mercredi 15 août 2012

Comment meurent les médecins.


Récemment, je ne vous avais pas parlé de façon allusive ICI d'un de mes patients qui refusait tout traitement de son cancer incurable (et je confirme qu'il a persisté dans son refus malgré toutes les "incitations" qu'il a reçues et tous les efforts désespérés des médecins pour le convaincre du contraire). J'ajoute que la première lettre que j'avais écrite pour l'adresser indiquait clairement que le patient, informé par mes soins, ce qui ne signifie pas bien informé par mes soins, refuserait et la chirurgie et la chimiothérapie et souhaitait simplement finir sa vie aux côtés de sa femme à la maison et dans la moindre souffrance possible.
Il y a plus longtemps je vous avais raconté LA l'histoire d'une de mes patientes, Madame A, 67 ans, touchée par un cancer incurable, pour laquelle je n'avais pu être assez rapide pour la faire échapper aux traitements agressifs qui n'avaient pu empêcher l'issue fatale et qui l'avaient rendue, dès le premier jour, terriblement mal. Sa famille était convenue avec moi (ICI) que l'on aurait dû ne pas la traiter tant les effets indésirables des traitements successifs avaient été désastreux et combien sa qualité de vie avait été altérée dès le premier traitement.
Je vous avais raconté LA combien le fait d'être un spécialiste d'une question médicale (le dépistage du cancer de la prostate par le dosage du PSA et la cascade décisionnelle qui s'en suivait avec des erreurs de jugement à chaque étape de l'algorithme implicite) rendait le spécialiste en son milieu spécialisé aveugle contre l'évidence de preuves contraires (le plus souvent apportées par des non spécialistes) et l'avait conduit à subir les effets indésirables du traitement qu'il estimait originellement rarissimes et qu'il regrettait maintenant.
Un article récent, qui m'a été transmis via twitter par Medicalskeptik à l'adresse @medskep, est particulièrement éclairant : ICI. Il a été écrit par Ken Murray, qui est Clinical Professor Assistant   of Family Medicine à l'USC (University of Southern California) dont le site, ICI, laisse rêveur.

C'est l'histoire d'un orthopédiste chez qui un chirurgien découvre un cancer du pancréas. Ce chirurgien n'est pas un chirurgien lambda, l'article nous dit (il faudrait vérifier mais le nom n'apparaît pas) qu'il a mis au point une technique chirurgicale qui permet de tripler le taux de survie à cinq ans, passant de 5 à 15 %, mais au prix d'une pauvre qualité de vie. L'orthopédiste n'est pas intéressé. Il est rentré chez lui le lendemain, il a fermé son cabinet et n'a plus jamais mis les pieds dans un hôpital. Il s'est concentré sur sa famille et sur le fait de se sentir le mieux possible. Il est mort quelques mois après sans chimiothérapie, sans radiothérapie, sans chirurgie. 

Cet article est très riche et il évoque nombre de problèmes qui se posent dans la gestion de la fin de vie en médecine et de la mort en général. Il aborde notamment le fait que les médecins auraient une attitude différente de celle de leurs patients (ou de la famille de leurs patients) pour gérer fin de vie et mort. Il indique qu'il est nécessaire de réfléchir sur les interactions entre ce que sait le médecin, ce que fait le médecin pour ses malades, comment il parle aux patients et aux familles de patients, comment il se parle à lui-même, comment il parle à sa famille avant sa propre maladie et comment il parle pendant, et aussi le rôle du système, c'est à dire celui des institutions.

Je vous résume : Les médecins connaissent la musique de la fin de vie ; ils connaissent les deux craintes de leurs patients à savoir mourir en souffrant et mourir seuls ; les médecins ont l'habitude, serait-ce en plaisantant, de parler à leur famille et à leurs collègues ; ils savent aussi l'inutilité des soins en services de soins intensifs où les corps sont des objets à qui l'on fait subir différentes tortures que l'on ne ferait pas subir à des terroristes ; administrer des soins douloureux est anxiogène, le ferait-on pour des personnes de sa famille ? ; les familles dont le parent vient d'être admis en réanimation disent souvent "Faites tout ce que vous pouvez" alors qu'ils veulent dire "Faites tout ce qui est raisonnablement possible" ; les médecins, en administrant des soins inutiles, peuvent en trouver la justification dans ce qu'ils pensent être les souhaits des proches ; comment établir une relation de confiance avec un médecin de réanimation que l'on n'a jamais vu auparavant et dont on ne connaît ni les valeurs ni les préférences ? ; un malade est admis en réanimation et le docteur Murray est appelé parce qu'il le connaît, ce malade a toujours demandé qu'on ne le réanime pas, Murray a des documents signés du patient pour le prouver, Murray débranche en accord avec le staff et la famille, le patient meurt deux heures après ;  il comprend   que c'est le système, celui du toujours plus, du toujours plus de médecine, qui l'a conduit là et qui a fait que l'on a agi contre la volonté du patient ; une des infirmières a même voulu porter plainte contre lui pour homicide mais ne l'a pas fait ; s'il n'était pas intervenu le malade serait resté de longues semaines contre sa volonté dans un lit de réanimation et au prix, dit Murray, de 500 000 dollars ; Murray raconte que les médecins demandent moins de traitements que les autres, qu'une étude a montré que les patients placés dans des établissements de soins vivaient plus longtemps que ceux soumis à des traitements actifs ; enfin, il raconte l'histoire de son vieux cousin, Torch, qui fait une crise d'épilepsie qui révèle des métastases cérébrales d'un cancer du poumon ; il consulte des spécialistes qui lui promettent, au prix de 3 à 5 séances de chimiothérapie par semaine, une survie de 4 mois ; il refuse et décide de revenir chez lui avec seulement des médicaments pour l'oedème cérébral ; Murray raconte qu'il s'est occupé de lui, lui a fait de bons petits plats et qu'un matin il ne s'est pas réveillé, est resté trois jours dans le coma et il est mort (huit mois après le diagnostic) ; Murray pense qu'il a coûté environ 20 dollars à la société. Il termine en disant que son cousin, qui n'était pas médecin, avait voulu vivre dans la dignité, avait voulu plus de qualité que de quantité de vie.

Rappelons qu'il faut toujours se méfier de ce que dit le bien portant à propos de ce qu'il convient de faire quand il sera malade. La maladie, et a fortiori la maladie mortelle, change le jugement et le rend parfois chancelant et, surtout, inapproprié à la personnalité de la personne bien portante. Quant au médecin malade ou au malade médecin, c'est encore une autre histoire, car se télescopent les jugements du médecin, du malade, du médecin malade et les valeurs et préférences sont parfois contradictoires et donc difficiles à gérer. Un autre aspect que l'auteur n'a pas traité est celui de l'image que la personne malade renvoie à la personne bien portante qui n'est pas identique à l'image que la personne malade a d'elle-même. C'est un des problèmes posé par la notion d'autonomie, un concept très à la mode dans les cercles politico-médicaux, et plus généralement chez les décisionnaires, l'Education Nationale n'a que ce mot à la bouche, un concept intéressant mais d'une grande complexité tant pour sa définition que pour son contexte et pour la façon de l'aborder. J'avais essayé d'en parler un peu ICI mais c'était trop court et trop léger.
Il faut parler à ses proches de ce que l'on souhaite pour soi-même.
C'est un bon conseil.

(Illustration : KEN MURRAY, clinical assistant professor of family medicine at the Keck School of Medicine at USC)
(Addendum : un article d'août 2012 de Ken Murray : ICI )

47 commentaires:

nfkb0 a dit…

c'est difficile de réfléchir sur sa propre mort. Ca n'est pas trop dans notre culture d'anticiper ça.

Je comprends vos propos mais il y a une part de fatalisme associé à des pathologies dramatiques prises ici pour exemple.

Ne pourrait-on pas aussi espérer se battre et être dans la bonne partie des stats ? Surtout en cancérologie, des petits miracles permettent de redonner des mois où la qualité de vie peut être suffisamment là aussi non ?

Quoi qu'il en soit, je ne sais comment je réagirai. Cet article pose des questions éthiques intéressantes.

merci de nourrir la réflexion

PS Ca n'est pas le thème du débat mais il existe aussi, y compris en réanimation, des situations inverses où malgré beaucoup de compassion et d'explications des familles réclament des traitements maximalistes dans des situations dépassées. J'ai vécu ça récemment. En discutant, en équipe, on a fait ce qu'on pensait être le mieux pour la patiente (= pas de dialyse à 90 ans en réa avec des comorbidités ingérables) et la famille vue longuement, où le lien de confiance se tissait peu à peu n'accepte toujours pas l'issue fatale des mois après et entame des procédures...

cedric basquin a dit…

Le médecin en annonçant le diagnostique, propose t il systématiquement une alternative thérapeutique au malade qui est l'abstention ? Avec bien sûr un accompagnement pour la douleur au domicile... Cela ne devrait il pas être une nécessité ?

CMT a dit…

nfkb0 n'aurait-il pas oublié un petit quelque chose dans son récit d'une situation rencontrée à l'hôpital? Il dit: "En discutant, en équipe, on a fait ce qu'on pensait être le mieux pour la patiente (= pas de dialyse à 90 ans en réa avec des comorbidités ingérables)". Cela nous renvoie vers la discussion qui a eu lieu au post précédent.
Pour mettre sur la voie je prends un exemple tiré de mon domaine, celui de la prévention, et plus particulièrement, de la protection de l'enfance. Celle-ci fait partie des tâches superflues assurées par le service public, qui constituent "une lourde charge financière" pour les contribuables et les budgets publics et qui sont appelées à être réduites à leur moindre expression, voire à disparaître, car non "porteuses de croissance". La croissance étant, d'après des responsables plitiques actuels, la finalité ultime du secteur de la santé. Je croyais naïvement pour ma part que la finalité ultime du secteur de la santé était l'amélioration de la santé des citoyens.
Je referme la parenthèse.
Depuis la loi du 5 mars 2007, les professionnels en charge de la protection de l'enfance sont tenus d'associer étroitement les parents à l'ensemble des démarches d'évaluation et de prévention. Cela implique, à minima, de leur lire les rapports où sont listés par le menu tous les éléments préoccupants,mettant en cause la santé, la sécurité etc de leurs enfants que les parents n'ont pas envie d'entendre.
Quand les professionnels travaillent bien, ils informent au fur et à mesure les parents de tout ce qui les interpelle dans leur comportement.Ils leur expliquent pourquoi tel élément les inquiète. Ainsi, lorsque et si, des décisions sont prises de déférer les dossiers au judiciaire, où les parents n'auront plus voix au châpitre, les parents savent exactement pourquoi et comment ces décisions ont été prises et la part de responsabilité qui leur incombe.
Il y a alors très rarement des recours.
Dans l'anecdote rapportée par nfkb0, il semble que l'équipe hospitalière ait oublié, comme trop souvent, d'associer la famille aux décisions prises.

Chantal a dit…

Une note très intéressante et si je l'osais ferait un copier/coller sous word pour l'imprimer et la relire à ma guise le soir.

Je pense que souvent les gens confondent les mots "qualité" et "quantité", que l'un va avec l'autre. J'ai appris qu'il n'en est rien, j'i appris que tant il y a la vie l'espoir ne suffit pas toujours.

Mon père était gravement malade, j'ai vu l'éteindre à petit feu et le souvenir des soins intensif est celui où le médecin m'a dit que si le patient se bat, eux l'équipe médicale le soutiennent, mais si le patient ne veut plus se battre, il le laissent tranquillement partir sans douleur (traitement à fond anti-doueleur). J'étais bien d'accord, j'adora mon père mais je voyais bien son état physique, l'espérance de vie (maxi un an) et surtout sa qualité de vie. Encore aujourd'hui, je dis que c'était bien que d'autres souffrance lui furent épargné, et les gens me regardent comme si j'étais un assassin parce que je n'ai pas eixgé le 100% de la technologie médicale possible. J'ai pensé à la personnalité de mon père, comment il vivant avant le diabète qui le rogea doucement pour devenir un légume. Fallit-il tenter l'iimpossible ou laisser faire le rendez-vous naturel de la vie?! Cela s'est fait tout seul, grâce à une équipe médicale humaine (si cela existe même au soins intensifs) que mon père a tiré sa révérence avec dignité et sans souffrance.

quand à la question que ferais-je si j'avais .... Je ne trouve pas de réponse. Pour le cancer, je crois que je ne veux même pas savoir et pour l'instant penche plus pour un refus de traitement. Mais c'est mon opinion actuel, qui peut changer sus d'autres données. Sauf une chose est sûre la maladie la plus horrible au monde, pour moi, est le diabéte.

Bonne journée et merci pour ce texte

Anonyme a dit…

Inutile de s'acharner lorsqu'il n'y a pas d'espoir ...Si c'est pour vivre 3 semaines de plus , franchement laissons partir le patient !
DB

CMT a dit…

C’est un beau post et le texte originel de Ken Murray est empreint de lucidité, de sérénité et de beaucoup d’optimisme.
En effet, ce que dit Ken Murray est que mourir sereinement, choisir sa mort est encore possible, pour peu qu’on se le propose et qu’on ait réfléchi à ce choix.
Mais comment y réfléchir si toute la société s’emploie à nier l’éventualité même de la mort ? Elle le fait de manière implicite quand elle laisse penser que l’on peut rester toujours jeune, lorsque les annonces sur de nouveaux traitements supposés miraculeux sont publiées par les médias quotidiennement. Cela sert le commerce, mais cela évite de mener la nécessaire réflexion sur sa propre mort et rend même cette idée insupportable.
Le médecin face à cela est (relativement) avantagé par rapport au citoyen moyen. Comme le dit KM le médecin a l’opportunité, sinon la chance, de se confronter à la réalité de la mort (il le paye aussi par des dépressions et des addictions plus fréquentes prcise-t-il) alors que le citoyen moyen ne dispose que des représentations tronquées que veut bien lui renvoyer la société de consommation. D’où les « misguided and unrealistic expectations », les attentes irréalistes et malavisées des patients vis-à-vis de la médecine.

CMT a dit…

Mais je voulais profiter du post, puisqu’il s’y prête, pour parler à nouveau de la prolifération des essais cliniques sur les patients cancéreux. La France se montrant très « compétitive » pour séduire les laboratoires désireux de mener des essais cliniques http://pharmactuposition.blogspot.fr/2011/05/attractivite-essais-cliniques-france.html.
Environ un patient sur 12 (34 000 patients en 2010) sur les quelques 330 000 patients chez lesquels on découvre un cancer chaque année se voient proposer d’être inclus dans des essais cliniques par des médecins, généralement des cancérologues, personnellement intéressés à cette inclusion, puisque ces médecins seront rémunérés entre 1500 et 5000 euros par les laboratoires pour chaque patient inclus, comme l’expliquait le rapport de l’IGAS de 2009, sur la rémunération des médecins et chirurgiens hospitaliers http://www.ladocumentationfrancaise.fr/var/storage/rapports-publics/094000043/0000.pdf . Parmi les médecins participant à des essais cliniques les cancérologues seraient les mieux rémunérés. Ces médecins, peuvent, en toute légalité, conclure des contrats privés directement avec les laboratoires, et utiliser les patients qui se présentent à l’hôpital pour les inclure dans des essais. Ils peuvent percevoir la totalité de la rémunération sans en informer l’hôpital. Mais la rémunération perçue serait le plus souvent versée à une association loi 1901 (p77 du rapport) et serait partagée entre le médecin et l’hôpital, ce dernier l’utilisant pour assurer la continuité des services d’intérêt général (enveloppe MIGAC), qui sont de moins en moins financés par l’Etat.
Ainsi, il existe une convergence d’intérêts entre les médecins, les directions des hôpitaux, et les laboratoires privés pour favoriser les essais menés sur des patients. Rappelons que les hôpitaux sont désormais dirigés par des gestionnaires, qui ne s’encombreront de toutes façons pas de questionnements éthiques. Leur seul rôle consiste à gérer les deux colonnes de chiffres, celle des recettes et celle des dépenses et à faire en sorte que le résultat soit non déficitaire en fin d’année.
L’erreur est de penser que la gestion de la santé pourrait s’affranchir de considérations éthiques.
Il est anormal que les consommateurs soient mieux protégés par les patients à travers l’article de loi sur l’abus frauduleux de faiblesse http://dorangeon.over-blog.com/article-36339457.html .
La cour de Cassation avait estimé que l’abus de faiblesse « doit s’apprécier au regard de l’état de particulière vulnérabilité au moment où est accompli l’acte gravement préjudiciable à la personne ».
Or, quel état de plus grande vulnérabilité que celui du patient à qui l’on vient d’annoncer qu’il a un cancer et qui se trouve face à un médecin qui, ayant contractualisé avec un laboratoire pharmaceutique pour mener un essai moyennant une généreuse rémunération, ne devrait plus être considéré comme médecin mais comme représentant de commerce du dit laboratoire ? Il est anormal qu’un patient cancéreux soit moins protégé des effets délétères de nouvelles molécules qu’un consommateur n’est protégé de l’achat d’un objet inutile.
Mon avis est que les laboratoires devraient être taxés pour être autorisés à mener des essais et que ces taxes devraient être utilisées pour que des fonctionnaires formés et indépendants puissent évaluer en amont l’intérêt de tel essai, que des protocoles précis d’information loyale du patient soient rédigés et que des inspecteurs vérifient le respect scrupuleux du protocole et de la déontologie dans la manière dont ces essais sont menés. De même, les rémunérations des médecins devraient être ramenées à des niveaux raisonnables et être subordonnées au strict respect des protocoles et de la déontologie. Les patients devraient être protégés par la loi et bénéficier de recours et d’indemnisations en cas de manquement de la part des professionnels impliqués dans l’essai.


Dr MG a dit…

Ces réflexions et celle de Chantal qui dit qu'on la regarde comme un assassin montrent combien la société est dogmatique , seul les théories et les concepts ont droit de citer et font la loi contre la réalité humaine.

L'humanité, les rapports humains, l'empathie etc ne sont pas la règle mais l'exception.
J'ai souvenir de l'information de l'excommunication d'une jeune fille violée qui avait avorté de cette grossesse traumatique, tout cela au nom du dogme et contre l'humain.

Il est heureux que dans "cet océan" de dogmatisme triomphant il existe encore des petits ilots de résistance.

Picorna a dit…

@CMT : je ne peux pas laisser dire de telles âneries sur les essais cliniques.
1) La très grande majorité des médecins, voire la quasi-totalité ne touche rien par inclusion de patients dans les essais. Cet argent va servir à financer des attachés ou des techniciens de recherche clinique qui rentrent les données. Il n'y a aucun réel financement réel de la recherche clinique par les établissements publiques, privés ou l'état. Le peu de financement ne permet pas de couvrir les frais nécessaires.
2) sur les contrats privés au sein de l'hôpital, c'est interdit par le statut. Certains "patrons" se font grassement payés via des honoraires pour faire partie de comités ("les boards"), oui c'est scandaleux mais cela ne concerne pas l'inclusion des patients
3) Les MIGAC sont des fonds publics destinés aux établissements de santé publics (pour 98% des fonds alloués actuellement)) et privés pour financer des missions de service publique ou des soins, des examens qui ne sont pas pris en charge ou pas assez rémunérés par la sécurité sociale. Cela n'a rien à voir avec la rémunération des essais cliniques. L'argent des essais est souvent mis dans des associations qui salarient les attachés de recherche clinique ou qui paient leur salaire à l'hôpital.
4) tout n'est pas rose dans le mond des essais cliniques, mais certains sont faits sous l'égide de société savante. Seulement, en France, le plus gros du financement vient des laboratoires eux-mêmes qui paient pour financer leurs essais. Certaines molécules sont ensuite autorisés sur la base d'essais parfois controversés voire de résultats franchement insuffisants (par exemple un gain de survie de 6 semaines pour une molécule que je ne citerait pas). Ce sont les structures publiques (Afssaps devenu ANSM, HAS etc...) qui déconnent parfois.

Néanmoins, les essais sont indispensables pour tester des molécules ou des combinaisons et s'assurer que le patient bénéficiera ensuite du meilleur traitement possible.

Pour information, CMT, plusieurs études ont également montré que la survie des patients atteints d'hémopathies malignes ou de cancers était meilleure chez les patients traités dans des protocoles qu'hors protocoles... Sans doute du fait d'un suivi très protocolisé et strict.

Arrêtons la désinformation et la paranoïa mais restons vigilants sur les protocoles proposés. Je pense que certains services tombent dans des excès et j'ai malheureusement vu des RCP tourner à la recherche d'inclusion systématique dans des protocoles y compris de mauvais protocoles...

CMT a dit…

À Picorna
Donc l 'igas dit des âneries?
Ou vous croyez ce que vous avez envie de croire?
Pour que l état finance il fait sur l état ait de l'argent. Pour sur l'Etat ait de l'argent il ne faut pas financer des traitements onéreux et illusoires.pour ne pas financer il faut que l 'Etat contrôle.
Donnez donc le nom de la miolécule et le nom des services concernès. Moi et les patients voulons savoir. Finissons en avec l omerta

Docteurdu16 a dit…

@Picorna
Je voudrais répondre sur ce que je sais :
1) les investigateurs touchent de l'argent sur les patients inclus, peu importe le détournement légal. Peu importe si c'est au black ou pas.Il arrive que l'argent serve à acheter du matériel ou à rémunérer des assistants. Mais dans ce dernier cas il s'agit souvent d'essais "bidons" ou prétextes.
2) les honoraires sont négociés et il y a des barèmes dans les différentes sociétés savantes
3) Le MIGAC : je ne connais pas
4) Le fait que les essais cliniques soient menés à l'instigation de sociétés savantes est une mascarade. Ce sont les promoteurs (labos) qui proposent, qui apportent leur savoir faire, leur technologie, leurs statisticiens, leurs attachés de recherche clinique, leurs rédacteurs, et cetera... Je veux dire les "grands" essais cliniques. Pour les petits, protéine y322 dans la cellule lambda, c'est par le biais de subventions aux sociétés savantes, ce qui fait que les jeunes internes, ou CCA, sont les obligés des labos et participent à l'expert mongering. Les patrons, à de rares exceptions, ne rédigent ni le protocole, ni l'article, ni leurs interventions dans les grands congrès : il existe des shadow writers.
Le schéma est le suivant : une société savante sponsorisée par Big Pharma se voit proposer de l'argent pour un essai ou est financée pour un essai ; Big Pharma fait tout ; puis il suffit de choisir un bon rapporteur pour le dossier d'AMM, quelqu'un qui ferait partie, comme par hasard, de cette société savante, avec à l'AMM des membres de cette société savante pour accorder ou non l'AMM et le tour est joué.
5) les essais cliniques sont un problème car accepterions-nous qu'un de nos proches, porteur d'un cancer, soit inclus dans le groupe placebo ?
6 ) Il faut des essais cliniques contrôlés (car je n'ai pas parlé des essais cliniques prétextes) et ils ne sont pas tous faits de cette façon car il existe des gens honnêtes et chez les cliniciens et chez Big Pharma.Mais le système est souvent perverti. pas seulement par l'attrait de l'argent mais aussi par l'incompétence des grands patrons dans le champ des essais cliniques.
Bonne journée.

Elea a dit…

Plusieurs réflexions:
- sur les essais cliniques: ma mère a testé pendant des années une molécule destinée à contenir une tumeur de l'hypophyse. Quand la dite molécule a été mise en vente, et malgré l'ALD, elle a dû la payer en partie de sa poche.... Je ne suis pas forcément pour la rémunération des patients en essai clinique, mais quand vous avez eu des années d'effets secondaires en servant de cobaye, il pourrait peut-être y avoir un système permettant au dit cobaye de bénéficier gracieusement du produit fini vu sa contribution? (et/ou que le dit produit ne soit pas à la charge de la Sécurité sociale qui pendant le temps de l'essai a pris en charge les effets secondaires et affections périphériques....)
- Quand on est en bonne santé, on se dit souvent qu'on ne veut pas finir grabataire, qu'on ne se battra pas pour quelques mois de qualité de vie médiocre en plus, qu'on partira dignement (quand j'habitais en Suisse j'envisageais sérieusement l'adhésion à Dignitas ou Exit)... Comment allons-nous vraiment réagir le jour du diagnostic fatal? Souvent les gens, je l'ai observé, s'accrochent à la vie, à l'espoir même illusoire...
- J'aimerais rencontrer plus de médecins qui ne prônent pas l'acharnement thérapeutique, et ce même pour des cas bénins: mon mari a un kyste aqueux bénin. Le préjudice est purement esthétique (et encore sous une lumière rasante avec un certain angle). On lui propose une opération de 3h sous anesthésie générale qui lui amènera une cicatrice de l'oreille à l'épaule, une possibilité de paralysie faciale partiale, et de syndrome de Frey. Généraliste et spécialiste insistent sur l'opération.... Euh??? oui mais non quoi....

nfkb0 a dit…

Le thème touche au fond de notre âme et remue nos méninges.

1) Je suis d'accord qu'il est bien que la solution de l'abstinence thérapeutique soit plus régulièrement proposée.
Malheureusement nous ne sommes pas éduqués pour ça. De plus pour les chirurgiens ou les oncologues qui s'occupent de traiter des cancers particulièrement difficiles (hémato, cholangioK, oesophage) il faut pour eux une part de déni dans les échecs. On voit tellement de drames pour quelques succès que s'ils se focalisaient sur les drames ils ne pourraient plus offrir un espoir de guérison, c'est trop dur merde. De façon caricaturale beaucoup de patient choisissent de tenter le tout pour le tout. Il est fort probable qu'ils n'aient pas assez d'éducation médicale pour comprendre les écueils qu'ils vont rencontrer. S'accrocher à la vie est quelque chose de naturel, d'instinctif non ?

Hier encore j'ai accompagné un patient qui avait choisi de tenter une chirurgie de l'extrême. Tout a été extrêmement compliqué. Ca se termine en échec complet en moins d'un mois. C'était horrible. Pour tout le monde. (d'autant plus que nous anesthésistes nous ne faisons que subir les décisions thérapeutiques prises en amont et pourtant c'est toujours nous ***qui sommes là*** lorsque ça tourne mal dans les services de chirurgie oncologique.)

2) Je ne participe pas beaucoup à des essais cliniques, à la genèse de l'EBM et cie. J'ai déjà causé de ça sur mon ptit blog. Seulement je crois qu'il existe aussi des essais, et j'y contribue comme intervenant lambda, qui espère vraiment améliorer les soins pour les patients. Le business est très présent mais le manichéisme est une fausse piste.

3) Je ne disserterai pas des heures sur l'exemple que je rapporte en réanimation. J'étais là tout le temps, j'y ai passé des heures. Bref j'ai la conviction d'avoir fait ce que je pouvais de mieux. En sortant de cet exemple, je voudrais préciser que nous recueillons toujours le sentiment de la famille, simplement pour les décisions de limitations des thérapeutiques actives je pense que les soignants doivent assumer leurs décisions avec leurs connaissances et leur intime conviction. Il convient de ne pas faire porter à la famille le poids des décisions et la culpabilité qui peut en découdre.

4)C'est un pur hasard mais j'ai commencé à regarder le lendemain de la lecture de cet article la série TV Breaking Bad. Un homme doit faire face à un cancer du poumon. Aux USA la question financière entre en jeu aussi. C'est poignant.

5) Peut on transposer par un contre transfert ce que nous souhaiterions pour nous à notre patient ?

6) Il est évident que le plus lourd est toujours assumé par les patients et leurs proches. Mais je rappelle que la souffrance des soignants n'est pas un mythe. Prendre des décisions qui influe à court terme sur la vie ou la mort de son prochain je vous assure que ça n'est vraiment pas une sinécure.

BT a dit…

Comment meurent les médecins? ou implicitement ne vont-ils pas là où se situe leur combat contre la mort:
Il est plutôt fréquent de rencontrer des médecins malades de leur spécialité ( le cardiologue qui meurt d'un IDM, le chirurgien viscéral d'une tumeur digestive,l'ORL d'un cancer thyroïdien...). Il est alors encore plus compliqué de se laisser "prendre en charge" quand on connait en détail la maladie dont on est atteint. Il est également très compliqué pour l'entourage professionnel d'accueillir le collègue souffrant comme un patient et non pas un confrère.
Si bien que l'on peut arriver à des situations loufoques où le collègue anapath montrera avec fierté le "Beau Cancer" prisonnier des lames et lamelles à son collègue patient chez qui on découvre le problème.Les médecins ne sont pas suffisamment préparés à ce genre de situations affligeantes. Ils doivent apprendre à se protéger en ne se laissant pas enfermer dans leur rôle de soignant.

CMT a dit…

Je sais qu'il est très difficile:premièrement de prendre conscience, deuxièmement de dénoncer les dérives d'un système dont on est partie intégrante. Dans d'autres contextes (abus sexuels sur enfants en institution) ceux qui s'y sont essayé ont été laminés, par le système et par leurs collègues, dont le sentiment de culpabilité refoulé n'avais d'égal que la haine qu'ils professaient envers ceux qui dnonaçient ce qu'ils avaient eux-même couvert.
JCG exolique clairement les mécanismes par lesquels les essais cliniques sont frelatés.
C'est une question qui est au centre de problématiques éthiques, politiques et économiques, car il s'agit de la pertinence des soins. Des essais cliniques frélatés font qu'on fait courrir des risques inutiles aux patients, que l'Etat et la sécurité sociale dépensent beaucoup d'argent pour des soins inutiles alors que les soins de base ne sont pas assurés.
Ken Murray résume le problème: le patient, le médecin, le système. Et il explique à quel point il lui est parfois difficile de dissuader ses patients d'avoir recours à des techniques et à des soins dont il sait pertinemment qu'ils seront délétères pour eux.
Mais si le médecin et le patient sont acteurs des dysfonctionnements seuls les patients sont des vraies victimes. Les bons soins des laboratoires transforment les médecins en bénéficiaires de ces pratiques.
Les médecins sont des êtres humains et ne sont pas immunisés contre la corruption. Ils ne devraient pas percevoir de l'argent directement pour des essais cliniques.
Un autre point est que je connais aussi des médecins hospitaliers, un service hospitalier, qui refuse de travailler avec les gros labos et choisit ses partenaires. Donc c'est possible.

CMT a dit…

Je cite le rapport de l'IGAS parce que Picorna semble penser que j'invente au fur et à mesure:paragraphe 247 p77:"la rémunération du médecin investigateur est fixée à l'avance pour cahque patient inclus dans l'essai. Elle varie selon les circonstances et les spécialités.Les rémunération ssont couramment de 1500 à 2500 euros et peuvent aller jusqu'à 5000 euros en cardiologie ou en réanimation.Dans l'ensemble, les inclusions de patients en cancérologie sont partcilulièrement bien rémunérées..." Plus loin: "la rémunération du médecin est personnelle. Elle peut lui être versée directement" Plus loin encore, il est expliqué que les rémunérations servent à financer divers services qui relèvent normalement du MIGAC par le biais d'accositations paravents, il en existe par exemple 128 au CHU de Nice.
Il existe aussi un autre rapport de l'IGAS sur "la mort à l'hôpital".http://www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/104000037/index.shtml
J'y relève deux phrases clés. L'une évoque le fait que la mort reste un tabou chez les médecins. L'autre dit ceci dans le cadre des soins palliatifs hors hospitalisation mais dispensés par l'hôpital:"Il
n’est pas certain que le financement corresponde à un véritable service ou que de véritables
services bénéficient d’un financement."
Là est le problème.

Picorna a dit…

@Docteurdu16 : ben tu sais pas grand chose sur les grands essais cliniques actuels manifestement...
1) Non les investigateurs touchent rarement de l'argent. Nous signons des conventions entre promoteur qu'il soit industriel ou académique qui prévoit que la somme allouée par patient ou pour un nombre de patient aille soit à une association (souvent liée au service qui finance les attachés de recherche), soit à l'établissement. Les conventions personnelles sont rares, elles concernent souvent des observatoires nécessitant peu de logistique.
2) les honoraires : y'en a pas pour les médecins hospitaliers, ils sont en général ridicules pour les médecins libéraux qui y participent, l'argent étant réinjecté principalement pour la saisie des données par des techniciens ou des attachés de recherches. Les grilles négociées sont celles des surcoûts : à savoir pour dédommager l'établissement des coûts supplémentaires liés au protocole (par exemple pour rémunérer le temps infirmier pour saisir les données de l'essai etc...)
3) MIGAC ça n'a rien à voir donc ça tombe bien
4) Merci pour ce mépris mais j'estime que certaines sociétés savantes ont permis de grandes avancées : l'institut francophone du myélome (IFM) par exemple a fait la promotion de nombreux essais randomisés de grande qualité. Il y a une négociation entre promoteur académique et laboratoire quand on teste une molécule : soit il s'agit d'une nouvelle molécule non disponible et le laboratoire doit bien la fournir pour l'essai, soit la molécule existe mais on utilise la molécule de manière différente ou dans de nouvelles indications et là encore on négocie avec le laboratoire pour obtenir une partie des molécules. Les essais IFM quand le groupe est promoteur est analysé par des statisticiens du groupe par exemple. Quand c'est le laboratoire qui est le promoteur, c'est lui qui fournit cette logistique. Il faut également rappeler qu'ils ont une expertise dans ce domaine. La rédaction des articles est confié aux médecins investigateurs principaux. Elle est plus ou moins liée au laboratoire selon le promoteur (labo ou société savante ou services hospitaliers). On restera d'autant plus vigilant si l'essai a pour promoteur un laboratoire...
Pour les petits essais, c'est très variable, généraliser est caricaturer. La généralisation des ghost writers, c'est du n'importe quoi, encore une fois, c'est de l'invention. Je ne suis pas fan du système hospitalo-universitaire mais force est de constater qu'un grand nombre d'écrits français dans ma spécialité sont bien l'oeuvre des patrons (d'ailleurs, parfois ça se voit tellement c'est mauvais... :-) Pour m'être farci des réunions protocolaires, ben si, ce sont les cliniciens qui écrivent les protocoles. C'est parfois très chiants d'ailleurs entre les égaux entre praticiens, les manoeuvres de certains industriels...
Ton schéma ne reflète pas la réalité d'un grand nombre d'essais.
5) Il n'y a pas de groupe placebo quand il y a un traitement de référence, ça démontre quand même une grande méconnaissance du sujet ou une grande mauvaise fois (j'opterais pour la dernière proposition, lisant le lascar depuis longtemps). Oui, je prendrais le risque qu'un proche, reçoive le placebo, je l'ai malheureusement vécu à titre personnel. Le placebo est proposé en l'absence de thérapeutique efficace éprouvée, il faut bien montrer que la nouvelle molécule est efficace, sinon tu m'expliques comment tu fais...
6) Tout à fait d'accord sauf que je mettrai que le système est parfois perverti plutôt que souvent et tout à fait d'accord sur la compétence de nos chers PUPH pour la réalisation des essais et des choix des bras standard...

Picorna a dit…


@CMT : ce n'est pas la première fois et ce ne sera pas la dernière fois que l'IGAS et ses "experts" raconte des âneries. néanmoins je reprendrais le paragraphe 248 qui dit : "Mais elle (la rémunération) est souvent versée en tout ou partie sur le compte d'une association régie par la loir de 1901 constituée à cet effet pour améliorer le fonctionnement du service clinique…"

CMT a dit…

Pour répondre à une question implicite de Jean-Claude Grange, pour ce qui concerne le MIGAC (Missions d’intérêt général et d’aide à la contractaulisation) [il est vrai que nous devrions tous arrêter d’utiliser des sigles non explicités, défaut bien français, car cela rend nos propos incompréhensibles pour les non initiés] je ne suis pas une spécialiste mais j’avais fait quelques recherches pour essayer de comprendre. Le MIGAC est la seule partie du budget des hôpitaux publics qui soit totalement indépendante de la tarification à l’acte. Elle est votée sous forme de dotation par le parlement et représente environ 8 milliards d’euros sur les quelques 60 milliards du budget des hôpitaux publics. Elle sert à financer en particulier les missions de service public proprement dites, c’est à dire des activités non rentables exercées dans l’intérêt général (par exemple SAMU, centres de dépistage anonyme et gratuit , éducation à la santé et prévention). Mais aussi des activités de recherche d’enseignement et de formation. C’est une enveloppe qui donne un peu d’oxygène et des marges de manœuvre à l’hôpital public. Contrairement à ce que dit Picorna le MIGAC et les sommes récupérées par l’hôpital dans le cadre des essais cliniques et versées à des associations peuvent être utilisées pour le même type de finalités. Plus les budgets alloués par le biais de la tarification à l’acte sont restreints (convergence tarifaire) plus les hôpitaux deviennent dépendants des autres sources de revenus, donc de l’enveloppe MIGAC et des sommes versés par les laboratoires dans le cadre des essais cliniques.
Le syndicat des industriels de médicaments (LEEM) se plaint de la « perte de compétitivité » de la France en matière d’essais cliniques. En réalité on constate que si la part des essais cliniques faits en France a baissé le nombre total d’essais cliniques par an est passé de 309 en 2006 à 465 en 2010 soit 50% d’augmentation. http://pharmactuposition.blogspot.fr/2011/05/attractivite-essais-cliniques-france.html. « 75% des patients recrutés dans trois champs thérapeutiques, oncologie, anti infectieux/vaccins et cardiovasculaire/métabolisme : une reconnaissance de l’expertise française dans ces domaines. »

CMT a dit…

Néanmoins, comme l’explique l’IGAS, un guichet commun entre organismes publics et les industriels du médicament à été créé pour faciliter l’inclusion de patients dans des essais cliniques. Celui-ci s’appelle le CENGEPS. Ce guichet ne garantit en rien que les essais seront plus pertinents et de meilleure qualité : il est seulement destiné à faciliter le recrutement de patients en milieu hospitalier.
Il existe une grande ambigüité dans le statut de « l’investigateur », puisque ce médecin hospitalier peut à la fois établir un contrat privé avec les firmes pharmaceutiques sans même en informer le directeur de l’hôpital où il travaille donc, être de fait un prestataire de services, mener une étude censée permettre un avis objectif sur un produit et être en même temps le futur prescripteur du produit et promoteur de ce produit auprès de ses confrères.
On peut donc craindre que la multiplication des essais cliniques à l’hôpital ne doive rien au génie créatif des laboratoires pharmaceutiques (dont la fonction de recherche est de plus en plus souvent assurée par des chercheurs publics) proposant des produits utiles et pertinents mais qu’il ne soit tout simplement partie intégrante d’une stratégie markéting visant à introduire à l’hôpital un maximum de produits de niche extrêmement chers quoique avec un intérêt très limité ou nul pour le patient. Une fois ces molécules, aux effets secondaires souvent ravageurs et utiles seulement dans des cas et à des conditions très spécifiques introduites à l’hôpital, les demandes d’extension d’AMM permettent d’élargir « le marché ». Les sommes que les laboratoires sont prêts à investir pour réussir à introduire leurs traitements à l’hôpital donnent une idée approchée de ce que cette stratégie leur rapporte : à minima des centaines des millions d’euros. C’est aussi à minima ce que cela coûte à la Sécurité Sociale et qu’il faut retrancher des sommes que les hôpitaux peuvent consacrer à des services réels. Sans compter la somme incalculable de souffrances inutiles induites.

Picorna a dit…

@CMT (après je vais me coucher et après je pars en vacances) :
- les MIGAC ne sont pas dévolus aux seuls hôpitaux publics, ils sont alloués pour des missions d'intérêt général, les établissements privés peuvent en bénéficier (en pratique, pour l'instant 2%). Ils servent en effet à financer des activités non financées par la sécurité sociale.
- CMT : si les sommes versées par les laboratoires le sont à des associations, elles ne le sont pas à l'hôpital... L'hôpital ne peut pas récupérer ces sommes comme ça, certaines association en reverse par exemple pour financer un poste. Et je n'ai jamais écrit que ces sommes ne pouvaient pas être utilisés pour la même finalité. J'ai juste dit que les MIGAC et les financements des laboratoires privés ont des sources différentes.

- arrêtez votre verbiage appliqué à la médecine : c'est quoi un produit de niche ? un produit pour une maladie rare ou orpheline ? Si oui, en quoi est-ce mauvais ?
- "effets secondaires souvent ravageurs" mais arrêtez votre dramatisation. Oui, les médicaments ont des effets secondaires, mais c'est une balance bénéfice risque.
- cette balance est en partie évaluée par les essais.

Sans essais, comment voudriez-vous prouver qu'une molécule est supérieure à une autre. L'imatinib (glivec® de chez novartis) est un médicament de niche qui concerne principalement la leucémie myéloïde chronique. Son efficacité a été prouvée via des essais cliniques, sa tolérance à plus long terme nous est donné par les principaux essais qui ont débuté il y a plus de 10 ans et dont le suivi continue.
Oui, cette molécule a des effets secondaires parfois. Au début de sa commercialisation, nous n'avions aucune alternative, donc, oui le patient devait parfois endurer des troubles digestifs, des crampes, des oedèmes... L'alternative étant pire (greffe de moelle avec ses risques et ses complications, et sans traitement l'évolution en leucémie aigüe au pronostic catastrophique sous 3 à 5 ans)...

Arrêtons de tout caricaturer. Oui, certains essais sont malheureux dans leur conception, parfois ne sont pas couronnés de succès, mais ils permettent aussi d'éliminer une molécule de l'arsenal thérapeutique car trop toxique ou pas assez efficace. Oui, Big Pharma et ses présentations sont toujours à prendre avec précautions. Il faut toujours attendre la lecture de l'article complet plutôt que de s'en remettre à la présentation orale... Oui, certains Patrons s'accrochent à leur pseudo-expertise pour faire l'apologie de traitements inefficaces (et j'en ai même vu continuer quand des essais montraient le contraire de leurs affirmations...).

Mais les essais cliniques permettent aussi une évaluation de nos armes thérapeutiques. Allez, au dodo.

Docteurdu16 a dit…

@Picorna
Je répondrai ce soir sur nombre de ces points.
Je n'y connais peut-être rien mais je sais des choses qui sont à la fois de l'expérience personnelle et je vois les conséquences.
Disons que pour les essais en cancérologie c'est le domaine le plus scandaleux, le plus pourri et où les critères d'obtention d'AMM sont les plus "faciles".
Je ne dis pas qu'il n'y a pas d'avancées déterminantes ici ou là, je le vois aussi de mes yeux, mais j'affirme que l'argent des labos sert à vendre des produits hypercoûteux, en troisième ligne par exemple, qui augmentent la survie de trois jours.
Bonnes vacances.

Docteurdu16 a dit…

@ Picorna
Je crois qu'il n'est pas nécessaire de polémiquer plus avant : ce que tu dis est vrai et ce que je dis est vrai. Il n'en est pas moins vrai que Big Pharma, et je ne suis pas contre, je souhaite simplement qu'il existe un vrai contre-pouvoir académique, est à l'origine, au milieu et à la fin des essais cliniques.
Pour ce qui est de l'IFM, je suis allé sur le site et je n'ai vu aucun renseignement sur le financement de l'association, c'est dommage.
Les publications internationales , et notamment dans le BMJ il y a quinze jours, soulignent l'opacité des essais cliniques en général : http://www.bmj.com/content/345/bmj.e4348
Il existe des chercheurs honnêtes mais je persiste à penser que la formation des académiques est nulle, sauf exceptions.
Quant aux patrons français écrivant mal et ne parlant pas anglais, c'est dramatique.
Bonnes vacances encore.

Anonyme a dit…

Tout ça me parait un peu caricatural!
D'un côté l'abstention thérapeutique qui conduirait à une mort douce et paisible, et de l'autre les soins hospitaliers qui conduiraient systématiquement à une mort horrible et douloureuse le tout pour quelques semaines de vie en plus!
Malheureusement la mort liée à un cancer non traité est rarement paisible et indolore, la malade en elle même entrainant douleur, hémorragie, vomissement, anorexie, convulsions, etc, selon la maladie!
Et bizarrement vous oubliez complètement de parler des cas ou le patient guérit!! Et oui il y en a!
Pourquoi diaboliser tous les traitements sans distinction?? La médecine c'est du cas par cas.

CMT a dit…

Il ne s’agit pas tant de polémiquer mais d’informer.
Picorna se montre par ailleurs plutôt arrogant et infatué. Il parle à mon propos de « dramatisation » et de « verbiage ». C’est sans doute parce que je ne suis qu’une femme et il est bien connu que les femmes ont une propension au bavardage inutile et à l’hystérie.
Mais je prends sur moi car je préfère que ce genre de discussion ait lieu sur un blog accessible au public que dans le huis clos de l’hôpital, entre médecins.
Picorna devrait tout de même prendre conscience que avoir le nez dedans, si cela permet d’avoir un aperçu partiel des pratiques, n’est pas la meilleure position pour prendre un peu de recul et avoir une vue d’ensemble.
Picorna décrit toute une série de dysfonctionnements qu’il pense marginaux mais dont l’énumération finit par faire masse. Il reconnaît que les laboratoires contrôlent du début à la fin. Mais pas de problème : les supermen hospitaliers prennent des « précautions » et maîtrisent. Ils sont, bien sûr, imperméables aux conflits d’intérêts.
Il était utile de préciser que les sommes versées par les laboratoires et déposées sur les comptes d’associations ne sont pas le fait de la philanthropie des laboratoires mais ont pour but de COMPENSER L’ACCAPAREMENT DE MOYENS PUBLICS au bénéfice d’essais cliniques promus par les laboratoires et dont ceux-ci seront les principaux bénéficiaires. L’IGAS, qui dit des âneries, signale que la gestion de ces associations consomme du temps de médecin payé par l’Etat qui pourrait être mieux utilisé ailleurs. De même, il est choquant, quand on connaît le manque chronique d’infirmières à l’hôpital et leurs conditions de travail, d’apprendre que celle-ci doivent servir, sur leur temps de travail, de secrétaires pour rentrer les données des essais sur informatique.
Picorna dit que l’évocation de ce qu’on appelle médicaments de « niche » est du verbiage. Il demande si les médicaments de niche c’est mal. C’est une question qui n’a aucun sens posée comme-ça. Dans l’absolu rien n’est bien ou mal et tout se vaut. Pour juger si quelque chose est bien ou mal il faut connaître le contexte et définir une échelle de valeurs.
Pour expliquer ce que sont les médicaments de niche je vais laisser la parole à des publications émanant de l’industrie pharmaceutique car ce sont sans doute elles qui en parlent le mieux. Sur le « Bulletin bio santé info » (Information mensuelle sur les marchés de la bio santé) d’août 2008. Sous le titre : « vers une stratégie du blockbuster de niche » dans un contexte où les laboratoires craignent pour leurs marges bénéficiaires (les laboratoires craignent toujours pour leurs marges bénéficiaires, même si, aux Etats Unis, ils détiennent le record absolu des bénéfices, très loin devant les autres secteurs industriels, et qu’ils sont le secteur qui a le mieux »résisté à la crise » de 2008), il est tenu les propos suivants : « Dans ce climat, ce sont les sociétés de biotechnologies qui vont contribuer
le plus souvent à la première mise sur le marché de nouvelles molécules.
Une étude de Booz Allen Hamilton Inc. montre ainsi qu’entre 2002 et 2004,
88 % des nouvelles molécules des grandes sociétés de biotechnologies ont
été approuvées par la FDA, contre 45 % pour les sociétés pharmaceutiques
et 33 % encore pour les petites biotech »…puis « les grands laboratoires VONT AINSI DELAISSER LES MARCHES DE MASSE POUR S’ORIENTER VERS CELUI NON MOINS LUCRATIF DES SPECIALITES.
Progressivement, les laboratoires pharmaceutiques vont ainsi privilégier
les produits traitant les pathologies graves, à destination de l’hôpital ou
des médecins spécialistes. Ces produits, à forte valeur ajoutée, sollicitent
donc plutôt les biotechnologies et ses ultimes développements, que sont
génomique, protéomique, pharmacogénomique entre autres, qui permettent
un PROCESSUS DE DEVELOPPEMENT PLUS RAPIDE ET POTENTIELLEMENT MOINS CHER QUE DANS L’INDUSTRIE TRADITIONNELLE. »

CMT a dit…

« Nelly WEINMANN souligne dans son étude pour la DGE 8 que l’avantage
des spécialités consiste en DE MOINDRES COUTS MARKETING ETANT DONNE QU’ON NE S’ADRESSE QU’A DES SPECIALISTES OU A L’HOPITAL (soit un nombre
beaucoup plus réduit de cibles), un soutien plus important de la part des
régulateurs et des problèmes potentiels moindres par suite d’effets secondaires
limités [c’est une vue de l’esprit, j’en parle plus loin]. Une nouvelle molécule sera en effet plus facilement acceptée
si aucun médicament n’existe sur le marché ou dans le cadre de thérapies
jugées insuffi santes. De plus le risque de concurrence est très » ;
http://www.eurasante.com/fileadmin/web/pdf-publications/2008/L-industrie-pharmaceutique-mondiale-en-pleine-mutation-Eurasante.pdf
C’est moi qui ai souligné avec des majuscules.
Donc, les médicaments de niche sont des médicaments destinés à un nombre limité de patients présentant des pathologies spécifiques, graves et qui sont privilégiés par les laboratoires pharmaceutiques car dégageant des fortes marges bénéficiaires.
Depuis le changement d’orientation stratégique des laboratoires, l’allocation des ressources de la Sécurité Sociale s’est modifiée en France. Il existe un écart croissant entre les besoins et l’allocation des ressources.
Alors que les dépenses médicamenteuses de ville diminuent, alors que les dépenses en personnel des hôpitaux sont restreintes et que la prévention est rabotée jusqu’à sa disparition prochaine les dépenses globales concernant les médicaments sont de plus en plus tirées par les dépenses médicamenteuses hospitalières.
Concernant le supposé caractère anodin ou simplement gênant des effets secondaires induits par ces médicaments et de niche et les garanties supposées apportée par les essais cliniques :
Dans les faits, les ANTICORPS MONOCLONAUX issus des biotechnologies prédominent largement parmi les médicaments de niche. Et en réalité, même parmi ce nombre limité le patients atteints de pathologies graves auxquels sont destinés les médicaments de niche ces médicaments ne sont utilisés que dans certains cas, en deuxième, troisième ou quatrième intention, si les autres traitements se sont montrés inefficaces, en raison de leurs effets secondaires potentiellement très graves. On voit que dans le principe même de leur prescription ces médicaments de niche relèvent d’un certain acharnement thérapeutique.
Ils sont utilisés dans des spécialités comme la cancérologie, en rhumatologie, pour les greffes d’organe…leur domaine de prescription d’étend sans cesse. Et le syndicat du médicament nous promet pour bientôt des « anticorps monoclonaux pour toutes les pathologies ». http://www.leem.org/article/bientot-des-anticorps-monoclonaux-pour-toutes-les-pathologies
Les anticorps monoclonaux sont des médicaments dont le nom en dénomination commune internationale (DCI) se termine par le suffixe « MAB », pour « monoclonal antibodies » en anglais.
Certaines publications, rares, donnent une idée des effets indésirables toxiques graves des ces anticorps monoclonaux qui sont très loin de relever de l’anecdotique . En fonction du type de molécule et de ses mécanismes d’action les effets secondaires connus sont : syndrome de libération des cytokines, , choc allergique, leucoencéphalite multifocale progressive, infections graves, désordres plaquettaires et troubles de la coagulation, maladies auto-immunes, cancers. Tous ces effets secondaires sont potentiellement mortels. http://www.medecinesciences.org/index.php?option=com_article&access=doi&doi=10.1051/medsci/200925121130&Itemid=129
Il existe peu de publications en français sur ce sujet malgré la diffusion croissante de ce type de traitements.
Et on peut trouver des informations en français ici : http://pharmacritique.20minutes-blogs.fr/avastin-enbrel-anticorps-monoclonaux-anti-tnf/ . C’est l’un des rares sites qui fournit une information en français sur le sujet, je dois bien l’avouer.

CMT a dit…

On voit que cela va un petit peu plus loin que les maux de ventre et les jambes enflées, et si Pciorna informe les patients comme il s’exprime ici, les patients ont beaucoup de souci à se faire.
Quant à la fiabilité des essais cliniques hospitaliers …je citerais deux exemples.
L’un, le SYNAGIS ou palivizumab .du laboratoire ABBOTT. Il s’agit d’un anticorps monoclonal utilisé en PREVENTION (je dis bien en prévention) des hospitalisations pour bronchiolite chez des nourrissons fragiles (grands prématurés, nourrissons présentant certaines cardiopathies congénitales et bronchodysplasie pulmonaire). La bronchiolite du nourrisson provoque une dizaine de décès annuels en France chez des nourrissons préalablement fragilisés.
A l’issu des essais cliniques hospitaliersle Synagis avait obtenu haut la main une AMM . Il avait été admis au remboursement malgré un coût important (5000 euros la cure de 5 injections) et une amélioration du service médical rendu qualifiée de « modeste ».
Entre 2001 et 2009, en 8 ans, quelques 40 000 nourrissons ont été ainsi traités en France. 21 effets secondaires graves ont été notifiés spontanément à la pharmacovigilance dont 3 décès.
Mais en plus de ces notifications spontanées, une étude avait été menée entre 2005 et 2006 sur 1420 de ces 40 000 nourrissons traités par Synagis à l’hôpital. Cette fois, sur ces 1420 nourrissons suivis, il a été relevé 326 effets indésirables graves pour 1420 nourrissons. La pluspart des effets indésirables graves étaient une aggravation de l’état respiratoire du nourrisson pouvant aller jusqu’au décès. A noter que dans 15% des cas, les médecins hospitaliers « précautionneux » avaient prescrit le Synagis hors AMM. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/ct-5014_synagis.pdf
Par suite, le Synagis l’amélioration du service médical rendu a été révisé à la baisse (de modéré à faible) et le médicament a été déremboursé. Mais le médicament est toujours commercialisé, conseillé et prescrit par certains pédiatres hospitaliers. Visiblement l’AFSSAPS ne doit pas disposer des mêmes moyens et de la même audience que les laboratoires pharmaceutiques dans les hôpitaux. http://www.senat.fr/questions/base/2008/qSEQ080704997.html
Autre exemple l’AVASTIN , bévacizumab du laboratoire Roche. Cette molécule a été autorisée, après des essais cliniques menés en milieu hospitalier aux Etats Unis en février 2008, dans le cancer métastasé du sein. Beaucoup de tapage a été fait sur ses effets miraculeux dans cette indication. Trois ans plus tard, en novembre 2011, cette indication lui a été retirée par la Food and drug administration car « il est clair que les femmes qui prennent de l’Avastin dans les cancers métastasés du sein risquent des effets indésirables mortels, sans que nous ayons la preuve que l’Avastin procure un bénéfice… ». Les effets indésirables graves observés des hémorragies, des arrêts cardiaques, des perforations viscérales. 230 000 femmes chaque année ont un diagnostic de cancer du sein aux Etats Unis. 40 000, environ, décèdent d’un cancer du sein. Plusieurs dizaines de milliers de femmes ont subi les effets secondaires d’un traitement dont elles ne pouvaient attendre aucun bénéfice.
http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm280536.htm

CMT a dit…

Maintenant nouas avons plus d’éléments pour répondre à la question : « les médicaments de niche, est-ce mal ? ».
Faute de régulation suffisante les ressources pour la santé dont nous disposons sont allouées préférentiellement en fonction de l’offre et de la stratégie commerciale des laboratoires plutôt qu’en fonction des besoins de la population. L’hôpital, les médecins et les services hospitaliers, les essais cliniques menés à l’hôpital, sont au centre de cette problématique.
La possibilité d’une abstention thérapeutique préservant la qualité de vie des patients dans les pathologies graves comme les cancers n’est presque jamais envisagée, même quand les essais de traitement ont échoué. Dans un moment où il est particulièrement fragile, le patient est happé dans un système dont il n’est qu’un pion en lui faisant miroiter des espoirs de guérison. L’abstention thérapeutique sera d’autant moins envisagée que les cancéreux seront des cobayes potentiels pour des essais cliniques.
Pour que les patients puissent avoir le choix encore faut-il qu’ils aient accès à une information loyale. Celle-ci ne leur sera visiblement pas fournie par les médecins hospitaliers impliqués dans des essais cliniques.
Désolée d’avoir été un peu longue.



Docteurdu16 a dit…

@ Anonyme du 19 août à 15 heures 26.
Votre anonymat m'empêche de savoir si vous êtes médecin, professionnel de santé ou profane.
L'exemple que j'ai pris dans ce post est celui d'un cancer du pancréas, un des cancers les plus mortels qui soit ; le taux de survie à 5 ans est très faible (5%) et il s'agit de patients opérés. Dans le cas d'inopérabilité la survie est très courte : entre 3 et 6 mois. Dans ce cancer les effets indésirables des traitements sont majeurs et la question posée était : le jeu en vaut-il la chandelle ?
S'il s'agissait d'un cancer dont le taux de survie à 5 ans était de 50 % les choses se poseraient différemment.
Il y a même des cancers où le taux de survie est de 95 % grâce aux chimiothérapies.
Vous avez donc surinterprété mes propos mais je vous remercie d'avoir réagi puisque cela permet de parler.
Bien à vous.

Docteurdu16 a dit…

Je fais passer un commentaire que j'ai eu ailleurs sur un forum de la part de jean-François Massé et avec son autorisation. Particulièrement et comme toujours très intéressant.


>
Question sociétale s’il en est ! Il est assez symptomatique (donc vertigineux) de voir à quel point la mort (pourtant la seule vérité transculturelle et générationnelle) est occultée tant des préoccupations individuelles que (pire) des études médicales. Le médecin est définitivement là pour guérir. A peine soigner et surtout pas faire quoique ce soit d’autre !
Combien de médecins généralistes (au stade de l’oncologue, c’est trop tard) informent leurs patients de l’existence de formulaires de “directives anticipées” et de l’importance d’une “personne de confiance” ( la seule alternative fiable à l’autonomie individuelle - c’est à dire stricto sensu : la faculté de décider de ses choix personnels) ?
C’est d’autant plus important car j’observe dans ma pratique que la règle pour l’environnement (notamment familial) c’est “l’action”.
La peur de la perte, la peur de “ne pas avoir fait le maximum”, la peur de “ne pas savoir quoi faire”; toutes ces peurs alimentent les décisions d’un environnement familial qui confisque ainsi l’autonomie du patient (c’est particulièrement aigu en situation de perte d’autonomie organique – dont le paradigme est la maladie d’Alzheimer).
L’action du médecin – a fortiori quand sa spécialité est par nature interventionniste – emboite le pas de ces peurs auxquelles il répond par “le protocole” !
Particulièrement dans les EHPAD, où un nombre significatif d’humains n’en finissent pas de ne pas finir, il me semble que devraient se multiplier les comités d’éthique tels qu’ils ont été suggérés, pluridisciplinaires, au sein de l’établissement et dont les décisions hiérarchisées ne reposeraient plus seulement sur “le sentiment de telle ou tel”, mais sur une réflexion personnalisée, plurielle, centrée sur le patient, appuyée justement sur les directives anticipées, bref enfin humanisée.
Y a du travail...
> jf massé

Charlotte a dit…

Evoquer sa mort est très difficile, car le rapport que l’on peut avoir avec elle diffère selon les moments et les évènements de la vie.

Il me semble qu’actuellement, tout le monde sait qu’il « faut » dire à ses proches ce que l’on souhaite pour sa fin de vie, sa mort, dons ou pas, d’organes, de corps … Mais qui a déjà essayé de le faire ?
En famille, si vous commencez à évoquez le sujet, vous allez affoler votre entourage qui pensera que si vous ressentez le besoin d’aborder le sujet, c’est que vous y êtes nécessairement confronté, donc que vous allez mourir (et si vous n’alliez pas mourir, ben maintenant, il va falloir être prudent, parce que d’en avoir parlé, ça porte la poisse !) Enfin, si vous êtes malade au moment ou vous évoquez le sujet, l’entourage sera alors persuadé que votre fin est proche et que vous renoncez à « lutter » …

Si vous abordez le sujet avec un médecin, d’une part, ce n’est pas dit qu’il puisse répondre à vos questions (par simple ignorance, la mort semblant souvent considérée, il me semble, comme échec, donc elle n’est pas envisagée et seuls les traitements possibles sont évoqués), et d’autre part, qu’il ne vous soupçonne pas d’être dépressif … ;-)
Le tableau est un peu exagéré mais très représentatif de ce à quoi j'ai pu assister.

Donc, pas simple d’aborder ce sujet, car la mort (le vieillissement, même), n’est pas à la mode, pire, c’est même devenu « politiquement incorrect ».
Sujet dérangeant et très tabou, finalement.

BG a dit…

La mort... Dominique Bromberger, journaliste politique télé très connu et qui intervenait sur les chaines du service publique, a interviewé tous les politiques et animé de très nombreuses émissions politiques jusqu'à son accident de scooter le 1er mars 2001. Il en a parlé de la mort car il l'a côtoyée pendant 3 semaines de coma. Il en est revenu avec 12 opérations à suivre et il raconte son expérience dans une vidéo [1] (''J'ai vu l'au -delà'')

Son passé de journaliste politique ne le prédisposait sans doute pas à croire n'importe quoi. Aussi, ce qu'il raconte et ce dont il témoigne devrait interpeller chacun de nous. La vidéo n'est pas longue, prenez la peine de la regarder, ça pourrait alimenter ce débat sur la mort qui pourrait faire voir la vie autrement, comme le dit très explicitement Dominique Bromberger.

Vous pouvez aussi taper son nom pour avoir le lien et d'autres sur son expérience originale mais partagée semble-t-il avec beaucoup d'autres qui sortent de comas pour nous raconter ce qu'ils ont vécu et dont ils semblent se souvenir avec précision.

[1] http://www.dailymotion.com/video/x9uvxz_dominique-bromberger-j-ai-vu-l-au-d_tech

CMT a dit…

Je préfère préciser, car ce que j’ai dit plus haut pourrait être mal interprété, que ce que j’ai dit n’était en aucun cas une charge contre l’hôpital public en tant que service public, mais une charge contre l’immixtion dans le service public de valeurs qui lui sont étrangères et contre l’accaparement des moyens publics au service d’intérêts privés.
Il y a une campagne, dans les médias (qui, il faut tout de même le rappeler au passage, sont en quasi-totalité la propriété de grands groupes industrialo-financiers), qui se déroule depuis des années pour dénigrer l’hôpital public. La visée de ces manœuvres est évidente : transférer toutes les activités rentables vers les cliniques privées. Le poids du secteur hospitalier privé dans les comptes de la santé a augmenté d’ailleurs beaucoup plus vite que celui du secteur hospitalier public (de 10 à 19 milliards en une dizaine d’années entre 2000 et 2010 contre une augmentation d’environ 30% pour le secteur hospitalier public). Or, on sait , tout le monde le sait même ce n’est pas politiquement correct de le dire, que le secteur privé est un grand pourvoyeur d’actes inutiles et responsable de la majorité des dépassements d’honoraires et donc du manque d’équité dans l’accès aux soins.
Voici un contre-argumentaire, court et facile à lire, à toutes les idées reçues colportées régulièrement par les médias au sujet de l’hôpital public : http://www.lesechos-conferences.fr/data/classes/produit_partenaire/fichier_2699_426.pdf

L’IGAS, encore elle, cette fois le pôle financier, a pondu un rapport , bien médiatisé, présentant un plan de maîtrise de l’ONDAM (Objectif national de dépenses de l’assurance maladie), ces dépenses représentant quelques 167 milliards d’euros) qui met en avant le fait que la France est le troisième pays au monde en termes de proportion de son PIB consacré aux dépenses de santé. Assez curieusement, le rapport met l’accent sur des aspects qui ont fait déjà l’objet d’efforts et qui ont déjà largement contribué à freiner les dépenses (comme la maîtrise des dépenses de villes) et ignore ceux qui contribuent à alimenter l’augmentation des dépenses.
Dans un autre, rapport, pas du tout médiatisé, celui de la cour des comptes sur la Sécurité Sociale de septembre 2011, http://www.cca.asso.fr/pdf/rapport_securite_sociale_2011.pdf, on apprend, page 109 , qu’environ 37 milliards d’euros sont consacrés aux dépenses médicamenteuse dont environ, dont 32,8 milliards sont remboursés par la Sécurité Sociale soit 19% environ des 167 milliards de dépenses de santé remboursables. 9,4 milliards des dépenses médicamenteuses (presque 30%) sont d’origine hospitalière et cette part augmente à une vitesse galopante, faute de régulation.
33 milliards ce n’est pas rien. C’est, en gros, le double du déficit annoncé de la Sécurité Sociale, qui est d’environ 18 milliards. En vingt ans , de 1990 à 2009, les dépenses de médicaments ont été multipliées par 2,5, c'est-à-dire que nous sommes passés de 15 milliards de dépenses médicamenteuses à 37. Cette augmentation des dépenses est due à 90% à une augmentation des prix des médicaments (à 10% à une augmentation du volume). L’inflation pendant cette période a été de 37%.

CMT a dit…

La cour des comptes analyse et critique ensuite l’opacité et l’arbitraire de l’introduction et de la fixation des prix des nouveaux médicaments, qui s’avèrent souvent coûteux et inutiles voire dangereux. Il est mis en avant que les décisions de remboursement des médicaments sont prises, in fine, par les politiques (ministres). Le manque de régulation est particulièrement flagrant à l’hôpital où chaque établissement négocie des prix directement avec les laboratoires. Les laboratoires peuvent ainsi offrir aux hôpitaux à un prix avantageux des médicaments pour lesquels ils ont obtenu des prix de remboursement élevés de la part des autorités. Lorsque ces médicaments seront prescrits par les médecins hospitaliers et poursuivis en ville ils représenteront une part importante des dépenses en médicaments de ville.
Le manque de contrôle est particulièrement flagrant, et particulièrement cher pour le contribuable, pour les anticancéreux, qui représentent 2 milliards de dépenses par an et pour lesquels l’offre des laboratoires ne cesse de croître.
La cour des comptes donne l’exemple de l’Avastin, qui n’est plus indiqué aux Etats Unis dans le cancer du sein métastasé et refusé au remboursement zu Royaume Uni en raison d’un mauvais rapport coût efficacité dans le cancer métastasé du sein et largement utilisé en France.
La conclusion est assez simple pour ce qui me concerne : si l’augmentation des prix des médicaments avait été équivalente à l’inflation nous serions passés de 15 à 20 milliards de dépenses en médicaments entre 1990 et 2009 au lieu de passer de 15 à 37 milliards. Sans même tenir compte des exonérations patronales qui ont contribué à creuser le déficit de la Sécurité Sociale il n’y aurait alors pas de déficit.
Les dépenses de médicaments sont actuellement, et depuis déjà longtemps, presque totalement tirées par les dépenses de médicaments dues au secteur hospitalier : les spécialités prescrites à l’hôpital représentent 75% de l’augmentation des dépenses médicamenteuses en 2009. A l’ intérieur de l’hôpital même les dépenses de pharmacie sont le deuxième poste de dépenses après les dépenses de personnel et augmentent quatre fois plus vite que ces dernières.
Ce qu’on nous propose ne correspond donc pas à ’une recherche d’économies mais à un TRANSFERT DE MOYENS FINANCIERS DE L’ETAT (c'est-à-dire le fruit de notre travail à tous) et avec l’aide des prescripteurs et des pharmaciens hospitaliers DU SECTEUR PUBLIC VERS DES SOCIETES PRIVEES. Et ceci au détriment de la qualité des soins (multiplication des traitements inutiles et dangereux et diminution des moyens humains).
Il y a, bien, sûr, une lutte contre les gaspillages, nombreux, à faire http://lexpansion.lexpress.fr/economie/les-economies-a-l-hopital-nuisent-elles-a-la-qualite-des-soins_301852.html . Mais l’immixtion d’intérêts privés dans le secteur public a amené à une inversion des valeurs (le but de l’hôpital est d’être compétitif en termes de proportion des essais cliniques réalisés) et à considérer que la principale variable d’ajustage dans une logique uniquement comptable et gestionnaire du type de celle qu’on rencontre dans des sociétés privées à but lucratif, devaient être les dépenses en personnel et donc les moyens humains.
Ce n’est pas que les économies peuvent se conjuguer avec la qualité des soins, c’est que l’amélioration réelle, pas celle, illusoire et markétée, promise par Big Pharma, de la qualité des soins est la condition première des économies.
Boutons Big Pharma hors de l’hôpital, instituons un contrôle scientifiquement et économiquement rationnel des médicaments mis sur les marché, instituons une formation indépendante des médecins hospitaliers et les économies se feront toutes seules et sans douleur pour le patient et avec moins de souffrance pour le personnel hospitalier.


Anonyme a dit…

CMT, votre argumentaire semble bien fondé mais dire que "Cette augmentation des dépenses est due à 90% à une augmentation des prix des médicaments (à 10% à une augmentation du volume). L’inflation pendant cette période a été de 37%." me semble plus qu'invraisemblable.
Je ne travaille en pharmacie d'officine que depuis 2009 mais depuis, je n'ai jamais vu d'augmentation considérable du prix des médicaments: d'une part, les génériques qui baissent de 50% le prix des médicaments, et de l'autre le princeps qui s'aligne au cours du temps. Par ailleurs, au 01/01/2012, une réévaluation des marges a eu lieu faisant à nouveau baisser le prix d'une grande partie des médicaments, seuls les tranches les plus basses et les plus hautes ont été réévaluées mais ne comblent pas la baisse de la majorité des médicaments.

D'après les chiffres que j'ai en tête, la marge des pharmacies d'officine était de l'ordre de 40% en 1990 et de 27% aujourd'hui.

En revanche, l'apparition des Me-too (ex: tous les IPP, IEC), la présence de médicaments identifiés comme ayant un SMR faible (ex: Ivabradine) ou apparition des médicaments ultra-coûteux (ex: antirétroviraux, inhibiteurs de la TK) y sont pour beaucoup dans l'explosition des coûts.

Donc augmentation liée à 90% au prix des médicaments, je crois que c'est plus qu'absurde.

ami89 - Etudiant en pharmacie.

Anonyme a dit…

Ah oui, je viens de dire une bêtise, le Procoralan a un SMR important (en théorie). Mais vous pouvez prendre l'exemple des médicaments utilisé dans la maladie d'Alzheimer (coût annuel estimé à 300 millions d'euros).

Je crois que le terme adéquat n'est pas une "augmentation des prix du médicament" (donne l'impression que le pharmacien se remplit les poches encore plus que le passé, ce qui n'est pas le cas même si le revenu des titulaires installés est très confortable). C'est plutôt apparition de traitement coûteux, parfois possédant des alternatives beaucoup moins chères.
Ex:
- IEC de base, génériqué depuis qques années, Ramipril 10mg: 16€ la boîte de 30.
- Sartan non généricable, Aprovel 300mg: 29€ la boîte de 30.

Ce sont tous ces petits détails qui, à la fin, constituent des dépenses gigantesques.

CMT a dit…

À ami 89
Vous avez bien compris que je parle du prix Moyen des médicaments tiré par les médicaments de niche hospitaliers et gonflé par ce qui peut se résumer en trois mots: Absence Totale de Régulation.
Ça nous éloigne du sujet mais je pourrai faire un résumé des mécanismes qui produisent ce résultat d 'après le rapport de la cour des comptes.

Picorna a dit…

Y'a le wifi en vacances, ma femme est couchée, je vais pouvoir répondre sans me faire engueuler (sauf peut-être par CMT)

@CMT : j'ai franchement arrêté de lire vos longs commentaires. Vous m'accusez en gros d'être :
- sexiste : mais je ne savais pas que vous étiez une femme, votre pseudo n'orientant pas
- d'être un mauvais médecin qui informe mal ses patients. Ma réponse, concise :
1) je parle des effets secondaires d'une molécule le glivec ou imatinib, j'ai cité les effets secondaires les plus fréquents de CETTE molécule, pas de toutes les molécules récentes.
2) la consultaton préthérapeutique entre 30 et 60 minutes quand j'explique un traitement de ce type ou une chimiothérapie, elle s'ajoute à la consultation d'annonce où j'annonce ou confirme le diagnostic. Je prends le temps, remet un papier au patient personalisé que j'écris devant lui.
3) Il ne faut pas mettre tous les anticorps monoclonaux dans le même sac. Ce que je ne tolère pas, c'est la globalisation et les raccourcis simplistes. Nous sommes justement dans un forum publique, qui peut être lu par des patients qui prennent ces molécules. Vous pouvez les effrayer, faire remettre en question un traitement pourtant utile. Le rituximab (anticorps anti-CD20) utilisé dans les lymphomes (un de mes domaines) a permis, en association avec la chimiothérapie, une amélioration de SURVIE GLOBALE de l'ordre de 20% dans le traitement des lymphomes diffus à grandes cellules B, confirmée par plusieurs essais randomisés et également confirmée dans le temps avec l'analyse à long terme des essais. La tolérance reste très bonne par rapport au service rendu. Il existe un risque de réaction lors du passage de la perfusion et de neutropénie retardée. Je vois une à deux réaction sévère par an alors que ce médicament a sauvé environ 20 patients.
Tout n'est pas noir ou blanc.
4) J'ai renoncé à lire en détail votre diarrhée écrite ensuite qui n'est que du copié collé.

CMT a dit…

À Picorna
C est bien. Et renoncez à penser aussi, à savoir qui tire les ficelles et pourquoi il y a 350 anticancéreux sur les startblocks. Combien d anticancéreux à essayer avant d en trouver un qui coûte la peau des fesses et qui augmente la durée de vie de vos patients de quelques semaines?
Mais renoncer à penser je n ai pas besoin de vous le demander. C était déjà fait depuis longtemps.
Salutations à votre femme et bonnes vacances.

Docteurdu16 a dit…

@ Picorna. Allons, allons, on se calme.
Vos arguments sur les taux de survie sont recevables.
Quand j'ai commencé médecine en 1970 je me rappelle Jean Bernard disant qu'un certain type de leucémies de l'enfant (désolé, je ne me rappelle plus de quel type il s'agissait) était mortelle à 99 % chez l'enfant et qu'à la fin de ces mêmes études 80 % de ces enfants étaient sauvés.
Mais. Je constate, comme toujours, que certains médicaments qui ont permis des innovations dans certaines indications et à certains stades, sont prescrits au delà de ces indications et de ces stades, sans preuves cliniques d'efficacité, et au prix d'effets indésirables graves, voire mortels.
J'ai publié le cas d'un décès sous methotrexate prescrit pour PR chez une femme de 82 ans déjà atteinte de multipathologies et qui s'est terminé par un décès à l'hôpital sans déclaration au CRPV (c'est moi, le médecin généraliste qui l'ai fait).
Finalement, les hospitaliers font, sous l'influence de leur ego, de Big Pharma ou de la croyance qu'il faut toujours en faire plus, et tout comme les MG à leur échelle, des prescriptions hors AMM ou hors tableaux cliniques qui mériteraient plus de réflexion.
Nier qu'il existe des progrès dans la prise en charge de certains patients grâce à des molécules qui ont été développées grâce à des essais cliniques serait sot. Nier qu'il existe d'énormes abus serait un peu abusif.
Je me permets de conseiller la lecture d'un auteur que l'on m'a fait connaître assez récemment (Ioannidis) et qui a publié des choses passionnantes sur les essais cliniques internationaux, comment on les truque et, surtout, pourquoi on ne les fait pas : http://www.plosmedicine.org/article/info:doi/10.1371/journal.pmed.0020124 et http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22871867?dopt=Abstract&otool=stanford
Bonne journée.

CMT a dit…

Ioannidis? Excellent Jean-Claude.
Je voudrais lever une ambigüité. Je ne dis pas du tout qu'aucun progrès n'a été fait en cancérologie. Je parle d'une tendance toute récente,ces 5 à 6 dernières années, à multiplier les essais cliniques en hôpital, dans un but essentiellement marketing (entretenir d'excellentes relations avec les médecins hospitaliers et introduire des molécules très onéreuses généreusement remboursées par la sécurité sociale, ou par le biais de la "list en sus" qui n'ont pas fait leurs preuves).
Alors que l'augmentation dunombre d'essais cliniques est très récente (j'avais dit, je crois + 50% entre 2006 et 2009, ce qui représente plusiuers centaines d'essais et plus de 30 000 patients inclus) les seuls médicaments révolutionnaires que Picorna est capable de citer sont des médicaments anciens, le Mabthéra, dont l'AMM date de 1997 et le Glivec dont l'AMM européenne date de 2001.
Novartis est tellemetn fier, d'ailleurs, d'avoir enfin trouvé, avec le Glivec, un anticancéreux qui marche un peu que le laboratoire a intenté un procès à l'Inde qui a essayé de mettre sur le marché un médicament proche mais beaucoup moins cher http://www.evb.ch/fr/f25002139.html.
Quant à l'utilisation des médicaments hors AMM c'est une plaie, surtout en pédiatrie où les laboratoires ne veulent pas se donner la peine de faire des formes pédiatriques.
Sur ce, je vais dans un monastère où je ferais voeu de silence, pour soigner ma diarrhée verbale et de toutes façons je n'ai plus rien à dire puisque la fonction copié-collé de mon ordinateur est en panne.

Picorna a dit…

@CMT : même si je ne suis pas d'accord sur votre généralisation sur les essais cliniques, je partage malheureusement votre sentiment sur une certaine pullulation d'essais cliniques au sein de certains services. Malheureusement, cet excès est la conséquence de plusieurs paramètres (à mon humble avis) :
- l'absence de réel financement de la recherche clinique en France qui passe trop par les les laboratoires, je dirais même que les tutelles s'en lavent les mains, le système actuel étant rentable pour eux : ils n'investissent pas dans le personnel adéquat et en plus l'activité est parfois rentable pour ceux (les services plus que pour les personnes) qui la pratique parfois à outrance
- la folie des grandeurs (j'irai hélas jusqu'à cette description) d'un certain nombre d'hospitaliers (surtout hospitalo-universitaires) qui se fourvoient dans des essais parfois limite (pour ne pas dire plus) ou avec les industriels par soif de reconnaissance ("je fais partie du "board" du laboratoire xxx), de pouvoir et hélas parfois aussi par appât du gain. Je ne comprends pas d'ailleurs comment on puisse tolérer que des hospitalo-universitaires (qui sont les mieux payer de l'hôpital et qui ont pour la plupart des salaires qui dépassent ceux des libéraux) soient également rémunérés pour participer à des comités, des boards etc... alors qu'ils touchent une prime d'exercice public exclusif pour la plupart (je n'en connais pas un qui y ait renoncé).

L'augmentation du nombre d'essais vient également de l'obligation de s'appuyer sur des essais cliniques pour obtenir les AMM, valider des protocoles.

Attention, CMT, le rituximab (mabthera) et le glivec ont eu une première amm bien plus rapidement que des médicaments classiques en raison d'une part du service rendu important que ces molécules apportent et de la gravité des maladies traitées. Le Mabthera bénéficie encore régulièrement de nouvelles AMM suite aux résultats d'essais récents (entretien en première ligne dans le lymphome folliculaire, 1ère ligne dans la LLC). Ce sont des médicaments récents qui sont arrivés vite sur le marché mais qui n'auraient eu des AMM que plusieurs années plus tard dans des situations plus classiques. La mabthera n'arrive à mon avis à maturité que depuis 2-3 ans. D'ailleurs, la deuxième génération d'anticorps de cette famille n'est pas encore sur le marché.
Vis à vis de la situation en Inde, ce n'est pas un médicament proche mais carrément une copie, un générique qui a été mis sur le marché en Inde.

Pour des molécules récentes, on pourra citer le lenalidomide, le bortezomib (dans le myélome) pour ce qui est sorti, mais on va voir arriver le carfilozomib, la nouvelle génération d'anticorps monoclonaux anti-CD20 (GA101) qui donne des résultats très prometteurs, les anticorps anti-CD19. Le ponatinib dans les leucémies myéloïdes chroniques résistantes (au glivec en particulier). Dans les leucémies aiguës lymphoblastiques, le blinatumomab, nouveau type d'anticorps donne des résultats également très prometteurs alors que nous n'avons presque pas progressés en 30 ans et que le pronostic reste très sombre...

Bref, il faut rester TRES vigilant, se méfier des molécules qui donnent des améliorations mineures ou dont les essais montrent des résultats très divergents de la pratique, ne pas s'enflammer à partir d'un seul essai. Et personnellement, toujours se poser la question : si c'était moi ou un proche, est-ce que je proposerais/accepterais cet essai. C'est vrai qu'il y a parfois des dérives, mais les essais sont indispensables pour le développement des molécules. Il ne faut pas tout diaboliser, tout généraliser à outrance.

Anonyme a dit…

Qu'est-ce qui explique le coût de ces médicaments?
En général 1 000€ un mois de traitement, comme dans le cas du Lucentis, voire 2 500€ et 4 500€ pour le Glivec et le Sprycel?


ami89

CMT a dit…

A anonyme ami89 :
Voici ce que j’écrivais en commentaire en novembre 2011 (car je garde désormais mes commentaires, qui me prennent du temps, en particulier depuis que quelqu’un que je ne citerai pas s’est approprié des commentaires qui m’avaient pris beaucoup de temps à élaborer) : « L’AVASTIN,bévacizumab du laboratoire ROCHE, anticorps monoclonal, s’est vu retirer le 18 novembre l’autorisation par la FDA pour l’utilisation dans le cancer du sein métastasé http://www.lemonde.fr/ameriques/article/2011/11/18/etats-unis-l-avastin-anticancereux-le-plus-vendu-au-monde-retire-du-marche_1606301_3222.html , qu’il avait obtenu en 2008. La décision avait été prise en décembre 2010 mais Roche, le détenteur de la licence, avait fait appel. La décision a été confirmée à la quasi unanimité par le comité scientifique d’experts indépendants consultés par la FDA car plusieurs grandes études ont clairement démontré que le gain de survie apporté par l’Avastin n’est pas significatif tandis que les effets secondaires sont très graves (hémorragies, infarctus, crises hypertensives pouvant être mortels). En Europe l’Avastin a été autorisé en janvier 2005 et est toujours autorisé pour le cancer du sein métastasé. Mais il est surtout UTILISE TRES LARGEMENT HORS AMM DANS LA DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L’AGE (DMLA) dont plusieurs centaines de milliers de personnes sont atteintes en France. Et cela malgré les risques. Pour cette indication, l’Avastin, mis au point par Genentech, entre en compétition avec le Lucentis (Ranibizumab), également mis au point par Genentech. Le Lucentis est 40 fois plus cher que l’Avastin alors qu’il présente le même mécanisme d’action.
Mais GENENTECH APPARTIENT DEPUIS 2009 A ROCHE qui l’a racheté pour 43 milliards de dollars. Malgré les demandes récentes de l’AFSSAPS, Roche refuse de demander une AMM pour l’Avastin dans l’indication de la DMLA.
La raison que donne le laboratoire est que l’Avastin aurait bien plus d’effets secondaires graves que le Lucentis http://www.afssaps.fr/Infos-de-securite/Points-d-information/Avastin-donnees-recentes-sur-l-utilisation-hors-AMM-en-ophtalmologie-Point-d-information .
Néanmoins en sous mais une intense campagne de communications est menée pour faire passer le message que la seule différence entre les deux traitements est le prix http://sante.lefigaro.fr/actualite/2011/05/09/10861-avastin-lucentis-seul-prix-ferait-difference .
Ainsi Roche JOUE SUR TOUS LES TABLEAUX, en maintenant un prix élevé pour le Lucentis, il pousse à la prescription de l’Avastin hors AMM et en récolte les bénéfices tout en s’exonérant de toute responsabilité sur le plan judiciaire. La responsabilité retombera, en revanche, sur les médecins prescripteurs contre lesquels les patients pourront se retourner. »

CMT a dit…

Depuis, le 31/08/12, est paru sur Mediapart un article beaucoup plus complet sur le sujet, sous la plume de Michel Pracontal.
Je vais essayer de résumer ce qui y est dit et qui est assez compliqué. Comme expliqué ci-dessus le Lucentis et l’Avastin ont le même mécanisme d’action (anti VEGF). Les deux ont été conçus par Genentech qui a d’abord vendu la licence du Lucentis à Novartis pour le monde entier SAUF pour les Etats Unis. Ensuite Genetech a été racheté par Roche.
Actuellement Roche touche donc des royalties pour la vente de Lucentis par Novartis aux Etats Unis dans la DMLA. Roche n’a donc pas intérêt à ce que l’Avastin obtienne une AMM dans la DMLA. Si la FDA décidait d’octroyer aussi l’AMM à l’Avastin dans la DMLA aux Etats Unis, Roche perdrait ses royalties.
Malgré le refus du laboratoire Roche, la HAS (Haute autorité de Santé évaluant le service médical rendu par les médicaments) par son directeur, JL Harousseau, a annoncé vouloir faire une demande de recommandation temporaire d’utilisation (RTU, cela ne nécessite pas d’AMM) pour que l’Avastin, qui coute 40 fois moins cher que le Lucentis, puisse être utilisé dans la DMLA sans avoir besoin d’AMM.
Le 11 juillet, quelques jours avant que la HAS ne fasse officiellement cette demande de RTU, la direction générale de la santé (DGS) placée sous l’autorité hiérarchique directe du Ministre de la Santé, publie une circulaire qui interdit l’utilisation de l’Avastin dans la DMLA. La raison invoquée, est la même que Roche, une fréquence supérieure des effets indésirables de l’Avastin par rapport au Lucentis, dans l’utilisation en ophtalmologie [commentaire perso : je ne suis pas sûre de la portée juridique d’une telle circulaire, mais elle est pour le moins de nature à intimider les ophtalmos prescritpeurs d’Avastin].
La HAS cède et renonce à demander une RTU pour l’Avastin.
Mais, devant le tollé soulevé, notamment dans les services d’ophtalmologie hospitaliers, la DGS publie le 10 août une deuxième circulaire atténuant la portée de la première et elle autorise l’utilisation de l’Avastin dans certaines pathologies occulaires A L’EXCEPTION DE TOUTES CELLES POUR LESQUELLES LE LUCENTIS A UNE AMM, DONT LA DMLA. C’est un memebre de la Société française d’ophtalmologie, Jean François Korobelnik, qui a rédigé cette liste. Par le plus fortuit des hasards ce monsieur se trouve être consultant pour Novartis.
Je ne sais pas si j’ai réussi à être relativement claire.
Alors, au vu de ce qui précède, pour définir ce qui fait que les médicaments sont aussi chers le mot « COLLUSION » me semblerait le terme approprié.

CMT a dit…

A Picorna,
Je vous remercie pour toutes vos explications avec des termes savants qui parfois, m’échappent un peu. Mais ce que j’ai compris c’est que vous expliquez le degré de corruption très avancé atteint à l’hôpital. Et donc, dans le même temps, vous expliquez pourquoi les labos ont tout intérêt à multiplier les essais cliniques pour augmenter leurs chances que l’un ou l’autre de leurs produits passent à travers les mailles de plus en plus larges des filets de l’ANSM, de l’EMA, membres de l’EMA dont les conflits d’intérêts sont, là aussi, patents (cf site Formindep). Après ce n’est qu’une question de négociation entre amis proches, de petits arrangements pour obtenir des prix hors de proportion avec l’intérêt des traitements ou avec les investissements consentis (investissements en recherche qui proviennent, d’après un article récemment publié dans le BMJ par des chercheurs émérites de Harvard et intitulé « recherche et développement pharmaceutiques : qu’est-ce qu’on nous donne pour tout ce argent » pour 80% de sources publiques ; merci JCG)
Vous voyez que si Novartis peut intenter un procès à l’Inde pour avoir tenté de commercialiser un médicament légèrement différent du sien, obtenir des AMM pour des « me too » est le passe-temps préféré des labos. Prescrire estimait que 85% des médicaments obtenant l’AMM n’étaient que des copies quasi conformes de médicaments déjà existants. Ensuite il suffit d’avoir des copains compréhensifs dans les différentes agences chargées de la régulation et de la fixation des prix pour faire du bon business.
La morale de cette histoire est : la raison du plus fort est toujours la meilleure.



Anonyme a dit…

Mon mari est mort d'une très grosse tumeur au cerveau : on lui a fait signer de force un protocole d'essai (il ne comprenait plus ce qu'il signait) malgré mes protestations pour plusieurs raisons : c'était un abus de faiblesse caractérisé ; un ami médecin m'avait assuré que cet essai avait été abandonné depuis 6 mois aux USA, qu'il était évident vu la taille exponentielle de la tumeur qu'il était condamné à brève échéance ; d'autre part mon mari avait signalé en début d'hospitalisation qu'il ne voulait pas d'acharnement thérapeutique. On m'a accusé de vouloir le tuer. Je voulais le ramener à la maison pour qu'il meure en paix conformément à sa demande initiale. J'ai été malmené par un médecin qui m'a secoué par le bras et insultée gravement. Manifestement certains médecins ne gèrent pas le rapport à la mort. C'est leur problème ! Et que dire de l'argent que ces essais rapportent à l'hôpital....Je suis sortie de cette expérience extrêmement choquée par la violence hospitalière. Quand va-t-on donner réellement des droits aux malades sachant que la loi actuelle n'est pas respectée dans les établissements. Pourquoi n'aurions nous pas le droit de vouloir mourir dignement sans acharnement inutile ? Moralité : une fois à l'hôpital notre corps nous appartient plus. Notre dignité encore moins.