mercredi 7 novembre 2012

Les médecins généralistes disparaissent du champ sociétal. Histoire de consultation 135.


Madame A, 42 ans, 21 ans de cabinet, a suivi à la lettre les instructions de l'Education Nationale et vient me faire un rapport circonstancié.
Sa fille Z, 9 ans, a été repérée par l'institutrice qui lui a conseillé d'aller voir une orthophoniste (je n'attends pas de compte rendu puisque on m'est passé au dessus de la tête). Madame A m'a dit que l'orthophoniste n'avait rien trouvé. L'orthophoniste a conseillé à la maman d'aller voir une orthoptiste qui a trouvé quelque chose et proposé des "séances". Madame A n'est pas d'accord car Z doit aller voir l'ophtalmologiste dans un mois. Mais les deux orthos (la phoniste et la ptiste) ont conseillé à la maman de faire voir la petite par un neuropédiatre pour lui prescrire quelque chose. Madame A est, quand même, allé demandé un avis à son médecin (mais, comme vous le savez, les enfants n'ont pas de médecin traitant).
La petite Z a du mal à se concentrer à l'école, a du mal à se concentrer à la maison, a du mal à faire ses devoirs, a du mal à écouter ses parents, a du mal à supporter ses frères et soeurs.
Dois-je aller dire un mot à l'institutrice, je veux dire, la frapper intellectuellement ?
Ah, j'oubliais un truc : j'ai battu la petite Z aux échecs lors d'un mémorable blitz au cabinet. Et elle avait l'air drôlement concentrée...
Son médecin lui a dit ceci, à Madame A et en présence de sa fille Z qui voulait refaire une partie d'échec mais je n'avais pas le temps, mes C sont tarifées à 23 euro le quart d'heure et j'étais à la fin du rendez-vous : "Toutes ces braves dames..." (et qu'on ne me dise pas que je fais de la misogynie galopante, je voulais souligner ici, à ceux qui veulent remplacer le patriarcat par le matriarcat, mais cela fera l'objet d'un post un jour ou l'autre, en prétendant que les femmes sont  moins méchantes, plus prévenantes, moins autoritaires, plus douces, moins attirées par le pouvoir, et cetera, que les femmes, comme les hommes, et toutes choses égales par ailleurs font aussi mal le boulot que les autres...) "... voulaient que notre petite Z soit mise sous amphétamines et qu'elles puissent mieux se concentrer, surtout en classe, une enfant remise dans le rang en quelque sorte..." 
Où voulais-je en venir ? A ceci : la gestion de la classe de CM1 par l'institutrice passe par la prescription de la recherche de dyslexie chez l'orthophoniste, de troubles visuels chez l'orthoptiste (elle a oublié l'audiogramme mais Madame A a dû lui dire que Z avait déjà été suivie par un ORL pour des otites à répétition) et de séances de neuropédiatrie avec ritaline pour favoriser la socialisation.
L'institutrice a encore des armes dans sa sacoche (outre les théories de Monsieur Meyrieu) : le médecin scolaire ou l'inspecteur d'académie. On attend de pied ferme.
Et le médecin généraliste, il est où ?
N'oubliez pas que dans quelques années il n'y aura plus de médecin généraliste pour freiner les amphétamines chez l'enfant et d'autres joyeusetés du même ordre (voir ICI).

(Le livre de Christian Lehmann n'a pas pris une ride : ICI)

DPI : Je n'ai pas d'actions Amazon, aucun membre de ma famille proche n'en a. CL n'est, me semble-t-il, qu'un ami, pas une relation d'affaires, sinon sentimentales chez Philip Roth).

PS du 27 novembre : Armance raconte la même chose ICI

47 commentaires:

christian lehmann a dit…

je te lis de Madrid. ;-) Merci

Anonyme a dit…

Et la faute à qui selon vous?

Docteurdu16 a dit…

@ Anonyme. Les médecins généralistes sont les derniers témoins de ce qui arrive à la santé dans notre société. Il faut les faire disparaître parce qu'ils sont des empêcheurs de tourner en rond. Ce sont les médecins généralistes qui résistent aux anti Alzheimer, pas les gériatres. Une société médicalisée mais sans médecins généralistes.
J'ai déjà décrit cela longuement : http://docteurdu16.blogspot.fr/search/label/DISPARITION%20DES%20MEDECINS%20GENERALISTES
La disparition des médecins généralistes est la porte à la médicalisation totale de la vie.

NP a dit…

Rien de plus facile que de trouver "quelque chose" à un enfant sur le plan réfractif ou orthoptique, c'est tellement examen et examinateur-dépendant. J'ai coutume de provoquer en disant que l'ophtalmologie est la spécialité de Knock, on veut trouver: on trouve. Prescrire des lunettes à quelqu'un est des plus facile, trouver une hétérophorie à rééduquer encore plus, surtout à un enfant dans un contexte de pression scolaire. Je ne vois pas de différence pour les DYS. Un grand nombre de ces enfants qui auraient une DYS visio-attentionnelle sont des champions des jeux sur ordinateur, game-boy, etc... J'ai même vu une jeune gymnaste qui ne tombait jamais de sa poutre.
Les médecins ne sont pas irréprochables dans ces domaines et je ne suis pas sûr que tous les para-médicaux à qui on va déléguer ces taches aient la formation et la culture critique permettant de trier les indications avec une saine distance.

Babaorum a dit…

Ce genre d'histoire est connu et commune, bien sûr. D'un point de vue personnel (et surtout professionnel), j'exige une correspondance fournie et respectueuse, sans quoi je me désengage totalement du processus de soin (et je plaisante en appelant cela du "soin", de l'acharnement orthogonal serait plus juste).
Chez moi les "maîtresses" m'envoient consulter les petits comme ça (en fait pour "faire le papier pour l'orthophoniste"). Quand je me rappelle (parfois) que je ne suis pas un secrétaire, je demande un courrier argumenté de la maîtresse et je réexamine l'enfant. 4 cas sur 5, je ne décèle aucun signe d'alerte sérieux et tente de ne pas donner suite... pour le bien de l'enfant qui n'a pas forcément envie de se voir en situation de difficulté/"redressement".

Bref, je suis bien d'accord :-)
Confraternellement.

Anonyme a dit…

Suis parfaitement d'accord avec vous, sur le fond. Malheureusement , comme dans toutes les spécialités, il y a de mauvais professionnels, et la médecine générale n'est pas épargnée... Clientélisme, surprescription... Et puis parfois le médecin scolaire, ou de PMI n'est pas si mauvais que vous le pensez. Faisons nous confiance non? , nous sommes complémentaires, avons un regard différent , un lien avec les enseignants que vous n'avez pas...J'ai un grand respect pour la medecine générale, ma formation initiale , et un immense respect pour les médecins généralistes. Est-ce envisageable que nous puissions travailler ensemble? Sereinement... PMIssime

Docteurdu16 a dit…

@ Anonyme du 7 novembre 2012 22:04
Qui vous fait croire que je défende les médecins généralistes ? Je défends une certaine conception de la médecine générale. Qui vous fait croire que je n'aime pas les médecins de PMI ? Je n'aime pas la spécialisation des médecins généralistes en médecins de PMI qui, je crois que je vais prendre un coup sur la tête de la part de CMT, outre leurs qualités de coeur et leur compétence, sont, au final, des agents de l'Etat et des agents de Big Vaccine... C'est bien ce que je dis : la société en a assez des médecins généralistes qui généralisent et qui, dans la même journée, peuvent faire un examen du huitième jour et une prescription de subutex...
Ce qu'on veut : des médecins aux ordres et pas des chercheurs de poux dans la tête des enfants... des spécialistes qui font du chiffre et de la médecine de prestige.
Vous voulez, chère consoeur, que nous parlions de ce qui se dit sur les inutiles laits de croissance dans les PMI ? Sur l'ostéopathie pour les bosses crâniennes ? Et, je vous fais un aveu : mes collègues MG croient aussi aux laits de croissance et aux bienfaits de l'absence d'horaires pour les biberons...
Bonne soirée et merci de me rappeler que je ne suis pas parfait : moi, je le sais, mais il est bon que les autres me le répètent, et s'il y a tellement de choses que je ne sais pas, c'est pour cela que je fais de la médecine générale : pour mourir idiot.

Anonyme a dit…

Comment dire... Zut c'est pas facile de discuter avec vous! Mais je m'accroche! :) je comprends et j'adhere à votre vision de la medecine générale. Je me permets d'en parler puisque c'est une médecine que j'ai exercée. Ne parlons pas des médecins (généralistes ou de PMI), puisque d'un coté comme de l'autre Il y a des médecins tres compétents ou tres incompétents. Parlons plutôt de la medecine . La medecine scolaire ou de PMI a toute sa place dans le système de santé , êtes vous d'accord avec cela? Nous pouvons coexister, il me semble...

BG a dit…

Que la médecine générale apparaisse comme le dernier rempart avant la médicalisation totale de la vie, c'est sans doute vrai, en un certain sens. Mais derrière ce rempart qui va tomber, c'est du moins ce que vous nous dites docteurdu16, il y a les biens portants et les malades qui n'ont pas tous envie de se laisser manger ainsi et qui tentent de se défendre contre les incursions abusives de la médecine, y compris de leur médecin généraliste.

Les meilleurs protecteurs de la médecine générale que vous voulez défendre, ce sont vos patients potentiels. Vous avez besoin d'eux, vous aurez besoin d'eux pour vous maintenir mais je ne suis pas sûr que les généralistes l'aient toujours compris tant il reste vrai que la quasi totalité des médecins, qu'ils soient généralistes, spécialistes ou de santé publique, abhorrent par dessus tout les recherches, réflexions et initiatives des non médecins. Ils les considèrent comme autant d'intrusions dans leur domaine réservé, celui de la santé quand ce n'est pas de la vie et ont le plus souvent comme premier réflexe de vouloir les combattre alors que ce seraient leurs meilleurs alliés et qu'ils sont potentiellement innombrables.

Thanh-Liem HUYNH a dit…

@BG: Les patients potentiels loin d'étre les défenseurs de la médecine générle ne sont pas les derniers à clamer à tout va que les médecins sont des nantis qu'on devrait obliger à faire ce qu'ils ne veulent pas faire et surtout ce que personne d'autre ne veut faire. Combien d'entre eux ont pris la peine d'écrire à leur député pour dire que la politique de santé telle qu'elle est menée actuellement conduit à la déliquescence de la médecine en France ?

Docteurdu16 a dit…

@ Anonyme du 7 novembre. Je suis d'une grande "facilité". Mais bien entendu qu'il y a de la place pour tout le monde... Et ce d'autant plus que nous sommes débordés... Mais le côté non salarié des MG libéraux permet qu'ils ruent plus facilement dans les brancards que des salariés, désolé CMT, qui dépendent de structures étatiques ou semi étatiques, elles-mêmes intégrées au lobby santéal politico-administrativo-industriel... Pour faire court : les MG libéraux sont liés à Big Pharma et à leurs croyances, les salariés à l'Etat et ses politiques de santé publique discutables et, en sous-main, à Big Pharma.
Le dernier médecin scolaire que j'ai eu au téléphone voulait, sans raisons médicales mais pour des raisons sociétales, lier la réintégration de l'enfant à l'école à la prise de ritaline. Les parents ont cédé.
Bonne journée.

Docteurdu16 a dit…

@ BG. Vous avez raison de dire que les malades, les patients, que dis-je, les citoyens, ne prennent pas assez leur santé en mains. Je leur demande même solennellement de ne plus venir me voir pour un rhume, une plaie superficielle au doigt, une gastro-entérite et autres billevesées sans intérêt. Est-ce possible ?
Je ne plaisante pas.
Le consumerisme est la plaie de la médecine. Le "j'ai droit" à un traitement puisque mon bonheur n'est pas parfait... m'énerve.
Bonne journée.

Anonyme a dit…

Ok, je comprends , et ce que vous dites c'est vérifié au moment de la grippe h1n1, où nous avons été réquisitionnés pour vacciner en masse. Cela dit ce que j'aime passionnément dans la façon que j'ai d'exercer en PMI, c'est que le temps de consultation long à ma disposition, me permets justement de démédicaliser mes prises en charges. Je prescrits tres rarement... Pleurs excessifs, dents, toux, rhino, se règlent avec des mots. Les enfants que je suis consultent tres peu. A ma question , votre enfant a t-il été malade depuis la dernière fois, une maman m'a récemment répondu, non, enfin , il a eu de la fièvre 2 jours, mais je lui ai donné du doliprane et ça va mieux. J'ai failli l'embrasser! Les vaccins? Je suis le calendrier vaccinal, comme bon nombre de mes confrères généralistes. Nos relations avec l'école? Un rôle de tampon entre les enseignants et les familles, parfois indispensable...Mais une fois de plus je comprends vos arguments. Merci d'avoir pris le temps de me répondre.

CMT a dit…

C'est sans espoir.
C'est vraiment sans espoir. Je crois que BG ne comprendra jamais la différence entre le scientifique et le non scientifique. Le naturalisme donne lieur à un marché, qui se développe, qui a le potentiel pour devenir aussi important que le marché de la médecine convetionnelle.
Je laisse les patients aller consulter les charlatans de leur choix, à 50 euros ou plus (à vrai dire pas dans mon coin: ils n'ont pas les moyens, c'est tout de même plutôt une affaire de bobos). Je ne suis pas sectaire. Mais quand ils sont avec moi ils doivent endurer que je leur parle science.
Les patients sont ingnares, les patients sont manipulables, les patients sont d'autant plus dépendants qu'ils ont une attitude de consommateurs. La médecine préventive vise à les rendre autonomes. Une médecine gérée par les envies des patients consommateurs c'est ce qui peut arriver de pire. A la médecine mais surtout, aux patients eux-mêmes.
A JCG ,
t'ai-je déjà frappé? Je ne crois pas.
J'ai une tonne de choses à dire. Ce sera par épisodes.
J'apprécie que tu ne défendes pas les médecins généralistes mais une certaine conception de la médecine générale.
Etre un agent de l'Etat ne présente pas d'inconvénient pour moi, tant que l'Etat se soucie avant tout d'être le garant de l'intérêt général. Il y a un problème à ce niveau. Le conflits d'intérêt y sont pour quelque chose.

Raison de plus pour défendre bec et ongles ma liberté de prescrire et d'agir dans l'intérêt des patients. Je n'accepterai donc jamais aucune prime d'aucune sorte pour prescrire dans un sens plutôt que dans un autre, à moins que cela ne s'appuie sur des preuves scientifiques extrèmement solides. ce n'est pas les cas pour le P4P.
De ma place de médecin PMI qui n'a pas fait de formation sponsorisée de quelque manière que ce soit par les labos depuis un bout de temps je vois tout de même, ayant connu les deux côtés de la barrière, à quel point la médecine générale est sous l'influence de Big Pharma aussi.

J'aimerais bien que Thanh Liem Huynh précise sa pensée.

Cette institutrice n'est pas à sa place. Quand on travaille en équipe on sait que quand l'assistante sociale commence à se prendre pour le médecin et inversement il y a un problème qu'il faut régler d'urgence.

A NP, j'aurais aimé pouvoir échanger avec un ophtalmo comme vous quand j'étais médecin EN. La dyslexie de surface ou visuo-attentionnelle a été conceptualisée en Rhône Alpes. Ses relations avec la rééducation orthoptique sont plutôt obscures.
Je m'arrête pour l'instant faute de place et de temps mais j'y reviendrai.

BG a dit…

Merci CMT de confirmer une fois de plus l'attitude du monde médical vis-à-vis des non médecins et ce qu'il soit généraliste ou de santé publique. C'est comme ça mais ça ne pourra durer pour de multiples raisons qui ajoutent leurs effets. Pour illustrer cette attitude je vais citer Roger Salamon, le président du HCSP qui déclara il y a 1 an, au congrès de la SFSP à Lille (j'y assistais) en parlant des ''opposants'' de la médecine  :
 « Les lobbies, souvent un peu écolos - c'est pourquoi j'ai mis avec la barbe - qui nous parlent de dangers, qui croient que tout ce qu'on raconte est faux et qui soulèvent des expertises venant d'un article qui est paru dans un journal, je sais pas... le quotidien de  Picardie ... pour nous dire ...  je sais pas quoi ! »
Vous pouvez vérifier, l'exposé est sur le site de la Sfsp avec vidéo [1]
Pour ce qui est de la science permettez-moi de vous dire que j'ai fait de la recherche scientifique, que j'ai été 6 ans chercheur au Cnrs et que la démarche scientifique commence par l'observation et l'expérience, même en mathématiques. Ce que je constate depuis des années c'est qu'en médecine on n'a pas du tout la même définition que celle que je connaissais et que j'ai mise en œuvre pendant des années. Elle a tendance à confondre démarche scientifique avec affirmation reconnue par une autorité dite scientifique qui décide du vrai et du faux par des avis.
Un exemple ancien mais qui est toujours vrai dans sa démarche générale : le congrès d'Athènes organisé en 1945 sur le BCG avait voté l'innocuité du BCG à l'unanimité des participants. Trois ans plus tard, au congrès sur le BCG de 1948 organisé à Paris par l'Institut Pasteur, le pédiatre Marcel Ferru, le seul ''opposant'' invité, remettra en cause dans sa communication l'innocuité du BCG. Le président de séance lui répondra qu'il n'était pas possible de remettre en cause ce qui avait été voté à l'unanimité au congrès d'Athènes. En 1977 il a publié à compte d'auteur ''La faillite du BCG'' où il raconte cette scène. Je lui avais téléphoné en 1978, après que sa fille qui lui servait de secrétaire au congrès de 1948, soit venue assister à une conférence que j'avais faite à Poitiers sur le BCG (il est poitevin comme Guérin). La première chose qu'il m'a dite fut cette réponse qu'on lui avait faite au congrès et qui visiblement l'avait profondément marqué. Il y avait de quoi !

Il en va toujours ainsi. Que penser du lien entre vaccination hépatite B et SEP ? Il suffit de consulter les avis des comités : CTV-CHSPF, Commission nationale de pharmacovigilance, Académie de médecine, commission de réunion de consensus pour la France et le comité ad hoc pour l'OMS (GACVS) au niveau mondial. On est ainsi ''scientifiquement'' renseigné...Il n'y a rien d'autre à chercher, ce ne serait pas scientifique ...


[1] http://www.sfsp.fr/manifestations/manifestations/infos.php?cmanif=29&cpage=2

A suivre ...

BG a dit…

Suite ...
Au congrès de la Sfsp il y a 1 an j'avais proposé 3 communications qui ont été toutes les 3 acceptées par le jury ''scientifique'' présidé par Corinne Le Goaster chargée de mission au HCSP. Deux étaient affichées (posters) et vous pouvez les lire (c'est court). L'une portait sur la valeur des études sur la vaccination hépatite B [2] et l'autre sur la valeur des modèles ''mathématiques'' sur l'évolution d'une épidémie de grippe [3]. La première a été très appréciée par plusieurs jeunes épidémiologistes, l'un m'ayant dit qu'il citerait mes travaux dans ses publications et la seconde a été photographiée par le spécialiste de Sanofi sur les épidémies de grippe et avec lequel j'ai pu échanger ensuite. Il était très intéressé par mes critiques sur le sujet.
La troisième était orale sur l'éradication de la variole en présence de Lévy Brühl, l'expert français qui connait le mieux le sujet. Il n'a pas démenti mes propos et les a plutôt confirmé. J'ai mis mon diaporama en ligne (voir les liens pdf dans [4]) .

Je maintiens donc complètement mon appréciation qu'il y a plus qu'un fossé entre médecins et non médecins, que vous ne pourrez maintenir la médecine générale qu'avec l'appui des patients et des citoyens mais que vous n'êtes pas prêts pour le comprendre tant vous avez besoin de maintenir les non médecins à l'écart de vos réflexions, refusant même de chercher à savoir ce qu'ils ont à dire. Les exemples en sont multiples rien que sur ce blog sans aller chercher les déclarations du président du HCSP. Il y a quelques temps je parle ici de l'éradication de la variole. Un médecin hospitalier me répond qu'il ne me soignera pas quand j'irai dans son hôpital avec un tétanos...CMT, vous n'avez pas pris la plume pour dire que c'était ridicule (et un peu plus) de la part d'un médecin de dire de telles choses comme vous venez de le faire pour Docteurdu16 menacé de cancer par un confrère. Je lui ai proposé d'aller lire mes articles sur la variole pour venir dire ensuite ce qu'il en pensait. Pas question d'aller lire ça, que non m'a-t-il répondu ! Mais pourquoi critiquer, accuser, dénigrer sans savoir et surtout sans vouloir chercher à savoir ? C'est votre problème à vous les médecins, vous avez été conditionnés ainsi. J'essaie de vous le crier, mais ...c'est sans espoirs !!!
Il n'est pas nécessaire d'espérer pour entreprendre et je serai coupable de ne rien tenter.


[2]http://p3.storage.canalblog.com/35/91/310209/69807497.pdf
[3] http://p3.storage.canalblog.com/33/58/310209/69807519.pdf
[4] http://questionvaccins.canalblog.com/archives/2011/10/19/22405173.html

CMT a dit…

A BG
Soit vous faites semblant soit vous n’avez réellement pas compris que je ne faisais pas allusion à vos travaux mais à votre propension à croire aux tendons qui bougent, à l’imposition des mains et autres.
A JCG
C’est de la provoc alors moi je provoque aussi.
En réalité je me suis rappelée qu’en tant que salariée le code de déontologie, article 97 m’interdit totalement d’accepter aucune prime conditionnant mes prescriptions, même si elle était scientifiquement justifiée « Un médecin salarié ne peut, en aucun cas, accepter une rémunération fondée sur des normes de productivité, de rendement horaire ou toute autre disposition qui auraient pour conséquence une limitation ou un abandon de son indépendance ou une atteinte à la qualité des soins. » Et c’est très bien comme ça.
Je ne me sens pas en compétition avec les libéraux. J’ai conscience d’avoir une approche totalement différente. J’ai une vision globale et transversale de l’enfant dans son contexte, je fais de la prévention et non de l’aigu. De plus je m’occupe de personnes qui ne sont guère suivies ailleurs, de plus en plus souvent des enfants sans couverture sociale. Je rappelle que 66% des pédiatres pratiquent des dépassements d’honoraires.

Je rejoins ma consoeur dans son constat. Alors qu’il y a quelques années il fallait palabrer pendant un bon moment pour convaincre les parents que leur enfant n’avait pas forcément besoin de toute la panoplie des habituels médicaments parce qu’il avait le nez qui coulait, de plus en plus fréquemment, les parents comprennent que ces situations ne nécessitent pas de visite chez le médecin.
Comment ce miracle a-t-il pu se produire ? Tout simplement, les autorités ont pris position, notamment en contre-indiquant les sirops divers avant 2 ans et, d’autre part, tous les médecins, la majorité du moins, tiennent un même discours. Et c’est diablement efficace pour modifier les habitudes.
Tu dis, quelque part (ai-je mal lu ?) que le médecin scolaire « exigeait » que la petite Z prenne de la Ritaline pour retourner en classe. N’exagérerais tu pas un peu ? Un médecin scolaire n’a pas ce genre de prérogatives. En général j’écoute toutes les versions avant de me faire une opinion, parce qu’entre ce que les gens comprennent, ce qu’ils ont envie de comprendre etc. Ceci dit tout est possible.

CMT a dit…

J’aurais aussi utilisé le même mot que ma consoeur. Dans ces situations, nous, médecins de médecine préventive, passons notre temps à faire tampon entre les enseignants qui, selon leur tempérament et leur formation, tolèrent plus ou moins les enfants qui « posent des problèmes de comportement », les parents qui, de leur côté, peuvent avoir des exigences, des espérances, une anxiété vis-à-vis de la réussite scolaire de leur enfant, selon leur expérience personnelle et leur milieu d’origine, à faire tampon pour que l’enfant ne soit pas écrasé entre les deux, pour que l’école ne devienne pas l’expérience dont l’estime de soi de l’enfant sortira définitivement abimée.

Les enseignants, surtout dans le second degré, offrent une grande résistance à la prise en compte des particularités de l’élève. Il est aussi difficile de faire reconnaître à un enseignant qu’il a la responsabilité des apprentissages des élèves, que de faire reconnaître à un médecin qu’il a la responsabilité des traitements de son patient et qu’il ne doit pas mettre la médiocrité de ses prescriptions sur le dos des exigences du patient. Pour les parents, le passage par la case reconnaissance de handicap, aide individualisée, est le sésame qui ouvre droit à des aménagements qui sont finalement essentiellement des aménagements pédagogiques, c'est-à-dire rien d’autre que ce que les enseignants devraient faire au quotidien pour l’ensemble des élèves, et qui permet à leur enfant de sortir la tête de l’eau.
Et je prie chacun de croire que lorsque ce sont des parents enseignants qui sont confrontés à ce genre de situation ce ne sont pas les derniers à réclamer pour leur propre enfant les aménagements qu’ils accordent difficilement à d’autres.

Mais je suis mauvaise langue. Les enseignants ont fait beaucoup d’efforts. Ils ont évolué. Mais ils sont écrasés par la lourdeur de programmes, très élitistes, qu’ils plébiscitent par ailleurs, et les carences de leur formation en pédagogie et en psychologie de l’enfant. Et aussi par le fait qu’il n’existe pas de dispositif compensatoire qui soit vraiment à la hauteur des inégalités sociales et culturelles préexistantes à la scolarisation.

Concernant la Ritaline et dérivés, ce sont des médicaments qui ont un effet, parfois, à court terme, car il y a assez rapidement, en quelques mois, un échappement, au prix d’effets secondaires très importants. Je pense qu’en France les médecins ont eu le bon sens de contenir la prescription, qui reste hospitalière, puisqu’en 2010, il n’y avait « que » 38000 patients traités, à comparer aux 2,5 millions de patients traités aux Etats Unis.
En dehors de cela, je m’excuse de ne pas discerner ce qu’il y a de proprement révolutionnaire dans les propos de Christian Lehman, réclamant une revalorisation de la consultation. Comme je l’ai dit ailleurs, le revenu des médecins a augmenté bien plus vite que celui des cadres sup ces dernières années.

Docteurdu16 a dit…

@ CMT. Quand je dis que le médecin scolaire a exigé c'est parce que je l'ai eu au téléphone. C'était le médecin scolaire départemental, je crois. Très borné.
Il semble que les médecins conseils soient désormais "scorés" mais ils ne prescrivent pas.
Les enseignants ne sont pas écrasés par la lourdeur des programmes, ils sont écrasés par l'ambiance totalitaire qui existe dans l'Education Nationale (dont la lourdeur des programmes fait peut-être partie).
C'est le système qui les casse. Ce sont les ex ou ex futures IUFM qui les formatent comme dans une caserne et qui les idéologisent aux sciences de l'éducation qui sont l'alpha et l'oméga des inspecteurs (je n'ai pas dit des enseignants).
La société française est malade de son Education Nationale qui fait semblant de vouloir donner leurs chances aux enfants de milieux défavorisés avec le concept de l'égalitarisme. Les enfants ne sont pas égaux et les méthodes se doivent d'être adaptées à chaque enfant.
Pourquoi les enfants des enseignants s'en sortent mieux ?
Tout le monde connaît la réponse.
Bonne soirée à tous.

CMT a dit…

Je suis d accord avec ça. Les pédagogiques des iufm sont à l enseignement ce que les scientistes sont à la médecine. Le problème du système scolaire français est aussi qu il est totalement bâti autour et pour les grandes écoles, par et pour des universitaires et qu il faut y être non pas tant brillant que scolaire.
Tout se tient et ce n'est pas le médecin scolaire qui peut changer ça. Il peut seulement limiter les dégâts pour les un tiers d enfants qui souffrent à l école.

BG a dit…

Écoutez CMT, ça commence à bien faire. Vous avez clairement exprimé le mépris que vous avez pour les patients, donc nous tous les non médecins « Les patients sont ignares, les patients sont manipulables ». C'est clair ! Vous exprimez de façon crue, ce qui est intéressant car révélateur, le mépris profond que l'ensemble du monde médical entretient pour les non médicaux qu'il doit pourtant soigner. On est très loin du Thérapeute dans le sens noble et ancien du terme, très loin.

J'ai effectivement parlé ici des nerfs sciatiques qui peuvent se déplacer dans les mollets. J'en ai d'ailleurs eu une expérience avec une brouette trop lourde. J'ai très nettement senti le déplacement. Il existe des techniques manuelles pour les remettre en place et j'ai pu aussi en faire l'expérience. Vous remplacez cela par les tendons. Je n'ai pas parlé de l'imposition des mains, sauf peut-être, je ne me souviens plus, avec cette formule « Pour guérir Jésus impose les mains, Pasteur impose les vaccins » mais dont l'objectif était, si je l'ai utilisé ici ce qui est possible, pour faire une allusion sous forme amusante à un fait historique qui fut l'opposition entre la science naissante et la religion à la fin du 19è siècle. En un mot vous faites du dénigrement. Avec moi c'est comme ça depuis le début. Pourquoi ?

CMT a dit…

Quand je passe la moitié d une consultation à expliquer les vaccins ou quand je passe 10 mn à expliquer à une maman que son enfant n à pas besoin d antibiotiques etc je ne crois pas exprimer du mépris. Le médecin qui se débarrasse du patient en lui donnant ce qu il demande sans prendre le temps nécessaire lui, exprimé du mépris. Il en va de même des charlatans que vous aimez à fréquenter. Les patients sont en effet ignares et manipulables. C est d abord de la responsabilité du médecin de les faire changer mais c est aussi en partie la leur.

CMT a dit…

A BG
ce qui m'agace beaucoup,je l'avoue, c'et votre manière de tout mettre sur le même plan, de généraliser vos expériences personnelles comme s'il s'agissait de preuves scientifiques et de venir faire ici l'apologie des pseudo-médecines.
Autant je peux admettre que l'approche organiciste de la médecine conventionnelle n'appréhende pas manière correcte la personne malade dans son contexte, autant je peux admettre que le scientisme prevalant actuellement et ce qui en découle, comme le DSM (Diagnsotic and statistical manual) sont des approches extrèmement réductrices de la médecine, autant je peux comprendre qu'un patient aille chercher ailleurs un soulagement que la médecine convetionnelle n'a pas pu lui procurer, autant j'ai du mal à tolérer qu'un scientifique tienne des discours aussi décousus.
Etes vous ici en tant que scientifique ou en tant que patient? Qui s'exprime ici? Il faudrait savoir.
Les para-médecines défendues par les milieux naturalistes évitent de se confronter à la rigueur d'une évaluation scientifique. C'est logique, car quand elles le font c'est à leur détriment.

Le propre d'une démarche ou d'un traitement scientifiquement valables c'est de pouvoir passer au travers du filtre de ces démarches d'évaluation, pour montrer l'importance et la réproductibilité de ses effets bénéfiques.

Le principe, est, par exemple, qu'un médicament peut-être mis sur le marché après avoir été évalué dans le cadre des procédures d'AMM. Et si cela ne suffit pas à garantir l'efficacité d'un médicament, c'est parce que les procédures sont non adaptées ou parasitées par les conflits d'intérêts donc que la méthodologie n'est pas correctement appliquée.
Le principe est donc bien que c'est au médicament de faire la preuve de son efficacité et non aux médecins d'essayer le médicament sur les patients pour démontrer son inefficacité.

Imaginez si on proposait cela aux patients.
C'est exactement ce que vous nous proposez à propos des médecines parallèles.

BG a dit…

Je constate encore une fois CMT que vous déformez mes propos à votre guise pour déverser les critiques qui vous conviennent. Je donne un exemple simple et peu engageant de ce genre de déformation dont vous êtes coutumière, du moins avec moi. Il y a peu on parlait du dopage. Vous avez traduit mes propos en me faisant dire que pour moi la différence des luttes antidopage entre le cyclisme et le football était injuste. Or je n'avais pas dis cela mais seulement que les principales victimes de cette lutte antidopage à l'époque en 98-99, à savoir Virenque et Pantani, avaient ressenti cette différence comme très injuste et sans doute conduit Pantani au suicide. Ce n'est pas la même chose. Je n'avais pas voulu relever pour ne pas entretenir des polémiques sans fin. C'est arrivé d'autres fois où je n'ai pas voulu vous répondre alors que j'avais de bons arguments pour le faire.

La démarche scientifique commence par des observations. C'est vous qui m'attribuer des extrapolations parce que ça vous arrange pour critiquer plus facilement. Je ne sais pas où j'ai fait ici l'apologie des pseudo médecines. J'ai seulement raconté des expériences mais c'est vous qui en faites autre chose. Par exemple, n'étant pas médecin et n'ayant pas de clients à soigner, je ne propose évidemment rien en ce sens, ce n'est pas du tout mon objectif mais vous faites comme si c'était le mien. Votre procédé est simple et d'ailleurs très classique et abondamment utilisé en politique : vous fabriquez une image déformée en disant ''vous êtes ainsi'' pour pouvoir critiquer plus facilement. C'est commode mais... bon...passons...

Vous ne changerez pas les propriétés fondamentales de l'être humain et la première chose à faire serait de mieux observer et de s'interroger sur certaines observations au lieu de les juger au filtre des dogmes, ce qui est le propre des démarches anti-scientifiques. D'ailleurs quand on est suffisamment scientifique on ne s'occupe pas de juger ainsi les autres car les forces qu'il faut mobiliser pour tenter de mieux comprendre la VIE nous détournent de ce genre d'occupation bien médiocre. Quand on fait du sport on ne fume pas. Allez, j'arrête là cette discussion, il y a beaucoup mieux à faire.

Anonyme a dit…

On n'arrête pas le progrès : les instits font médecine maintenant ?
A 11 ans, j'ai eu ce problème de déconcentration alors que j'avais une scolarité sans problème.
Résultat : une forte myopie qui s'est développée pendant l'été, souvent liée à la formation.
Les parents sont devenus fous ? Ils laissent leurs enfants avaler des cochonneries parce que l'instit l'a dit ? Et le simple bon sens alors ?
Assez inquiétant.
GB

armance a dit…

Dans le même ordre d'idée, j'ai reçu l'enfant B... 11 ans, avec demande d'ordonnance "pour se faire rembourser", et après la tournée des grands ducs: sur demande de la Maman, il avait déjà vu l'orthophoniste, l'orthoptiste, le psychomotricien, qui proposait des "séances" une fois par semaine, 45 minutes aller, 45 minutes retour, le soir en semaine après le collège. Ce dernier avait toutefois noté le manque d'implication du patient pendant les test.
Je suis revenue au fondamental: le jeune homme ne se plaint de rien, il marche très bien à l'école, pratique l'escalade une fois par semaine, ne pose pas de problème à la maison. Les professeurs n'ont rien suggéré. La demande venait de la maman qui avait eu entre les mains une plaquette d'information sur "la dyspraxie" et "les dys...", et avait "reconnu" son fils.
Le mieux est souvent l'ennemi du bien. Peut-être serait-il plus "thérapeutique" de laisser ce jeune homme faire du skate avec ses copains après les cours...

CMT a dit…

Ce que décrit amance est en effet très fréquent. Les parents, de plus en plus, "diagnostiquent" la dyslexie de leur enfant et "diagnostiquent" souvent aussi sa précocité intellectuelle.Il leur suffit après de trouver des professionnels compréhensifs et intéressés qui abondent dans leur sens. Après tout les enfants ne sont, comme les belles voitures, que le prolongement narcissique des parents.

Une ou deux choses que j’avais envie de dire pour remuer un peu le couteau dans la plaie, parce qu’il n’y a pas de raison que ce soient toujours les mêmes qui trinquent et les autres qui se plaignent.
Je suis, personnellement, pour la suppression pure et simple des grands lycées, des classes prépas et des grandes écoles.
Pourquoi ? Parce que les grandes écoles sont la Mecque vers laquelle enseignants et parents sont tournés et que leur présence fausse totalement les objectifs de l’enseignement, la vision que les enseignants ont des élèves et sont une source de souffrance et de dépenses inutiles et incontrôlées.
Après la mort du très démagogique Richard Descoings, nous avons appris que, à Science Po Paris, le budget, délirant, est de plus de 100 millions d’euros (dont plus de 500 000 pour le directeur) pour 860 élèves sans aucun contrôle, et que le coût de revient moyen d’un élève atteint la somme incroyable pour la France de 118 000 euros. Ce charmant personnage avait mis en place un système mafieux où le silence et le consensus sur ses propres revenus était payé à coups de logements de fonction et de salaires mirobolants pour des titulaires qui laissaient le soin aux vacataires d’assurer les cours à leur place.

On sait, par exemple, que l’entrée précoce en maternelle est un plus pour les élèves de milieux défavorisés. Or, pendant qu’à Science Po les enseignants et le directeur faisaient bombance, dans les quartiers les plus pauvres, il a fallu que les enseignants se battent pour conserver la possibilité d’inscrire les enfants de deux ans dans ces classes. La scolarité d’un élève de maternelle revient environ 23 fois moins que celle d’un élève de sciences po Paris, soit quelques 5000 euros. Pour le coût représenté par chaque élève de science Po Paris, on pourrait ouvrir une classe supplémentaire de maternelle.
Une autre raison c’est que les grands lycées, les classes prépa et les grandes écoles génèrent un conflit d’intérêt chez les enseignants et les incitent à vouloir protéger un système éducatif inéquitable. En effet les enseignants sont la seule catégorie socio-professionnelle pour laquelle l’actuel système représente un ascenseur social. Les enfants d’enseignants sont 4 fois plus représentés (3% et12%) dans les classes prépas qu’en sixième (observatoire des inégalités 2007) encore plus surréprésentés que les enfants de cadre sup (3,5) et ont 21 fois plus de chances qu’un enfant d’ouvrier d’y accéder.

CMT a dit…

Une autre raison c’est que les enseignants du second degré tendent à prendre les élèves les plus performants, ceux qu’on regroupe dans les collèges et lycées les plus réputés comme modèle . Leur rêve secret c’est d’avoir ce genre d’élèves, des élèves de milieux favorisés surentraînés pour performer à l’école. Devant ce genre d’élèves le plus nul des profs peut se croire excellent. Il lui suffit d’arriver devant les élèves de déverser son cours comme s’il était à la fac, il sait que les élèves lui rendront de la satisfaction en retour. Car ils feront l’effort de compenser par des recherches personnelles les carences du professeur et si ça ne suffit pas, des parents surmotivés et aisés leur paieront des cours particuliers. Or, je pense pouvoir dire que les enseignants ne sont pas meilleurs dans les collèges et lycées plus réputés. Ils se contentent d’être plus exigeants. Ce sont les élèves qui sont plus performants. Après, dans ces classes, les élèves tiennent ou ils craquent devant les exigences illimitées des professeurs. Il n’est pas rare qu’ils craquent.
Ce modèle ne correspond pas à la réalité de 90% des élèves. Le résultat c’est que les enseignants se considèrent en droit de se sentir frustrés de ne pas avoir des élèves à la hauteur de leurs espérances et se dédouanent de toute responsabilité pédagogique.

Qu’est-ce que la pédagogie d’ailleurs ? Je crois que c’est la capacité de rendre les savoirs accessibles au plus grand nombre. J’ai été tout de même étonnée de devoir dire à des enseignants que selon la masse d’écrit qu’ils imposaient ils sélectionneraient les élèves. En fonction de leur éventuel handicap d’une part, ça ils peuvent souvent l’entendre. Mais aussi en fonction de leur origine sociale et ça ils ne veulent souvent pas le savoir, en particulier s’agissant des enseignants du second degré.
Je pense qu’un bon mixage des élèves rendrait les enseignants plus sensibles à ces problématiques.
Il est vrai que les inégalités dues au milieu d’origine ne peuvent pas se résoudre au collège si l’écart dû au milieu d’origine n’a cessé de se creuser en élémentaire. A ce niveau, les enfants ne sont pas mieux servis, effectivement, par les pédagogistes égalitaristes des IUFM, que par les universitaires élitistes du second degré. Les pédagogistes des IUFM font mine d’ignorer que les enfants ne partent pas avec les mêmes atouts. Ils montent des théories pédagogistes inopérantes qu’ils imposent à l’ensemble des enseignants du primaire. J’ai souvenir que le manuel de lecture utilisé là où je travaillais était calamiteux. Mais la presque totalité des enseignants l’utilisaient parce que c’étaient les enseignants de leur IUFM qui l’avaient écrit et le leur avaient conseillé (conflit d’intérêts ?).

Supprimer les grandes écoles et ce qui va avec, me paraît la première mesure à prendre pour favoriser l’égalité des chances.


BG a dit…

Là CMT je partagerai volontiers la plupart de vos propos sur l'enseignement qui ignore l'état sociologique et culturel initial des enfants et se montre d'une grande brutalité avec ceux qui ne sont pas « dans la norme ». En un mot on fait de l'enseignement ''hors sol'' (c'est ce que je faisais à l'université, je ne pouvais d'ailleurs pas faire autre chose même si j'avais conscience que ...). Je ne suis pas certain que la médecine fasse beaucoup mieux. Ne pourrait-on pas aussi dire que la médecine est ou devient de plus en plus une médecine ''hors sol'' ?
Faut-il rappeler que l'objectif de l’État n'a jamais été l'égalité des chances mais d'avoir par exemple une industrie nucléaire sûre, performante, exportatrice ; de même pour l'aéronautique, la fusée Ariane, l'industrie chimique etc.

Quand je suis entré en sixième en 1954 j'ai inauguré le projet de gymnastique corrective mis en place à l'initiative de Lautié qui était alors président de l'académie de médecine. Tous les élèves de sixième furent testés du point de vue de la posture générale. Pour ma classe c'étaient le médecin scolaire et les 2 profs de sports qui mettaient en œuvre. Ils comparaient par exemple les longueurs des jambes, l'équilibre du bassin, le dos (scoliose...) etc. Puis les profs animaient, sans doute en heures supplémentaires, des séances de gymnastique corrective pour ceux qui en avaient le plus besoin. Ce fut supprimé dès l'année suivante, je crois, au profit du sport scolaire de compétition où l'objectif assigné aux enseignants n'était plus de rechercher les tordus pour les remettre droits mais les plus performants pour gagner des compétitions afin que la France soit plus présente sur les podiums mondiaux. L'URSS et l'Allemagne de l'Est faisaient depuis des années une sélection généralisée et impitoyable des jeunes talents sportifs au mépris de leur santé et pour la seule gloire du régime. Il a fallu s'aligner ...

armance a dit…

C'est parfois difficile de résister à la pression des enseignants. J'ai personnellement vécu ça avec une de mes filles, repérée comme "précoce" par ses enseignants en maternelle. J'ai reçu de nombreuses demandes pour "la faire tester", "lui faire sauter une classe", auxquelles nous avons toujours répondu par la négative: elle se plaisait bien à l'école avec ses copines. Comme elle était effectivement performante, on a opté pour "lui donner à manger": lui permettre de consacrer du temps à des activités extra-scolaires, en préservant le "temps de corde-à-sauter disponible" avec ses copines...du même âge. Mais que n'ai-je pas entendu! Y compris que je n'étais pas assez investie auprès de mes enfants du fait de mon boulot de généraliste!!!

armance a dit…

Les patients n'ont d'ailleurs pas toujours conscience des situations de surmédicalisation.
Je pense à une maman qui m'amène ses enfants pour une consultation pour un certificat sportif, consultation que j'ai transformée en consultation de prévention et que je n'effectue qu'une fois par an et par patients (je fais les certificats "sans voir" pendant l'année qui suit cette consultation). Comme je constatais que sa fille de 15 ans avait une vue normale de loin, et qu'elle me confirmait qu'elle n'était pas gênée en cours, sachant qu'elle est bonne élève, sa mère me dit avoir pris rendez-vous chez un ophtalmologue (5 à 6 mois d'attente dans notre région). Je suggère à la maman d'annuler un rendez-vous qui me parait inutile, pour en faire profiter à un patient pour qui ce serait plus urgent (déficit visuel avéré, grand-mère habitant seule et ayant tendance à tutoyer les tapis avec ses pieds, par exemple), elle me dit être décidée à maintenir, d'autant qu'elle a attendu VRAIMENT longtemps, et que l'ophtalmo lui aurait dit ne pas prendre en priorité les enfants "surmédicalisés". "Et vous trouvez qu'ils sont surmédicalisés, mes enfants, alors qu'ils sont en bonne santé?".
Pour elle, ses enfants n'ont pas de pathologie grave, ne fréquentent pas l'hopital, donc ils ne lui paraissent pas surmédicalisés.

CMT a dit…

A armance. C’est intéressant et pertinent.

Pour revenir au post, JCG cherche à nous faire croire, que les médecins généralistes seraient les seuls en position de mener la résistance contre la surmédicalisation et la dégradation de la qualité de la médecine.
J’aimerais bien que ce soit le cas. J’aimerais bien qu’il y ait quelqu’un pour résister et que ce soient précisément les médecins généralistes.
Mais j’ai quelques raisons d’en douter.
Pour commencer les médecins généralistes ne sont pas un groupe homogène. Ils ont des pratiques, des motivations, très différents. Et c’est pourquoi ils ne semblent être capables de se retrouver que sur le plus petit dénominateur commun, le solvant dans lequel viennent se dissoudre toutes les ambitions grandioses, le rocher sur lequel se brisent les plus beaux rêves comme se brisent les vagues de l’océan sur les rochers solitaires (un peu de poésie ne fait pas de mal dans ce monde matérialiste), j’ai nommé le FRIC. Ou plus exactement l’avidité (greed en anglais, j’aime bien le son de ce mot).
Et on peut lire ici sous la plus me de Christina lehmann- http://enattendanth5n1.20minutes-blogs.fr/ « Je ne pratique pas de dépassement, ce qui signifie que ma rémunération est tributaire du tarif fixé par l’Assurance-Maladie, un tarif en gros de 50% inférieur au tarif moyen de la consultation médicale d’un généraliste européen. Freiner les dépassements d’honoraires, c’était aussi, me semblait-il, poser la question des tarifs opposables, de leur grandissante inadéquation avec la réalité économique d’une petite entreprise comme peut l’être un cabinet médical »

Donc les MG sont à plaindre, ils veulent qu’on leur donne de l’argent, en échange de… rien si possible, de vagues promesses de s’occuper des déserts médicaux, de prendre plus de temps pour voir les patients. De plus, ils préfèrent, comme l’ensemble des médecins, que ce soit l’Etat qui paye, plutôt que les mutuelles. Les mutuelles risquent d’être moins bons payeurs et de poser des conditions.
Sans doute se sont ils enhardis après leur succès de 2011, revalorisation du C à 23 euros, l’introduction d’un C à 28 euros pour les enfants de 0 à 2 ans, à 26 euros pour les enfants de 2 à 6 ans.

CMT a dit…

Le tout a représenté une hausse du revenu net des MG en 2011 de 6,7% établissant le revenu net moyen des MG à 78869 euros. http://www.lefigaro.fr/argent/2012/09/06/05010-20120906ARTFIG00531-les-revenus-des-medecins-s-envolent-en-2011.php
Prenons acte de la réalité, comme le veut Christian Lehmann. La réalité est que le C de base a été revalorisé de 31% entre 2000 et 2011 passant de 17,53 euros en 2000 à 23 euros en 2011. La réalité est aussi que le salaire net annuel moyen des français est passé de 22 100 euros en 2000 (1841 euros/mois) à 25000 euros en 2011 (2082 euros par mois) soit une augmentation de 2900 euros annuels ou de 13% inférieur à l’inflation sur la période qui était de 23%, d’où une perte de ppuvoir d’acaht. Tandis que de son côté, le revenu annuel net des omnipraticiens passait de 60 400 euros en 2000 d’après l’OFCE , à, donc près de 79 000 euros en 2011, soit une augmentation de 18 600 euros par an ou de près de 31% ou encore, de 1550 euros par mois. Et cela ne comprend pas la fameuse prime à la performance.
Donc, malgré une féminisation de la profession (environ 30% de femmes) qui gagnent en moyenne 40% de moins que les hommes, les MG libéraux ont vu leurs revenus augmenter de manière assez spectaculaire par rapport aux cadres, par exemple qui percevaient en 2000 3280 euros par mois en moyenne, toutes catégories de cadres comprises http://www.insee.fr/fr/ffc/docs_ffc/ip833.pdf et, en 2010, 3950 euros, soit un gain supplémentaire de 670 euros par mois. En réalité, le revenu des MG, se rapproche davantage de celui que l’INSEE attribue aux cadres dirigeants de grandes entreprises de plus de 500 salariés, qui serait de 91 000 euros nets annuels à proportion égale de femmes http://www.insee.fr/fr/themes/tableau.asp?reg_id=0&ref_id=NATCCF04110 . En guise de petite entreprise les MG sont rémunérés comme des dirigeants de grosses entreprises.
Et, contrairement à ce qui est dit ici et là, les dépassements ne sont pas en rapport avec la faiblesse des revenus. En réalité plus les médecins gagnent plus ils dépassent http://www.drees.sante.gouv.fr/IMG/pdf/er811.pdf graphique 2.
Contrairement à ce qui est dit, je ne crois pas non plus qu’il y ait de corrélation entre le niveau de rémunération et la qualité du travail des médecins. Il n’y a aucune raison, et s’il y avait une corrélation, elle serait plutôt inverse, pour cause de déplacement de motivation.
Qu’ont fait les MG pour être aussi bien traités ? Mis à part se conformer au CAPI et signer le P4P ?
Leur manière de prescrire laisse encore beaucoup à désirer, si j’en crois cette étude montrant que les généralistes français prescrivent 2 à 3 fois plus de psychotropes que la moyenne de 6 pays européens http://www.sfmg.org/data/generateur/generateur_fiche/115/fichier_psychotrope_duree_consultddb91.pdf .
Je trouve que pour sauver la médecine générale les médecins généralistes devraient déjà redescendre un peu sur terre et plus se préoccuper de qualité de la médecine que de quantité d’argent. Sinon ce seront eux les fossoyeurs de la médecine générale.


armance a dit…

Il n'empêche que, si je veux bien faire le tour de la question lors d'une consultation de prévention pour un enfant, me préoccuper de ses mensurations, son examen clinique, son intégration scolaire, le bien-être familial, ses vaccinations, et bien 15 minutes, c'est court. J'essaie de prévoir 30 minutes pour les visites de nourrissons, les consultations qui incluent un ECG et pour les bilans gynécos qui incluent le frottis, mais lorsqu'ils se groupent sur la même période, je risque de rencontrer des soucis de trésorerie... Sinon, j'additionne les demi-heures pour tout caser, et c'est la mienne, d'atmosphère familiale, qui en pâtit.
Il nous arrive donc tous de céder à la pression, et faire des ordonnances pour l'orthophoniste sans trop poser de questions parce qu'on est pris par le temps.

Docteurdu16 a dit…

@ CMT.
Il est probable que je surestime le rôle de contestation des médecins généralistes. Mais il existe une élite éclairée, si j'ose dire, non des MG mais des médecins. Comme je l'ai souvent dit ici ce sont des MG en France qui ont porté les coups de boutoir les plus efficaces contre le THS (Dominique Dupagne), le dosage du PSA (Dupagne), la prescription de fluor chez les nourrissons (Christian Lehmann), les anti alzheimer (Philippe Nicot et LA Delarue), les coxibs (Christian lehmann et LA Delarue), tamiflu (Voix généralistes), la vaccination en général (CMT), cancer du sein (Prescrire) et cetera.
C'est-y pas mal ? Où sont les spécialistes ? Catherine Hill pour le PSA, Bernard Junod pour le cancer du sein...
A +

Docteurdu16 a dit…

@ CMT
Bon, sur les revenus, c'est complexe.
Il faut parler pour les médecins de revenus nets après frais et non de revenus bruts.
L'exercice de la médecine générale est très divers.
J'ai du mal à concevoir l'absence de secrétariat physique. Bien payé. Il faut donc être au moins deux associés pour "tenir". Ce qui exige un certain nombre d'actes.
Pour le reste, seul contre tous, je n'étais pas favorable au passage de 22 à 23. En période de crise.
Je me moque du P4P mais j'ai fait en sorte de prendre l'argent pour l'informatique. Dont les frais augmentent.
N'oublions pas que les cadres sups ont des avantages sociaux en plus : retraites, congés payés, congés de maternité, RTT, mutuelles...
Parlons des spés : je pense que certains doivent demander des DH comme les ophtalmos qui ont du matériel. Comme les psy aux longues C. Mais les C de pédiatre à 50 euro...
J'essaierai d'en parler dans un post.

armance a dit…

Ce que je ne comprends toujours pas, c'est pourquoi le frottis que je fais, que je peux maintenant quoter en plus de la consultation, doit être quoté par moi, généraliste, la moitié de ce que quote le gynéco. J'utilise pourtant un spéculum entier, des brosses et des lames entières... Je fais aussi un examen gynéco entier.
Je commence à voir arriver des femmes pour leur suivi de grossesse: "le gynéco n'a pas le temps, il m'a dit d'en faire une sur 2 chez vous".
On en revient à la question de la valeur de l'acte. Nos actes de pédiatrie tendent petit à petit à se facturer proche de ceux des pédiatres, il est vrai que nos activités peuvent être très proches. Qu'en est-il du reste?

CMT a dit…

A JCG,
d'accord avec toi concernant l'importance des avantages sociaux. Et je préfère dire, de la "protection sociale"parce que la demande d'argent est aussi (beaucoup) destinées à compenser un sentiment d'insécurité générale plus que la réalité objective d'une baisse de revenu.
Mais si les médecins généralistes ont une protection sociale, ils seront en voie de fonctionnarisation. Si les MG sont destinés à devenir des sortes de fonctionnaires il va falloir qu'ils apprennent à se positionner sur le plan déontologique vis à vis de l'Etat et qu'ils apprennent que tout ce qui brille n'est pas or, y compris l'argent dans le cadre du P4P. Parce que ces petits arrangements nuisent beaucoup à l'image des généralistes.
Je voulais aussi répondre à armance et ma réponse recoupait ce que tu disais sur la complexité du sujet.

Mon propos était celui-ci : les revendications en matière de revenus des MG sont fondées sur une perception biaisée de la réalité et les arguments qu’ils utilisent pour les justifier ne sont pas valables.
J’ai essayé de montrer que :
1-contrairement à ce que disent les MG, leur revenu a beaucoup augmenté ces dernières années. Les MG libéraux se trouvent ainsi dans la tranche des 1 à 2% de revenus les plus élevés, mais aussi dans la tranche des 1 à 2% des revenus qui ont augmenté le plus vite. Et ceci essentiellement grâce à des revalorisations du C qui serait scandaleusement sous-évalué d’après eux.
2-il n’y a pas de corrélation à priori entre niveau de revenus et qualité du soin
3-il n’y a pas de corrélation, ou plutôt, il y a une corrélation directe, entre niveau de revenus et niveau de dépassements, puisque limiter les dépassements est un argument central pour les MG

Pourquoi la perception des médecins est-elle biaisée ?
Plusieurs raisons à cela je pense. D’une part, plus on gagne, plus les « besoins » en argent augmentent. Si on gagne plus on va se payer une plus belle voiture, qui coûte plus cher à entretenir, une plus belle maison dans un quartier huppé, on va plus voyager, aller dans des restaurants plus chers, on va payer des cours particuliers à ses enfants pour qu’ils réussissent à l’école et aillent en prépa, puis vouloir les envoyer aux « states » pour faire leurs études à plusieurs dizaines de milliers de dollars l’année universitaire parce que c’est tellement mieux. Donc il n’y a aucune corrélation entre niveau de revenu et modération dans les revendications. La relation est plutôt inverse. Et cela a tendance à être d’autant plus vrai que le revenu est élevé, comme le montre l’augmentation du niveau des dépassements d’honoraires avec l’augmentation du niveau de revenu hors dépassement.

CMT a dit…

Comme le disent Davey Smith et Ebrahim nous vivons dans un monde d’associations, c’est un monde qui tend vers l’augmentation des inégalités et « les gens qui sont désavantagés sur un aspect tendent à être désavantagés sur d’autres aspects, dès lors que les forces qui structurent les chances dans la vie et l’expérience tendent à assurer que quelques personnes auront le pire en tout ». http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1124898/

Une autre raison est plus triviale. Ne se sentant pas reconnus les médecins en viennent à penser que « il n’y a pas d’amour il n’y a que des preuves d’amour ». Et là on commence à glisser sur une pente dangereuse, car l’argent devient un substitut à tout : à la relation avec le patient, au sens qu’on peut trouver dans son travail.
Les médecins ont tendance à oublier qu’ils sont rémunérés, comme les fonctionnaires, par l’ensemble de la société, et que celle-ci n’est aucunement tenue de leur assurer un train de vie luxueux. On peut faire les calculs comme on veut, charges déduites les médecins libéraux ont un taux horaire de rémunération plus élevé que les médecins territoriaux et que les médecins de l’éducation nationale et équivalent à celui des médecins hospitaliers qui ont un statut particulier, une majorité de leur activité est en secteur libéral et dont le niveau de rémunération ne rentre pas dans les grilles habituelles de la fonction publique. http://www.insee.fr/fr/ffc/docs_ffc/ref/revaind09f.PDF
J’ai fait un petit calcul, approximatif, non pas sur la base de mon cas, parce que je ne suis pas représentative, mais sur la base d’un revenu moyen de 3000 euros nets annuels, qui est le revenu moyen des médecins territoriaux en intégrant les temps de trajet domicile travail moyen, d’une demi heure et 2,5 heures de formation personnelle par semaine et sept semaines de vacances et j’arrive à 18 euros de l’heure avant impôts sur le revenu et hors charges de transport pour un médecin qui ne dépasserait jamais son temps de travail. Donc à peu près la moitié de ce que gagne un MG libéral après déduction de toutes les charges, quelques 31 euros de l’heure sur la base des 54 hs par semaine estimées par les médecins eux-mêmes. (je sais, je suis un peu maniaque)
D’autant que les soins n’ont pas de valeur absolue. Ils n’ ont une valeur pour la société que lorsqu’ils sont pertinents.
Or je disais que les MG prescrivaient 2 à 3 fois plus de psychotropes que la moyenne de 6 paus européens (comprenant la France d’ailleurs ce qui fausse cette donnée). Une autre étude montre aussi que 20% des médicaments prescrits ont un Service médical rendu insuffisant (à savoir qu’ils ne servent à rien) http://www.sfmg.org/data/generateur/generateur_fiche/274/fichier_dr65_g2pme5f72.pdf
Et cela ne tient pas compte des prescriptions non pertinentes ou inutiles. Toutes ces prescriptions, si elles ne sont pas pertinentes, sont très souvent nuisibles, hors homéopathie, car les médicaments ou interventions ne sont pas anodins.
J’avais déjà cité une étude montrant que les patients souhaitaient davantage de conseils (pour 83% d’entre eux), là où les médecins leur prescrivaient des médicaments http://www.sfmg.org/data/generateur/generateur_fiche/274/fichier_dr65_g2pme5f72.pdf
Et une étude de la fédération des hôpitaux fraçais avait montré que les MG eux-mêmes considéraient que 32% de leurs actes étaient inutiles http://www.medscape.fr/autre/articles/1426117/
Tandis que, chez les patients , 28% d’entre eux ont trouvé leur consultation inutile et attendaient d’abord des conseils.
En revanche 85% des médecins pensent que cette situation est la faute des patients et 40% d’entre eux seulement se remettent en cause .
On me dira, que dans une partie de ce que j’évoque (SMR, formation des médecins, prescription de médicaments inutiles et trop chers…) cela relève de la responsabilité de l’Etat car le rôle du politique est de réguler.
On ne peut que constater que l’Etat joue plutôt mal son rôle de régulation en la matière et que les mêmes inégalités qu’on trouve dans la société se retrouvent dans les services de l’Etat.

Anonyme a dit…


CMT madamejesaistoutsurtout.

Pfuiiiiiiiiiiiiiii

DB

CMT a dit…

Je ne sais pas tout sur tout. En revanche j essaie de m informer avant d émettre des opinions ou des revendications sur la base de mon ressenti. Parce que sur la base du ressenti c est toujours le ressenti du plus influent qui a le plus de poids et la loi du plus fort qui est toujours la meilleure.
C est un peu ce qui se passe. Non?

Anonyme a dit…

à CMT

- médecin territorial : 9 semaines de congé par an, et non 7...
- source sur l'évolution des revenus des médecins libéraux : il y a quand même mieux que le figaro...: DREES, CARMF, associations de gestion agréées, etc..

je me permets de corriger vos affirmations, étant ancien libéral, actuellement médecin territorial...

pour le taux horaire, il n'est pas en faveur du fonctionnariat pour les libéraux pratiquant de nombreux actes rapides.
pour les libéraux ayant l'habitude de passer du temps avec chaque patient et d'approfondir le traitement des dossiers, il n'y a pas photo : le taux horaire est très attractif vers le fonctionnariat ( les éléments de protection sociale viennent en sus).

Dr Bivalent

CMT a dit…

Bonjour cher confrère
Au sujet de vos remarques, voici ce que j’ai à dire.
J’ai été à temps plein (actuellement à 80%), dans tous les cas le maximum de jours de congé est de 34 jours, autant que je me souvienne. Il y a des aménagements de temps de travail, par exemple avec des journées plus longues, qui font qu’il est difficile de rapporter les jours de congé à un nombre de semaines de vacances. Donc j’ai pris l’équivalent du nombre de jours de congés en nombre de semaines de travail pour un travail à temps plein.
Pour le reste, je n’ai pas dit ce qui me passait par la tête au hasard. J’ai passé du temps à chercher pour comprendre, et j’ai trouvé beaucoup de références CARMF et DREES ou bien INSEE comme vous dites, telles que celle-ci : http://www.carmf.fr/chiffrescles/Stats/2009/bnc.htm, ou encore celle-ci
http://www.insee.fr/fr/ffc/docs_ffc/ref/revaind09f.PDF ou bien celle-ci http://www.insee.fr/fr/ffc/docs_ffc/ref/revaind09j.PDF
ou bien encore, celle-ci http://www.securite-sociale.fr/IMG/pdf/ccss201106_fic-10-5.pdf . Mais j’ai eu un peu de mal à trouver des références à distance suffisante dans le temps, c'est-à-dire suffisamment loin en arrière, et très proches, sachant que certaines années il a pu y avoir une baisse, mais qu’il y a eu en effet une hausse récente, qui date de début 2011 de la valeur de base du C et des surcôtes du C pour les généralistes quand ce sont des enfants qui consultent, qui ont déterminé une hausse importante du revenu net des généralistes. Et, comme je le disais, cela ne tient pas compte de l’effet du P4P, jusqu’à 9000 euros supplémentaires venant s’ajouter au revenu net.
Je n’ai simplement pas voulu surcharger le commentaire de toutes ces références.
Je n’ai pas trouvé de données officielles récentes parce que vous savez sûrement comme moi que les services publics sont lents à publier les données statistiques ou épidémiologiques (voir l’INVS), souvent deux ans de décalage. C’est ainsi que l’on a appris en 2010, au moment de l’introduction du Prevenar 13, qu’on vaccinait depuis 3 ans avec un vaccin qui n’avait plus que 17% d’efficacité théorique sur les souches de pneumocoque provoquant des infections graves chez les enfants de moins de deux ans depuis2007. Donc, je n’ai pas trouvé, bien qu’ayant beaucoup cherché, de publication officielle sur les données 2011. C’est pourquoi je me suis référée à des articles journalistiques, les journalistes ayant des moyens et des relations que je n’ai pas. Mais je vous rassure, j’ai recoupé ça avec un article des « échos » qui fera peut-être plus sérieux à vos yeux http://m.lesechos.fr/france/medecins-forte-hausse-du-revenu-des-generalistes-en-2011-0202251108255.htm .

CMT a dit…

Evidemment, ce sont des moyennes, et c’est le propre des moyennes de ne pas prendre en compte les extrêmes. J’aurai pu me prendre en exemple, moi qui ai le double de temps de trajet que la moyenne, qui ne gagne pas 3000 euros (même à temps plein), qui passe non pas deux heures mais plutôt 15 à faire des recherches sur différents sujets, qui me paye mes propres formations.
Le fait est là, en MOYENNE le revenu NET DECLARE des médecins généralistes a augmenté de 31% sur la période, ce qui est assez exceptionnel comme cas de figure sur cette période là, et ne se retrouve, pour les salaires que pour des salaires très élevés, très au dessus de ce que gagne un médecin territorial.
Mais bon, c’est un sujet compliqué et les comparaisons sont difficiles. Mais la manière dont les libéraux font des comparaisons me laisse parfois songeuse car aucun salarié n’a le pouvoir de se téléporter sur son lieu de travail. Le temps de travail des salariés n’est pas déclaratif, il est établi sur la base de ce qui est marqué sur la feuille de paie. Je suis bien placée pour savoir que cela ne correspond pas à la réalité, en particulier pour ce qui concerne les cadres. De même, il y a eu des dispositions récentes, à ce que j’ai vu, pour que les femmes travaillant en médecine libéral, puissent prendre des congés maternité dans des meilleurs conditions.
Comme vous êtes comme moi dans le secteur public désormais vous n’êtes pas sans savoir que les dotations de la CPAM à la PMI vont prendre fin et vont être remplacés par la cotation des actes faits par les médecins et sages femmes de PMI. Cela signifie qu’il faudra venir à la PMI avec sa carte vitale d’une part. Cela signifie aussi une diminution de 1/3 à ½ du budget de la PMI, car si les médecins et sages-femmes peuvent financer leur propre activité, ils ne peuvent pas en plus financer les salaires des puéricultrices. Ce qui signifie que pour compenser le manque à gagner, il faudra que les conseils généraux prennent sur d’autres budgets, notamment sur le budget majoritaire qu’on range sous le terme « solidarité » et qui comprend toutes les aides aux personnes fragiles dont l’Etat s’est délesté petit à petit sur les conseils généraux, comme les aides aux personnes âgées, handicapée, la protection de l’enfance, les aides au logement, à l’insertion etc.
Nous avons eu une réunion récente avec la CPAM qui a suscité l’habituel mélange de scepticisme, de consternation et de révolte que cela suscite lorsque des gens de terrain sont confrontés à l’administration. Ce que je peux dire c’est que, pour l’instant, ce n’est pas très clair, en particulier ce que les gens n’ayant pas de mutuelle auront à payer de leur poche.




Frédéric a dit…

@ CMT :

"Le temps de travail des salariés n’est pas déclaratif".

Le temps de travail des libéraux non plus : n'oublions pas que seul le temps passé "à l'acte" est rémunéré, qui ne comprend ni secrétariat, ni travail de renseignement des dossier en a parte, ni comptabilité, ni entretiens téléphoniques et actions de communications diverses, ni paperasse en tout genre, ni temps de formation (hors FMC "officielle"), ni...
Ni temps passé sur ce blog, que diable !

Allons, vite, au boulot !

Frédéric

CMT a dit…

Qu’il soit bien clair que je ne cherche pas à dénigrer les généralistes libéraux mais à démêler le vrai du faux, le ressenti du réel.
A Frédéric
Ça non plus je ne l’ai pas inventé. Je l’ai tiré d’une enquête IRDES de 2009 qui m’a paru plutôt fiable, ici http://www.irdes.fr/Publications/Qes/Qes144.pdf .
Vous voyez que les données dont on dispose pour les MG libéraux sont en fait purement déclaratives. Si on regarde le tableau on peut remarquer qu’il y a plus de 6hs d’ »astreinte » qui sont comptées. Cela suppose que tout médecin généraliste ferait au moins une garde de 24hs par mois. Et que pendant cette garde il travaillerait non stop pendant 24hs. Plutôt irréaliste et plutôt contestable d’inclure ça dans le temps de travail effectif au même titre que le temps de consultation ou de comptabilité. J’ai fait moult gardes en milieu rural, là où SOS médecins n’existe pas et où le SAMU arrive au mieux en une demi heure et je ne travaillais pas 24hs /24.
La vérité c’est qu’en France, plus on est à un niveau de responsabilité élevé, que ce soit dans le privé ou le public plus le temps de travail devient élastique et déborde très largement les 35hs que les médecins prennent comme point de comparaison.
Donc les médecins généralistes maltraités ? Sur le plan financier non, à moins qu’on me démontre le contraire. Sur d’autres plans la discussion reste ouverte.
Juste le coup de pied de cheval aux chirurgiens qui manifestent pour me faire plaisir.
D’après un rapport IGAS de 2009 les honoraires moyens des chirurgiens entre 2005 et 2007 n’arrivaient pas loin derrière celui des anesthésistes réanimateurs, de l’ordre de 192 000 euros annuels. http://www.ladocumentationfrancaise.fr/var/storage/rapports-publics/094000043/0000.pdf
Mais surtout les chirurgiens venaient en deuxième position pour les dépassements après les stomatologues la part de leur revenu due à des dépassements d’honoraires étant de 30%.
Ce rapport nous dit aussi que les chirurgiens avaient en moyenne 146 000 euros de revenus en 2005 (donc net) . Que ces revenus, s’ils n’intègrent pas toutes les charges, n’intègrent pas non plus les dividendes qui leur sont versées par les cliniques privées dans lesquelles ils sont de plus en plus nombreux à travailler. A ce niveau de revenu il faudrait prendre aussi en compte les revenus du patrimoine, qui commencent à devenir très significatifs.
Mais sans doute que le plus important n’est pas là. Le plus important c’est que l’IGAS met en avant que le système de rémunération qui a cours dans les cliniques privés est très incitatif, c’est à dire qu’il incite à faire des actes. Sans préjuger de la déontologie des chirurgiens, dans un contexte de dépistage systématique du cancer du sein, dans cette zone de flou et d’incertitude où les décisions sont souvent prises en médecine, il n’est pas indifférent que des chirurgiens aient des fortes incitations à opérer plutôt qu’à s’abstenir.




Anonyme a dit…

Ceci ne sera que le 47ème commentaire -s'il est accepté- . Ce jour, sur France Culture Pierre-Henri Castel était l'invité de l'émission Les nouveaux chemins de la connaissance pour parler de son livre intitulé la Fin des Coupables ( présentation et écoute là : http://www.franceculture.fr/emission-les-nouveaux-chemins-de-la-connaissance-la-fin-des-coupables-2012-12-21 ). La question de la Ritaline n'y est traitée que très rapidement un peu comme une illustration d'un propos plus général qui abordait aussi d'une façon bien intéressante celle du DSM ( ou DES DSM comme il faudrait le préciser)