêt des patients) ; Littérature : 4 ; docteurdu16 : 4 (72,7 %)
  15. 65 % de prescriptions d'IEC sur le total des prescriptions d'IEC et de sartans. Prescrire : 1 ; Littérature : 1 ; docteurdu16 : 1A (encore une fois l'initiation des prescriptions, notamment hospitalières, n'obéit pas à ce schéma) (64 %)
  16. 85 % de patients traités par aspirine à faible dosage sur le total des patients sous antiagrégants plaquettaires. Prescrire: 1 (un objectif cohérent qui va dans le sens du choix du meilleur antiagrégant) ; Littérature : 1 (en dehors des stents et la première année) ; docteurdu16 : 1A (mais il est criant de constater que les prescriptions de sortie d'hôpital ne sont pas conformes à ce schéma)(84 %)
Au total, il est tout à fait intéressant de noter les résultats de cette analyse. Nous reviendrons sur d'autres aspects du CAPI et notamment les relations de sujétion qu'il introduit de façon individuelle avec le médecin qui l'a signé dans un autre post, mais ce contrat me fait penser à l'histoire suivante : On demande à Rothschild s'il n'est pas gêné par le type qui vend des frites à l'entrée de sa banque et Rothschild de répondre : "on a passé un contrat, il s'occupe des frites et moi de la Banque."

Ainsi, Prescrire a considéré que 7 items sur 16 étaient cohérents sans restriction (cotation 1) (43,8 %) ; 3 items acceptables mais incomplets (cotation 2) (18,7 %), soit 10 items sur 16 (62,5%) utiles ; à l'inverse 2 items étaient considérés comme hors sujet sur le thème choisi (cotation 3) et 4 items incohérents (cotation 4), soit au total 37,5 %.
La littérature internationale n'a pu se prononcer que sur 12 items : 3 items étaient cohérents sans restriction, 3 items étaient acceptables mais incomplets, soit 50 % des items cotés, 2 étaient hors sujet et 4 incohérents.
Quant à moi, je ne ferai pas de comptes d'apothicaire : comment s'engager quand certains items posent des problèmes moraux et des problèmes médicaux ? A moins de penser que les choses peuvent s'arranger par la concertation. Mais ces items ont été choisis sans concertation sur des critères inconnus et pondérés pour des raisons obscures parmi tous les sujets de médecine générale qui pourraient intéresser la Santé Publique.

A vos commentaires !

12 commentaires:

Anonyme a dit…

Témoignage :
Ma solution 50/50 : j'ai pris le CAPI (et préfère donc rester anonyme !).
Je n'ai pas modifié mes prescriptions en essayant de suivre des référentiels sérieux.
J'ai donc atteint la moitié des objectifs que je respectais, et touché une moitié de prime en toute bonne conscience.

Anonyme a dit…

Chapeau Dr du 16! Je ne comprenais rien et grâce à vous j'ai tout compris aux enjeux du CAPI. On sort enfin des proclamations stéréotypées sur la défense de la liberté des médecins: si les médecins se sont sentis tout à fait libres de prescrire du Mediator hors AMM aux risques et périls de leurs patients, ceux-ci ont du souci à se faire. Parler d'illusion de liberté me semblerait plus réaliste. Ou d'autres déclarations plus hypocrites comme de dire que le CAPI viendrait interférer avec la prise en compte par les médecins de l'intérêt du patient: il me semblait bien pourtant, que ce qui interférait le plus c'était la difficulté pour le médecin payé à l'acte de décider si le patient était une personne à soigner ou un client à satisfaire!!
Le CAPI est tout à fait représentatif de ce qui se passe dans tout le service public:on fait une gestion comptable et on oublie au passage que l'idée de départ de la Sécu était l'accès des soins pour tous, non comme une fin en soi mais comme un MOYEN d'améliorer la santé de la population. Au prétexte d'un déficit qui est une pure construction politique (exonération de charges patronales) on nous construit un service public sur le modèle de la Chine, avec tous les inconvénients des deux systèmes, c'est à dire à la fois archi-bureaucratique et hiérarchisé (embauche de cadres "gestionnaires" à tout va) et sélectif (sous prétexte de manque de moyens) et sans aucun de leurs avantages.
Souscrire au CAPI c'est accepter cela et préparer la fin de la Sécurité Sociale.
Sans compter que c'est contraire au code de déontologie art 95, le médecin ne peut accepter de limitation à l'indépendance dans l'exercice de son travail, qui plus est de limitation contractuelle.
CMT

Borée a dit…

Tu sais ce que je pense sur le fonds.

62,5 + 47,5 = 110 % !
Tu la cotes à combien ton addition docteurdu16 ? :p

Je trouve tout de même un peu surprenant ta manière de "chiffrer" ainsi les cotations Prescrire.
Les deux critiques (justifiées) sur les points n°13 et 14 relèveraient davantage d'un grade 3 de ta cotation que d'un grade 4.
Je trouve d'ailleurs assez surprenant de mettre dans le même panier des items effectivement critiquables et critiqués par Prescrire (mammographies, aspirine systématique) avec des items simplement trop imprécis (HTA, benzo).

Docteurdu16 a dit…

@Borée. Je te remercie d'avoir signalé mon erreur : je ne doute pas que ton sens comptable soit (très) développé. Je comprends mieux le premier Anonyme et je salue son point de vue : il n'a pas besoin d'écrire un long post pour se justifier en citant des sources étrangères contraires au CAPI en prétendant qu'elles lui sont favorables et des arguments socio-politiques : il prend l'argent et il se tire. C'est la première impression que j'avais eue. Comme je n'ai pas besoin d'un plat de lentilles...
Amitiés.

Borée a dit…

Je n'arrive pas à savoir si ta morgue insultante est une affaire de fond ou de forme.
Elle commence en tout cas sérieusement à effriter l'amitié et l'estime que je te porte(ais ?).

Docteurdu16 a dit…

Désolé Borée d'être allé faire un tour par la morgue...
Je pose la question en ces termes : sur 12 items 5 sont infondés.
Pourquoi accepter de signer ?
Je n'accepte pas l'Autorité de la CNAMTS comme donneur d'ordres de Bonnes Pratiques Cliniques pas plus que la HAS. Je ne me place pas sur un plan politique ou syndical mais moral. On nous a eus avec l'option médecin référents, on nous aura avec cela. On m'a eu une fois, pas deux.
Ce n'est pas moi qui ai amalgamé des poires avec des couteaux, c'est la CNAMTS, sans concertation, j'ai suivi le schéma de Prescrire et je donne des notes comme on donnerait des niveaux de recommandations.
Par ailleurs, nous sommes des adultes, nous pouvons nous parler et je suis encore une fois désolé que tu prennes mal ce que j'ai écrit. Cela dit, nous sommes sur un site de médecine générale pas sur SOS amitiés.
Pour terminer : on peut penser que ce CAPI est un compromis mais jusqu'où aller dans la compromission ? J'essaierai d'aborder de la même façon le problème de l'évaluation des pratiques et celui de la performance.
Amitiés sincères.

pr mangemanche a dit…

pour élargir les sources : pouvez-vous nous préciser où on peut trouver les arguments de Nicot ? blog ? site ?

Docteurdu16 a dit…

Philippe Nicot n'a pas de blog mais il écrit parfois dans Medecine et on retrouve sa trace sur le site voix médicales.

pr mangemanche a dit…

merci

Erwan a dit…

[QUOTE]Je comprends mieux le premier Anonyme et je salue son point de vue : il n'a pas besoin d'écrire un long post pour se justifier en citant des sources étrangères contraires au CAPI en prétendant qu'elles lui sont favorables et des arguments socio-politiques : il prend l'argent et il se tire. C'est la première impression que j'avais eue. Comme je n'ai pas besoin d'un plat de lentilles...
Amitiés. [/QUOTE]

Si je puis me permettre, je vais oser une autre interprétation.
Anonyme croit à un autre mode de rémunération, à la capitation ou aux résultats.
Anonyme en a marre de voir les mauvaises pratiques de ses confrères plomber la valeur du C.
Anonyme en a marre de la rémunération à l'acte et accueille avec joie le CAPI qui récompense ses bonnes pratiques.
Néanmoins, Anonyme n'est pas complètement stupide : il a repéré des items qui ne correspondent pas à ce qu'il considère comme de bonnes pratiques. Il n'en tient donc pas compte et n'est pas payé pour ça.

Bref, anonyme ne jette pas la terrine sous prétexte qu'il a trouvé une couille dans le pâté de lapin...
Je suis d'accord avec anonyme.

Anonyme a dit…

Bonjour,
Je suis ophtalmo, alors juste une incise sur la question du FO diabétique. Dans 6 mois je serai installé depuis 20 ans. Il me semble qu'on voit moins aujourd'hui de RD historiques et dramatiques qu'avant, les patients arrivent bien plus souvent avec leur HbA1c qu'avant, les MG adressent beaucoup plus régulièrement leurs diabétiques pour FO qu'auparavant. Il est vrai que pour un certain nombre de patients un FO annuel peut paraître excessif et qu'on passe d'un travers dans l'autre. Cela dit, en pratique OPH généraliste quotidienne, ça permet de remettre des couches sur la prise en charge globale de la maladie comme sur celle de la santé visuelle. Et là c'est loin d'être inutile.
NP, OPH S1 qui reçoit rapidement tous les patients qui lui sont adressés par les MG.

Anonyme a dit…

goygoygoioi
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ромрммп