jeudi 9 décembre 2010

LE MALADE QUI A CONSULTE INTERNET AVANT DE VENIR EN CONSULTATION : UN PLAISIR

Les chemins d'Internet

D'après le rapport Elizabeth Hubert (ici) une des causes des difficultés actuelles que rencontrent les médecins généralistes serait que les patients (malades ?) arrivent en consultation avec un diagnostic trouvé sur Internet. Si elle le dit, c'est qu'elle doit l'avoir entendu dans ses "consultations" qui, on l'espère, ont été nombreuses et variées avec mes collègues médecins généralistes.
Où est le problème ?
Nous, partisans convaincus mais non aveugles et dogmatiques (on l'espère) de la Médecine par les Preuves (en anglais) et de l'Evidence Based Medicine (en français) (voir ici), ne pouvons qu'être ravis d'avoir en face de nous des patients informés qui savent que c'est le carburateur qu'il faut changer et comment entretenir la batterie.
La médecine par les preuves, je le rappelle ici pour ceux, les plus nombreux, qui croient qu'elle consiste à fonder sa décision thérapeutique sur les résultats des dernières études cliniques contrôlées, est un questionnement : Que vais-je faire avec ce patient particulier en mettant en oeuvre mon expertise externe (le résultat des dernières études contrôlées ou l'Etat de l'Art), mon expertise interne (mon expérience personnelle) et les Valeurs et Préférences du patient qui est en face moi ?
Eh bien, j'ai en face de moi un patient "qui sait ce qu'il a", "qui sait ce qu'il faut faire", qui sait ce qu'il doit demander", et cetera.
Quelle chance !
C'est une chance expertale (ce mot m'arrache le clavier) pour le médecin généraliste car :
  1. Il peut exercer son Art en trouvant le "vrai" diagnostic ou en orientant vers le diagnostic le plus probable...
  2. Il peut rediriger le patient qui s'est trompé ou qui s'est fait abuser...
  3. Il peut, connaissant la littérature, rectifier une idée reçue, donner des conseils appropriés, proposer une stratégie...
  4. Il peut, connaissant la pathologie, donner des indications précises sur le devenir, les conséquences, les espoirs, les dangers et... rassurer
  5. Il peut, connaissant la valeur prédictive positive de tel ou tel examen, sa sensibilité / spécificité, conseiller au mieux le patient vers un geste diagnostique et indiquer le ou les endroits où il sera le mieux pratiqué, interprété et utilisé...
  6. Il peut prescrire en conseillant le médicament dont le rapport bénéfices / risques est le plus adapté, non seulement sur la foi du résultats des essais cliniques randomisés mais aussi en fonction de l'Etat de l'Art (qui n'est pas toujours randomisé), du profil du patient, de son environnement, de ses éventuels agissements, et du choix du patient entre deux molécules dont l'une, par exemple, serait plus efficace mais pourvoyeuse en théorie de plus d'effets indésirables ou d'inconvénients quant au suivi...
  7. Il peut "prescrire" un spécialiste non seulement en fonction de la compétence intellectuelle du dit spécialiste mais aussi de son plateau technique ou de son secteur d'activités (et de ses "dépassements" éventuels) ou de sa déontologie... et des retours d'information qu'il obtiendra... voire en raison de sa gentillesse...
  8. Il peut "prescrire" un paramédical en fonction de sa compétence particulière pour la pathologie ou pour le diagnostic, de sa disponibilité et de sa gentillesse...
  9. Il peut, surtout, remettre en bon ordre les croyances du patient ou pondérer les recommandations internetiennes des sites grand public sponsorisés... en lui fournissant des adresses de sites qui, sur un point ou sur un autre pourraient être pertinents...
  10. Il peut aussi remettre des documents aux patients, des documents qu'il a sélectionnés sur le Net ou ailleurs, des documents émanant de Prescrire, de la HAS (eh oui...) ou d'autres sites gouvernementaux ou non, grand public ou non... en fonction, bien entendu, du degré de compréhension prévisible de ses patients (une grande partie de ma clientèle est d'origine ouvrière et souvent analphabète)
  11. Il peut encore, et je suis assez adepte de cette façon de faire (il faut toujours prêcher pour sa paroisse, dire du bien de soi finit toujours par se répandre et on finit par oublier qui a commencé), REFORMULER. La reformulation peut être associée à la maïeutique ; elle consiste, au lieu de "balancer" un document à un patient en lui demandant de le lire chez lui, de lui en faire un résumé et de s'assurer de la compréhension de la reformulation...
J'ai dû oublier trente-six trucs mais je trouve que c'est déjà pas mal...
Cela suppose, bien entendu, d'être à jour de la littérature (et c'est loin d'être le cas pour moi), d'être à jour de sa propre pratique (raisonner sur le suivi de ses propres patients en les comparant à d'autres pratiques, d'où l'intérêt des groupes de pairs qui sont un révélateur parfois tragique de nos incompétences, d'où l'intérêt des forums médicaux sur Internet où l'on finit toujours par trouver le "spécialiste" de quelque chose qui, soit nous informe, soit nous renvoie dans les cordes, d'où l'intérêt de la lecture de revues en lesquelles on a confiance ou à propos desquelles il faut exercer un esprit critique encore plus aigu, d'où l'intérêt de se connecter avec les sociétés savantes de médecine générale -- qui ne sont pas florès-- pour être au courant des opinions et des courants de recherche, d'où l'intérêt de recherches personnelles sur Internet qui nous permettent non seulement de nous former mais aussi de savoir ce que les patients peuvent lire...) et de respecter les croyances (valeurs et préférences) de ses patients tout en connaissant leurs agissements.

Qui a dit que la médecine générale était pénible et inintéressante ?



Note : voici une réflexion d'un médecin généraliste (que je connais ni des lèvres ni des dents) parue dans le journal Le Monde de ce jour : ici.

3 commentaires:

Massé a dit…

Excellent.
Mais si j'étais patient je dirais : " et avec tout ça vous acceptez d'être payé 22 € la consultation mon cher docteur" et je me dirais qu'il y a un truc qui cloche sous roche et que ce bon Dr du 16 doit bien en rajouter un peu. La preuve yzinvitent jamais de généraliste sur les plateaux tévé quand y parlent de choses sérieuses. De maladies quoi et de malades qui ont bien raison d'aller voir des spécialistes.
Je me souviens de cette phrase d'un enfant tirée du film (excellent) de Nicolas Phillibert ("La vie est immense et pleine de danger") documentaire qui suit des enfants dans un centre anti cancéreux. Cet enfant donc racontait à son voisin de chambre: "j'avais mal au ventre, mais on trouvait pas ce que c'était. Alors je suis allé voir un vrai docteur...". Pour lui l'histoire de chasse s'appelait lymphome. C'est le genre d'anecdote qui cantonne la médecine générale dans les arrières boutiques de la grande surface du soin...

Docteurdu16 a dit…

JF, je te remercie. Mais je vais inverser ta phrase : "Et avec tout ça la société accepte que le médecin généraliste soit payé 22 euro..." : voilà pourquoi il n'y aura plus de médecins généralistes. On ne peut aller contre les évolutions sociétales même si elles nous paraissent mauvaises. Je pense que quand il n'y aura plus que des lymphomologues, il n'y aura plus que l'élite qui se soignera (mal). Amitiés.

Anonyme a dit…

Cela montre finalement que l'aboutissement d'une consultation résulte d'un dialogue et qu'on ne peut pas en préjuger. C'est pour ça que le CAPI, qui est un contrat d'objectifs- et un contrat de quelque manière qu'on le regarde, ça engage- qui prétend définir à l'avance ce que va décider le médecin devant une situation lambda, est une aliénation de l'indépendance du médecin. Je crois curieusement que c'est l'ambigüité du statut du médecin généraliste libéral au regard de l'Etat dont parle Bertrand Sueur dans l'article du Monde qui le rend plus vulnérable et plus crédule face à de telles propositions. Vu de l'intérieur (du service public) on discerne à quel point le CAPI est cohérent avec la logique purement comptable qui préside à la "modernisation" du service public. Et on sait que derrière tout ça il y a des élus qui tueraient père et mère pourvu que les apparences soient sauves si cela pouvait assurer leur réélection et qui se fichent comme d'une guigne de la santé publique, de la médecine générale etc. Le CAPI est une aliénation de l'indépendance du médecin qui met en oeuvre des techniques de manipulation de type "doigt dans l'engrenage" ou "pied dans la porte". Les médecins salariés n'accepteraient jamais, je crois, un type semblable de contrat d'objectifs qui viderait totalement de sons sens notre travail. On veut bien être exploités mais pas soumis.Si les directeurs essayaient avec nous un tel "pied dans la porte" ils pourraient bien se heurter à la technique du"coup de pied quelque part"
CMT