dimanche 5 juin 2011

Voeu pieux : ne plus adresser de patients aux urologues ! Histoire de consultation 83


Monsieur A, 70 ans, revient me voir parce que l'urologue à qui je l'avais adressé veut lui faire des biopsies de prostate.
Cette phrase est erronée.
J'ai adressé Monsieur A, 70 ans, chez un urologue pour un kyste de l'épididyme qui le gênait, associé à une lame d'hydrocèle.
Monsieur A, 70 ans, sans antécédents pathologiques particuliers (il ne prend aucun traitement chronique), n'est pas allé voir l'urologue que je lui avais conseillé et à qui j'avais écrit une lettre tapuscrite, "parce que c'était trop loin".
Si j'ai adressé Monsieur A, 70 ans, à un urologue de ma connaissance qui n'exerce pas dans ma ville, c'est parce que les urologues de ma ville sont des acharnés (chez les hommes) a) du PSA ; b) de l'intervention ; c) des dépassements d'honoraires.
On peut dire aussi que Monsieur A, 70 ans, aurait quand même pu (je monte sur mes ergots) suivre les conseils de son médecin traitant et ne pas se rendre chez un urologue que je n'apprécie guère et à qui je n'envoie des patients qu'une fois tous les ans pour des raisons qui tiennent à l'EBM (vous voulez des explications, les voici : l'EBM - voir ici pour les explications théoriques - est la réponse à un questionnement qui pourrait se résumer à ceci, en langue triviale : qu'est-ce que je fous d'un malade dont les valeurs et les préférences sont opposées ou incompatibles avec les miennes, indépendamment de mon expérience interne et externe ? Et ainsi, devant le malade A qui ne veut pas aller chez l'urologue B pour des raisons de distance, d'intolérance, de feeling, je ne sais quoi d'autre, ou au contraire qui veut aller chez l'urologue C parce que le copain du copain de l'ami qui est au Rotary ou à la CGT ou à l'association des joueurs de belote du Vexin français, urologue C dont les compétences en urologie sont PSA dépendantes, je suis bien obligé -- mais nombre de mes confrères et consoeurs émettent l'opinion qu'il ne faut jamais céder à l'injonction des malades, que l'Etat de la Science est plus important que la conscience, et que, des malades comme cela, il faut les envoyer balader, et cetera, et cetera -- je finis par les adresser là où le malade est capable d'aller, me disant que je contrôlerai mieux la situation que s'ils sont lâchés dans la nature et qu'ils aillent voir un autre confrère qui leur conseillera un autre urologue que j'aime encore moins... Le lecteur avisé me dira que dans le cas particulier j'ai fait un courrier pour l'urologue B et que le patient est allé voir l'urologue C... Ce qui n'est pas la même chose...
Revenons au fil de l'histoire.
Monsieur A, 70 ans, revient me voir, dans le couloir, entre la secrétaire et la salle d'attente, pour me dire qu'il est "convoqué" pour qu'on lui fasse des biopsies de prostate et qu'il voudrait connaître mon avis.
Ne comprenant rien à l'histoire, je lui demande déjà qui est l'urologue et que je vais l'appeler.
Cela demande deux jours car le fameux urologue fait des ménages dans différentes cliniques de la région, un jour ici, un autre jour là et je finis par lui parler. L'histoire est simple : il a lu ma lettre d'un derrière distrait, il a vaguement examiné le patient, il lui a fait un toucher rectal (je vous prie de bien vouloir consulter ICI un article de Des Spence dans le BMJ dont vous n'aurez que les premiers mots mais qui pourrait vous inciter à vous abonner à cette excellente revue, l'article s'intitule, je traduis : Toucher rectal : mauvaise médecine), il a prescrit des PSA qui sont revenues à 7 : il fait des biopsies. J'ai eu beau argumenter au téléphone, il m'a pris pour un instrument de musique thaïlandais (khon), un ignorant, un débile de médecin généraliste.
J'ai revu le patient (avec sa femme) à qui j'ai expliqué l'affaire et il m'a dit, en substance, que j'étais un incompétent parce que je ne lui avais pas fait doser avant le PSA, et qu'il allait se faire biopsier.
Voici la triste histoire de Monsieur A et de son médecin traitant.
Et je ne vous parle pas des risques de la biopsie prostatique qui sont abordés sur différents sites quand on interroge Google mais jamais, au grand jamais, le risque de dissémination de cellules cancéreuses par effraction de la capsule, n'est abordé...

8 commentaires:

Michel ARNOULD a dit…

Il me semble, dans notre système de santé où seul le bordel semble organisé, qu'il existe des médecins, de toutes spécialités, très attachés à se former et à exercer leur art avec science et conscience. Ils sont de plus en plus rares, car le système dans lequel ils sont contraints d'évoluer ne favorise que la quantité au détriment de la qualité.
Il existe d'autres médecins qui se ruent sur tout ce qui bouge avec leurs boîte de glitazones et d'anti-gagadémences, leur trocarts à biopsies, leur endoscopes ou leur mammographes, pour plus la grande gloire de leurs banques et de leurs terrains de golf.
Il me semble que le fier vaisseau sur lequel naviguent médecins et patients fait eau de toutes parts; certains écopent avec leurs cuillers à moka, d'autres continuent de hisser de la toile, sans doute pour s'échouer plus vite sur les récifs.
Nous sommes sans doute nombreux à travailler avec ces cuillers à moka :-)
Nous ne sommes, hélas, maîtres de rien. La tragédie se déroule ailleurs, et, quand je lis ce que qu'il risque d'avenir de la prochaine convention, je ne suis pas d'un optimisme délirant :-(
Néanmoins, je suis plus serein depuis que j'ai découvert, il y a quelques années, le triangle dramatique de Karpman.
On ne peut faire le bien des gens qui ne le souhaitent pas, car de sauveur on risque de devenir victime ou, pire s'agissant d'un soignant, on peut devenir persécuteur.

« Veux-tu avoir la vie facile ? Reste toujours près du troupeau, et oublie-toi en lui. » Friedrich Nietzsche
Ne lisons plus de bonnes revues, abstenons nous de toute analyse réflexive de nos pratiques, nous ne souffrirons plus :-(

Dominique Dupagne a dit…

Bonjour

Cette histoire prouve l'incohérence des urologues.

Dans l'étude qu'ils ont organisée eux-même, et qui est par hasard la seule à montrer un éventuel intérêt du dépistage, ils ont dû exclure les hommes de plus 69 ans de l'analyse finale.

En effet, dans cette tranche d'âge, le dépistage augmentait la mortalité spécifique de 26% ce qui faisait désordre.
http://www.atoute.org/n/article117.html

Depuis, les urologues proposent le dépistage entre 55 et 69 ans, sauf ceux qui se soucient des données scientifiques comme d'une guigne.

Dans la cas précis, tu n'es manifestement pas le médecin qu'il faut à ces patients. Je te suggère de les inviter à se trouver un autre médecin traitant. En effet, ton approche de la médecine ne leur convient pas. Et je partage tout à fait l'avis de Michel Arnould.

Anonyme a dit…

Je comprends ce moment de solitude, car il m'arrive assez souvent d'y être confrontée.
Mais dans le domaine des vaccins, je constate une évolution, y compris dans les milieux plutôt défavorisés dont les parents que je vois font souvent partie.
A savoir que les patients ont souvent d'emblée un positionnement nuancé vis à vis de vaccins. Non parce qu'ils sont gagnés par la peur mais parce qu'ils ont réfléchi à la question. A l'inverse, les mères, qui demandent avec insistance de faire "tous les vaccins" à leur enfant sont typiquement des mères anxieuses dont l'anxiété, je dois le dire, est augmentée et entretenue par les pédiatres et qui, de plus,reconnaissent qu'elles le sont.
Je trouve cela plutôt remarquable que, malgré le contrôle massif des moyens d'information pas des groupes d'intérêt,qui véhiculent des informations fausses, les idées puissent évoluer.
Je ne suis pas aussi pessimiste que Michel Arnould: après tout les catholiques étaient une toute petite secte au départ. Je veux dire que ce n'est pas une question de nombre mais de tempo.
Je trouve que Philippe Nicot définit bien la ligne à suivre dans son éditorial sur la revue Pratiques "Résister, c'est le devoir de penser".
C'est cela à quoi on ne doit pas renoncer.
Et voici un article de la revue Minerva qui relativise les effets néfastes d'un désaccord entre patient et médecin et donne des pistes pour le gérer:
http://minerva-ebm.be/fr/article.asp?id=2038
Le verre à moitié plein ou à moitié vide?

CMT

Françoise a dit…

Travaillant avec des urologues, je suis certes pantoise à la lecture de cet article. Il serait néanmoins intéressant d'avoir l'avis justement d'un urologue. Cependant votre article me fait réfléchir quant à l'intérêt ou non du dépistage du cancer de la prostate. Etant kinésithérapeute traitant des patients après prostatectomie radicale, je commence à me poser bien des questions.
S.0.S urologue ;-)
@kiwfranc

Dominique Dupagne a dit…

@kiwfranc Bonjour, vous vous souvenez peut-être de Jacob Cukier, pape de l'urologie dans les années 80 qui a fini par s'exiler aux UK pour fuir la bêtise de ses confrères ?

Lisez son post scriptum sous cet article http://www.atoute.org/n/article118.html

Françoise a dit…

A Dominique Dupagne
Bonjour
Merci pour votre lien sur le rapport de l'OPEPS et le dépistage du cancer de la prostate. De toute façon, nous vivons malheureusement dans un monde où les conflits d'intérêt dominent la société. Le problème dans le secteur santé est que le patient est au sein de cet engrenage et que lorsque l'on lui annonce qu'il a un cancer, l'angoisse est déjà installée. Que doit-il faire, le tour des spécialistes ou faire confiance notamment à son urologue. C'est un cruel débat pour lui.
L'information est à faire auprès des médecins généralistes pour ne pas faire de dépistage systématique. Mais il reste encore un long chemin à parcourir avant que ce dépistage ne soit pas de masse. Merci à vous

pr mangemanche a dit…

Un des aspects du problème, me semble-t-il, est que, justement, les médecins s'engageant dans une démarche volontaire de qualité des soins, de niveau de preuves, d'objectifs de santé basée sur des critères cliniques durs, ces médecins ne veulent pas être une secte ( et surtout pas une secte qui a réussi : bonne définition de toute religion). Ils sont déjà taxés " d'ayatollahs" quand ils osent lirent Prescrire... Justement, ils ne veulent adhérer à aucun dogme, aucune croyance, aucun réflexe conditionné.
Mais les bras nous en tombent quand devant l'évidence scientifique, des praticiens spécialisés passent outre les arguments rationnels les plus solides. L'irrationnel est bien du côté de la secte qui a réussi, c'est à dire la religion officielle actuellement.
Et surtout nous souffrons de trouver si difficilement des spécialistes correspondants au fait de ces raisonnements scientifiques. Nous ne voulons pas travailler seuls. Nous ne voulons pas avoir raison contre tout le monde. Nous avons besoin d'eux, ne serait-ce que de leur compétence technique.
Malheureusement le pessimisme de Michel Arnould semble souvent réaliste. Que pouvons-nous imposer ? Pour faire le parrallèle avec les négociations conventionnelles en cours, comme lui, je me souviens de démonstrations imparables et impeccables d'un certain Dr Tarpin qui répétait inlassablement :"Il y a moins bien, mais c'est plus cher !" en exposant les mesures simples et fortes qui permettraient à la fois de revaloriser les médecins, d'équilibrer les comptes, et de proposer un système de soins cohérent et eficace pour le patient. Eh bien, personne ne veut d'un système efficace, équilibré, peu coûteux. L'hypothèse de l'arrivée des assureurs privés sur le marché des soins libéraux avec un désengagement de la sécu, jugée coûteuse et inefficace à juste titre par Tarpin, est bien la solution qui est en train de s'installer dans la future convention....
Alors à titre collectif, on peut bien s'insurger contre la marchandisation du système de santé, la dérive consumériste, et la baisse de qualité des soins, mais à titre individuel, quel intérêt à gaspiller son énergie, son temps pour des valeurs que personne ne veut reconnaître ?
Pardon pour la longueur de ma réaction...

Sweet_Faery a dit…

Bonsoir, :

Je vois ce matin pour la première ce couple charmant (et inquiet, surtout Madame). Le mari vient me consulter suite à son contrôle de PSA que je n'ai pas prescrit, toujours très élevé : en fait, 3 médecins différents avant moi (dont le médecin de famille depuis > 20 ans, que je remplace) ont contrôlé en un an son PSA qui yoyote 7 puis 4 puis 9 et re 9, maintenant...
Monsieur ne n'est jamais plaint de rien.....mais il faut bien dire l'interrogatoire est compliqué car Monsieur semble (très) gêné d'aborder le sujet (devant moi???) et répond de façon plus qu'évasive.
Moi je ne sais pas trop, sur le coup, ce que je vais en faire de ce résultat-là. Mais je me demande bien pourquoi ils se sont acharnés à vérifier ce PSA asymptomatique..

Puis quand Madame me demande : "quel âge avez-vous Mademoiselle? C'est pas la première fois qu'on a une p'tite jeune" Gloups. Je sens qu'elle ne m'accordera pas le même crédit qu'à son bon vieux Docteur qui croit dur comme fer au dosage du PSA....

Ainsi, ma question est : que faire "après la bataille", quand on n'a rien prescrit, mais qu'on se retrouve à gérer le stress d'un couple qu'on ne connait pas et qui vraisemblablement vous considère comme un bébé docteur??

Parler EBM et tenter d'expliquer, malgré les 3 confrères précédents qui allaient dans le même sens? Botter en touche?

Bonne soirée