mercredi 26 décembre 2012

Cancer du sein : les journalistes JD Flaysakier et JY Nau défendent le système.



Nos deux médiatiques JDF (Jean-Daniel Flaysakier) et JYN (Jean-Yves Nau), journalistes médicaux de renom qui "disent la médecine" et se la pètent le plus souvent a posteriori pour des raisons différentes (nous avons mentionné récemment leurs attaques "courageuses" contre la Revue Prescrire, voir LA), doivent avoir la même attachée de presse : ils écrivent des posts qui se ressemblent tellement qu'il n'est pas possible a) qu'ils ne les rédigent pas ensemble ; b) qu'ils ne copient pas le texte qu'on leur a présenté comme de vulgaires pisse-copie. 
Il est une hypothèse que je n'ose imaginer : JDF et JYN n'existent pas : ce sont des marionnettes d'un(e) journaliste médical(e) qui, tel Romain Gary / Emile Ajar s'ennuierait tant qu'il publierait deux fois pour augmenter son Impact Factor...
Leurs contributions respectives sur un dernier article paru dans Lancet (la revue britannique la plus impliquée qui soit dans les scandales de publication, la grande revue britannique sans comité de lecture, la grande revue britannique fonctionnant largement grâce aux subsides de Big Pharma : LAICI, LA pour des épisodes récents) sont tellement semblables qu'il est possible que ce soit Françoise Weber, la grande directrice de l'InVS (voir ICI son édifiante biographie), encore une hypothèse farfelue, qui ait dicté ces textes de posts. Mais  il n'est pas douteux que le numéro spécial propagande du BEH (Bulletin Epidémiologique hebdomadaire) (voir ICI) soit le livre de chevet de nos deux journalistes à vie.

Les deux articles sont à lire ICI pour JDF et LA pour JYN (le titre ne manque pas d'enthousiasme et de sel : "Dépistage du cancer du sein : pouvoir dire la vérité, enfin.")
Lisez-les auparavant et je vous conseille, par gourmandise, de ne pas laisser passer les commentaires "éclairés" de JDF qui montrent à l'envie son manque d'arrogance, son sens clinique et son désintéressement (sans compter ses aptitudes à la télémédecine...)

Vous avez lu ?

Jean-Yves Nau dit la vérité. On se gausse. Savez-vous que ce journaliste formé à la Faculté de Médecine de la rue des Italiens a réussi à écrire un article sur le dépistage du cancer du sein en citant Lancet (cf. supra), l'HAS, l'INCa (en l'orthographiant mal), en vantant la qualité française, Lise Rochaix (connue de sa grand-mère ; cf. expert mongering LA), et... l'OMS mais sans parler de Bernard Junod ou de Peter Götzsche (voir LA pour des informations) ? Il faudrait en rire, mais non, c'est l'esprit français d'auto encensement et de participation au sérail, sans compter une absence d'esprit critique.
Jean-Yves NAU ne sait pas lire. Mais il recopie.

Jean-Daniel Flaysakier dit aussi la vérité en écrivant ceci : "Enfin il est fondamental que les femmes et leur médecin aient des informations solides, étayées, actualisées sur les bénéfices mais aussi les risques de ces dépistages, notamment en termes de surdiagnostic." Or son post ne mentionne ni Bernard Junod (LA pour l'écouter en direct) ni Peter Götzsche (voir ICI pour des informations). Il est vrai que ces deux auteurs ne font pas partie du lobby santéal français, celui constitué autour des Agences gouvernementales françaises (INCa, InVS) qui sont le bras armé du politiquement nul français. Lui aussi est un fidèle recopieur.

Ces journalistes français impliqués dans le lobby ne savent ni lire, ni écouter, ni écrire.

Ils eussent dû, mais c'est un anachronisme puisque l'entretien a eu lieu après, écouter la Radio Suisse Romande (ICI Pour ou contre la mammographie) et Philippe Nicot, un médecin généraliste français, à partir de la minute 17 et un gynécologue suisse à partir de la minute 21... Mais JDF, aveuglé par l'expert mongering à la française, a eu le culot d'écrire dans un commentaire (effacé depuis) que Bernard Junod, ce n'était pas si terrible que cela... Ils préfèrent sans doute Françoise Weber et son diplôme du CESAM, ils préfèrent sans nul doute les analyses de Catherine Hill effectuées a posteriori sur le fichier faisandé de la CNAM pour tirer sur l'ambulance glitazone (voir LA), mais ils étaient où JDF et JYN quand l'article de Lucien Abenhaïm sur les anorexigènes paraissait dans le New England Journal of Medicine ? A la machine à café de la DGS ou en grande discussion avec Anne Castot, la prêtresse de la pharmacovigilance à la française ?

Fidèles toutous du lobby santéal, ils hument le vent, s'interrogent sur ce qui pourrait le plus flatter leur ego ou leur carrière, analysent les conséquences de ce qu'ils pourraient dire, mais ne prennent pas parti à partir de faits désormais établis sur le dépistage organisé du cancer du sein de peur de perdre leurs "amis" et leurs sources de notoriété.

Les lanceurs d'alerte a posteriori sont des figures établies de l'académisme français comme ces professeurs à la retraite qui dénoncent ce qu'ils ont toujours pratiqués, qui montrent du doigt des faits auxquels ils ont participé, qui fustigent et stigmatisent, des pratiques qu'ils  ont toujours soutenues.
Vous voulez des noms ?
Philippe Even.
Claude Béraud.
Jean de Kervasdoué.
Bernard Debré.
A suivre.

(On accusa Vaclav Havel - 1936 / 2011 - d'en faire trop contre les Soviétiques quand ils occupaient le pays et les mêmes, ceux qui avaient retourné leur veste, l'accusèrent d'en faire trop contre le libéralisme après la révolution de velours)
(Crédit photographique from DISTURBING THE PEACE, Václav Havel, A Conversation with Karel Hvίžďala. translated by Paul Wilson. Knopf, 1990])

PS du 27 décembre. J'avais oublié, dans mon enthousiasme, de publier le courrier de Peter Götzsche Cochrane nordique) qui répondait à l'article du Lancet encensé par Flaysakier / Nau : ICI

dimanche 23 décembre 2012

La Revue Prescrire, la bronchiolite et les deux lanceurs d'alerte (a posteriori).



La Revue Prescrire publie un commentaire sur le traitement de la bronchiolite que la presse reprend abondamment. Voir ICI.
Le syndicat des masseurs kinésithérapeutes s'étrangle et produit un communiqué : ICI.
L'avis de la Revue Prescrire se fonde sur une recommandation de la revue Cochrane (LA) qui a colligé les différentes études concernant la bronchiolite.
Puis la Revue Prescrire publie un communiqué rectificatif (voir LA) qui ne change rien au fond : la kinésithérapie dans le traitement de la bronchiolite ne sert pas à grand chose.

Mais le problème vient de ce que ces études concernent des cas graves à l'hôpital. Pas les nourrissons français qui sont suivis en ambulatoire et traités selon la méthode "française". Car, comme il y a le cassoulet à la française, l'absence de morts sous vioxx à la française, il y a la kinésithérapie des nourrissons à la française. 

Pendant ce temps les kinésithérapeutes, et notamment respiratoires, envoient des documents à la revue Cochrane pour leur demander de modifier ce qu'ils ont écrit.
Je me suis procuré les documents et la réponse de Cochrane.
Une tempête dans un verre d'eau : il s'agissait d'intégrer une étude ouverte avec comparaison intragroupe et de nombreux perdus de vue.

On comprend le désarroi des kinésithérapeutes de ville qui, de bonne foi, ont l'impression que le traitement qu'ils prodiguent est efficace, du moins temporairement, et qui se fondent, outre sur leur expérience interne, sur les sourires des parents, sur les encouragements des parents, sur les témoignages des parents. De la médecine sentimentale comme les expériences de patientes atteintes de cancers du sein et qui, à longueur de web 2.0, font savoir à tous et à toutes, et surtout à Estée Lauder, bienfaitrice de l'humanité comme chacun sait, combien le dépistage organisé est une bonne chose et combien une chimiothérapie de trop vaut mieux qu'un cancer ignoré...

Les kinésithérapeutes sont considérés par la médecine académique comme une sous-spécialité et ils en souffrent. Tout comme les médecins généralistes souffrent de cette non reconnaissance.
Ils veulent des esssais cliniques randomisés. Ils ne les auront pas. Ils s'imaginent qu'il est possible d'en faire en ambulatoire, sans soutien logistique, avec des fonds non Big Pharmiens. Et, surtout, ils croient de toute bonne foi qu'ils vont trouver des critères solides pour montrer l'efficacité de la kinésithérapie sur des groupes homogènes de patients. Si au moins la technique française était appliquée en Australie, dans un Etat canadien ou en Angleterre - Ecosse ils auraient un petite chance de voir l'étude se mettre en route.

J'ai retracé ICI l'épopée de la prise en charge de la bronchiolite en ville et combien nous sommes revenus de loin.

Je crois que la cause est entendue : il n'y aura pas d'essai contrôlé dans la bronchiolite mené en ville.

Je ne sais pas combien de groupes il faudra envisager dans ce futur essai clinique. Mais ce n'est pas possible.

Toujours est-il, chers amis, que l'enjeu est de taille. C'est pourquoi la Revue Prescrire a eu le courage, encore une fois, car ce n'est pas la première fois qu'elle dit cela, de mettre les pieds dans le plat. Mais l'enjeu est de taille car 1) La kinésithérapie respiratoire est remboursée par l'Assurance Maladie (malgré l'absence de preuves mais nous sommes habitués à cela en de nombreuses autres pathologies) ; 2) La kinésithérapie respiratoire peut représenter jusqu'à 70 % du chiffre d'affaires d'un kinésithérapeute... ; 3) Le kitsch médical (voir LA) domine la culture scientifique en France ; 4) Les futures maisons pluridisciplinaires comprendront des kinésithérapeutes qui permettront de rentabiliser les locaux...

Comme il faut se justifier et que pour ne pas être taxé d'antisémitisme il faut avoir des amis juifs ou ... être juif soi-même, tout le monde sait que je ne ménage jamais Prescrire quand il le faut.


Et c'est lors que les lanceurs d'alerte a posteriori se sont manifestés.


Cette nouvelle profession a été créée par de glorieux anciens comme le professeur Even (voir ICI) et voilà que deux journalistes Jean-Daniel Flaysakier de France Deux, en place depuis 100 ans, remplacé à Télé Matin par Brigitte Fanny-Cohen, et Jean-Yves Nau, ancien du Monde, qui est titulaire de la chaire de, ouvrez les guillemets, "Journalisme et santé publique", placard doré attribué pour bons et loyaux services par le spécialiste mondial de la prédictologie grippale, je veux dire Antoine Soleil Flahault (voir LA), qui héberge le blog à l'EHSP de Rennes, officine moribonde qui ne sert à rien (voir le blog du gourou LA)

Je n'aurai pas l'outrecuidance de montrer combien ces deux journalistes médecins ont été de formidables lanceurs d'alerte efficaces dans les grands problèmes de santé publique qui ont traversé la belle France comme le sang contaminé, l'affaire de l'hormone de croissance, le Médiator, la grande grippe pandémique, et, plus récemment, le dépistage du cancer du sein (nous y reviendrons un autre jour).

Le billet de JDF (LA) est un modèle et son titre, un poème : "La Revue Prescrire et le risque de surmédiatisation" :

  1. Il commence par exposer de façon factuelle le fait que Prescrire s'est trompé, que lui, le grand journaliste diplômé de Harvard (master of science en épidémiologie), s'est fait confirmer les faits par Cochrane...
  2. Ensuite, il dit qu'il a été un compagnon de route de la Revue Prescrire
  3. Il continue par un auto-satisfecit : Au moment où personne n'aimait Prescrire, il faisait sa pub à la télévision : Quand je présentais la rubrique santé de ‘Télématin’ entre 1985 et 1991, je faisais régulièrement la publicité de cette revue, lui permettant de gagner ainsi de nouveaux lecteurs.
  4. Il glorifie ensuite les anciens, les membres fondateurs, Marx, Engels et Lénine, qu'il a bien connus et avec qui il parlait à la machine à café, tout en dénonçant les trahisons
  5. Et ensuite, le couplet final : Moi seul suis capable de faire le bien de Prescrire malgré ses rédacteurs, certes valeureux, mais qui sont grisés par la starisation médiatique. Comme sur les murs de Prague : "Lénine, réveille-toi, ils sont devenus fous." C'est un peu comme un maquereau qui manifesterait contre la prostitution.
  6. Last but not least : Il y a beaucoup de gens qui savent tenir des propos lapidaires et pas toujours très rigoureux, voire quasiment caricaturaux, dans les médias.


Jean-Yves Nau a publié un billet tarabiscoté (ICI) en son blog : "Pardon si on vous dérange, Prescrire".

  1. Une petite attaque humoristique contre Prescrire pour commencer avec une métaphore médicale dans le style, les acouphènes, ça peut être le premier signe de la surdité... comme quoi JYN est le symbole de la méritocratie à la française, d'instituteur il est devenu journaliste scientifique au Monde puis titulaire d'une chaire à l'EHSP (cf. supra)
  2. Un peu de mélancolie sur les premiers pas de cette revue où, je cite, "...sa porte, alors, était ouverte, aux esprits libres, aux contradicteurs. On s’amusait autour de la table, incroyable."Ce qui laisse la porte ouverte au fait qu'il "en était"...
  3. Et voilà, pour des raisons qui n'échappent à personne, qu'il embraye sur le Distilbène, "Le Dr Claudine Escoffier-Lambiotte allait créer une certaine émotion en révélant les premières conséquences (toujours d’actualité) des prescriptions massives de Distilbène.". Les raisons : rendre hommage à la chroniqueuse médicale mondaine du journal de la rue des Italiens (la chronique Télévision était tenue par Claude Sarraute, fille de et femme de) ; et bien entendu dire que Prescrire existait avant Prescrire ; oublier toutes les compromissions ultérieures du journal sur les affaires de santé publique qui ont agité la France depuis 40 ans. Il serait utile, d'ailleurs, de relire le papier de la dame patronnesse du Monde sur le Distilbène, cela en surprendrait certains.
  4. Lui aussi a été un compagnon de route (le mythe sartrien des Mains Propres a la vie dure) : "Pour notre part nous avons accompagné bien épisodiquement sa croissance, la feuilletant toujours, la citant parfois."
  5. Mais la suite arrive : "On s’amusait presque de cette anomalie, mi-soviétique, mi-secte." avec atteinte du point Stalwin (marque déposée par le docteur du 16)
  6. Puis il parle du Mediator et de la Revue Prescrire avec une telle jalousie qu'elle n'arrive qu'à souligner sa propre incompétence sur le sujet.
  7. Et ensuite, JYN, notre hussard de la République, s'attaque au sommaire de Prescrire pour le dénigrer (il devrait relire ses propres articles).

C'est la France rancie du journalisme médical, celle qui est à la fois in (dans le lobby santéal politico-administrativo-industriel) et out (la presse libre et / ou les Agences gouvernementales aux ordres).

Notre Revue Prescrire doit maintenir le cap contre les attaques médiatiques de ces journalistes à vie.

La kinésithérapie respiratoire dans le cadre des bronchiolites modérées suivies en ville n'a pas montré l'ombre d'une quelconque efficacité. Le fait qu'il n'y ait pas du tout d'études contrôlées ne signifie pas inefficacité mais manque de preuves (nous sommes gentils). Nous les attendons.

Et nous continuerons de critiquer notre Revue Prescrire comme, par exemple sur le Gardasil, mais la liste n'est pas exhaustive (voir ICI), où brillent par leur  absence nos amis JFD et JYN.

DPI : Abonné à la Revue Prescrire.

PS du 25/12/12 : Un avis de la HAS sur la "Prise en charge en premier recours par un kinésithérapeute des nourrissons présentant un encombrement respiratoire en lieu et place d'un médecin" : ICI.


lundi 17 décembre 2012

Faut-il revoir les règles de prescription de la pilule estro-progestative ?


Une affaire récente rapportée par le journal Le Monde (ICI) indique qu'il existe des événements indésirables graves liés à la prise de la pilule estro/progestative (E / P).
Non, non, je ne plaisante pas, l'innocuité de la pilule n'est pas totale.
Vous allez me dire : tout le monde le sait. Et je vous répondrai : Tout le monde le sait mais personne ne le dit vraiment.
Le pape non académique de la contraception, je veux dire le docteur Marc Zaffran (MZ), a des avis arrêtés sur la question et vous pouvez les consulter ICI.  Je cite toutefois le titre : "Pour prendre la pilule, examen gynécologique, examen des seins et prise de sang ne sont pas nécessaires..." et il ajoute, sans doute par provocation, "... et le Conseil National de l'Ordre des médecins est d'accord."
Je dois dire que cette position, qui n'est pas nouvelle, a dû rendre service à nombre de médecins feignants et... féministes, dans la mesure où cela leur permettait de banaliser la prescription contraceptive hormonale afin de ne pas rendre les femmes coupables de la moindre chose parce qu'on les aurait examinées ou parce qu'on leur aurait posé des questions indiscrètes, ce qui, pour prescrire un  produit sans danger, pouvait à l'évidence, paraître très intrusif.
MZ ajoute, et il cite l'OMS, que la seule chose à faire avant de prescrire la pilule est de mesurer la pression artérielle. Des données de médecine générale (ICI) indiquent que la prévalence de l'HTA féminine est de 1,23 % entre 16 et 39 ans (et probablement beaucoup moins à l'âge de la primoprescription de la pilule). D'autres données (LA) indiquent chez la femme une prévalence de 4,1 % entre 18 et 34 ans mais avec des critères d'HTA plus larges.
Bon, ben le problème est réglé : la pilule, c'est sûr. 
C'est d'ailleurs ce que pense Joëlle Brunerie Kauffmann dans des propos rapportés par Libération le 11/04/99 (un autre siècle, sans doute) et que je cite en deuxième main à partir d'un texte de Marc Girard (LA) : "Les pilules n'ont aucun effet secondaire." Elle veut probablement dire, mais rien n'est moins sûr, aucun effet secondaire grave en respectant les contre-indications... Non, elle veut dire aucun effet indésirable du tout. Dans des entretiens accordés sur France-Culture, ICI, elle ne change rien même si, poussée par la journaliste hagiographe qui l'interroge, elle dit que, bien sûr, les problèmes de libido, bien exagérés, ça peut exister mais que ce n'est rien par rapport à la vie sexuelle épanouie que procure la contraception (sous entendu : et que nos mères ignoraient, la vie sexuelle épanouie). Je veux bien.
Les propos rassurants de MZ et les propos lénifiants de JBK vont dans le sens de la fameuse chanson d'Antoine (que les moins de 50 ans ne peuvent pas connaître), Les Elucubrations.
Oh, Yeah !
J'ai reçu une lettre de la Présidence
Me demandant, Antoine, vous avez du bon sens,
Comment faire pour enrichir le pays ?
Mettez la pilule en vente dans les Monoprix.
(Voir la video à partir de 3' pour le couplet.)
Mais je m'égare. Pourquoi, puisque la pilule ne présente AUCUN risque, ne la vend-on pas dans les grandes surfaces ? Il suffirait de remplir auparavant un questionnaire sur Internet et se faire prendre la PA sur son smartphone.

Le cas de cette jeune femme est une rareté, une exceptionnalité, me direz-vous. Mais comment savoir vraiment ?
Au delà du type de pilule prescrit et nous ne saurions trop conseiller de ne prescrire ou de ne se faire prescrire que des pilules de deuxième génération, laissant pour l'exception celles de troisième et pour les cas d'espèce (des actions Bayer) celles de la quatrième, il est nécessaire de revenir aux contre-indications formelles et/ ou relatives de la pilule E / P que vous trouverez LA, notamment page 17 d'un document de l'HAS. 

Néanmoins, il est possible d’indiquer qu’un âge35 ans ou une obésité ou une consommation excessive de cigarettes (15/j) ou un antécédent de migraine sans signe neurologique focal ne constituent pas individuellement (en l’absence de cumul des facteurs de risque) une CI à une contraception œstroprogestative.

En revanche, constituent une CI à la contraception œstroprogestative :. l’association des facteurs précédents entre eux (notamment « âge 35 ans + consommation de cigarettes ») ;
. la présence, même isolée, d’un facteur de risque parmi les suivants :
  • –  migraine avec signes neurologiques focaux11, ou lorsqu’elle apparaît ou
    s’aggrave sous traitement (antécédent ou épisode en cours),
  • –  HT A (antécédent12 ou épisode en cours),
  • –  diabète avec complications vasculaires éventuellement associées
    (rétinopathie, néphropathie, neuropathie, etc.),
  • –  dyslipidémie. 


C'est quand même assez flou pour la prescription d'un non médicament (la pilule E / P ne "guérit" rien) qui est administré à des millions de femmes en bonne santé.

Mais préoccupons-nous d'un problème particulier, celle de cette jeune femme qui a fait un AVC en présentant une mutation liée à la thrombophilie.

Un document de l'HAS (LA) définit la fréquence et souligne que ce n'est pas remboursé.

La thrombophilie désigne les anomalies de l’hémostase prédisposant aux thromboses ou la tendance clinique aux thromboses (thromboses veineuses profondes et embolies pulmonaires). Ces anomalies peuvent être liées à la présence de certaines mutations, telles que FV Leiden et FII 20210G>A. La prévalence de la mutation FV Leiden dans la population est en moyenne de 3 à 5 %, celle de la mutation FII 20210G>A est estimée entre 2 et 4 %. Trois actes de biologie permettent de les reconnaître et contribuent au classement des patients par niveaux de risque de thrombose. 


Faut-il changer les choses ? Car le risque d'événements indésirables graves semble ainsi plus important que dans le cas d'une élévation modérée de la pression artérielle. Mais la prise de la PA est gratuite... 

Ainsi, nos experts signalent les risques dont la recherche est remboursée par l'Assurance Maladie mais pas ceux, aussi, voire plus fréquents, dont la recherche est trop onéreuse mais dont les conséquences sont gravissimes.

A moins, bien entendu, que les experts, dont le célèbre Israël Nisand (IN), comme lors d'un entretien sur Europe 1 (ICI) (à partir de 5'30), ne reprennent les arguments suivants (qui rappellent étrangement ceux utilisés par les vaccinologues et les pharmacovigilants pour grippe et Guillain-Barré, à savoir que la vaccination anti grippale protègerait de la maladie de Guillain-Barré...) qui sont aussi ceux de l'Académie Canadienne de gynéco-obstétrique (voir LA à la page 1200) en 2010 (où l'on voit que ce que je disais à propos des gynécologues français (ICI), peut être étendu au Nouveau Monde, Nouveau Monde qui a réagi avant pour le distilbène et / ou le THS - Traitement hormonal Substitutif de la ménopause) :

Les contraceptifs hormonaux entraînent la hausse du risque de TEV au-delà du taux de fond (de 5/10 000 femmes-années chez les non-utilisatrices8 à 9–10/10 000 femmes-années chez les utilisatrices9).
Pour replacer les risques de TEV chez les utilisatrices de CO dans leur contexte, il est important de ne pas perdre de vue que le risque de TEV pendant la grossesse peut atteindre 29/10 0009,10 et que, pendant la période péripartum, on a signalé que ce risque pouvait atteindre pas moins de 300–400/10 0006,7. Faisant partie des modes de contraception les plus vastement utilisés et les plus efficaces, les CO entraînent la baisse des taux de grossesse non souhaitée et abaissent en fait le taux global de TEV au sein de la population, par comparaison avec les taux constatés au sein des populations n’ayant pas accès à une contraception efficace11


Je suis sur les fesses.
Et ce document canadien, en sa conclusion, ne fait aucune différence entre les différents types de pilules, ce qui montre que son objet est non seulement d'innocenter le risque thrombo-embolique de la pilule mais de favoriser la modernité des pilules de nouvelles générations dont on voit maintenant quelles font plus de mal que de bien.
Que faire en pratique ? Continuer de clamer avec MZ, JBK et IN que la pilule est sans effets indésirables ou qu'il vaut mieux prendre la pilule que d'être enceinte ?
Il est vrai que l' HAS dans un document déjà cité (LA) ne conseille pas de bilan de la coagulation avant la prise d'un contraceptif E / P, donc, comme dit l'autre, si on fait de la médecine défensive (juridique), le prescripteur se retrouve blanc bleu dans l'affaire. Et c'est bien la première fois que faire de la médecine défensive signifie pratiquer moins d'examens complémentaires (LA).

Je n'ai bien entendu abordé, à propos d'un cas, que les éventuels problèmes posés par la contraception E / P chez la toute jeune fille. Je n'ai pas encore parlé du reste. Cela viendra peut-être. Rappelons quand même, en passant, que le tabagisme multiplie par dix le risque thrombo-embolique.

(Antoine - Les élucubrations - 1966)

PS - Sylvain Mimoun, qui ne déclare pas ses liens d'intérêt, vient au secours des pilules de troisième génération ICI. Peut-on le comparer à Bruno Lina ?
PS 2 (du 20/12/12) - Les recommandations du Vidal en ligne sur la contraception posent beaucoup de questions. Voir LA.

jeudi 13 décembre 2012

Achille et le chirurgien. Histoire de consultation 140.


Monsieur A, 37 ans, consulte pour "j'ai la grippe".
J'ouvre le dossier et je découvre un courrier d'un chirurgien orthopédiste datant de mai dernier qui a été scanné par la secrétaire et que je n'avais pas lu. Pendant que le malade s'assied, et cetera, je lis : "... Il y avait effectivement une rupture du tendon d'Achille mais le patient n'a pas souhaité se faire opérer car il repartait pour l'étranger..."
Je ne me sens pas à l'aise d'être passé à côté du diagnostic alors que je me rappelle avoir recherché la rupture avec la méthode habituelle (patient sur le ventre, le pied dépassant du lit d'examen...)
Monsieur A est un expatrié qui travaille en Tunisie.
Retour en arrière avec reconstitution de l'historique.
  1. Au mois de mai 2012 Monsieur A arrive de Tunisie vingt jours après qu'il s'est amoché le pied en  tombant sur un chantier. Voici ce qu'il me dit (il faut toujours être prudent) : "Ils m'ont fait une radio et ils m'ont dit que c'était un claquage". Il a toujours mal. Je l'examine et je note dans le dossier "Tendinite achiléenne avec élongation du mollet." Je prescris les trucs habituels (dont une chaussure de marche, dont des conseils d'auto kinésithérapie et dont des antalgiques) et une échographie du tendon d'Achille.
  2. L'échographiste (je précise que je n'ai vu ni l'échographie ni le compte rendu de l'échographie et qu'il s'agit du verbatim du patient) dit qu'il y a une rupture du tendon d'Achille et qu'il faut aller voir le chirurgien qui, comme par hasard, consulte ce jour là (et j'ajouterai : c'est le meilleur de la clinique à mes yeux).
  3. Le patient consulte le chirurgien hors parcours de soins (cf. plus haut le courrier). Le patient me dit : "Le chirurgien m'a dit que c'était un peu tard pour opérer mais qu'il aurait fallu..."
  4. Je demande donc au malade qui est retourné travailler dans son bureau d'études tunisien et qui revient en décembre, "Comment ça va, le tendon ?" Il me regarde étonné : "Mais je n'ai plus mal. J'ai juste une petite boule derrière..." Je comprends mieux qu'il ne m'en veuille pas d'être passé à côté de la "rupture".

J'ai examiné le patient, il a effectivement tout récupéré.
Quelques enseignements ?
Le médecin traitant, même quand il se trompe, mais me suis-je trompé ?, sert à quelque chose.
Le parcours de soins (mais il s'agissait d'un cas particulier, celui d'un expatrié) est bafoué par le radiologue et, j'ajouterais, les radiologues parlent toujours trop. 
Le parcours de soins peut éviter le copinage spécialiste / spécialiste (et j'écrirai un jour un post sur le rôle délétère des hôpitaux et des cliniques sur le point du copinage et de l'absence de choix des patients).
Heureusement que le chirurgien n'a pas opéré.

(Le combat d'Ulysse et d'Ajax)

lundi 10 décembre 2012

Des enfants du hasard. Histoires de consultation 137, 138 et 139.


Durant la même journée.

137
L'enfant S, quatre ans et huit mois, fait partie d'une famille "cas social". La fille aînée est placée pour des raisons que j'ignore (cela s'est fait avant que je ne sois le médecin traitant du père, la mère est suivie par mon associée), le deuxième enfant A, 11 ans, est en CM2 et peine à suivre le rythme, la mère, 29 ans, est sur le point d'accoucher, le père 32 ans est en invalidité... La famille se lave peu et préserve ses pores de l'inondation avec beaucoup de persévérance.
S est allé dans le coin jeu de la salle d'examen pendant que j'examine A, intenable, pour une otite moyenne aiguë que je n'étiquette pas otite pour ne pas avoir à passer trois heures à expliquer pourquoi je ne prescris pas d'antibiotiques en première intention...
Je m'installe derrière mon bureau et je tapote la consultation puis l'ordonnance tout en remplissant le carnet de santé qui m'est toujours apporté, comme ça le docteur ne nous casse pas les pieds avec des pourquoi et pour qui...
Au moment de partir, on récupère S qui est assis sur un pouf en train de regarder un livre pour enfants avec texte et images. Je viens le chercher parce qu'il ne veut pas bouger et que je préfère que ce soit moi qui m'en charge plutôt que d'entendre les parents pousser des cris pour pousser le gamin vers la sortie... "Cela t'intéresse ? - Oui, c'est bien. - Tu sais de quoi ça parle ?" Et le voilà qui me lit le titre du livre. "Tu sais lire ? - Un peu." Je me tourne vers les parents qui sourient. "Vous lui avez appris ? - Non, on a remarqué. - Vous voulez dire qu'il a appris tout seul ? - Sûrement, j'en sais rien." Je m'accroupis près du pouf et lui demande de lire le début. Il n'ânonne même pas.
Je suis aussi déconfit que si je venais de me rendre compte qu'il avait un retard mental irrattrapable  parce que je ne sais pas quoi faire... A qui parler d'un truc pareil ? A l'école ? A un psy ? A une assistante sociale ? Je demande aux parents si l'institutrice s'en était rendu compte. Non. Et ils n'ont pas l'air de s'en préoccuper.
Je vais réfléchir.

138
M, trente mois, est assise sur la table d'examen et j'ausculte ses poumons. Mon stéthoscope est rouge et, en passant, je lui demande quelle est la couleur. Elle ne sait pas et sa mère n'est pas étonnée. En fouillant un peu elle reconnaît le bleu à la grande surprise de la maman qui n'a pas l'air plus sotte qu'une autre. Je fais mon petit discours gentillet et un peu accrocheur (celui que je ne supporte pas chez les autres) sur ce que l'on peut faire découvrir à un enfant, et cetera, les trucs que tout bobo lisant le Nouvel Obs ou Libé ou tout réac lisant Le Figaro ou Valeurs Actuelles sait depuis que le bébé est au stade de blastomères...  Je dis à la maman qu'il est possible de stimuler les enfants et elle me regarde, ahurie, "Cela veut dire quoi ? Stimuler..." Et la maman, un peu plus tard, ajoute en me remerciant peut-être mais avec une pointe de culpabilité qui me fait mal au coeur pour tous, l'enfant et... la mère : "Je ne savais pas que l'on pouvait apprendre les couleurs aux enfants, je croyais que cela se faisait à l'école..."

139
L, cinq ans et deux mois, est dans une classe expérimentale à double niveau grande section de maternelle / CP, le truc compliqué à mettre en oeuvre car il a été d'une part décidé que l'apprentissage de la lecture devait se faire à partir, grosso modo, de six ans (il n'y avait pas encore de scanner, d'IRM fonctionnelles mais Chomsky avait dû le démontrer) et, d'autre part, que cela tombait bien puisque l'école était segmentée en école maternelle et école élémentaire avec des enseignants ad hoc et qui ne s'aimaient pas. Nous sommes au mois de décembre et je demande à la maman s'ils ont commencé l'apprentissage de la lecture et elle me répond, étonnée : mais elle sait déjà lire...

Je ne ferai pas de commentaires, je les ai déjà faits ailleurs (ICI).
Disons que c'est une histoire sans paroles.

(Noam Chomsky 1928 - )

mardi 4 décembre 2012

L'arrivée du Téléthon : un cauchemar kitsch.


Chaque année revient le Téléthon.
Chaque année il est impossible d'y échapper.
Chaque année des tombereaux d'injonctions morales nous ordonnent de donner.
Chaque année le Téléthon revient comme un cauchemar moral.
Chaque année on exhibe, tels des animaux de foire, des enfants myopathes dans leurs magnifiques fauteuils roulants dernier cri avec internet, GPS, aide à la conduite et anti patinage des roues et avec la possibilité de voir France Télévision en direct.
C'est le triomphe absolu du kitsch tel qu'il a été défini par Milan Kundera dans L'insoutenable légèreté de l'être.

Le kitsch fait naître tour à tour deux larmes d'émotion. La première larme dit: Comme c'est beau, des gosses courant sur une pelouse !
La deuxième larme dit: Comme c'est beau d'être ému avec toute l'humanité à la vue de gosses courant sur une pelouse !
Seule cette deuxième larme fait que le kitsch est kitsch.
Vous transformez en "des gosses myopathes souriant dans leur fauteuil roulant" et le tour est joué. 
Car le Téléthon est un cauchemar kitsch et, également, un cauchemar moral.

France Télévision fait, dit-on, son boulot de service public, remplaçant la fausse téléréalité par de la vraie, c'est vendeur, coco.
Les animateurs de France Télévision et les vedettes invitées, cette année Franck Dubosc qui nourrit le Téléthon de ses navets, s'achètent une conduite en présentant l'émission au risque de perdre leur santé : ils sont sur scène pendant 30 heures à apitoyer, à s'apitoyer, hurler, faire pleurer, en se douchant dans leur loge,  en mangeant des sandwichs, ils n'ont pas le temps de consommer dans leurs tavernes habituelles, vous vous rendez compte...
Les enfants brandis comme Léa, la petite battante (LA) dont on apprend que  Elle a l’accent chantant des gens du Sud. Comme la plupart des filles de son âge, elle écoute Beyonce et Jenifer. Elle est une inconditionnelle de Twilight et a adoré Titanic en 3 D. . Purée, tout ça pour ça ! Comme dirait Voltaire : je me battrais pour que vous puissiez écouter Beyonce comme les autres...
Les enfants malades que l'on hisse sur scène et qui supportent leur maladie avec tant de courage comme des héros de dessins animés.
Les spots de publicité larmoyants qui précisent que grâce à la loi Coluche, en donnant 1 euro on déduit 66 cents des impôts.
Les bénévoles qui courent, qui volent, qui sautent à la corde, qui chantent dans le froid... dans des salles polyvalentes municipales qui vont permettre au maire, au député, au conseiller général, de se faire réélire.
Les donateurs qui s'exonèrent en donnant quelques euro pour la bonne cause dans une sorte de confession publique.
Les industriels du cholestérol qui viennent montrer de gros chèques sur scène : McDo et autres bienfaiteurs de l'humanité. Mais il y a aussi Midas et Primagaz...
Les chercheurs qui trouvent.
L'AFM qui gère.

Le site du Téléthon 2012 (ICI) est un cauchemar de bons sentiments qui me rend mal à l'aise.

PS du 7 décembre 2012 : et il n'y a pas que moi qui s'interroge sur le plan moral ; voir ICI.
PS du 9 décembre 2012 : Jacques Testard et Marc Peschanski parlent de mascarade scientifique à propos des possibilités de thérapie génique : LA


jeudi 29 novembre 2012

Quand un administratif de la CPAM administre la mammographie.


Je vous avais prévenus ICI que la disparition de la médecine générale signifiait entre autres que la Société, non contente d'adorer la médicalisation de la vie que la communauté médicale lui avait présentée avec malice et intérêt sur un plateau doré, était en train de la plébisciter au point de vouloir se débarrasser des médecins généralistes considérés comme des empêcheurs de tourner en rond. Et je vous avais donné des exemples de cette future disparition à partir d'exemples tirés de ma pratique (ICI par exemple) et voilà qu'une collègue, en son blog, publie un post éclairant sur Jules et la ritaline (LA).

Une de mes patientes a reçu un courrier de la CPAM des Yvelines en date du 12 octobre 2012 signée par LE DIRECTEUR GENERAL ADJOINT (ce n'est pas moi qui ai mis les capitales), un certain Gérard Maho.

Le titre : Le cancer du sein : dépisté tôt, c'est mieux ! (ce n'est pas moi qui ai rougi et grasseyé les lettres)

Premier paragraphe : Le cancer du sein est le plus fréquent des cancers féminins. C'est entre 50 et 74 ans que les femmes sont le plus exposées au cancer du sein.

Deuxième paragraphe : Plus un cancer est détecté tôt, plus il se soigne facilement et plus les chances de guérison sont élevées.

Troisième paragraphe : Après la cinquantaine, même si on est en bonne santé, il est important de faire une mammographie de dépistage, tous les 2 ans. C'est le meilleur moyen de détecter un cancer du sein le plus tôt possible. C'est efficace, simple et gratuit.

Quatrième paragraphe : A réception de l'invitation, adressée par l'ADMY (Association de dépistage de masse organisé des cancers dans les Yvelines), il vous suffit de prendre rendez-vous avec le radiologue de votre choix participant au dépistage (la liste sera jointe à l'invitation). Vous n'aurez rien à payer. L'Assurance Maladie règlera directement le radiologue.

Cinquième paragraphe : Parlez-en à votre médecin traitant, votre gynécologue ou votre radiologue.

Sixième paragraphe : Pour tout renseignement, contactez l'ADMY appel gratuit 0 805 11 4000.

Voici ce qui est choquant :

D'une part que la communication de la CPAM des Yvelines soit faite par un administratif, comme si les faits qu'il rapportait tombaient sous le sens commun et étaient devenus une évidence sociétale.
D'autre part qu'il s'agit d'un tissu de contre-vérités et de demi mensonges avec ici et là quelques assertions paraissant "vraies".
Enfin, à aucun moment, l'administratif ne pratique l'information éclairée.

Pour les arguments scientifiques, je ne peux que vous renvoyer ICI au texte que j'avais écrit à la suite de la conférence donnée par Peter Götzsche lors d'une réunion de la Revue Prescrire (LA).


  1. Croyance 1 : Dépister tôt, c'est mieuxLes faits : En moyenne les femmes ont un cancer du sein qui évolue depuis 21 ans quand il atteint la taille de 10 mm.
  2. Croyance 2 : Il vaut mieux trouver une petite tumeur qu'une grosseLes faits : Les tumeurs détectées par dépistage sont généralement peu agressives ; aucune réduction du nombre de tumeurs métastasées n'a été constatée dans les pays où le dépistage est organisé.
  3. Croyance 3 : En identifiant les tumeurs tôt un plus grand nombre de femmes éviteront la mastectomieLes faits : Non, un plus grand nombre de femmes subiront une mastectomie.
  4. Croyance 4 : Le dépistage par mammographie sauve des vies.Les faits : Nous n'en savons rien et c'est peu probable, par exemple la mortalité par cancer est la même.


Nous pourrions également relever des contre-vérités non scientifiques comme celles de la gratuité... Qui paie ?
Mais, surtout, Monsieur Maho utilise trois adjectifs qu'il accole, trois adjectifs qui sont trois contre-vérités : efficace, simple et gratuit.

Il ne faut pas désespérer les défenseures du dépistage (les seules capables de le faire puisque ce sont des femmes et des patientes atteintes d'un cancer du sein) comme les rédactrices respectives des blogs Cris et chuchotements (ICI et LA pour le cancer du sein) et Catherine Cerisey Le Blog (ICI) (sur laquelle nous reviendrons un jour pour ses liens avec la pub et / ou le web 2.0 commercial) même si un article récent signale que nombre de femmes ont subi une double mastectomie inutile ou d'autres monstruosités (voir ICI).

Il est vrai aussi que l'Assurance Maladie, en envoyant des courriers de relance aux malades, permet aux médecins de toucher des primes plus importantes (dans le cadre du Paiement à la Performance).

Tout est bien qui finit bien.

(Mathilda May in Marie-Claire pour Octobre Rose LA)

PS du huit décembre 2012 : Le Formindep n'aime pas Octobre Rose. Voir LA

dimanche 25 novembre 2012

Le Collège National des Généralistes Enseignants recommande la vaccination anti grippale : Avis d'experts.


Le dernier communiqué du Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE, ICI) pose plus de questions qu'il n'en résout.
A à quoi cela peut-il bien servir de communiquer de façon aussi ambiguë sur un sujet aussi complexe ? Puis : que vont en conclure les médecins généralistes installés ? Donc : pourquoi avoir publié un tel texte ?
Analysons le texte.
Le titreGrippe saisonnière : malgré l’efficacité limitée des vaccins, la balance bénéfice/risque reste en faveur d’une vaccination ciblée
Nous y reviendrons quand nous aurons analysé les différents arguments.

Premier paragrapheEn France, la grippe saisonnière est à l’origine d’une surmortalité hivernale, particulièrement chez les personnes âgées de plus de 85 ans et chez les nourrissons de moins de 6 mois ou atteints de comorbidité à risque de complication. La stratégie de lutte contre l’épidémie repose sur les vaccins dont la composition est adaptée chaque année en fonction de la surveillance des caractéristiques virales.
Pas de références. S'agit-il d'un avis d'expert ou d'une évidence scientifique qui ne mérite pas qu'on la commente ? Je rappelle ici que la surmortalité est une donnée floue et que les chiffres officiels de la mortalité liée à la grippe A/H1N1 (mais, dénonçant la non déclaration à longueur de posts, je ne nie pas que le nombre de "vraies" grippes puisse être plus important) pour les saisons 2009 / 2010 et 2010 / 2011 fut respectivement de 312 morts et 151 morts, soit une diminution de 51,6 % d'une année sur l'autre malgré une baisse du nombre de vaccinés (LA). Nous ne nions pas qu'il s'agisse de 312 ou de 151 morts de trop, mais de trop par rapport à quoi ? Rappelons aussi, amis généralistes enseignants qu'un organisme officiel a rapporté ces données pour les années précédentes :
Les données du CepiDC (organisme insermien) indiquent (soyez bien assis et accrochez-vous à votre écran) que, pour les années précédentes (de 2000 à 2008), le nombre de décès dus à la grippe était "estimé" à 437 par an avec une moyenne d'âge à 82 ans (ces chiffres vous étaient cachés, chers amis citoyens débiles et médecins ignares et on préférait vous assener 5000 à 7000 morts annuels) et, pour l'année de la grippe "pandémique" les décès avaient été assumés à 349 avec une moyenne d'âge à 59 ans. Mais non, ils ne vous étaient pas cachés, ces chiffres, ils avaient fait l'objet d'une publication dans le même BEH : Vicente P, Aouba A, Lévy-Bruhl D, Jougla E, Rey G. Spécificité des caractéristiques de la mortalité liée à la grippe lors de la pandémie de grippe A(H1N1) en 2009-2010 en France. Bull Epidémiol Hebd. 2011; (1):1-5.

Deuxième paragrapheDepuis la pandémie de grippe A (H1N1), les taux de couverture vaccinale (CV) ont diminué. En 2011, la CV était de 55,2% chez les sujets âgés de plus 65 ans et de 33% chez les patients en ALD1.
Oui, certes, pourquoi pas ? Vous avez raison : depuis la fameuse campagne de vaccination anti grippale  pandémique, non seulement le taux de couverture vaccinale n'a jamais été aussi bas (sans d'ailleurs que l'on connaisse le pourcentage exact par tranche d'âges) mais plus encore le nombre de morts n'a cessé de s'éloigner des fameux 5 à 7000 que nous servaient les visiteurs médicaux de Big Pharma, à savoir, l'InVS (Institut de veille sanitaire), le CTV (Comité Technique des vaccinations) et la DGS (Direction Générale de la Santé) réunis.


Troisième paragraphe : Les avis et les conseils des médecins généralistes ont un impact décisif sur la couverture vaccinale2. Les vaccins grippaux (trivalents inactivés) semblent dénués d’effets indésirables graves, mais leur efficacité est limitée. Selon 2 méta-analyses récentes, les vaccins adaptés aux souches circulantes ont une efficacité estimée à 15 % (IC95 = 9-22) sur les syndromes grippaux et à 73 % (IC95 = 54-84) sur les grippes confirmées3, diminuant à 59% (IC95 = 51-67) avec des critères de définition plus stricts4.
Ces données sont effectivement fondamentales. Un article récent (15 octobre 2012) d'un des auteurs cités en référence par le CNGE, Osterholmz MT (ICI), est clair : les données d'un des articles pris en compte par le CDC américain pour recommander la vaccination sont fausses et truquées. Osterholm (voir LA) ajoute même que les données rapportées par les analyses Cochrane surestiment les effets de la vaccination alors même que Cochrane avait déjà indiqué que les études qu'ils avaient méta analysées étaient "à haut risque de biais". Un article du BMJ va même plus loin (ICI), en insistant sur le manque d'efficacité des mesures de vaccination des professionnels de santé. Ce que souligne Tom Jefferson à propos des mesures coercitives mises en place en Colombie Britannique (LA) : "It is not my place to judge the policies currently underway in British Columbia, but coercion and forcing public ridicule on human beings (for example by forcing them to wear distinctive badges or clothing) is usually the practice of tyrants.". 


Quatrième paragrapheLes données d’efficacité chez les personnes âgées de plus de 65 ans manquent ou sont biaisées. Les études observationnelles récentes montrent que la vaccination a un effet sur la mortalité grippale très inférieur à ceux précédemment décrits5,6. 
Eh oui, la politique vaccinale du gouvernement français (Madame Marisol Touraine n'y est pour rien puisqu'elle suit les politiques déjà mises en oeuvre par les gouvernements précédents sur des recommandations expertales pour le moins douteuses et sujettes à caution, des experts à vie appartenant au lobby santéal académico-industriel qu'elle souhaite a priori conserver) est fondée sur des données incertaines, controversées, truquées, corrompues par des études industrielles sans contrepartie.

Cinquième paragrapheLes études d’efficacité sont quasi inexistantes chez les enfants de moins 2 ans7
Dont acte.

Sixième paragrapheMême si la vaccination a une efficacité limitée, sa balance bénéfice/risque semble favorable chez les personnes (y compris les enfants de plus de 6 mois) ayant des facteurs de risque de grippe grave (maladies respiratoires chroniques dont l’asthme, maladies cardiaques sévères, affections neuromusculaires graves, déficits immunitaires). La liste précise des personnes à risque de complication de la grippe a été actualisée : femmes enceintes, obésité sévère, troubles du rythme graves, maladie coronaire, antécédent d’accident vasculaire cérébral8..
Alors là, le CNGE se fout véritablement de notre tête (et je suis poli). Car, si son communiqué comporte cinq premiers paragraphes sans intérêt puisque sans objet par rapport à sa Recommandation finale, ces 5 premiers paragraphes étant des prolégomènes de remplissage pour masquer l'inanité du sixième, ce sixième paragraphe est un pur avis d'expert sans preuves aucunes alors qu'il devrait constituer le fond de la Recommandation.

  1. Le CNGE recommande donc la vaccination qui a "une efficacité limitée" (on aimerait que l'adjectif qualificatif "limitée" ait une valeur, comment dire, scientifique et non une valeur subjective, dans le genre un grand nombre de malades, un certain nombre de patients, la plupart des gens... bien que des chiffres peu clairs aient été fournis au paragraphe 3) et "une balance bénéfice/risque favorable" (mêmes réflexions que précédemment avec ceci en plus : cela me rappelle la phrase enfantine zéro plus zéro égale la tête à toto quand numérateur et dénominateur sont inconnus...)
  2. Recommande la vaccination "chez les personnes (y compris les enfants de plus de 6 mois) ayant des facteurs de risque grave" alors que le paragraphe 5 du communiqué du CNGE dit qu'il n'y a pas d'études d'efficacité en dessous de 2 ans... Je propose également la lecture de cet article roboratif ou inquiétant, c'est selon, sur les liens entre vaccinations chez l'enfant et le taux de mortalité (ICI)
  3. Recommande la vaccination chez les patients (pas les personnes) souffrant de "maladies respiratoires chroniques dont l’asthme, maladies cardiaques sévères, affections neuromusculaires graves, déficits immunitaires". Où sont les références sinon l'avis d'expert du CTV ? 
  4. Recommande la vaccination (actualisation) de personnes (?) "à risque de complication de la grippe"
  5. "Femmes enceintes" : Rappelons, et c'est toujours trop, que 3 femmes enceintes sont décédées en France de la grippe en 2010 / 2011 ; et que la vaccination a été peu évaluée (de façon quantitative et qualitative) par des essais cliniques avant et jamais pendant A/H1N1 (Rev Prescrire 2012;32:838-42). J'ajoute, expérience interne, qu'une FCS post vaccinale m'a été signalée et n'a pas été prise en compte par le CRPV local. Le CNGE aurait pu lire cet article fondamental : LA. Mais surtout cet article "décoiffant" (désolé d'utiliser des épithètes aussi peu bien-pensants) : LA. Une étude du BMJ rapporte cependant l'innocuité de la vaccination anti grippale chez la femme enceinte mais le temps d'observation post vaccinal est... de 2 semaines... (LA), ce qui, dans le cas du Pandemrix était notoirement insuffisant.
  6. "Obésité sévère" : la Revue Prescrire (2012;32:838-42) indique d'une part que des essais (le plus souvent états-uniens) rapportent que l'obésité morbide est un facteur de risque de grippe grave (mais nous conviendrons que l'obésité morbide est une donnée très différente quantitativement et qualitativement aux Etats-Unis et en France) et d'autre part que l'efficacité du vaccin anti grippale est "incertaine".
  7. "troubles du rythme grave, maladie coronaire, antécédent d'accident vasculaire cérébral" : pas de données de bonne qualité disponibles. Le CNGE eût été inspiré de lire cet article de Gervas J (LA) avant d'écrire son article.

La conclusion du CNGE n'a donc aucun rapport ni avec le titre de sa recommandation, ni avec son contenu.


Permettez donc à un médecin généraliste, non spécialiste en médecine générale (je demanderai mon "accréditation" quand je pourrais coter CS x 2 chaque fois que je ne me concerterai pas avec un médecin spécialiste et que je n'adresserai pas de patients ou quand le médecin spécialiste me réadressera le patient pour assurer le suivi global de ce patient), non généraliste enseignant de suggérer les questions suivantes au CNGE.

  1. Les Médecins spécialistes en médecine générale doivent-ils se faire vacciner contre la grippe ?
  2. Les Médecins spécialistes en médecine générale doivent-ils conseiller aux personnes de plus de 65 ans sans facteurs de risque de se faire vacciner contre la grippe ?
  3. Les Médecins spécialistes en médecine générale doivent-ils conseiller aux femmes enceintes de se faire vacciner contre la grippe ?
  4. Les Médecins spécialistes en médecine générale doivent-ils conseiller à l'entourage des femmes enceintes de se faire vacciner contre la grippe ?
  5. Les Médecins spécialistes en médecine générale doivent-ils vacciner les enfants asthmatiques ? les patients asthmatiques ? les patients porteurs d'un trouble du rythme quel que soit leur âge ? et cetera ?
  6. Les Médecins spécialistes en médecine générale doivent-ils vacciner les patients obèses ?
Les réponses d'un Médecin généraliste non spécialiste en médecine générale (Collège Unique d'un Généraliste non Enseignant - CUGNE) :
  1. Non.
  2. Non, mais vacciner les patients qui le demandent
  3. Non, mais vacciner les femmes enceintes qui le demandent.
  4. Ne sait pas.
  5. Non, mais en discuter avec chaque patient et vacciner si le malade le désire.
  6. Non.
Bonnes séances de vaccination à tous.

(Laurence Sterne - 1713 - 1768. Un des romanciers les plus importants de la littérature mondiale et son chef-d'oeuvre)




lundi 19 novembre 2012

Les nouveaux médecins généralistes (2) : La féminisation de la profession.


J'entends dire ici et là que la féminisation de la profession médicale est une chance pour faire disparaître la pratique éculée de la médecine générale libérale telle que nous la décrivent les images d'Epinal (60 heures de travail hebdomadaire, gardes de nuit, disponibilité complète à l'égard des malades, isolement, absence de protection sociale, de congés payés, congés maternité misérables, pour ne parler que des items les plus importants ou les plus fréquemment cités, et voir ICI pour la médecine alapapa) et pour qu'adviennent une médecine générale libérale moderne et / ou le salariat salvateur d'Etat ou de région ou de municipalité.
Va pour la féminisation bienfaitrice.
Va pour le salariat.
Il n'est bien entendu pas question ici, sans passer pour un affreux misogyne, un affreux anti féministe (mais comme il existe des féminismes différents il doit bien exister des anti féministes également différents, non, les anti féministes sont des salauds et des réactionnaires, des ennemis du progrès universel, des tenants de l'ancien monde, et cetera, et cetera...) de dire que la féminisation des professions change les professions ou a changé les professions ou rend compte de ces changements ou les précède ou les suit... C'est mal de le penser.
Il n'est pas possible non plus de douter que la féminisation de la profession la rendra meilleure, tout le monde sait que les femmes, par essence, par effet de genre ou par pure génétique (on mélange et on ramasse les copies dans 4 heures), sont meilleures que les hommes, plus douces, plus compréhensives, plus proches des patients, plus empathiques, plus pertinentes, plus compétentes (elles réussissent tellement bien à l'ECN), et cetera...
Quel est le problème ? Il n'y en a pas.
Et ainsi, l'avenir de la médecine générale libérale, pour paraphraser Aragon, sera féminin ou pas.
J'entends dire ici ou là que les femmes ont plus le sens des réalités, plus le sens de la famille, plus le sens des loisirs, plus le sens du bon sens. Certainement. On voit d'ailleurs que l'Education nationale, depuis que ce ne sont plus les hussards mâles de la république qui assurent l'école primaire, va de mieux en mieux avec toutes ces femmes dévouées et peu payées qui "assurent". Et je ne dis pas que le niveau a baissé parce que les femmes sont devenues majoritairement institutrices, d'ailleurs, tout le monde le sait, le niveau ne baisse pas, (Baudelot et Establet, les chantres de la statistique anti capitaliste et éducationnelle, n'ont jamais cessé de nous le seriner... ICI), mais que la profession d'instituteur, dans une société restée hautement patriarcale, n'est plus masculine, c'est tout.
Examinons pourquoi les femmes vont changer, enterrer la médecine générale libérale, non pour des raisons idéologiques qui tiendraient essentiellement à la qualité de vie, mais pour des raisons purement mécaniques tenant à l'exploitation patriarcale (pardon pour les gros mots).
Il est vrai qu'il est rare qu'un mari diffère sa carrière professionnelle pour suivre sa femme lors d'un changement d'orientation de celle-ci ; il est vrai qu'il est rare qu'un mari accepte de renoncer à son travail et de s'occuper des tâches ménagères pour que sa femme progresse dans sa profession et devienne, par exemple, médecin généraliste au Québec ou aux Etats-Unis... Il est vrai qu'il est rare qu'un mari accepte que sa femme médecin s'installe dans un désert médical et qu'il assume le secrétariat pendant qu'elle consulte et qu'il fasse le ménage pendant qu'elle se repose ; il est vrai qu'il est rare (mais on me dit que l'on gagne cinq minutes par siècle) que les hommes passent l'aspirateur, rangent, s'occupent plus du lave-vaisselle, des courses, des enfants, des repas que leur femme...
Je ne vais pas vous faire le coup du Care et de la voix invisible des femmes qui ne plaît à personne (ni à gauche, ni à droite, la remise en cause du néo libéralisme et du patriarcat étant un peu rude, voir LA) et vous montrer que les femmes médecins doivent non seulement faire leur journée de travail mais aussi un certain nombre de tâches ménagères ou, pour les plus aisées, les faire faire à d'autres, des femmes de ménage, volontiers peu payées, volontiers peu valorisées et volontiers immigrées de fraîche date, mais, quoi qu'il en soit, il est normal que les femmes veuillent travailler moins, les plombières comme les rombières, les ouvrières d'usine comme les doctoresses, il faut bien s'occuper des enfants et du seigneur et maître... Je vois autour de moi que lorsque les enfants sont vraiment malades, c'est la femme médecin généraliste qui prend une matinée plutôt que le mari ingénieur...
Les femmes médecins généralistes travaillent moins que les hommes médecins généralistes, voient moins de patients en moyenne, ont des revenus inférieurs : est-ce pour des raisons d'intelligence ou pour des raisons de double vie ?
Pourquoi y a-t-il plus de femmes médecins généralistes qui travaillent déjà dans les PMI, dans les écoles et lycées, dans les centres de santé municipaux, plus de femmes que d'hommes qui sont des médecins généralistes salariés ? Parce qu'elles ont compris, les malignes, que c'était là qu'elles pouvaient exercer leurs qualités naturelles, s'occuper de nourrissons, d'enfants et d'adolescents ? Parce qu'elles ont compris  que c'était là qu'elles travailleraient le moins, ces feignantes ? Parce qu'elles ont compris que c'était là que leurs qualités si particulières, celles que l'on attribue aux jeunes femmes, le tricot, la couture et l'élevage des enfants, pourraient le mieux s'exercer ? Ou parce que c'est le rôle qu'on leur a assigné, le rôle qu'on leur a confié afin que, travaillant 35 heures ou moins (aux quatre cinquièmes), elles puissent accompagner les enfants (leurs enfants) à l'école le matin, les réceptionner le soir, leur faire faire leurs devoirs, les encadrer pour les activités du mercredi, passer l'aspirateur et faire la tambouille quand le mâle tout puissant rentrera, fourbu, après sa journée de travail, avec des revenus supérieurs à ceux de sa femme...
Et qu'on ne vienne pas me dire non plus que j'exagère, que je caricature, que les femmes auraient, comme par miracle, une éthique meilleure que celle des hommes, toutes choses égales par ailleurs, que les femmes médecins généralistes seraient les plus à même de critiquer le sort qui est fait aux malades ou aux malades femmes...

Car les femmes médecins ont, dans l'ensemble, intégré de façon parfaite le patriarcat médical.
Peu d'entre elles (sauf Iona Heath, voir ICI) montent aux barricades pour protester contre le dépistage organisé du cancer du sein et les risques qu'il leur fait courir.
Peu d'entre elles montent aux barricades pour s'insurger contre l'épisiotomie considérée par les obstétriciens comme un des Beaux-Arts.
Peu d'entre elles montent aux barricades pour s'insurger contre l'utilisation de l'acétate de cyprotérone comme moyen contraceptif (LA) ou comme celle du désogestrel comme progestatif de référence (ICI).
Peu d'entre elles dénoncent l'excès de douleurs physiques induit par l'utilisation de contragestifs pour interrompre les grossesse par rapport à la méthode de l'aspiration.
Peu d'entre elles protestent contre la médicalisation de la contraception et dénoncent les effets indésirables de la contraception oestro-progestative... non pas seulement sur le plan thrombo-embolique, ce qui serait déjà important, mais sur celui de la libido...

Je m'arrête là. Je n'ai pas parlé des traitements hormonaux de la ménopause, du distilbène, des hystérectomies intempestives, des "totales"...

La féminisation de la médecine générale ne va pas pouvoir freiner la disparition de la médecine générale libérale et pourrait faire apparaître une hypothétique médecine générale salariée qui n'aura plus rien à voir avec ce que nous connaissons maintenant.
J'ai déjà dit LA quels sont les tenants et les aboutissants de la disparition des médecins généralistes et de la médecine générale libérale : la société avide de médecine et de consumérisme médical décidera pour elle-même de ce qu'elle doit et peut faire.
Cela ne sera pas un progrès. Voir ICI l'histoire de consultation 135.
Je crains ne pas me tromper.

(American Medical Women's Association)

jeudi 15 novembre 2012

"Le malade pauvre qui a un Iphone, y peut payer un dépassement"


Cette phrase, je l'ai souvent lue sur des forums que je fréquente et dans des déclarations de médecins à propos des dépassements d'honoraires... et du Reste à Charge...
Les gens (médecins) qui disent cela ne se rendent pas compte de leurs propos.

Pour ce qui est des dépassements d'honoraires, le problème est ardu et polémique.
Je ne suis pas un spécialiste de ces questions.
Je vais dire ceci, pour résumer ma pensée :

  1. Je suis a priori contre les dépassements d'honoraires pour des raisons idéologiques qui tiennent à mon éducation et à mes présupposés, comment dire, sociétaux, mais je peux me tromper.
  2. Le problème de la valeur ou du prix de la consultation en médecine générale ne peut être traité de façon globale car les conditions d'exercice sont d'une grande diversité.
  3. Est-il possible de bien "vivre" la médecine générale en consultant en moyenne 20 malades par jour, 5 jours sur 7, 46 semaines par an, soit 4600 actes par an, soit 109 800 euro bruts sans compter les suppléments visites, les rémunérations ALD et l'éventuel Paiement à la performance a) en exerçant en isolé  ; b) avec un associé ; c) avec ou non secrétariat physique ; d) à Neuilly ou à Mantes-La-Jolie ; e) ad libitum ?
  4. Vous pouvez vous poser la même question avec 15, 25, 30, ou 35 actes par jour (pour les situations d'exception consultez en privé.
  5. On le voit, toutes choses égales par ailleurs, le prix ou la valeur d'une consultation sont difficiles à fixer en médecine générale.
  6. Peut-on comparer les rémunérations en secteur 1 d'un spécialiste en ophtalmologie faisant ou non de la chirurgie avec celles d'un urologue exerçant en clinique privée en secteur 2 ?
  7. Peut-on comparer les revenus d'un PU PH avec ceux d'un poseur de stents en clinique privée ?
  8. Je m'arrête là.
  9. La revalorisation du C en médecine générale, pardon du CS, (mais, je le rappelle ici, je ne suis pas spécialiste en médecine générale, seulement médecin généraliste alapapa, voir ICI) est nécessaire pour que les médecins qui consultent peu et longtemps (mais j'ai toujours pensé, ne me sautez pas dessus, qu'il y a toujours eu des lents et des rapides, et qu'il n'est pas raisonnable de payer plus quelqu'un qui résout un calcul vectoriel en 20 minutes que celui qui le fait en 2) puissent être mieux rémunérés mais il me semble peu logique qu'un médecin qui consulte en moyenne 40 malades par jour dans un cabinet de 4 médecins avec un secrétariat et demi ait des augmentations sans changer le contenu de ses consultations. Je me pose pourtant une question : que va-t-il se passer si les médecins généralistes en secteur 1 décidaient du jour au lendemain de faire la grève du zèle, c'est à dire décider par avance qu'ils ne verraient pas plus de 30 malades par jour et s'arrêteraient systématiquement avant le trente-et-unième ? Que diraient les patients ? Que diraient les urgences ? 
  10. Bon, on le voit, rien n'est simple.  
  11. Encore un point (capital) : le niveau de dépassement d'honoraires n'est pas corrélé à la qualité de l'acte. C'est comme si l'on disait que les légumes achetés sur le marché Paris seizième sont meilleurs que ceux vendus sur le marché de Brive-la-Gaillarde.
Pour ce qui est de l'Iphone.
La malade qui a un Iphone et qui est caissière à Lidl, elle fait ce qu'elle veut.
Point barre.
On peut penser qu'elle aurait mieux à faire, mais cette simple idée nous fait entrer dans un domaine mouvant, celui de "Faire le bonheur des gens malgré eux".
Et ainsi, chaque Erémiste, chaque Erésaste, chaque Pôleemploi addict, chaque invalide rentier, chaque smicard, chaque smicard et un peu plus, le plus est assez difficile à définir par un médecin généraliste en secteur I dont les bénéfices non commerciaux (BNC) seraient, selon la CARMF (voir ICI), en moyenne de 55 544 € par an, ou par un radiologue en secteur I de 124 684 € (on est toujours le pauvre de quelqu'un), aurait droit à une Tutelle, dépendrait d'un Tuteur issu de la classe intellectuelle, intelligente et fortunée (bigre, le groupe paraît de plus en plus restreint) ou issu de la classe bien-pensante des gens-qui-savent-ce qui-est-bon-pour-le-peuple (ne vous inquiétez pas, il y en a autant à gauche qu'à droite, chez les ultra libéraux comme chez les crypto-staliniens), un Tuteur qui vérifierait le panier à provisions, qui vérifierait la liste des courses, qui interdirait la consommation de tabac, d'alcool, de graisses poly insaturées (mais autoriserait le cannabis, trop mode, la cocaïne et le reste), de produits non made in France, qui conseillerait les transports en commun non polluants, le camping de la plage et la machine à laver générique, ce même tuteur possesseur d'actions dans des fonds e pension possédant des actions Coca, Philip Morris, Ferrero ou Microsost...
Le "peuple" fait ce qu'il veut et la condescendance de droite comme de gauche est mauvaise conseillère.

Donc, ce n'est parce que l'on a un Iphone, ou d'ailleurs que l'on n'en a pas, qu'on peut et doit payer des dépassements d'honoraires sans barguigner.
Donc, je ne suis pas choqué après réflexion qu'il puisse y avoir des dépassements d'honoraires mais... le tact et la mesure sont une affaire de curseur... Je me rappelle un dentiste de ma famille, aujourd'hui décédé et exerçant juste après guerre, qui me disait qu'il proposait à ses patients des soins dentaires à trois tarifs : cher, normal, bon marché. Le patient choisissait et il faisait exactement la même chose.

(Les mendiants. Pieter Brueghel l'Ancien - 1568)

dimanche 11 novembre 2012

Le bétonnier, le médecin conseil, le médecin traitant et le médecin expert - Histoire de consultation 136


Imaginons un peu que je décide de prolonger un bétonnier d'origine extra communautaire de 46 ans, Monsieur A,  en raison de lomboradiculalgies L5 S1 droites qui traînent (5 mois).
Imaginez qu'il s'agisse d'un accident de travail.
Imaginons que le scanner demandé renseigne sur les lésions et qu'il existe effectivement, autant que l'on puisse considérer qu'il s'agit de faits objectifs, une corrélation anatomo-clinique.
Imaginez un peu que le médecin conseil décide de consolider le patient en question.
Imaginons encore que le patient ne puisse reprendre son travail au poste qu'il occupait auparavant et que nous ayons contacté le médecin du travail qui nous a dit que, malheureusement, il n'y avait pas d'autre poste dans cette entreprise et que cela allait se terminer par une inaptitude puis par un licenciement.
Imaginez que le médecin traitant de ce patient ne soit pas d'accord avec la notion de consolidation et qu'il ait du mal à proposer un projet thérapeutique différent autre que la future hospitalisation programmée du dit patient dans un service spécialisé de l'Assistance Publique de Paris où il faut attendre au moins six mois pour être admis.
Imaginons que le médecin conseil, dûment informé par le médecin traitant de cette future hospitalisation, n'en ait pas tenu compte.
Imaginez que le médecin conseil ait dit bien vouloir surseoir à cette consolidation si une intervention chirurgicale était programmée bien que le médecin traitant lui eût signalé qu'elle n'était pas du tout indiquée.
Imaginons que le patient, dûment prévenu par son médecin traitant des conséquences de cette non reprise à un poste non "protégé", décide de contester et de recourir à l'expertise.
Imaginez que la CPAM lambine un peu et n'envoie le formulaire de choix d'un expert qu'environ trois semaines après que le patient eut envoyé son courrier de contestation (un courrier dicté par le médecin traitant car le patient n'écrit pas le français et recopié par un ami de la famille parlant et écrivant le français).
Imaginons que le médecin traitant ait dû "tricher" et trouver une autre raison d'arrêt (en maladie) afin que le patient ne soit pas sans ressources.
Imaginez que le formulaire de choix d'expert comporte deux noms, le docteur B, rhumatologue à Paris 16, et le docteur C, orthopédiste à Neuilly (92).
Imaginons que le médecin conseil ait refusé l'arrêt en maladie.
Imaginez que la (nouvelle) conversation (obtenue avec beaucoup de difficultés après appel sur la plate-forme de la CPAM et l'assertion qu'une réponse serait donnée dans les 48 heures) entre le médecin conseil et le médecin traitant se passe mal et que le médecin traitant se fasse violence pour que le malade ne pâtisse pas trop de l'affaire.
Imaginons que le médecin traitant connaisse ces deux experts comme des toutous de la CPAM, c'est à dire des médecins qui disent amen aux décisions des médecins conseils.
Imaginez que le médecin traitant en désigne un et qu'il sache a priori que l'expertise sera perdue.
Imaginons que le patient se rende à son rendez-vous avec un ami parlant un peu moins mal le français que lui et que l'examen se passe très mal (selon le patient, bien entendu).
Imaginez que l'expert soit d'accord avec le médecin conseil sur la consolidation.
Imaginons que le patient ne soit plus payé depuis six semaines.
Imaginez que le patient, bien qu'il ait été informé par son médecin traitant, fasse de cette situation une affaire d'honneur. Qu'il pense que ses troubles sont liés à son travail et qu'il n'est pas guéri et qu'il doit donc continuer d'être arrêté puisque, selon lui, s'il n'avait pas travaillé dans cette entreprise, il ne serait pas malade.
Imaginons qu'il décide de faire un recours à l'amiable devant le Tribunal du Contentieux.
Imaginez qu'un de ses copains (extra communautaire) lui ai dit qu'il connaissait un médecin expert à Paris qui pouvait lui arranger son cas.
Imaginons que le malade prenne rendez-vous avec cet expert sans en parler à son médecin traitant et que l'expert en question finisse par appeler le médecin traitant pour obtenir des détails sur le cas.
Imaginez que le médecin traitant se rende compte que l'expert miracle, le docteur D, soit lui aussi un expert qui était jadis sur les listes de la CPAM des Yvelines, qu'il s'agissait aussi d'un expert toutou des médecins conseils, et que cet expert se propose d'accompagner la patient au Tribunal du Contentieux pour le faire gagner.
Imaginons que le médecin traitant ne soit pas content et qu'il prévienne le patient des risques financiers qu'il court a à faire confiance à un expert de ce type qui a promis monts et merveilles et le partage des indemnités.
Imaginez que le médecin traitant apprenne que le rendez-vous qui avait été pris par le malade, sur les conseils de son médecin traitant, chez un expert indépendant choisi par le médecin traitant n'a pas été honoré par le patient.
Imaginons que le médecin expert indépendant travaillant à l'Assistance Publique de Paris téléphone au médecin traitant et lui demande pourquoi le patient n'est pas venu. Imaginez que le médecin traitant raconte l'histoire in extenso et que le médecin expert indépendant dise qu'il connaît l'expert D et que c'est un scandale, la façon dont il se comporte. Que le mélange des genres est insupportable. Notamment les conflits d'intérêt. Un jour sur les listes des experts de la CPAM et un autre jour médecin de patients contre les experts de la CPAM qui ont avalisé la consolidation du médecin conseil.
Imaginez que le patient ait perdu devant le Tribunal et que la procédure se poursuive... Et qu'entre deux il ait "réussi" à se faire licencier et donc à s'inscrire à Pôle Emploi.
Imaginons que ce jeune patient ne pourra plus jamais retravailler et qu'il pense que la France a été injuste avec lui, qu'elle l'a attiré (enfin, on peut discuter sur ce point, il a été attiré par elle), qu'elle l'a fait travailler, construire des routes, des tunnels (je sais, cela fait Front de Gauche, ou démagogique pour quelqu'un qui n'est pas franchement Front de Gauche) et que le jour où il a été blessé, elle le laisse sur la route (c'est le cas de le dire), sans possibilité de reconversion (l'obstacle de la langue), et, au bout du compte, une rente miséreuse et l'impossibilité d'être en invalidité... puisqu'il s'agit d'un arrêt de travail...
Imaginez que les médecins experts choisis sur liste de la CPAM examinent parfois à peine les patients,  cherchant seulement à les pièger pour savoir s'ils sont de "vrais" malades, les considérant comme des étrangers, des ouvriers, des profiteurs de notre système de santé que tout le monde nous envie, et imaginons que ces mêmes médecins experts deviennent dans une autre vie des "défenseurs" des traumatisés du travail, leur promettant la lune, leur disant que, eux, ils seront capables de les défendre, contrairement à ces médecins généralistes qui n'y connaissent rien et qu'ils pourront leur faire obtenir leurs droits.
Imaginons que je ne connaisse pas la fin de l'histoire et que je ne vous dise pas ce qui est advenu...
Imaginez que j'aie une imagination débordante et que ce cas cité soit vrai.

Conclusion (provisoire) :

  1. Imaginons que les médecins conseils prennent parfois des décisions sans voir les patients ou en les examinant à la va-vite ; imaginez que les médecins conseils aient parfois des a priori thérapeutiques (infiltrations épidurales et / ou chirurgie) qui n'ont que peu de rapports avec l'EBM ; imaginons que les décisions prises par les médecins conseils soient parfois déterminées par des référentiels qui fixent la durée maximale d'arrêt des patients en fonction de la pathologie dont ils souffrent et non en fonction de la façon dont les patients souffrent de leur pathologie ; imaginez que les médecins conseils choisissent des experts sur des listes restreintes qui tiennent compte de la compliance des experts aux décisions des médecins conseils ; imaginons que la législation sur les accidents de travail soit plus favorable aux cols blancs qu'aux cols bleus...
  2. Imaginez que les médecins traitants aient parfois un peu de mal à gérer ces pathologies du travail ; imaginons que les médecins traitants se laissent parfois déborder par leurs patients ; imaginez que les médecins traitants se laissent parfois déborder par les médecins conseils ; imaginons que les médecins traitants, au lieu d'être empathiques, deviennent parfois sympathiques et... fassent du clientélisme (il faut différencier sympathie, clientélisme et... contre transfert) ; imaginez que les médecins traitants en fassent parfois trop pour leurs malades en ne les laissant pas se débrouiller tout seuls pour leurs démarches administratives (assistantes sociales) ; imaginons que certains médecins traitants se comportent parfois comme des redresseurs de tort du système capitaliste ou comme des dames patronnesses à l'égard des travailleurs...
  3. Imaginez que certains experts inscrits sur les listes de la CPAM ne fassent cela que pour arrondir leurs fins de mois ; imaginons que parfois certains experts disent toujours oui aux médecins conseils pour rester sur la liste des médecins experts ; imaginez que certains experts fassent pour une misère des expertises demandées par le médecin traitant pour contester une décision d'un médecin conseil de la CPAM dans le seul but de faire d'autres expertises plus gratifiantes ; imaginons que certains experts tiennent chère consultation dans le but de secourir les patients maltraités par la CPAM et les autres experts inscrits sur la liste de la CPAM ; imaginez qu'il leur arrive de gagner quelques affaires et d'en perdre beaucoup en ayant profité de la crédulité des pauvres travailleurs immigrés ou non ; imaginons que certains experts connaissent parfaitement les arcanes de la procédure et qu'il en profitent un maximum... en étant ou non des margoulins...
Au delà de la profonde détresse de "mon" patient, la législation sur les Accidents de Travail devrait être revue (non sans connaître les excès dans un sens ou dans un autre).