Calendrier de l'avent 2018 : c'est à vous !

Thomas Bernhard (1931 - 1989)

C'est à vous !

Il y a tellement de livres que l'on pourrait citer, et surtout ceux que je n'ai pas lus, que c'est à vous d'en proposer.

Merci d'avance.

Un petit résumé.

1. Illich Ivan : La médicalisation de la santé tue la santé.
2. McKeown Thomas : Qui a rendu possible la transition épidémiologique : la médecine ou le reste ?
3. Gotzsche Peter : La mafia de la santé ou le complexe santéo-industriel.
4. 
   
5. Lenzer Jeanne : Les implants médicaux ou l'anormalité du libéralisme sans contraintes.
6. Campergue Rachel : Le dépistage du cancer du sein ne sauve pas de vies.
7. Dalgalarrondo Sébastien : Une vue sociologique sur l'invention des molécules anti  sida.
8. Michaels David : Les stratégies industrielles pour que la vérité en science n'éclate pas.
9. Lafontaine Céline : Les projets diaboliques de la biomédecine féminocentrés.
10. Girard Marc : La brutalisation du corps féminin par la médecine moderne
11. McCartney Margaret : La médecine consiste désormais à conduire les personnes en bonne santé dans les cabinets de consultation.
12. Balint Michael : Les médecins pensent que le meilleur médicament est le médecin lui-même mais ignorent ses effets indésirables.
13. Romains Jules : L'inventeur du Disease mongering ou La stratégie de Knock.
14. Reverzy Jean : Le romancier de la tragique confrontation de la médecine générale à la souffrance et à la mort.
15. Berger John et Mohr Jean : John Sassall, le médecin généraliste de la récognition : "Je sais, je sais..."
16. Cifu Adam et Prasad Vinay : Pour en finir avec les voltes-faces en médecine : ne pas généraliser des traitements non éprouvés.
17. Sontag Susan : La maladie comme métaphore de la culpabilisation des malades.
18. Welch Gilbert : La maladie du sur diagnostic dans la médecine moderne.
19. Molière : L'éternelle ignare arrogance du corps médical.
20. Grmek Mirko : L'histoire de la pensée médicale en Occident.
21. Sackett David : L'inventeur de l'Evidence Based Medicine.
22. Ioannidis John : La plupart des recherches publiées dans les revues médicales sont fausses.
23. Skrabanek Petr et McCormick James : La médecine n'est ni un art ni une science.
24. Skrabanek Petr et McCormick James : L'hygiène, dénommée aujourd'hui médecine préventive, est la corruption de la médecine par la morale.

Vous avez sans doute remarqué que la référence 4 est absente.Je suis passé directement de 3 à 5.

Profitez de mon lapsus pour proposer les livres que vous auriez voulu voir figurer dans cette liste.

Bonne lectures.

Thomas Bernhard est un des plus grands écrivains et dramaturges du vingtième siècle. Pour en revenir à la médecine il a écrit "Le souffle", paru en France chez Gallimard en 1978, qui raconte la tuberculose avant la streptomycine, qui dit les sanatoriums (pas ceux de Thomas Mann, les pauvres sanatoriums des pauvres gens) et les médecins. Sinon, Bernhard est un écrivain politique qui a écrit des romans et des pièces de théâtre qui dressent un portrait acide de l'Autriche et de sa non dénazification.

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LA LISTE DES LECTEURS DE L'AVENT

1. Dr MG : "Penser le risque : Apprendre à vivre dans l'incertitude"
   Gerd Gigerenzer 
   C'est un ouvrage de 2009 mais qui reste très actuel.
   
   Voilà ce qui en est dit :
   "Nous supposons facilement qu'un résultat positif au test de dépistage du SIDA nous fournit la certitude d'être infecté du virus; que l'analyse de l'ADN trouvé sur le lieu du crime établit sans faille l'identité du tueur. Pourtant, un test ne peut indiquer qu'une certaine probabilité, jamais la certitude. Mais lorsque nous devons penser en termes de probabilité, même les spécialistes se trompent aisément.
   
   A l'aide d'une foule d'exemples tirés de la vie de tous les jours, le psychologue Gerd Gigerenzer montre que nous prenons souvent de mauvaises décisions parce que nous compliquons inutilement notre raisonnement probabiliste. Il explique comment chacun peut éviter les pièges de ce type de raisonnement, et par conséquent les erreurs de jugement.
   
   Plus que jamais, les citoyens ont besoin de savoir comment évaluer les risques... Ce livre devrait être mis entre les mains de tous ceux qui ont eu l'occasion de lire des statistiques alarmantes."
   
   C'est pour moi, un livre capital pour tous médecins.
2. Daniel Corcos : "Le Normal et le Pathologique" de Georges Canguilhem m'a beaucoup apporté au début de mes études médicales. Voir ICI.
3. Olive verte : Patient depuis longtemps, non médecin, je conseille la lecture de l'ouvrage "La structure des révolutions scientifiques" de Thomas Kuhn. Voir LA.
   Cet ouvrage ne traite de mémoire pas une seconde de médecine, pourtant, en tant que patient qui voulait comprendre le pourquoi du comment des attitudes médicales dans mon parcours sinueux (un vrai catalogue pour médecin de trucs pas graves mais chelous ..), de ce qui était considéré scientifique ou pas (avec sourire condescendant en coin parfois, d'autres fois avec franchise et discussion ouverte), j'y ai trouvé un copié collé presque conforme à 100 % entre les évolutions récentes (2 à 3 décennies) des références scientifiques médicales, des remises en causes de la médecine classique, de l'émergence foisonnante de nouvelles théories, des caractéristiques de ce qui pour moi rassemble le plus de qualités de synthèse (mais ça se discute) et de la description par l'auteur des épisodes de révolutions scientifiques.
   
   J'encourage toutes celles et tous ceux qui en auront le temps et l'occasion, de le lire, en mettant en parallèle tout ce que vous, pour les médecins ou les scientifiques qui interviennent dans ce domaine, avez connu comme évolutions, internes ou externes à votre métier.
4. Bronner m : et aussi "la montagne magique" de Thomas Mann en tant que roman, pas vraiment médical stricto sensu, mais...
5. Bertrand Stanilkiewicz : Merci pour ce calendrier et ces découvertes de livres que je ne connaissais pas tous
   J'ajouterai 1 livre puisque le livre de Kuhn sur les révolutions scientifiques a déjà été proposé. 
   "L'éthique aujourd'hui" de Ruwen Ogien qui n'est pas totalement médical mais qui me semble indispensable pour tout médecin, et Ruwen Ogien avait une telle capacité pédagogique d'explication de concept parfois difficile que le lire est un régal 
6. CMT : Je conseillerais pour ma part le livre "Big Pharma" coordonné par Borch Jacobsen aux éditions les Arènes et publié en 2013, qui est une compilation de textes de différents auteurs anglophones et francophones comme Iona Heat, Philippe Pignarre, qui offre un panorama divers et pointu de l'influence de l'industrie pharmaceutique sur les orientations du système de santé et nos représentations collectives. Y sont traités des sujets aussi divers que le DSM, la problématique des brevets, la recherche médicale, l'information...
7. B. : Un auteur fait peut-être défaut à ta liste non exhaustive, Ben Goldacre et son ouvrage BadPharma sur, entre autres, les biais de publication dans la littérature scientifique. Un papier récent de cet auteur prolixe dans le BMJ sur les spins de publication en est une redoutable démonstration. 
   Un ouvrage passionnant, instructif, et savoureusement nihiliste.
   Bref, on le dévore.

Suite : Calendrier de l'avent des lectures médicales : Petr Skrabanek et James McCormick. #23 bis

La suite des aventures de ces deux médecins qui ont exercé au Trinity College de Dublin. Les chapitres suivants de leur livre fameux (premier épisode : ICI).

Chapitre 4 : La prévention.

Je vous demande de vous accrocher car là ils bousculent tout et même les esprits les mieux tournés.

Mieux vaut prévenir que guérir.

"Il est curieux qu'il soit devenu si difficile de vivre puisque les experts eux-mêmes arrivent à mourir on ne peut plus simplement" écrit Erwin Chargaff.

"Le dépistage des maladies (...), considérée en général comme une forme de prévention, ne l'est en aucune manière : c'est en fait le diagnostic précoce d'une maladie. Les critères d'un bon dépistage ont été définis par Wilson et Jungner (en 1968 !) ; or les partisans de la prévention les ignorent souvent."

La mort trompée.
"Dans les pays riches, l'espérance de vie à la naissance approche la longévité biologique. Il n'y a donc pas grand chose à espérer d'objectifs encore irréalisables comme l'élimination du cancer."

Il est important de considérer l'âge moyen des décès qui est peu différent que ce soit dû aux cancers ou à d'autres maladies (et les auteurs écrivent en 1989 !)

Les limites imposées par l'ignorance. "La prévention n'a de chances d'être efficace que lorsque l'on comprend la cause de la maladie que l'on traque."

La prévention efficace.

"Les mesures préventives ont plus de chances d'être efficaces lorsqu'elles ne reposent pas sur une modification du comportement des individus eux-mêmes. (...) Si l'on a pu éliminer complètement le paludisme dans certaines régions c'est en éradiquant les moustiques de l'environnement plutôt qu'en demandant aux gens de dormir sous une moustiquaire ou de prendre des médicaments prophylactiques. (...) La législation influence le comportement. Cependant, elle est rarement mise en place avant qu'une majorité du corps électoral n'ait déjà modifié ses habitudes..."

Les maladies coronariennes.

Ce long chapitre que je ne vais pas résumer devrait hérisser les cardiologues... (entre la page 125 et la page 133). Isolons ceci : " Puisque les 'facteurs de risque' sont associés à une modification de probabilité de la maladie, on en a déduit que les modifier réduirait la mortalité et la morbidité. D'où l'idée qu'il faudrait identifier les 'facteurs de risque' dans les populations en bonne santé. C'était là une illusion dangereuse : car modifier les 'facteurs de risque' a peu d'effets favorables et risque même d'être néfaste."

Le dépistage du cancer.

Les familiers de ce blog ne seront pas surpris par ce que disent les auteurs mais qu'ils n'oublient pas qu'ils ont écrit ceci en 1989 et que rien n'est venu ensuite démentir leurs propos. "L'un des principaux problèmes du dépistage des cancers vient de ce qu'un nombre relativement faible d'individus parmi la population étudiée ont cette maladie. Le cancer du sein est le plus fréquent des cancers chez la femme. Cependant, l'examen des femmes 'saines' de plus de 50 ans ne révèle que 2 ou 3 cas pour 1000 femmes examinées. (...) La valeur prédictive positive des tests comme le frottis du col utérin, la mammographie ou la recherche de saignements occultes dans les selles, s'échelonnent entre 1 et 10 %, c'est à dire que sur 100 tests 'positifs', entre 90 et 99 sont des faux positifs.

Le dépistage du cancer du sein.

Ce sous-chapitre est lumineux. Signalons toutefois que le fait que la mammographie ne sauve pas de vies (mortalité globale) est su depuis 1989. 

Le dépistage du cancer du col de l'utérus.

Ce dépistage fait contre toute attente discussion et nous l'avons déjà évoqué avec le livre de Margaret McCartney The patient Paradox ICI et LA. Tout au plus peut-on répéter ceci : le dépistage du cancer du col de l'utérus ne sauve pas de vies (mortalité globale).

L'abominable brute.

Les auteurs se revendiquent comme d'abominables brutes en prêchant la prudence avant de mettre en route des politiques de prévention/dépistage qui n'ont pas encore fait leurs preuves.

Des parodies de prévention.

"Depuis que la médecine se soucie de santé et non plus seulement de maladies elle se sent de plus en plus coupable d'offrir des promesses non tenues. (...) Il est sage, pour éviter le cancer du sein, d'être enceinte avant d'avoir vingt ans et pour éviter le cancer de l'utérus, de demeurer vierge. Ce qui n'évite cependant pas des problèmes ultérieurs : les femmes qui n'ont pas eu d'enfants ont un risque accru de cancer du colon et du col de l'utérus. (...) Le docteur Howard a décrit l'individu le moins exposé au risque de crise cardiaque : 'un nain de sexe féminin, au chômage, faisant de la bicyclette, maigre, en pré-ménopause, hypo lipidique et hypobéta-protéinémique, vivant dans une pièce surpeuplée de l'île de Crête avant 1925 et se nourrissant de céréales entières, d'huile de tournesol et d'eau'"

La dimension éthique.

"L'oubli des considérations éthiques est peut-être aussi intrinsèquement lié au développement historique de la médecine préventive." (N'oublions pas ce que disait David Sackett de la médecine préventive : (1))

"Nous pensons qu'il existe une différence caractéristique entre l'exercice quotidien de la médecine et le dépistage. Si un malade demande l'aide d'un médecin il lui répondra du mieux qu'il peut. Il n'est pas responsable des insuffisances des connaissances médicales. Par contre, si le médecin met en route  des procédures de dépistage (...) selon nous il devrait être en possession d'arguments concluants prouvant que le dépistage est capable de modifier l'histoire naturelle de la maladie chez une proportion significative de la population qui y est soumise."

Chapitre 5 : les médecines parallèles.

Entre la page 147 et la page 176 les auteurs passent en revue et assassinent (il faut cependant se référer au chapitre 1 sur les placebos) toutes les médecines parallèles en les mettant toutes dans le même sac : de l'homéopathie à l'acupuncture en passant par la chiropraxie, les fleurs de Bach et la science chrétienne.

Chapitre 6 : Ethique et médecine.

Ce chapitre est majeur.

Première affirmation : "La médecine n'est ni art ni science. C'est au contraire une discipline empirique, fondée sur des talents diagnostiques et thérapeutiques, aidée par la technologie, c'est à dire l'application efficace de la science." 

"Il n'est pas besoin que les médecins comprennent la science qui sous-tend leurs activités. (...) La science est une activité et non un corps encyclopédique de connaissances. (...) cependant, sans la science, la médecine en serait encore à l'âge de pierre."

"La science et la médecine sont d'une certaine manière antithétiques : la science est quête d'une éventuelle réponse à une question générale, la médecine d'une réponse spécifique aux problèmes particuliers d'un malade donné. L'homme de sciences élargit le champ des connaissances communes, le médecin accumule de l'expérience personnelle."

"En règle générale, si l'épithète 'scientifique' est considérée comme nécessaire, le sujet auquel elle s'attache n'est pas scientifique. La médecine scientifique est aussi scientifique que la République Démocratique Allemande était démocratique. (...) les physiciens ne se sentent pas obligés d'écrire des manuels de 'physique théorique scientifique'" 

Deuxième affirmation : "Un médecin doit s'abstenir d'imposer à son malade ses opinions personnelles, philosophiques, morales et politiques"

Troisième affirmation : " L''hygiène' dénommée aujourd'hui médecine préventive est la corruption de la médecine par la morale" ou : "Un véritable médecin ne prêche pas le repentir mais donne l'absolution."

Quatrième affirmation. "... les protagonistes de la médecine préventive sont devenus les apôtres d'un faux évangile et la bonne nouvelle qu'ils colportent sert un faux Dieu. (...) ... les ministres de la santé, les commissions d'éducation pour la santé et les autres organismes officiels de santé publique et assimilés font courir à la médecine le danger d'être corrompus par la morale."

Cinquième affirmation. " Plutôt que d'admettre notre ignorance des causes du cancer et des maladies cardiaques ainsi que de notre incapacité à les guérir, les médecins accusent de plus en plus leurs malades. La maladie est le salaire du péché.

Sixième affirmation : "Les préoccupations de santé publique sont l'une des marques des sociétés totalitaires.

On arrête là ?

Mais si vous voulez continuer vous pourrez lire aussi un livre ultérieur des mêmes auteurs qui fut considéré comme encore plus polémique :

L'édition en anglais est en ligne : The death of human medicicine ICI

(1) La médecine préventive est trois fois arrogante : Premièrement, elle est agressivement affirmative traquant les individus sans symptômes et leur disant ce qu'ils doivent faire pour rester en bonne santé... Deuxièmement elle est présomptueuse, persuadée que les actions qu'elle préconise feront, en moyenne, plus de bien que de mal à ceux qui les acceptent et qui y adhèrent. Finalement, la médecine préventive est autoritaire, attaquant ceux qui questionnent la validité de ses recommandations.

C'est fini pour cette année ! Le prochain billet donnera la parole aux lecteurs et aux livres médicaux qu'ils ont aimés (LA).

PS - Je vous livre le commentaire de Aurélie Haroche du JIM sur ce calendrier (en signalant que je n'ai aucun lien d'intérêt ni avec la journaliste ni avec le journal largement sponsorisé par l'industrie pharmaceutique) : ICI.

Calendrier de l'avent des lectures médicales : Petr Skrabanek et James McCormick. #23

Jean Doubovetzky, inlassable arpenteur et militant de la médecine humaine et fondée sur les preuves, m'a demandé il y a une dizaine de jours si j'allais citer le livre Idées folles, idées fausses en médecine dans mon calendrier de l'avent. Je lui ai répondu que je connaissais les auteurs mais qu'à ma grande honte je ne l'avais jamais lu. Je l'ai commandé en urgence et ce que j'ai lu m'a rappelé combien ces auteurs étaient en avance d'un siècle sur toutes les bêtises que l'on entend ici et là.
(J'avais commencé le calendrier de l'avent avant la date prévue et je m'arrêterai également avant Noël pour cause de vacances personnelles, et les deux dernières livraisons seront consacrées à ce livre majestueux : deuxième partie LA)

Voici le petit mot de présentation de Jean :

Modeste contribution à la liste de Jean-Claude : parmi les très rares livres de médecine que j’ai lus plusieurs fois

(Avec « Nemesis médicale » d'Ivan Illich et les bouquins de Michael Balint)

Petr Skrabanek et James McCormick « Idées folles, idées fausses en médecine » (Odile Jacob, 1992)

Une documentation impeccable, une rigueur fabuleuse, un humour, une ironie et une humanité à fondre. 

On éclate de rire tout en réfléchissant sérieusement. 

Et ne croyez pas : fondamentalement, en 30 ans, bien des choses n’ont guère changé … 

C’est un des points intéressants à relire le grand Petr.

Ce livre, qui date de 1989 pour la version originale, est effectivement époustouflant et je peux dire, en tant que nouveau converti, qu'il est probable qu'il fera partie de mes livres de chevet. Il est en outre remarquablement traduit.

"Ce livre traite de l'erreur médicale. Non pas celle qui pousse à amputer un membre du mauvais côté (...), ce sont des erreurs humaines et inévitables. Nous nous intéresserons plutôt aux raisonnements erronés qui viennent d'une position dogmatique ou d'une idée toute faite et qui constituent des obstacles aux avancées de la raison et de la recherche. (...) On nous traitera de 'nihilistes acharnés à subvenir les nobles desseins de la médecine' (William Silvermann). (...) Nous plaidons seulement pour l'esprit critique au sein même de la médecine"

Il y a six chapitres et aujourd'hui je n'en traiterai que trois.

Chapitre 1 : les placebos.

"Platt (1947) a ainsi constaté avec amertume que la fréquence d'utilisation des placebos était en relation inverse avec l'intelligence combinée du médecin et du malade."
" L'effet placebo dû au médecin lui-même peut être plus puissant que celui des médicaments."
" Le succès de la médecine, et jusqu'à un certain point celui de la chirurgie, repose en grande partie sur l'effet placebo. Fait étonnant, les ouvrages médicaux n'en parlent pratiquement pas."
" De même que les pèlerins à Lourdes ne peuvent bénéficier de discussions avec un rationaliste, les malades ne sont pas invités à suivre des conférences sur les placebos avant d'en recevoir un..."
" Le médecin incapable d'exercer un effet placebo sur son malade devrait se tourner vers l'anatomopathologie ou l'anesthésie..."
" La meilleure façon d'améliorer l'efficacité de n'importe quel traitement consiste à ne pas tenir compte des études contrôlées. Le médecin y gagne, le malade aussi ; seule la science en souffre."
Il existe un passage drolatique sur l'anesthésie sous acupuncture et comment il faut interpréter cet effet placebo.
Les auteurs soulignent à nouveau que l'on parle rarement de l'effet placebo dans les études de médecine : "... les médecins veulent nier l'importance de l'effet placebo : admettre son importance met en danger leur image et leur pouvoir."


Chapitre 2 : Sophismes en tous genres.

Ce chapitre est d'une épaisseur intellectuelle incroyable : tout y est. Il faudrait tout citer mais vous lirez le livre, je vous y engage. Les auteurs ne parlent pas de la fraude organisée mais "Prendre ses désirs pour des réalités, se fier à des préjugés, présenter des données de façon sélective, déformer les faits et se tromper soi-même sont autant de troubles dangereux : la maladie infectieuse dont ils relèvent est dépourvue de symptômes et on ne reconnaît pas d'emblée les porteurs sains."

Quelques sous-chapitres :

L'association confondue avec la cause : association causale, sophisme unidirectionnel, relation indirecte ou collatérale, cause nécessaire et suffisante, relation causale non temporelle
Le sophisme écologique (transposer à des individus des relations établies pour des populations entières)
Les résultats de substitution
Le faisceau de preuves
Le poids de la preuve
Le sonneur (ou le sophisme du faisceau)
L'argument d'autorité : "Le respect de l'autorité est le fondement même de l'enseignement médical" (tout ce qui a été écrit contre Harvey et Krebs), "Plus le niveau d'intelligence des personnes qui font autorité est élevé plus leur profession de foi risque d'être dénuée de sens" (l'exemple fameux de l'accueil favorable qu'ont reçu les preuves de Newton selon lesquelles les Prophéties de l'Apocalypse s'étaient réalisées...)
Tout le monde le dit
L'explication simple. Selon HJ Mencken "Il existe pour chaque problème complexe une solution simple, directe et fausse."
Le projectile magique (la croyance immédiate dans l'efficacité des nouveaux médicaments)
Le mauvais sang
Risques relatifs, risques absolus. "La futilité de l'attitude qui consiste à trop prendre en compte les risques relatifs faibles peut être illustrée par une étude sur le tabagisme, la boisson et le cancer du sein. Des chercheurs ont montré que l'absorption d'alcool multipliait par deux le risque de cancer du sein, tandis que le tabagisme le diminuait de moitié. Cependant ils n'ont pas eu le courage d'aller jusqu'à proposer aux femmes harassées et déconcertées par ces résultats la conclusion inévitable suivante : si vous buvez, pour l'amour de Dieu, fumez aussi !"
Les extrapolations inappropriées
La moyenne dorée
Les essais aléatoires (randomisés)
Le sophisme de Beethoven
Les nouveaux syndromes
Signification non significative
Les statistiques post hoc
Les résultats "positifs" : "Les erreurs de type 1 sont plus graves que les erreurs de type 2, car il est plus difficile de publier une réfutation, un résultat 'négatif' que de corriger une erreur due à l'étude d'un petit échantillonnage"
Les erreurs du troisième degré (ou mauvaises applications des méthodes statistiques)
Le jargon. Voici ce que l'on pouvait lire dans le NEJM : "La diminution des performances de lactation, telle qu'elle apparaît dans les zones péri-urbaines des pays en voie de développement, a un effet anti contraceptif sur la communauté, augmentant le taux de natalité et la pression sur la population." Traduction : "La diminution de l'allaitement au sein dans les bidonvilles augmente le taux de natalité."
Les biais cachés. Ce sous-chapitre (pp 73-75) est passionnant. Voici ce que disait Bertrand Russell : "Même un article scientifique compétent sur les effets de l'alcool sur le système nerveux permettra généralement de savoir, grâce à des arguments internes, si l'auteur est sobre ou non ; dans chaque cas il a tendance à considérer les faits dans un sens qui justifie ses propres attitudes." (1)
L'effet Gold
Le silence. Cacher ses erreurs est une attitude habituelle commune chez les médecins. "Cette attitude est liée à la nature non scientifique de la médecine (McIntyre et Popper). En science les erreurs sont inévitables, puisque la science repose sur la conjecture et l'hypothèse, l'expérience et l'erreur. Au contraire, la médecine repose sur une tradition autoritaire : la vérité est vêtue d'autorité. Un médecin faisant autorité ne peut se tromper. Dans le cas contraire ses erreurs auront tendance à être couvertes afin de préserver le fondement même de l'autorité. C'est ainsi que l'éthique traditionnelle conduit à la malhonnêteté intellectuelle. Cela nous entraîne à cacher nos erreurs, tendance dont les conséquences peuvent être pires que celles de l'erreur elle-même."
L'expérience. La déduction par généralisation amène à faire des erreurs. parce qu'un médecin n'a pas dosé le PSA et que son patient en serait mort il se met à doser le PSA à tous ses patients.


Chapitre 3 : Diagnostic et étiquettes.

Ce chapitre est aussi foisonnant.
Pour ne pas lasser je vais me contenter de donner deux exemples :

"Une erreur de type 1 condamne un innocent, une erreur de type 2 acquitte un coupable. La maladie la plus fréquente, selon l'aphorisme de Karl Kraus, est le diagnostic."

Les non-maladies : ce sont des pseudo maladies : Meador en a trouvé 7 catégories et Dudley Hart 5. Exemple : les syndromes de contrefaçon, de limites supérieures et inférieures, des variations normales, des erreurs de laboratoire, d'interprétation radiologique, d'absence congénitale d'organes, de sur inteprétation des données physiques...
"Les non-maladies ont une caractéristique importante (...) : elles sont incurables."

Terminons aujourd'hui par ceci : "Comme le docteur Benway le remarque avec sagesse dans Le festin nu de William Burroughs : 'Dire que le traitement est symptomatique signifie qu'il n'y en a pas.'"

A suivre : LA.



(1) Appliquons cela aujourd'hui au cannabis.

(1940 - 1994)

James McCormick obituary (LA)

Une critique du livre : ICI.

Calendrier de l'avent des lectures médicales : John Ioannidis. # 22

Quand vous vous promenez sur internet et que vous voyez citer John Ioannidis, ou quand un article de John Ioannidis paraît ou qu'une conférence dans laquelle il intervient est mise en ligne (ICI sur le sujet de l'article), vous pouvez être certain que vous n'allez pas nager dans l'eau tiède. Il n'a pas toujours raison mais il n'a pas souvent tort.

Il a bien entendu écrit de nombreux articles (voir ICI) qui marquent et j'ai choisi celui-ci paru en 2005 (voir LA), qui n'a pas vieilli mais la critique principale vient de ce qu'il s'agit d'une modélisation mathématique : 

Why Most Published Research Findings Are False

Pourquoi la plupart des résultats de la recherche sont faux.

Voici l'abstract :

There is increasing concern that most current published research findings are false. The probability that a research claim is true may depend on study power and bias, the number of other studies on the same question, and, importantly, the ratio of true to no relationships among the relationships probed in each scientific field. In this framework, a research finding is less likely to be true when the studies conducted in a field are smaller; when effect sizes are smaller; when there is a greater number and lesser preselection of tested relationships; where there is greater flexibility in designs, definitions, outcomes, and analytical modes; when there is greater financial and other interest and prejudice; and when more teams are involved in a scientific field in chase of statistical significance. Simulations show that for most study designs and settings, it is more likely for a research claim to be false than true. Moreover, for many current scientific fields, claimed research findings may often be simply accurate measures of the prevailing bias. In this essay, I discuss the implications of these problems for the conduct and interpretation of research.

Il existe une préoccupation croissante sur le fait que la plupart des résultats actuels de la recherche sont faux. La probabilité qu'un résultat de recherche est vrai dépend de la puissance et des biais possibles de l'étude, du nombre d'autres études portant sur la même question, et, de façon importante, de la proportion entre les vraies corrélations et l'ensemble des corrélations (vraies et fausses) retrouvées dans chaque domaine scientifique. Dans ce contexte un résultat de recherche est d'autant moins susceptible d'être vrai que les études dans un domaine sont plus petites ; que les effectifs sont plus petits ; qu'il y a un plus grand effectif et un moins grand nombre de corrélations testées a priori ; qu'il existe une plus grande souplesse dans les protocoles, les définitions, les objectifs et les modalités d'analyse ; ou qu'il y a de plus grands intérêts financiers ou autres et de préjugés ; qu'il y a un grand nombre d'équipes impliquées dans un domaine scientifique à la chasse d'une signification statistique. Les simulations montrent que pour la plupart des protocoles et des réalisations d'études il est plus probable que les résultats de la recherche soient faux que vrais. Plus encore, dans de nombreux champs scientifiques existants, les résultats de recherche revendiqués peuvent souvent être les mesures précises des biais dominants. Dans cette étude je discute des implications de ces problèmes pour la conduite et l'interprétation des recherches.

Calendrier de l'avent des lectures médicales : David Sackett. #21

David Sackett (1934 - 2015) est un génie. Je ne l'ai jamais vu "en vrai", je ne connais pas les ragots qu'on peut ou qu'on a pu faire courir sur sa personne, trompait-il sa femme ?, payait-il ses impôts ?, je m'en fiche. Comme tous les génies il ne s'est pas fait tout seul et il a beaucoup réfléchi, écrit en collaboration. Je n'ai jamais lu de livres de David Sackett, donc je ne parlerai pas de ses livres, des livres dont tout le monde, ceux qui les ont lus, disent qu'ils sont importants, fondamentaux même pour tout le monde anglo-saxon. En revanche, ses articles sont des perles. Je les ai de nombreuses fois relus, d'une part parce que son anglais est parfois énigmatique de clairvoyance et de concision ensuite, parce qu'à chaque détour de ligne il y a des allusions et des plaisanteries anglo-anglosaxonnes (donc pas toujours faciles à comprendre).

Voici l'article que j'ai choisi : Pourquoi les essais randomisés ont été le premier objectif de ma carrière. Voir LA.

Quand j'ai commencé ma carrière, j'ai ressenti 4 inquiétudes concernant la façon dont les cliniciens choisissaient les traitements qu'ils allaient administrer et comment ils jugeaient de leurs rapports bénéfices/risques. Ce qui m'a conforté dans l'idée qu'il fallait promouvoir toujours et toujours des essais contrôlés randomisés.

Première inquiétude : Les cliniciens préfèrent toujours administrer les nouveaux traitements aux malades dont le pronostic est le meilleur. C'est pourquoi il faut donner le traitement de façon aléatoire.

Deuxième inquiétude : Les patients les plus compliants au traitement ont le meilleur pronostic quel que soit le traitement (à condition toutefois qu'il ne soit pas toxique). C'est pourquoi le pourcentage des perdus de vue dans les essais cliniques sont très importants à considérer.

Troisième inquiétude : Les patients qui aiment leurs prescriptions rapportent de meilleurs résultats sans aucun rapport avec l'efficacité des traitements. D'où le double-aveugle.

Quatrième inquiétude : Les praticiens qui aiment leurs prescriptions rapportent faussement de bons résultats chez les patients qui les ont reçus. D'où une interprétation des données à l'aveugle.

40 ans après, je suis toujours aussi persuadé de l'intérêt des études contrôlées.

Sackett a surtout inventé l'Evidence Based Medicine qui a succédé à l'Eminence Based Medicine : voir ICI quelques explications.

Il a écrit de nombreux autres articles fameux, dont celui-ci (LA) : The arrogance of préventive medicine.

La médecine préventive est trois fois arrogante : Premièrement, elle est agressivement affirmative traquant les individus sans symptômes et leur disant ce qu'ils doivent faire pour rester en bonne santé... Deuxièmement elle est présomptueuse, persuadée que les actions qu'elle préconise feront, en moyenne, plus de bien que de mal à ceux qui les acceptent et qui y adhèrent. Finalement, la médecine préventive est autoritaire, attaquant ceux qui questionnent la validité de ses recommandations.


En réalité ils étaient trois à avoir inventé l'EBM à l'Université McMaster, Hamilton, Ontario, Canada.

David Sackett, Brian Haynes et Gordon Guyatt

Calendrier de l'avent des lectures médicales : Mirko D Grmek et collaborateurs. #20

Le troisième volume de L'histoire de la pensée médicale en Occident est intitulé Du romantisme à la science moderne. C'est une mine intellectuelle. Au delà du fait que l'édition date de 1998 et que l'on pourrait penser que le propos a vieilli, on retrouve les grands étapes du passage de la médecine contemplative à la médecine opérationnelle.

Grmek Mirko D (sous la direction de). (1999) Histoire de la pensée médicale en Occident. Volume 3 : Du romantisme à la science moderne. Paris : Seuil, 428 pp.

Ce n'est pas le genre de livre que l'on lit de l'introduction à la conclusion, c'est un livre de chevet, un livre que l'on consulte pour se rappeler une notion, pour en découvrir une, le concept de maladie, l'essor de la chirurgie, la naissance de la microbiologie, l'apparition des spécialités, la naissance de la médecine libérale, et cetera. Sans compter Virchow, Pasteur, Koch, John Brown.

Comment les stratégies diagnostiques et thérapeutiques se sont affirmées, qu'est-ce que la médecine au lit du malade, la place des médecins dans la société, les maladies dominantes, les débuts de la médecine expérimentales, les controverses, et cetera.

Passionnant.

Calendrier de l'avent des lectures médicales : Molière. #19

Relire Le Malade Imaginaire est un plaisir et une souffrance pour qui pourrait croire que la médecine et les médecins ont toujours eu bonne presse. La pièce a été créée le 10 février 1673 au Théâtre du Palais Royal.

Il faut dire que Molière n'y va pas avec le dos de la cuillère. Sa description de Diafoirus père et fils est à la fois méchante et actuelle. Cette pièce s'inscrit dans une tradition littéraire et dramatique qui ne ménage pas le corps médical. Elle s'inscrit aussi dans la querelle des Anciens et des Modernes et Molière semble prendre le parti des médecins qui "croient" en la circulation sanguine.

Voici un extrait d'un commentaire de René Pommier (voir ICI) :

Mais ce n'est pas seulement sa propre stupidité et celle de son fils que M. Diafoirus fait éclater d'une manière si admirablement convaincante, c'est aussi celle de ses collègues médecins, du moins de ceux, mais ils semblent faire la loi à la faculté de médecine, qui ont de la médecine la même conception que lui. Parmi toutes les pages que Molière a écrites contre la médecine de son temps, la tirade de M. Diafoirus constitue sans doute la charge la plus féroce. M. Diafoirus est médecin, et que nous dit toute sa tirade, sinon que, quand on est un parfait crétin, le chemin est tout tracé : il faut se faire médecin ? En écoutant M. Diafoirus, comment ne pas avoir le sentiment que le monde de la médecine est vraiment le monde à l'envers, que l'on y marche véritablement sur la tête ? Tous les critères habituels qui permettent de juger de la valeur intellectuelle d'un individu, semblent être totalement inversés. L'imagination, la vivacité d'esprit, la rapidité à apprendre et à comprendre y sont considérés comme des dispositions particulièrement inquiétantes et profondément néfastes. On n'y apprécie que la balourdise, que la sottise, que la bêtise la plus épaisse. On n'y estime que les esprits les plus lents, les plus lourds et les plus obtus. Les moins doués y remportent les plus grands succès; les plus bornés y deviennent les plus brillants; tous les ratés y sont assurés de réussir; tous les arriérés y sont promis à une éclatante carrière; les demeurés y règnent en maîtres.

Je vous ai déjà parlé de Jules Romains (LA) mais n'oublions pas le fameux docteur du Boulbon dans Proust dont je vous ai aussi parlé (ICI).

La Recherche Tome II, p 303 - La Pléiade 1952. La grand mère du narrateur, malade, s'adresse au docteur :
"Mais j'ai aussi un peu d'albumine.
- Vous ne devriez pas le savoir. Vous avez ce que j'ai décrit sous le nom de l'albumine mentale. Nous avons tous eu, au cours d'une indisposition, notre petite crise d'albumine que notre médecin s'est empressé de rendre durable en nous la signalant. Pour une affection que les médecins guérissent avec des médicaments (on assure, du moins, que cela est déjà arrivé quelquefois), ils en produisent dix chez des sujets bien portants en leur inoculant cet agent pathogène, plus virulent mille fois que tous les microbes, l'idée qu'on est malade..."