jeudi 23 août 2012

Un médecin généraliste peut-il être son propre médecin traitant ?


Je n'ai entrepris aucun sondage ne comprenant qu'une seule question (Un médecin généraliste peut-il être son propre médecin traitant ?) que j'aurais pu analyser sur un coin de table après l'avoir mené par téléphone auprès d’un échantillon représentatif de dix médecins spécialistes en médecine générale et publier conjointement en ligne et  dans la revue de la CPAM des Yvelines, par exemple, ils publient peu ces temps-ci, mais j'ai renoncé. Trop fastidieux. La science m'ennuie, enfin, la pseudo science, celle qui autorise de publier des essais prospectifs avec objectifs flottants et données manquantes à foison comme sait le faire la CPAM d'Alsace Moselle à propos de la prescription des antibiotiques par les médecins généralistes (ICI). 
Je n'aurais certes pas pu poser la question à des médecins spécialistes d’organes car j'ai pensé que mes collègues m'en auraient voulu pour des raisons communautaires (les brillants et valeureux généralistes opposés aux méchants spécialistes d'organes) et qu'un administratif avisé de la CPAM (des Yvelines) aurait pu arguer que les spécialistes dits d’organes sont rarement les médecins traitants désignés par les assurés sociaux (on voit que les bases de données servent à quelque chose).
Cela dit, on pourrait m'objecter que faire un tel sondage est idiot car tout le monde sait (l'opinion commune et générale) qu'un médecin ne doit pas soigner sa propre famille et ne doit pas se soigner lui-même car cela ne peut aboutir qu'à des catastrophes mineures ou majeures (niveau de preuve : faible).

J'ai donc fait mon propre sondage sur un échantillon non représentatif (étude menée sur un seul individu constituant son propre témoin, sans randomisation, sans double-aveugle, enfin, une catastrophe statistico-épidémiologique, un seul individu qui plus est non spécialiste en médecine générale administrativement parlant, voir ICI, profil atypique, trop d'années d'installation, exerçant dans une zone trop sensible, avec un pourcentage de patients d'origine étrangère très suspect et un nombre d'actes annuels beaucoup trop élevé pour qu'il puisse faire de la bonne médecine). 
Mon médecin interrogé a réfléchi avant de répondre. Tous les sondeurs savent cela : il existe des personnes qui réfléchissent avant de répondre, non pas tant parce qu'ils ne savent pas quoi répondre, cela existe bien entendu, il faut de tout pour faire un monde, mais parce que le sondé, au lieu de se mettre dans la position de l'électeur qui vote se met dans la position de l'électeur qui répond à un sondage, ou parce qu'il existe des gens qui disent au sondeur je vais voter X et qui, une fois dans l'isoloir, votent Y, parce qu'ils l'ont toujours fait ou, au contraire, pour ne pas faire comme d'habitude, mais surtout parce qu'ils se demandent comment leur réponse sera interprétée sur l'échelle non fermée de Richter qui évalue la bien pensance des réponses données soit au niveau national, soit au niveau régional, soit au niveau local, soit entre amis, soit en famille... 

Le médecin généraliste non spécialiste en médecine générale  interrogé a répondu "Oui, un médecin généraliste peut être son propre médecin traitant." 
Vous avez compris, vous êtes des malins, on ne vous la fait pas, le médecin généraliste en question et qui a répondu à la question, c'est moi. Et le médecin traitant, c'est aussi moi (pas pour la CPAM, je n'ai rien signé, rien adressé, je n'ai rien reçu en retour, mon attestation de sécurité sociale ne comporte pas la mention "A choisi un médecin traitant", je me suis contenté de me consulter et, surtout, de ne pas me consulter).

Voici quelques raisons (qui ne sont pas exhaustives, cela va sans dire) qui m'ont fait répondre OUI et, comme d’habitude dans des assemblées consensuelles, je ne parlerai pas des raisons de ceux, non interrogés, qui auraient pu répondre NON, ou alors en les citant mal, en les déformant ou en les raillant.

  1. Oui, je veux être mon propre médecin traitant, parce que je ne veux pas dé privatiser mon propre corps, que je ne veux pas le médicaliser dans les mains d'un confrère qui serait les mains de la société qui aime tout médicaliser et parce que mon corps m'appartient et que j'en fais ce que je veux.
  2. Oui, je veux être mon propre médecin traitant, parce que je ne veux pas médicaliser ma propre vie et que je ne veux pas confier à un autre que moi le soin de prendre des décisions personnelles me concernant. 
  3. Oui, je veux être mon propre médecin traitant, parce que je veux être mon propre juge comme je le suis généralement dans les moindres gestes de ma vie quotidienne privée ou professionnelle. 
  4. Oui, je veux être mon propre médecin traitant, pour rester le plus longtemps possible dans la catégorie des patients qui ne sont pas malades et qui ne veulent pas le devenir trop vite...
  5. Oui, je veux être mon propre médecin traitant, pour ne pas céder aux sirènes de la prévention et du discours moralisateur ou défaitiste (car il pourrait lui arriver d'avoir raison) de mon médecin traitant.
  6. Oui, je veux être mon propre médecin traitant, parce que je ne me défie pas de ma propre expérience interne, à moins de croire qu'elle me trompe constamment quand il s'agit des patients / malades qui viennent me voir, ce qui devrait me conduire à fermer mon cabinet au moins pour un  moment, oui, je veux être mon propre médecin traitant, parce que je ne me défie pas de ma double expérience interne, celle tirée de l'expérience de ma pratique avec mes patients et celle tirée de la connaissance de mon propre corps.
  7. Oui, je veux être mon propre médecin traitant pour m'appliquer la méthode que j'applique aux autres, c'est à dire, par exemple, le questionnement de l'Evidence Based Medicine (voir LA), exercice de questionnement encore plus ardu quand je suis en jeu puisqu'il est vraisemblable que les valeurs et préférences du patient et du médecin ne coïncident pas forcément.
  8. Oui, je veux être mon propre médecin traitant, bien qu'il soit possible que je puisse être partial, partiel, empathique ou sentimental à l'égard de moi-même, mauvais médecin en quelque sorte, mais que dire de l'attitude du confrère médecin traitant à l'égard du confrère médecin traité ? Se pourrait-il que le médecin traitant, paralysé par l'enjeu ou par la sympathie, soit lui-aussi partial, partiel, empathique ou sentimental, deviendrait-il ainsi mauvais médecin ? On peut aussi se perdre en conjectures sur les relations perverses qui pourraient (et qui doivent) exister entre confrère patient (ou malade) et confrère médecin traitant. C’est aussi placer le confrère médecin traitant devant une responsabilité majeure...
  9. Oui, je veux être mon propre médecin traitant pour ne pas être un malade différent de ceux que je tente de traiter par ailleurs, pour ne pas que quelqu'un d'autre, mon médecin traitant, en fasse trop ou pas assez à mon égard, les deux dangers majeurs de l'empathie.
  10. Oui, je veux être mon propre médecin traitant, même si je sais qu'il est difficile de regarder ses propres tympans, d'examiner soi-même son col utérin ou d'évaluer un grain de beauté au milieu de son dos ou de tester l'état de son cristallin.
  11. Oui, je veux être mon propre médecin traitant, afin de serrer les dents quand j'ai mal ou me bourrer d'antalgiques quand l'envie m'en prend, ou prendre des médicaments que je ne donne jamais à mes patients ou de ne pas prendre de médicaments quand j'en donne à mes patients dans ce cas.
La notion de médecin traitant est bien entendu flottante en fonction de nos propres connaissances. Un bon (ça veut dire quoi, bon ?) médecin traitant doit avant tout connaître ses limites et avoir de "bons" correspondants, c'est à dire des correspondants qui partagent ses valeurs et préférences et, à défaut, celles de ses patients. Et encore ?

Je fais un peu de provocation en écrivant cela, j'ai en effet toute possibilité de discuter médecine au cabinet avec mon associée et mon ex associé et, encore plus, à la maison, et je crois aussi, toujours sans sondage, que la majorité des médecins généralistes se "soignent" tout seuls et que c'est certainement la meilleure façon de ne pas se laisser embarquer dans le délire prévento-thérapeutique ambiant, d'avoir un peu de bon sens et de mettre une certaine distance à l'égard de soi-même.


(Illustration : Narcisse par Le Caravage - circa 1595)
(Une correction a été faite dans le texte : l'étude en Alsace-Moselle était prospective)

29 commentaires:

doudou13314682 a dit…

Osler "le médecin qui se soigne lui meme a un fou comme patient"
ceci dit je suis mon médecin pour toute les bonnes raisons énoncées j attends le grand age ou les vraies maladies pour changer d attitude et je plains par avance le malheureux choisi( je dois avoir pris en charge une dizaine de confrères y compris 2 puph c est une plaie !)

NP a dit…

Ma réflexion est la même. On n'échappe pas à l'ambiguité pour de nombreuses raisons, une première étant qu'il est difficile de se cliver complètement en Hyde médecin/patient et Jekyll l'inverse, au choix. J'étendrais d'ailleurs la question à la famille proche, je soigne et je soigne pas c'est selon. Quand on a un conjoint pas du tout médical la distance est parfois dure à trouver...

zigmund a dit…

bonjour
bien que je sois un (vilain ) spécialiste je suis mon propre médecin traitant et celui de mes fils et de mon épouse.
pour moi c'est globalement pour les mêmes raisons que celles que tu exposes.pour ma famille c'est plutôt par flemme d'en chercher un(les médecins refusent nouveaux patients et qd un adulte qui arrive dans une ville n'a jamais été malade c'est difficile de se faire accepter comme patient traité)
pour ce que je gère mal je demande aux MG voisins
pour la famille en cas de désaccord c'est dur à gérer "qu'est ce que t'en sais toi ?" et s'ils veulent vraiment me mettre en colère ils ajoutent perfidement "t'es opticien!"...

Anonyme a dit…

... et c'est exactement pour toutes ces raisons que je n'ai aucune confiance dans les médecins, bien que je sois obligée d'y recourir parfois, comme tout le monde.
Je ne suis pas médecin, mais une simple patiente qui n'est souvent qu'un numéro entre les mains des médecins, et surtout des chirurgiens...

Chantal a dit…

Bravo pour le médecin quui peut se passer de la follie médicale. Mais que peut faire le simple des commmuns?! Lui est abondonné, perdu dans un systhème de plus en plus complexe, de plus en plus soi-disant avantageux et préservant ses droits, et au fond les conflits et difficultés entre médecin et malade s'accroissent, alors comment soigner, bien soigner dans ces conditions là? Car, le patient ne peut pas dire "je décide", puisque le médecin dira" j'ai fais des études et pas vous, je suis le professionnel et non vous"!

@Zigmund: pourquoi pas retorquer alors allez y chez les opticiens pour vous faire soigner! Vraiment pas gentils de dire cela.

Surtout que je dois en chercher un autre Oph et avant il me faut obtenir une copie de mon dossier (OCT surtout). PAs gagné d'avance.Bonne vacances.

@Dr du16: désolé pour le message direct à Z et bonne journée, surtout soignez-vous bien!

CMT a dit…

Je pense qu'il y a un malentendu quelque part. Les médecins ont tendance à négliger leur propre santé. Par manque de temps, par scepticisme, par fatalisme, que sais-je. Si j'avais dû soigner les patients comme je me soigne moi-même je pense qu'ils s'enfuiraient en courant.
Combien de fois tout médecin n'a-t-il pas entendu: "ce sont les cordonniers les plus mal chaussés".
La question n'est pas soigner le patient comme soi-même, parce que le patient n'est pas soi-même justement.
Le médecin pense savoir ce qu'attend le patient: une réponse immédiatte. Alors que dans l'immense esapce d'incertitude que représente la variabilité interindividuelle, les lacunes abyssales dans les connaissances fondamentales, et l'incertitude qui découle de la qualité médiocre des publications et de thérapies, le patient attend peut-être simplement que le médecin ouvre un espace de dialogue pour trouver avec lui les limites du possible et du souhaitable.
Evidemment ça ne peut pas se faire en 10 mn.

Anonyme a dit…

"On n' est jamais si bien servi que par soi meme " ;)
Donc ,vous n'avez confiance qu'en vous ...Ce qui est déjà pas mal , mais si demain vous faites un AVC par exemple , qui vous soignera ? .;) Si vous avez un VRAI cancer de LA PROSTATE , vous soignerez vous tout seul ?
Meme sans tomber ds la prévention à outrance ,comme c'est la mode , un jour fatalement vous aurez besoin d'un confrère ....
DB

Docteurdu16 a dit…

@ DB
Je n'ai jamais écrit que je ne ferai jamais appel à un spécialiste...
Je veux être mon propre médecin traitant, c'est à dire celui qui sait où il doit commencer et où il doit s'arrêter, pas plus.
Ce serait idiot de ne pas s'adresser à un radiologue pour une radio ou à un dermatologue pour une verrue dorsale ou à un chirurgien pour une appendicite.
CMT dit que les médecins ont tendance à négliger leur santé, c'est peut-être vrai, je crois plutôt, mais ce n'est pas contradictoire, que les médecins ont tendance à empiéter sur la santé de leurs contemporains pour des raisons que nous avons souvent analysées sur ce blog : arrogance de la médecine, ignorance de l'hygiène, et cetera... Et ainsi l'envahissement de la vie par la médecine, les médecins peuvent ne pas en être dupes pour eux-mêmes.
A +

BG a dit…

"l'envahissement de la vie par la médecine" c'est bien là le problème effectivement.

BT a dit…

"les médecins généralistes se soignent tout seuls" tant que tout va bien.
L'analyse volontairement provocante que vous faîtes ne découle t-elle pas, malheureusement, d'une certaine omnipotence de l'homme en position de soignant qui ne parvient pas à faire confiance à l'autre soignant.
Ne peut-on pas concevoir la mise en place d'une relation, au fil du temps, avec un confrère médecin traitant, dépositaire, qui le moment venu saura prendre en charge.
Approuver cette prise en charge, c'est aussi se projeter malade, c'est réaliser un cheminement personnel d'acceptation de notre propre mortalité. Notre travail de soignant doit nous apprendre à devenir accessible à la souffrance du patient ainsi qu'à la nôtre, doit nous rendre plus humble à savoir que l'on ne détient aucun pouvoir sur la vie mais que nous pouvons accompagner sans envahir.

Docteurdu16 a dit…

@ BT
Je pense que mon propos n'a pas été compris.
Les médecins ne se soignent pas tout seuls quand tout va bien : ils ne se "soignent" pas. La majorité des soins sont inutiles. On va dire que le curseur entre se soigner / ne pas se soigner est différent selon les individus (entre médecins ou entre non médecins) mais que nombre de médecins savent, à part les hypochondriaques, qu'il est raisonnable d ene pas trop en faire.
Quand cela va mal, les médecins se soignent ou, comme on l'a vu dans un post précédent, ne se soignent pas, mais, le plus souvent ils sont happés par l'institution médicale qui les enjoint de tout faire pour s'en sortir, et notamment d'utiliser de "nouveaux" traitements.
Les commentaires que je lis, et le peu de commentaires que je lis, tant le sujet est, me semble-t-il, fondamental, me donnent des idées pour me répondre.
A bientôt.

CMT a dit…

A JCG: tu peux te répondre à toi même. Mais il faut que tu saches une chose: au bout d'un moment ça s'appelle un monologue.

A BG:moi j'aurais dit, "l'envahissement des français par LES MEDECINES, c'est là le problème".

Je pense en effet que, ce qu'il est convenu d'appeler médecines non conventionnelles, ont largement bénéficié en France, du travail en profondeur fait par Big Pharma, avec l’aval des gouvernements successifs, qui a conduit les français à être les plus gros consommateurs de médicaments au monde.
Car ce travail a généré le besoin de consulter, d'"aller voir quelqu'un" au moindre petit bobo, la peur panique de la maladie (la rougeole est une maladie "non bénigne" ou "potentiellement non bénigne"), la perte des connaissances concernant la capacité de l'organisme à répondre efficacement à la maladie dans l'immense majorité des cas (cf rhinos, et autres trachéites et pharyngites, mais confère aussi cancers au stade précoce), le sentiment d'être incapable de se débrouiller par soi-même, d'être autonome...

Donc le développement des médecines alternatives doit beaucoup au travail de Big Pharma.
Je me rappelle, il y a une quinzaine d'années, la défiance déclenchée chez des patients à qui je demandais d'attendre pour prendre les antibiotiques alors qu'ils s'étaient retrouvés au cabinet quelques heures après leur premier éternuement, ou celui de leur enfant. Difficile à assumer pour une simple remplaçante.
Une enquête comparative France-Europe en 2005 sur l'attitude face à la prescription dans différents pays européens, montre, que, si on en croit ce qu'ils disent, les français seraient moins demandeurs de prescriptions et plus demandeurs d'explications que ce que les médecins pensent et qu'ils seraient prêts à se passer d'ordonnance pour 80% (alors que 9 consultations sur 10 se terminent par des ordonnances) et préféreraient généralement des conseils pour modifier leurs comportements à une ordonnance quand c’est possible dans 83% des cas. PPT http://www.tousconcernes.net/ressources/pdf/diaporama_rapport_odonnance_medicaments.pdf

Docteurdu16 a dit…

@CMT.
Il faudrait vérifier que les français sont les plus gros consommateurs de médicaments. De médicaments remboursés, nous ne sommes pas loin, mais le nombre de médicaments remboursés est tel en France que, par exemple, les plantes sont très utilisées pour l'HBP, par exemple, dans des pays comme les US, et non comptabilisées dans les remboursements ; ou les corticoïdes locaux.Il est donc nécessaire, mais je ne sais où trouver les sources, de comparer les médicaments et autres médications au sens large.
Bien à toi.

BG a dit…

Je n'avais fait que citer JCG. La santé c'est comme maintenir un manche à balai en équilibre vertical sur un doigt : il faut constamment et instantanément corriger tout déséquilibre avant qu'il ne deviennent trop important, ou alors, le bâton tombe, c'est la maladie.

Mais rétablir un léger déséquilibre ne se fait sans doute pas avec les médicaments de Big Pharma. Modifier les comportements, oui sans aucun doute. Les médecins recherchent surtout s'il existe chez leurs patients des déséquilibre importants. S'ils paraissent faibles ils ne s'en préoccupent généralement pas, attendant qu'ils s'amplifient pour intervenir. L'artillerie dont ils disposent n'est pas adaptée pour corriger des petits déséquilibres. Cela conduit aussi à chercher ailleurs. D'où cette multiplication des médecines parallèles ou non conventionnelles. Il y a effectivement une logique à cela.

Chantal a dit…

@CMT Alors je dois être une exeption. Les médecins ont du plus en plus mal de prescrire un truc, et moi je comprend point leur mine étonné quand je viens consulter pour une bronchite qui dure depuis quelques jours s'incruste (avec difficultés de respirer).

Big pharma est devenu un commercant et plus un innovateur/chercher. Dans certains domaines, de nouveaux produits font defauts.

Que les médecins se soignent seul est plutôt bien. Au moins, ils s'auront par expérience personnelle ce qui marche ou pas, ainsi quand il est nécessaire voir un spécialiste.

Bon samedi à tous

CMT a dit…

A BG,
J’avais bien compris qu’il s’agissait d’une citation mais je répondais à l’implicite de votre citation. Comme quoi la même phrase peut prendre des sens différents selon qui la prononce ou selon le contexte.
Vous ne serez pas étonné d’apprendre (ou vous le saviez déjà) que je suis à peu près totalement en désaccord avec vous. Vous illustrez bien ce que je viens de dire au sujet de la peur panique d’être malade et du besoin d’aller voir quelqu’un. Que serait ce léger déséquilibre non objectivable ? Comment mesurer l’amélioration de ce léger déséquilibre que personne ne peut voir sauf le patient et le thérapeute auto-proclamé qui a la mystérieuse capacité (le pouvoir ?) de rééquilibrer le déséquilibre ?
Les croyances de ce type, comme la religion, sont une affaire personnelle. Je ne porte pas de jugement sur celui qui va voir de tels « thérapeutes » mais cela ne m’empêche pas d’avoir une opinion sur le phénomène, sur ses causes et ses fondements ou son absence de fondements scientifiques.
D’autre part, je trouve, au contraire que l’organisme se débrouille très bien avec les légers déséquilibres. Moi, ce qui m’épate, c’est plutôt la capacité de l’organisme à s’adapter. Comment une personne qui devrait peser 70 kg et qui en pèse 250 peut-elle rester en vie ? Et pourtant il s’agit là d’un très gros déséquilibre.
A JCG
Les français plus gros consommateurs de médicaments, je n’avais pas dit cela au hasard, car je me souvenais d’avoir vérifié cette information, il y a déjà longtemps, dans un rapport du sénat.
Il est vrai qu’il existe une campagne, conduite par les laboratoires pharmaceutiques et relayée par les médias, tendant à faire croire que la consommation de médicaments en France tend à rejoindre la moyenne, mais je pense que c’est faux, pour plusieurs raisons.
Il existe des pratiques qui tendent à maintenir la consommation médicamenteuse à un niveau très élevé.
- Les français vont plus souvent voir le médecin
- Les consultations se terminent de manière plus systématique en France, par rapport aux pays voisins, par une prescription
- Le nombre de médicaments prescrits par ordonnance est plus élevé
Pour les classes médicamenteuses, au début des années 2000, il était reconnu que les hypocholestérolémiants, les antidépresseurs, les anxiolytiques et les antibiotiques étaient plus consommés en France qu’ailleurs.
Dans la dernière étude, commandée par les labos, l’étude LIR, la consommation diminue mais les français restent les champions d’Europe pour les antibiotiques et les anxiolytiques. http://www.lemonde.fr/sante/article/2012/07/03/consommation-de-medicaments-les-francais-ne-font-plus-exception_1728580_1651302.html
Mais il y a deux types de problème, pour me limiter à la question posée :
- la consommation diminue mais on part de très loin puisqu’en 2005, d’après la cour des comptes, un français consommait 40% de plus d’unités de prise par an que ses voisins immédiats (1559 en France contre 764 en Italie, d’après la Cour des comptes)
- la consommation diminue aussi dans les autres pays européens, où elle diminue beaucoup plus vite qu’en France, car leurs systèmes de régulation n’ont pas été saccagés par la collusion et le copinage et qu’ils sont donc beaucoup plus efficaces qu’en France.
Economiquement, la France se caractérise aussi par un haut taux de remboursement global, la majeure partie des médicaments consommés étant remboursés (environ 75%).
Le pourcentage du PIB consacré aux médicaments est au coude à coude avec celui des Etats Unis.
Et hors la question du volume, il reste celle du prix et du coput global. Là, l'augmentation est très nette.
Voici un doc du sénat : http://www.assemblee-nationale.fr/13/rap-info/i0848.asp
Je comptais développer ça.

BG a dit…

Voici, CMT, un exemple de léger déséquilibre : une personne sportive et musclée interrompt son activité physique pour des repas d'affaires et autres. Elle se pèse régulièrement et ne constate aucune augmentation de poids. Elle peut donc poursuivre et maintenir son changement de mode de vie sans inquiétude particulière.

Sauf que, la graisse étant plus légère que les muscles qui fondent, la balance ne peut à elle seule faire la différence et pointer ce qui est en train de se produire. Quand le ventre, la bouée et divers bourrelets apparaîtront, les habitudes seront prises et il sera très difficile de revenir en arrière.

Ici il ne s'agit pas de médecine. Les déséquilibres légers susceptibles de s'amplifier sont multiples. Il pourrait être intéressant d'en prendre conscience. Il y a donc là une recherche aussi légitime qu'utile et que la médecine ne peut pas satisfaire. Ce n'est pas son rôle qui est de s'occuper de la maladie.

CMT a dit…

A BG,
ce dont vous parlez, je ne sais pas si l'exemple était bien choisi pour illustrer ce que vous vouliez dire, s'appelle un facteur de risque (mal se nourrir). Anticiper sur les facteurs de risque pour éviter que les maladies apparaissent, notamment en contribuant à modifier les comportements, c'est une partie, probablement la plus importante, de la médecine préventive. C'est une médecine qui ne coûte pas cher et qui peut rapporter gros, mais uniquement à la santé publique et pas aux laboratoires.
On peut appeler ça éducation à la santé même si l'expression n'est pas très heureuse.
Tout médecin généraliste, et même tout médecin, devrait être en capacité de faire cette sorte de prévention en complément de la médecine curative.
Mais pour des multiples raisons, qui tiennent au contenu extrêmement spécialo et hospitalo-centré des études de médecine, à une conception très cartésienne et scolaire de ces mêmes études (le but du jeu est de retenir le maximum de maladies et de diagnostics différentiels) mais aussi au quasi monopole que détiennent les laboratoires en France sur la formation des médecins, la pratique de la médecine générale souffre d'un très gros déséquilibre, pour le coup, en faveur de la médecine curative.
D'où vient que les médecins généralistes pourraient faire de la prévention, au sens large, ce qui englobe beaucoup de choses, mais qu'ils n'en font pas, en particulier parce qu'ils ne savent pas comment faire. Et qu'ils sont persuadés pour beaucoup d'entre eux, car tout a été fait pour les en persuader, que si à la fin de la consultation un patient ne repart pas avec une ordonnance bien remplie c'est qu'ils ont mal fait leur travail et qu'ils n'ont pas été efficaces.

BT a dit…

@ CMT:
Dans le rapport du sénat que vous citez, on lit que l'essentiel des médicaments consommés en France sont soumis à une prescription médicale obligatoire (PMO) et que la consommation concerne très peu les produits d'auto-médication.
( 27 euros/ an / français contre 60 euros par an / allemand.
Ce rapport ne prend pas en compte les voies d'obtention des médicaments moins réglementaires.
D'autre-part, quand on parle de la consommation de médicaments et plus généralement des dépenses de santé d'un pays, on devrait pouvoir avoir d'autres indicateurs comme le nombre de personnes de plus de 65 ans ( population très médicalisée),le nombre de personnes sans emploi ( en situation précaire), les prestations mises en place pour les personnes sans emploi ( CMU), pour les immigrés en situation irrégulière justifiant de plus de trois mois de séjour en France ( AME aide médicale de l'Etat avec prise en charge à 100%, les bénéficiaires pouvant exiger les médicaments princeps sans faire d'avance de soins et n'étant pas soumis au T2A comme les autres assurés, leur séjour à l'hôpital étant beaucoup plus coûteux que pour les autres assurés à prestations équivalentes). Nos voisins européens sont-ils aussi généreux?
On devrait également savoir la part des dépenses de santé en France métropolitaine et dans les départements d'outre-mer, la France se différenciant de ses voisins européens par la lourde part octroyée à ses départements où 16 % de la population est bénéficiaire de la CMU et 11% des bénéficiaires de l'AME sont guyanais ( ce qui représente 10 % de la population).D'après une enquête 2006-2008 ( IRDS institut de recherche et documentation en économie de la santé, à âge et et sexe équivalent, les bénéficiaires de la CMU mentionnent plus de pathologies que le reste de la population jusqu'à deux fois plus pour la dépression et le diabète.
Et puis il existe des systèmes de soins d'assistanat total dans les contrées reculées de Guyane où les personnes pour les soins de ville sans avoir besoin de demander la CMU sont pris en charge à 100%, où les femmes surinamaises passant la frontière et accouchant à Saint-Laurent du Maroni donnent naissance à des enfants de nationalité française dont les frais de santé et de scolarité seront pris en charge par la France.
Quand on lit que l'on prescrit plus d'antibiotiques, j'aimerais savoir dans quelle région, quel département, quelle population?
Sachant que les souches de pneumocoque résistantes aux antibiotiques sont une spécificité du Sud-Ouest du fait d'une prescription tout azimut de nos voisins espagnols frontaliers.

BG a dit…

Ravi CMT que vous puissiez savoir ce que je veux dire avant que je l'ai dit ! Je vous propose de méditer sur Jacques Anquetil mort d'un cancer de l'estomac à 50 ans. Il jouissait d'une capacité digestive hors norme et en a plus que largement abusé. C'est Robert Chapatte qui rapportait qu'un soir d'étape du Tour qu'Anquetil courait, il avait mangé à suivre, en présence de suiveurs du Tour, 12 omelettes arrosées de champagne et qu'il était coutumier de tels excès. Je me souviens très bien quand Chapatte affirma avec gravité à la télé qu'Anquetil se préparait ainsi de très graves problèmes de santé. Pour les jeunes je rappelle qu'il n'était ni médecin ni prophète mais ancien coureur cycliste devenu commentateur sportif à la télé.

Aurait-il été possible d'arrêter Anquetil sur cette pente catastrophique avant qu'il ne soit trop tard ? Ce n'est pas sûr avec de simples conseils de santé purement moralistes, même venus des plus grands médecins. Il avait un organisme hors norme qui le poussait à ne pas tenir compte des avis de ceux qui avaient des corps plus ordinaires. Il aurait fallu pouvoir lui montrer directement les dégâts que ses habitudes alimentaires commençaient à faire sur ses organes et ce bien avant l'irréversibilité.

Ce sont ces signes objectifs qui existent certainement mais qu'on ne sait pas montrer qui seuls pourraient nous conduire à modifier des habitudes dangereuses. Dans cet ordre d'idée, on peut aussi penser aux fumeurs, aux buveurs, aux consommateurs de drogues et aussi aux émotions. Les conseils de santé ne seront pas suffisants comme on le constate tous les jours. Il faudra trouver les moyens d'expliciter des signaux intermédiaires réversibles et qui existent certainement. Les organes ne peuvent pas passer d'un état de parfaite santé à l'état de cancer irréversible sans passer par des étapes intermédiaires réversibles, surtout quand il s'agit d'agressions lentes entretenues sur une longue durée.

Marc Accadia a dit…

Après "comment meurent les médecins", voilà comment ils se soignent, c'est à dire de la même façon : en se tenant loin des soins, autant que possible ! Enfin, pas tous les médecins, mais certains dont je fais partie...
J'avais l'impression d'être un peu seul à avoir fait ce curieux cheminement (j'ai mis tout ça par écrit pour être au moins au clair avec moi-même : ici), et ça fait toujours plaisir − même si ce n'est plus vital − de se sentir moins seul.
Merci pour ces textes très intéressants.

CMT a dit…

A BG
Je suis choquée (je le dis rarement mais cette fois je le dis) à la fois par le procédé que vous utilisez et le fond de votre discours.
Je me demande bien comment vous êtes passée, par un tour de passe passe, de la surprescription à la désignation de coupables, de boucs émissaires, qui, ça tombe bien, seraient bien en peine de se défendre. Les coupables de la surprescription (ou des surcoûts du système de santé français ce n’est pas très clair dans vos propos) seraient donc pêle-mêle les étrangers en situations irrégulière, les guyanais, les surinamais puis les espagnols.
Je ne vois pas très bien ce que vient faire la CMU dans cette affaire. Vous dites que les gens pauvres sont plus souvent malades que les personnes aisées. En voilà une découverte ! La plus grande fréquence de tout un ensemble de pathologies fait en effet partie des menus inconvénients qu’il y a à être pauvre. Si vous pensez que toucher la CMU est un si grand avantage je vous suggère d’échanger votre place avec ceux qui la touchent. Mais je ne pense pas que vous souhaiteriez être à la place de ceux que vous stigmatisez, juste pour avoir le privilège de toucher la CMU.
Il est difficile de connaître le nombre exact de bénéficiaires de la CMU de base et de la CMU complémentaire. Pour en bénéficier il faut avoir des ressources en dessous du seuil de pauvreté, environ 700 euros par mois. Quelques 5 millions de personnes en bénéficieraient, adultes et enfants (quelques 2,2 pour la CMU de base et quelques 4,4 millions pour la complémentaire). La CMU complémentaire est majoritairement financée par des taxes sur les mutuelles http://www.toutsurlesimpots.com/mutuelles-sante-les-differentes-taxes-qui-touchent-les-assurances-complementaires.html et ne grève donc pas le budget de la sécu ni les objectifs de l’ONDAM.
Les plus critiques et les plus pessimistes disent que, au total, cela coûterait 6 milliards d’euros. Soit l’équivalent de 3% des 170 milliards dépensés en consommation médicale totale pour l’ensemble des français. 170 milliards, ce sont les dépenses financées par l’assurance maladie et prises en compte dans l’ONDAM. Donc l’équivalent de 3% de cette somme (version pessimiste) seraient dépensés pour soigner les 8% les plus pauvres de la population française. L’Aide médicale d’Etat représente, elle, un demi millard ( je répète qu’une partie importante de ces 3% ne sont pas pris sur le budget de l’assurance maladie).

CMT a dit…

C’est une question de valeurs, mais je trouve que ce n’est pas cher payé pour se dire qu’on est dans une société civilisée où l’on prend en compte les besoins des plus fragiles.
Mon expérience interne m’indique que les personnes de milieu relativement aisé consultent très facilement et parfois pour rien, alors qu’une personne de milieu très modeste doit pratiquement être prise par la main pour aller consulter. D’ailleurs une étude comparative montrait que les dépenses sociales sont plus efficaces que les dépenses globales de santé pour réduire la mortalité dans une population. http://people.pwf.cam.ac.uk/ds450/details/P467%20BMJ%20budget%20crises.pdf
1,19% de mortalité en moins dans une popualtion toutes causes confondues pour un supplément de dépenses sociales de 100 dollars par habitant. Alors que la même somme injectée dans un budget global de la santé n’aurait un effet qu’à auteur de 0,11% sur la mortalité.
Les coûts de la CMU et de l’AME sont sans commune mesure avec le surcoût des médicaments, dûe essentiellement à l’augmentation en flèche du coût unitaire par boite, qui représente de l’ordre de 15 milliards de trop chaque année, financés par l’assurance maladie et sans aucun bénéfice pour la population pauvre ou riche (sauf les actionnaires des labos s’entend).
Pour le reste, si on devait faire une comparaison en tenant compte de la structure par âge des populations, cela se retournerait contre la France. En Allemagne, la population est beaucoup plus âgée et il meurt plus de personnes qu’il n’en naît contrairement à la France. (en particulier car, faute de prestations sociales, les femmes doivent choisir entre être mères ou pouvoir travailler).
En Allemagne, la dépense pharmaceutique per capita est du même ordre qu’en France, d’après l’OCDE, malgré une population bien plus âgée. Et le reste à charge est plus important car les allemands fixent des prix forfaitaires pour les classes médicamenteuses et qu’au-delà de ce prix le patient doit payer de sa poche. En France l’assurance maladie finance tout, et surtout n’importe quoi.
Je ne vois pas non plus par quelle aberration mathématique, alors que la surprescription d’antibiotiques en France serait la faute des espagnols, ceux-ci se débrouillent pour consommer moins d’antibiotiques que les français.
Pour le reste, comme je le disais, c’est une question de valeurs, et de ne pas avoir la mémoire trop courte, parce que la désignation arbitraire de boucs émissaires n’a jamais rien apporté de bon.


BG a dit…

Excusez-moi CMT mais je ne vois pas du tout, mais alors pas du tout, le rapport entre mon propos et votre commentaire.

Comme chacun pourra le constater, à aucun moment je ne parle de ce que vous m'attribuez. Vous avez dû confondre, cherchez bien ... Ou alors vous avez fait une faute de frappe ? Ou alors ?

CMT a dit…

A BG,
Vous avez le sens de l'humour, je dois le reconnaître. Effectivement c'était à BT que je m'adressais. Ne vous sentez pas visé.

BG a dit…

Non CMT je ne me sens pas visé. D'ailleurs vous aviez écrit "Je me demande bien comment vous êtes passée," au féminin donc, qui montre bien que vous ne pensiez pas à moi.

D'ailleurs j'ignorais tout de la CMU ! Cette confusion entre BT et BG s'est déjà produite (avec Frédéric je crois).

Bernard Guennebaud

BT a dit…

BT a dit...
@CMT

Vous êtes choquée et moi attristée de l'interprétation que vous faîtes de mes écrits.Concernant la stigmatisation je ne détiens pas le pompon,votre premier texte ( le sujet initial étant un médecin généraliste peut-il se soigner tout seul?) accablant le système de soins français à tous les niveaux, votre expérience interne quand vous parlez de la consommation médicamenteuse plus élevée à priori des "plus riches"et enfin votre coup de gueule et leçon de moral à mon propos, vous, défendant la cause des plus démunis et moi les transformant en boucs émissaires.
Effectivement le sens des valeurs en médecine est fondé sur la préservation de la qualité et l'équité de l'accès aux soins pour TOUS.Le propos relevait plutôt de savoir si l'on peut comparer la consommation de médicaments d'un pays à l'autre et de souligner que la France du fait de ses départements d'outre-mer ne pouvait pas se résumer à la métropole, les différences géographiques et profils sociodémographiques très hétérogènes devant être pris en compte dans l'analyse de la consommation médicamenteuse et de façon plus générale sur la consommation des soins et des biens médicaux. D'autre-part il est aussi important pour comparer et parler de surconsommation médicamenteuse de connaître le système de soins mis en place dans chacun des pays ce qui a une incidence sur le mode de distribution du médicament et des différents protagonistes( médicaments soumis à prescription ou MsP médicale et médicaments non soumis à prescription médicale ou MnsP) et également sur la consommation. La France fait parti des pays dont la consommation médicamenteuse réglementaire est la plus élevée d'Europe mais cela ne signifie pas que les patients français soient les plus gros consommateurs, l'automédication occupant une faible importance par rapport aux pays voisins en particulier ceux qui évoluent selon le modèle anglosaxon ( Angleterre en tête) au sein desquels l'automédication est peu régulée et également influencée par la médicalisation de l'existence.
L'Union Européenne a mis en place un texte réglementaire art 70 dir 2001 83/CE qui prend seulement en compte les MsP et les MnsP avec obligation de prescription qualifiée, lieu de prescription et lieu de vente.

Malgré les efforts de normalisation internationale, que reflète l’usage croissant des DDJ( dose définie journalière qui permet de calculer à partir du nombre d'unités ventes et en fonction du nombre d'habitants la consommation de chaque molécule) comme outil de
mesure des consommations, les données comparatives doivent être interprétées avec prudence. Ainsi,
la consommation réelle de l’Espagne est-elle probablement supérieure à celle qui ressort des données
ESAC ( étude européenne sur la consommation d'antibiotiques).Bien que la réglementation actuelle l’interdise, certaines pharmacies continuent à délivrer sans
prescription médicale des antibiotiques tels que l’amoxicilline : ces ventes ne sont pas prises en compte
dans les statistiques officielles. Inversement en Grèce la consommation prise en compte dans l'étude inclue les antibiotiques prescrits en clinique privée plaçant la Grèce au premier rang des pays Européens pour la consommation des antibiotiques.( http://www.google.fr/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&sqi=2&ved=0CCMQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.ansm.sante.fr%2Fvar%2Fansm_site%2Fstorage%2Foriginal%2Fapplication%2F263354f238b8f7061cdb52319655ca07.pdf&ei=GEE9UMiWGvOW0QWN8YCwDA&usg=AFQjCNGh2XLvZXPav6TeFMB8RxO7UdpPlA

29 août 2012 00:14

CMT a dit…

A BT
N’inversons pas les rôles. C’est vous qui avez introduit la question de la pauvreté et la CMU comme facteur explicatif central de la surconsommation et des surcoûts relevés en France par rapport à des pays voisins à priori comparables. Vous utilisez le terme d’assistanat, vous dites que la France serait plus généreuse que ses voisins. Cela n’a rien d’anodin. On ne retrouve ce type d’explication que dans un secteur bien défini de ce qu’on appelle l’échiquier politique. Le discours dominant ambiant vise deux cibles qu’elle rend responsables de la surconsommation et, par voie de conséquence, du fameux trou de la sécu : les français en général et puis les médecins libéraux et plus particulièrement les généralistes.
Et si je mets de l’emphase à vous répondre, sûrement plus que ce que je mettrais dans une discussion privée, c’est que je ne veux pas que les gens passant par là puissent penser que vous avez raison de désigner les plus démunis comme coupables des différences observées avec les pays voisins. Je ne veux pas qu’ils pensent que vous avez raison PARCE QUE VOUS AVEZ TORT.
Dans tous les rapports, le facteur déterminant de l’augmentation des dépenses de pharmacie en France est la déformation de la structure des prix, c'est-à-dire des médicaments unitairement de plus en plus cher, sans qu’ils puisse être allégué de bénéfice tangible pour la santé publique. Le maillon faible d’une chaîne de régulation déjà très faible dans la régulation des coûts est clairement l’hôpital. Les prescriptions d’origine hospitalière croissant à grande vitesse alors que les dépenses de médecine de ville diminuent (ce qui ne signifie pas forcément que les médecins prescrivent mieux).
Les comparaisons internationales sont forcément basées sur des chiffres moyens, mais il est clair que les arguments démographiques ne jouent pas ou aggravent le tableau quand on compare l’Allemagne à la France, car il y a plus de pauvres en Allemagne (10 à 15% contre 5à 10% en France) et que la population est plus âgée (solde naissances/décès négatif en Allemagne). La dépense GLOBALE de pharmacie par habitant est la même en France et en Allemagne, de l’ordre de 640 euros, à quelques euros près en 2010.
En ce qui concerne les médicaments remboursés ou non il s’agit là encore de problèmes de régulation.
Pour la prescription d’antibiotiques, où il y a à la fois des facteurs quantitatifs et qualitatifs qui interviennent, un indicateur indirect est la résistance aux antibiotiques. Là encore la France est en tête. http://www.invs.sante.fr/surveillance/resistance/agents_pathogenes/fiche_streptococcus_pneumoniae.pdf
Je vous ai montré que si on se place du point de vue de la PERTINENCE des soins et non plus seulement dans une vision quantitative, soigner les plus modestes s’avère particulièrement payant en termes d’amélioration de la santé d’une population. Il est donc particulièrement mal venu de les désigner comme responsables des surcoûts ou de la surconsommation en parlant d’ »assistanat » et de « générosité » alors que le problème central pour ces populations est l’accès aux soins.
J’ai effectivement une expérience interne. Et je n’ai pas besoin de vous sortir toutes les études sur les difficultés d’accès aux soins des pauvres pour savoir que c’est une question centrale en santé publique.
Et dernier point, je sais très bien qu’il y a aussi des problèmes dans les autres pays. Mais comme je vis en France je m’intéresse d’abord à la France , et la première manière pour que les choses s’améliorent c’est de ne pas se trouver des fausses excuses ou de dire que de toutes façons ce n’est pas bien non plus chez les autres.

Frédéric a dit…

Waow...

Un peu lourd à digérer pour un retour de vacance...
(je parle des commentaires).

Bonjour à toutes et tous !

One love

Frédéric