dimanche 28 août 2011

Le déshabillage des malades en médecine générale est-il toujours indispensable ?


Je me saisis de ce sujet auquel j'ai réfléchi depuis des siècles à partir d'un post publié par Fluorette dont le titre, emprunté à Mark Twain, est magnifique : La pudeur est née avec l'invention du vêtement : (ICI).
Cela me donne l'occasion de préciser ma pensée et cela m' a donné l'occasion de modifier quelques unes de mes habitudes.

Fluorette est, en gros, pour le déshabillage : qui serait contre ?
Fluorette commence par nous raconter trois types de médecins qu'elle a remplacés : celui qui ne déshabille jamais ; celle qui ne déshabille que les enfants ; celui qui fait déshabiller tout le monde. Je laisse deviner celui ou celle que Fluorette préfère. Elle cite aussi la pudeur. Et elle explique comment elle a évolué.
Mais elle oublie, à mon sens, trois aspects de la question : la médecine générale, l'adaptation aux territoires et des solutions pratiques.

Comment je fais en pratique pour les adultes (je parlerai plus loin des enfants).
Je n'ai pas de philosophie particulière.
Je ne me sens pas investi d'une mission qui serait que tout (e) malade entrant dans le cabinet doive se livrer à la médecine triomphante qui aurait tous les droits dont celui de dévêtir tout le monde. A qui appartient le corps du malade ? Je m'expliquerai sur ce point.
Je suis plus pudique avec les femmes qu'avec les hommes : ça vous étonne ? La pudeur n'est donc pas réservée aux patients, il faut le savoir. La pudeur n'est pas une relation asymétrique dans un cabinet de médecine générale : il est également possible, n'est-ce pas, que l'impudeur du médecin soit à la hauteur de sa pusillanimité. Et vice versa.
Cela dépend de la pathologie. Ou du et des motif (s) de consultation.
Cela dépend de la connaissance que l'on a du ou de la malade.
Et d'autres choses encore.

Envisageons donc les trois aspects que nous avons abordés et qui nous semblent avoir été oubliés par Fluorette.
La médecine générale : c'est une façon de pratiquer la médecine qui est non seulement transversale, examiner un (e) patient (e) pour un motif de consultation ou deux motifs ou trois ; et apprécier la situation en connaissant la famille, c'est à dire les ascendants, les descendants ; mais encore longitudinale, c'est à dire que nous avons déjà vu le patient, que nous le reverrons, que la durée fait partie de notre relation, et cetera.
L'adaptation aux territoires. Dans un cabinet de médecine générale libérale nous ne sommes pas dans une institution comme un hôpital, une clinique ou un dispensaire et il s'agit, presque, d'un lieu privé. Il existe des règles de la vraie vie qui s'appliquent ici. La règle des distances entre les individus ou périmètre de sécurité (qui n'est pas le même dans la rue, dans un ascenseur, voire de chaque côté du bureau et sur le lit d'examen) ou de convenance, par exemple. Le respect des individus en tant que personnes et non en tant que malades. Le fait que les citoyens soient malades (c'est à dire vulnérables) doit rendre le médecin, l'examinateur, encore plus attentif à ce qu'il n'outrepasse pas ses droits de médecin a priori non malade et non vulnérable. Enfin, le territoire du patient n'est pas celui du médecin et le contrat passé entre les deux intervenants (ne parlons pas de l'hôpital où il ne s'agit plus d'impudeur ou d'irrespect mais tout simplement d'effraction dans la vie privée des patients qu'ils soient en consultation ou hospitalisés). Abordons ensuite l'Evidence Based Medicine, ce qui peut se résumer à ceci, en l'occurrence : l'expérience externe (il ne paraît pas évident que des études randomisées aient testé le diagnostic de cor au pied avec trois groupes comparatifs de patients : un seul pied examiné versus deux pieds examinés versus déshabillage corps entier), l'expérience interne (la pudeur, les histoires de chasse et la pratique quotidienne) et, mon dada, les très embarrassantes valeurs et préférences des patients. Le ou la patiente ont le droit de demander de ne pas se déshabiller pour ce qui ne leur semble pas nécessaire comme le médecin a le droit de leur expliquer pourquoi il est nécessaire de le faire. Pour en rester là, l'EBM, n'oublions pas non plus que certains actes rituels de la consultation médicale n'ont pas obligatoirement une sensibilité ou une spécificité acceptable et ont parfois une valeur prédictive positive catastrophique. Nous avons déjà abordé sur ce blog le problème du Toucher Vaginal ainsi que celui du Toucher Rectal. Le médecin généraliste doit accepter son rôle, c'est à dire que maintenant qu'il a compris et appris que les examens de laboratoire ou d'imagerie effectués de façon systématique à l'hôpital pour des raisons d'exhaustivité sont le plus souvent inutiles en ville pour des raisons de rentabilité scientifique (et le médecin généraliste ne se prive pas de ne pas les demander), il doit accepter aussi que certains examens physiques qui sont effectués de façon systématique à l'hôpital (et, malheureusement, de moins en moins enseignés au lit du malade) peuvent ne pas être pratiqués en ville pour des raisons, également, de rentabilité scientifique. Ce dernier point mériterait un post entier et des explications sur l'attachement magique de la majorité des médecins à certains gestes qui sont inutiles et sans intérêt en pratique mais qui font partie du rituel de la consultation... et que peut-être les patients attendent... ou que les médecins pensent que les patients attendent...
Les solutions pratiques. La structure de mon cabinet (pour mon associée c'est un peu différent, mais ça marche aussi) fait que j'ai deux pièces : mon bureau avec mon fauteuil de chef, et des fauteuils pour malades (trois en ce moment), mon ordinateur, mon sabot de carte vitale... ; et une salle d'examen, séparée par un petit couloir, tant et si bien qu'assis derrière mon bureau! je ne vois pas ce qui se passe dans ma salle d'examen. Pour le déshabillage, c'est parfait. Une autre solution : le paravent. Il est important que le médecin, dans certains cas, ne voit pas le (la) patient (e) se déshabiller. C'est mon avis.

Prenons donc des exemples pour le déshabillage.
  1. Madame A, 26 ans, première consultation, son médecin traitant est en vacances, a mal à la gorge. Je ne la fais pas se déshabiller. Je parle, je l'interroge, mais je ne la fais pas se déshabiller : ce n'est pas "ma" patiente.
  2. Monsieur B, patient du cabinet depuis 25 ans, vient pour un renouvellement d'ordonnance (désolé JFMassé d'avoir utilisé l'expression mais je n'en vois pas d'autre) (HTA, bronchite chronique obstructive) : je ne le fais pas se déshabiller. Sauf si, spontanément, ou par l'interrogatoire, nous envisageons quelque chose de nouveau. Des crampes à la marche, des douleurs abdominales, ou autres. Mais ce patient vient en gros quatre fois par an. Il a donc un dossier, un dossier dans lequel je note les gestes de prévention. L'interrogatoire me sert à vérifier qu'il continue de fumer (j'ai essayé mille fois, je lui en parle à chaque fois, j'en ai parlé à sa femme, à ses enfants : il continue), qu'il continue de trop boire (voir plus haut) et autres babioles. L'interrogatoire peut parfois être aussi impudique qu'un déshabillage : "Vous baisez combien de fois par semaine ?" Je plaisante.
  3. Madame A, 52 ans, 30 ans de cabinet, vient pour "son" diabète non insulino-dépendant. Je la vois quatre fois par an, sauf angine, bronchite ou autre... Je vérifie un certain nombre de choses par l'intermédiaire du dossier, outre le diabète, les facteurs de risque, bla bla bla, les seins, le col, tiens : arrêtons-nous sur ces derniers points. J'ai lu ici ou là, sur un commentaire de blog, qu'il fallait palper les seins et donc faire se déshabiller la patiente. Voici un des aspects longitudinaux de la médecine générale : jadis, je palpais les seins ; puis j'ai lu (c'était une étude chinoise) qu'il était plus rentable que ce soient les femmes qui s'auto palpent... puis j'ai appris que l'auto palpation entraînait un sur diagnostic ; puis j'ai appris que la palpation des seins par un médecin avant une mammographie ou dans l'intervalle (entre deux mammographies) augmentait aussi le sur diagnostic... tout comme la mammographie sauvage. Je ne palpe plus les seins que lorsque la patiente m'a informé qu'elle avait trouvé quelque chose....
  4. Madame A, 26 ans, je la connais depuis toujours et j'ai pratiqué son examen du huitième jour. Désormais elle est mariée, maman d'une enfant de 23 mois, eh bien, cet exemple me permet d'aborder trois problèmes en même temps : celui du périmètre de sécurité, celui de l'aspect longitudinal de la médecine générale et celui des enfants. Le périmètre de sécurité : il a varié avec les années : quand elle était bébé et que la considérais déjà comme une personne, j'étais très près d'elle et je regardais tout sans me gêner ; plus grande je l'examinais avec un peu plus de distance, toujours comme une personne, parfois en commençant dans les bras de sa mère ou de son père, le déshabillage se faisait progressivement et elle finissait allongée sur la table d'examen... Plus tard, jeune fille, j'ai continué de la tutoyer, je lui ai expliqué beaucoup de choses dont la contraception ; mariée, j'ai continué de la tutoyer mais quand elle vient pour un syndrome d'allure grippale, je ne la fais pas se déshabiller... Quand elle vient avec son mari, je la tutoie mais je suis plus réservé... Quand elle vient avec sa petite fille, très souvent peu collaborante, je recommence le rituel des genoux puis du déshabillage progressif. Si elle a 40° de fièvre, elle est grincheuse mais elle se laisse examiner car elle sait, malgré son peu de mois, que c'est nécessaire... et que je ne passe pas à côté d'un purpura...
  5. Madame A vient pour des varices : elle se déshabille sans que je lui demande quelque chose...
  6. Monsieur A, 87 ans, vient encore me voir au cabinet. Je l'interroge, je lui donne ses médicaments ; s'il se plaint de quelque chose qui pourrait donner droit à un déshabillage, partiel, il se déshabille ; sinon : non.
J'arrête là.
Je remercie Fluorette d'avoir soulevé ce point.
Il faut être pragmatique.
J'ai d'autres exemples dans ma musette mais je crois que ceux que j'ai cités peuvent alimenter la polémique.
A vos commentaires !

Je sais que j'aurais pu donner d'autres exemples mais il s'agit de cas d'espèces. Toutes les attitudes sont donc possibles dans ma pratique. Et dans la votre ?

(La naissance de Venus - Sandro Botticelli - 1486)

13 commentaires:

jasamod a dit…

Très bien ton article. Il rejoint ce que j'ai écrit sur mon blog http://jasamod.wordpress.com/2011/07/29/deshabillez-vous/#entry
Finalement nous sommes un certain nombre à pratiquer plus ou moins de la même manière...

Maubouss a dit…

moi tout pareil, à peu pres sur le meme genre de critères....

Ha-Vinh a dit…

Finalement nous les médecins, moins nous connaissons nos patients plus nous avons intéret à les faire se déshabiller.
Je me rappelle avoir en serrant la main à un assuré m'être dit: ce ne sera qu'une formalité pour son inaptitude, il semble tellement usé et en mauvais état général.
Lorsque je lui ai demandé de se déshabiller il a exhibé un corps d'athlète qui n'avait rien à voir avec l'aspect de son visage...

NP a dit…

En OPH le déshabillage revient à répondre à la question "avec ou sans lunettes/lentilles" :-).
La question que je me pose parfois, mais peu, est celle du tutoiement. Je tutoie les enfants mais dès l'adolescence, et souvent très rapidement pour les filles, je passe au vouvoiement. Je me sens géné de tutoyer un sujet "mature" sous le prétexte de l'ancienneté et de la fonction. Etre le médecin de quelqu'un autorise à une intimité forcée et encadrée, unidirectionnelle d'ailleurs, pas à une forme de familiarité. Il est vrai que cela frappe certains parents ou les patients que je connais depuis 20 ans que je suis maintenant installé, mais pas si nombreux. J'explique.
J'ai malgré cela fait l'expérience pénible d'être convoqué à la gendarmerie pour deux heures d'entretien après plainte déposée par une ado pour "conduite inappropriée" en cours d'examen, trois ans auparavant. La mère, qui assistait à la consultation, ne pouvait confirmer les dires de la fille, la situation familiale était très difficile. Après CR téléphonique de mon audition au procureur on m'a annoncé que l'affaire était classée... Ca incite à une certaine distance.

Anonyme a dit…

Tout dépend de quoi se plaint le patient..c'est une question de bon sens me semble t il...
Pour un mal de gorge ,ouvrir la bouche devrait suffire..
Pour un mal de ventre étrange, il vaut peut etre mieux que le dit ventre soit mis a nu afin de "palper"...Pour un examen gynécologique,difficile de ne rien enlever !!
Personnellement , mon médecin ne m'a jamais choquée ...
Disons que c'est l'inverse qui s'est produit une fois :::le MG fut surpris de me voir nue sur sa table d'examen ...Puisqu'il voulait verifier les seins et faire un frottis, j'ai tout enlevé!
Tout juste s'il n'a pas rougi.!!
Du coup je me suis sentie mal à l'aise devant son mal à l'aise...
Maintenant, j'attend les ordres..avant d'enlever quoique ce soit .
DB

Taedium Vitae a dit…

Le patient a-t-il réellement le choix d'accepter de se déshabiller quand cela lui est demandé ? Comment réagirait un médecin devant un tel refus ?

Ha-Vinh a dit…

@NP et @Anonyme:
Le médecin généraliste doit même dans le cas d'un mal de ventre aigû inexpliqué chez l'enfant jeune de sexe masculin palper ses testicules afin d'éliminer une torsion du testicule qui est une urgence chirurgicale. Dans ce cas il faut évidemment expliquer le pourquoi à la mère et le faire en sa présence.

NP a dit…

Il va de soi que nous devons prendre tous les moyens d'un diagnostic, mais rien que les moyens. Je ne me prononce pas sur le déshabillage, n'ayant jamais eu à le demander qu'une fois devant une neurofibromatose, à l'initiative du patient d'ailleurs.
En ce qui concerne les mineurs, je ne les examine jamais, sauf exception exceptionnelle, hors la présence d'un adulte accompagnant (il n'est pas rare de voir arriver des enfants seuls !). Ne serais-ce que pour donner un compte-rendu direct.
Pour info, le sujet du déshabillage est aussi abordé par Borée dans son billet sur l'examen gynécologique.

Anonyme a dit…

@Taedium Vitae: je peux vous répondre un peu à vos question.

Il y a des années, j'ai dû passer à nouveau une radio du genou droit de contrôle. Je porte que des robes. Toujours j'ai remonté ma robe en hauteur des cuisses pour faire la radio et bien cette fois-ci non.

J'ai eu l'ordre de me déshabiller (me mettre en sous vêtement) pour une radiographie du genou! J'ai refusé, l'autre partie n'a pas voulu répondre à ma question pourquoi pour un genou faut-il se déshabiller.

Grand théâtre, le typ à téléphoner avec son portable dans le couloir qui sert aussi de salle d'attente, exposant le cas (c'est-à-dire moi). Je l'ai regardé faire et me suis posée comment faire pour partir sans devoir payer l#examen quand le typ a fanfaronné que l#examen est annulé et pour me le dire cela lui a pris 20 minutes à téléphoner. Le typ me le disait d'une manière punitive (genre j'étais une méchante fille) et moi j'ai dis merci et au revoir. Les gens qui attendaient par contre nous ont bien regardé et se sont bien amusés.

J'ai passé ma radio ailleurs, en gardant la robe juste la remonter en hauteur des cuisses le temps de prendre le clicher.


S'il y a ici un radiologue peut-être pourra-t-il répondre pourquoi un déshabillage pour un genou?

Bonne soirée
Chantal

Taedium Vitae a dit…

Merci Chantal pour votre témoignage.
Ma question n'attendait pas vraiment de réponse toute faite mais invitait plus à la réflexion, à vrai dire, car j'imagine qu'il existe bien plus de réponses que de médecins et de patients réunis ...
Cordialement

doc de montagne a dit…

Bonjour.
Je me rends compte que j'exerce à peu près de la même manière, avec pragmatisme, demandant aux patients de découvrir telle ou telle partie du corps en fonction des besoins de l'examen.
Par contre, lorsque je demande quelque chose qui peut paraitre intrusif, j'en explique toujours la raison. Par exemple, il m'arrive de palper l'abdomen des patients lors d'une angine. (recherche de la splénomégalie de la mononucléose. Ca paye parfois) Mais j'explique alors soigneusement le pourquoi de cette incongruité.
Cordialement

Anonyme a dit…

Je dis aussi que ça dépend du cas ce peut très bien être une visite ou l'on porte encore sur soit ses baskets et un peu son haut que passer à une visite où l'on doit s'allonger sur une table d'examen ac les baskets et chaussettes parfois retirée ainsi que le haut en partie ou l'examen sera un peu plus approfondie ds la nudité.

Steve Cyr a dit…

La pudeur a ses limites!
Es-ce qu'un médecin ( mécanicien du corps humain) peut détecter et mieux voir ce qu'il fais devant un corps avec ou sans linge? Je répond pas c'est une perte de temps tellement c'est évidant. En plus de tout les truc qu'on ne connait pas sur soi-même c'est même plus prudent d’être totalement nue que de jouer a la princesse complexer. bon j'en ai assez dit. indispensable je dirai oui pour question de sécurité ,économie de temps pour tous le monde. Il devrait avoir une case pudeur sur les dossier des patients pour indiquer leur niveau de pudeur ou un truc du genre pour les patient qui ont été abuser par exemple , je ne suis pas médecin mais je les supporte 100%. Au Québec les hôpitaux sont bourrer (12-24 heure d'attente) Je croit même qu'il y as un potentiel d’accélérer le rendement de nos médecin a long terme ( moins de bobo pas remarquer etc...) Je trouve déplorable que les médecins en sont a se sentir mal d'exercer leur métier tellement ya de plaignard plaignarde immature.....