dimanche 23 décembre 2012

La Revue Prescrire, la bronchiolite et les deux lanceurs d'alerte (a posteriori).



La Revue Prescrire publie un commentaire sur le traitement de la bronchiolite que la presse reprend abondamment. Voir ICI.
Le syndicat des masseurs kinésithérapeutes s'étrangle et produit un communiqué : ICI.
L'avis de la Revue Prescrire se fonde sur une recommandation de la revue Cochrane (LA) qui a colligé les différentes études concernant la bronchiolite.
Puis la Revue Prescrire publie un communiqué rectificatif (voir LA) qui ne change rien au fond : la kinésithérapie dans le traitement de la bronchiolite ne sert pas à grand chose.

Mais le problème vient de ce que ces études concernent des cas graves à l'hôpital. Pas les nourrissons français qui sont suivis en ambulatoire et traités selon la méthode "française". Car, comme il y a le cassoulet à la française, l'absence de morts sous vioxx à la française, il y a la kinésithérapie des nourrissons à la française. 

Pendant ce temps les kinésithérapeutes, et notamment respiratoires, envoient des documents à la revue Cochrane pour leur demander de modifier ce qu'ils ont écrit.
Je me suis procuré les documents et la réponse de Cochrane.
Une tempête dans un verre d'eau : il s'agissait d'intégrer une étude ouverte avec comparaison intragroupe et de nombreux perdus de vue.

On comprend le désarroi des kinésithérapeutes de ville qui, de bonne foi, ont l'impression que le traitement qu'ils prodiguent est efficace, du moins temporairement, et qui se fondent, outre sur leur expérience interne, sur les sourires des parents, sur les encouragements des parents, sur les témoignages des parents. De la médecine sentimentale comme les expériences de patientes atteintes de cancers du sein et qui, à longueur de web 2.0, font savoir à tous et à toutes, et surtout à Estée Lauder, bienfaitrice de l'humanité comme chacun sait, combien le dépistage organisé est une bonne chose et combien une chimiothérapie de trop vaut mieux qu'un cancer ignoré...

Les kinésithérapeutes sont considérés par la médecine académique comme une sous-spécialité et ils en souffrent. Tout comme les médecins généralistes souffrent de cette non reconnaissance.
Ils veulent des esssais cliniques randomisés. Ils ne les auront pas. Ils s'imaginent qu'il est possible d'en faire en ambulatoire, sans soutien logistique, avec des fonds non Big Pharmiens. Et, surtout, ils croient de toute bonne foi qu'ils vont trouver des critères solides pour montrer l'efficacité de la kinésithérapie sur des groupes homogènes de patients. Si au moins la technique française était appliquée en Australie, dans un Etat canadien ou en Angleterre - Ecosse ils auraient un petite chance de voir l'étude se mettre en route.

J'ai retracé ICI l'épopée de la prise en charge de la bronchiolite en ville et combien nous sommes revenus de loin.

Je crois que la cause est entendue : il n'y aura pas d'essai contrôlé dans la bronchiolite mené en ville.

Je ne sais pas combien de groupes il faudra envisager dans ce futur essai clinique. Mais ce n'est pas possible.

Toujours est-il, chers amis, que l'enjeu est de taille. C'est pourquoi la Revue Prescrire a eu le courage, encore une fois, car ce n'est pas la première fois qu'elle dit cela, de mettre les pieds dans le plat. Mais l'enjeu est de taille car 1) La kinésithérapie respiratoire est remboursée par l'Assurance Maladie (malgré l'absence de preuves mais nous sommes habitués à cela en de nombreuses autres pathologies) ; 2) La kinésithérapie respiratoire peut représenter jusqu'à 70 % du chiffre d'affaires d'un kinésithérapeute... ; 3) Le kitsch médical (voir LA) domine la culture scientifique en France ; 4) Les futures maisons pluridisciplinaires comprendront des kinésithérapeutes qui permettront de rentabiliser les locaux...

Comme il faut se justifier et que pour ne pas être taxé d'antisémitisme il faut avoir des amis juifs ou ... être juif soi-même, tout le monde sait que je ne ménage jamais Prescrire quand il le faut.


Et c'est lors que les lanceurs d'alerte a posteriori se sont manifestés.


Cette nouvelle profession a été créée par de glorieux anciens comme le professeur Even (voir ICI) et voilà que deux journalistes Jean-Daniel Flaysakier de France Deux, en place depuis 100 ans, remplacé à Télé Matin par Brigitte Fanny-Cohen, et Jean-Yves Nau, ancien du Monde, qui est titulaire de la chaire de, ouvrez les guillemets, "Journalisme et santé publique", placard doré attribué pour bons et loyaux services par le spécialiste mondial de la prédictologie grippale, je veux dire Antoine Soleil Flahault (voir LA), qui héberge le blog à l'EHSP de Rennes, officine moribonde qui ne sert à rien (voir le blog du gourou LA)

Je n'aurai pas l'outrecuidance de montrer combien ces deux journalistes médecins ont été de formidables lanceurs d'alerte efficaces dans les grands problèmes de santé publique qui ont traversé la belle France comme le sang contaminé, l'affaire de l'hormone de croissance, le Médiator, la grande grippe pandémique, et, plus récemment, le dépistage du cancer du sein (nous y reviendrons un autre jour).

Le billet de JDF (LA) est un modèle et son titre, un poème : "La Revue Prescrire et le risque de surmédiatisation" :

  1. Il commence par exposer de façon factuelle le fait que Prescrire s'est trompé, que lui, le grand journaliste diplômé de Harvard (master of science en épidémiologie), s'est fait confirmer les faits par Cochrane...
  2. Ensuite, il dit qu'il a été un compagnon de route de la Revue Prescrire
  3. Il continue par un auto-satisfecit : Au moment où personne n'aimait Prescrire, il faisait sa pub à la télévision : Quand je présentais la rubrique santé de ‘Télématin’ entre 1985 et 1991, je faisais régulièrement la publicité de cette revue, lui permettant de gagner ainsi de nouveaux lecteurs.
  4. Il glorifie ensuite les anciens, les membres fondateurs, Marx, Engels et Lénine, qu'il a bien connus et avec qui il parlait à la machine à café, tout en dénonçant les trahisons
  5. Et ensuite, le couplet final : Moi seul suis capable de faire le bien de Prescrire malgré ses rédacteurs, certes valeureux, mais qui sont grisés par la starisation médiatique. Comme sur les murs de Prague : "Lénine, réveille-toi, ils sont devenus fous." C'est un peu comme un maquereau qui manifesterait contre la prostitution.
  6. Last but not least : Il y a beaucoup de gens qui savent tenir des propos lapidaires et pas toujours très rigoureux, voire quasiment caricaturaux, dans les médias.


Jean-Yves Nau a publié un billet tarabiscoté (ICI) en son blog : "Pardon si on vous dérange, Prescrire".

  1. Une petite attaque humoristique contre Prescrire pour commencer avec une métaphore médicale dans le style, les acouphènes, ça peut être le premier signe de la surdité... comme quoi JYN est le symbole de la méritocratie à la française, d'instituteur il est devenu journaliste scientifique au Monde puis titulaire d'une chaire à l'EHSP (cf. supra)
  2. Un peu de mélancolie sur les premiers pas de cette revue où, je cite, "...sa porte, alors, était ouverte, aux esprits libres, aux contradicteurs. On s’amusait autour de la table, incroyable."Ce qui laisse la porte ouverte au fait qu'il "en était"...
  3. Et voilà, pour des raisons qui n'échappent à personne, qu'il embraye sur le Distilbène, "Le Dr Claudine Escoffier-Lambiotte allait créer une certaine émotion en révélant les premières conséquences (toujours d’actualité) des prescriptions massives de Distilbène.". Les raisons : rendre hommage à la chroniqueuse médicale mondaine du journal de la rue des Italiens (la chronique Télévision était tenue par Claude Sarraute, fille de et femme de) ; et bien entendu dire que Prescrire existait avant Prescrire ; oublier toutes les compromissions ultérieures du journal sur les affaires de santé publique qui ont agité la France depuis 40 ans. Il serait utile, d'ailleurs, de relire le papier de la dame patronnesse du Monde sur le Distilbène, cela en surprendrait certains.
  4. Lui aussi a été un compagnon de route (le mythe sartrien des Mains Propres a la vie dure) : "Pour notre part nous avons accompagné bien épisodiquement sa croissance, la feuilletant toujours, la citant parfois."
  5. Mais la suite arrive : "On s’amusait presque de cette anomalie, mi-soviétique, mi-secte." avec atteinte du point Stalwin (marque déposée par le docteur du 16)
  6. Puis il parle du Mediator et de la Revue Prescrire avec une telle jalousie qu'elle n'arrive qu'à souligner sa propre incompétence sur le sujet.
  7. Et ensuite, JYN, notre hussard de la République, s'attaque au sommaire de Prescrire pour le dénigrer (il devrait relire ses propres articles).

C'est la France rancie du journalisme médical, celle qui est à la fois in (dans le lobby santéal politico-administrativo-industriel) et out (la presse libre et / ou les Agences gouvernementales aux ordres).

Notre Revue Prescrire doit maintenir le cap contre les attaques médiatiques de ces journalistes à vie.

La kinésithérapie respiratoire dans le cadre des bronchiolites modérées suivies en ville n'a pas montré l'ombre d'une quelconque efficacité. Le fait qu'il n'y ait pas du tout d'études contrôlées ne signifie pas inefficacité mais manque de preuves (nous sommes gentils). Nous les attendons.

Et nous continuerons de critiquer notre Revue Prescrire comme, par exemple sur le Gardasil, mais la liste n'est pas exhaustive (voir ICI), où brillent par leur  absence nos amis JFD et JYN.

DPI : Abonné à la Revue Prescrire.

PS du 25/12/12 : Un avis de la HAS sur la "Prise en charge en premier recours par un kinésithérapeute des nourrissons présentant un encombrement respiratoire en lieu et place d'un médecin" : ICI.


15 commentaires:

kyste a dit…

Merci pour cette note, que j'aime beaucoup. Je ne savais pas pourquoi je ressentais un certain malaise en lisant les notes des deux J, votre regard m'éclaire. Le stalwin, j'aime bien aussi.

Anonyme a dit…

mais d'où sortez vous ce chiffre de 70% qui représenterai le ca des kinés respiratoires chez certains kinés ?

B. a dit…

Merci pour ce nouvel éclairage médiatique. Diable, je réalise que je n'envisage plus ma formation d'interne de médecine générale sans ces pertinents contre-points ! Alors merci encore.

CMT a dit…

Il faut noter que Prescrire récidive puisque fin 2006 la même polémique avait été déclenchée par les mêmes affirmations.
Il y aurait quelques 1 300 000 séances de kiné dans le cadre de la bronchiolite du nourrisson chaque année. Cela représenterait quelques 1300 fractures de côte http://www.omkr80.fr/spip/spip.php?article364&debut_articles_rubrique=15 . Les séances sont cotées AMK8 soit 17,20 euros.
La réponse des kinés est ambigüe. Ils mettent en avant leur rôle dans la surveillance des nourrissons dans ce contexte plus que l’efficacité de la technique : « …analyse Marik Fetouh, kinésithérapeute et responsable du réseau respiratoire d'Aquitaine. De fait, le but de cette méthode n'est pas de guérir plus vite, mais d'améliorer la tolérance de l'épisode. Nous n'agissons que sur les symptômes, à savoir l'alimentation, le sommeil et le bien-être de l'enfant.» http://www.actumed.org/actu_news.php?titre=4064
De fait, il n’y a pas que les fractures de côte. La technique utilisée AFE, accélération du flux expiratoire, qui consiste en une compression du thorax, est assez traumatisante pour les bébés. Après quelques séances, lorsqu’ils reviennent en consultation, il faut prendre le temps de les rassurer avant de pouvoir les examiner, tellement la position allongée sur la table d’examens déclenche des pleurs inconsolables.

Il faut dire aussi que cela reste une spécialité française. L’académie de pédiatrie américaine a écarté la kiné respiratoire du nourrisson en raison de son coût et du stress pour les bébés en 2006.
Il y aussi une approche originale de la méthode, par des kinés, sur la base de la physique des flux. Les auteurs de cette analyse arrivent à la conclusion que l’approche utilisée, l’AFE, est moins efficace que la simple toux et qu’elle ne devrait être utilisée que chez les personnes incapables de tousser http://postiaux.com/pdf/de_ladite_acceleration_du_flux.pdf .

Sur l’idée que l’absence de preuves n’est pas preuve d’absence c’est une manière de voir qui n’a aucun sens du point de vue qui devrait être celui des agences chargées du contrôle des actes admis au remboursement, puisque ce sont des agences « de contrôle » et que leur rôle est justement de contrôler 1) qu’on ne soumette pas les nourrissons à des intervention aussi traumatisantes qu’inutiles, jusqu’à preuve du contraire 2) qu’on ne jette pas l’argent par les fenêtres pour cela.
Chacun peut penser ce qu’il veut au sujet du baclofène et autres mais les agences de contrôle sont là théoriquement, pour , à minima, ne pas favoriser la diffusion de médicaments et de techniques dont l’efficacité n’est pas démontrée et dont les bénéfices ne dépassent pas à coup sûr les risques et les inconvénients.
Le problème c’est que, trop souvent, les agences de contrôle subissent la pression de différents lobbies et perdent le contrôle.
Et, comme très souvent, JCG, « el rebelde sin causa » a raison de se rebeller.

Anonyme a dit…

J 'ai omis de dire que les seuls cas d 'évolution grave voir très grave d' une bronchiolite que j'ai vu étaient 1) un nourrisson né à 29 SA qui a commencé une bronchiolite a un mois d' âge réel à été hospitalisé en réa ( intubé CIVD thrombose) et a néanmoins survécu. Cela pose d'autres questions sur la toute puissance de la mèdecine, l'hypermédicalisation de la grossesse et le fait de déclencher des accouchements pour des bébés qui vont faire dans les 500 gr et qui ont des fortes chances d'être et rester lourdement handicapés. Et aussi sur le suivi des prémas dans un contexte de restriction des moyens.
2) bébé de deux mois, avait été vu deux fois à l'hôpital et une fois par un pédiatre qui avait prescrit de la kiné. Bronchiolite depuis un mois, tirage, nette cassure de la courbe de poids. En interrogeant la mère je me suis rendue compte que les deux parents fumaient a domicile. La mère tombait des nues en apprenant que c'était probablement la cause de ce que la bronchiolite traînait et était mal tolérée.
Ergo, mois de kiné. Mais plus de réflexion , d'études pertinentes ( nourrissons à risque, signés de gravité) de clinique, et de prévention.

Anonyme a dit…

C'était CMT, qui a des problèmes avec l'identification.

BG a dit…

Et pendant ce temps, voici quand même une alerte qui peut concerner tous les médecins : un médecin a en effet été condamné à verser 3000€ à son patient pour ne pas l'avoir convenablement informé sur les risques d'un vaccin.

Voir l'article sur le site Juritravail.com :
http://www.juritravail.com/Actualite/informations-patient/Id/33351

Docteurdu16 a dit…

On me dit que JFD fait dire ici ou là (sur twitter) que je lui en veux "personnellement". Son ego est tel qu'il ne comprend pas que je dénonce ce qu'il dit et non son moi intime. Je dénonce son statut et le fait qu'il soutienne, à quelques exceptions près, mais c'est l'art des rebelles engagés, les opinions courantes, les truismes politiques et les agences gouvernementales...

BG a dit…

Il est sans doute nécessaire et utile de soulever les travers et les limites de la revue Prescrire mais quand, docteurdu16, vous terminez par un lien vers son article ''Repères'' relatif à l'étude Tardieu 2008 sur le lien SEP-Vaccin hépatite B, vous faites immédiatement penser à ''Repères, vous avez dit repaire …'' de Marc Girard dont vous avez repris la réponse à Prescrire sur votre blog [1].

Le problème est que la réponse de MG est au moins aussi navrante que celle de Prescrire sur le plan technique et absolument désespérante en terme de communication (vous voyez ce que je veux dire) pour ne pas dire totalement contre-productive tant le style est polémiste et c'est peu dire.

Sur le plan technique il existe de meilleurs réponses comme par exemple le fait que les auteurs ont mélangé les enfants vaccinés en sixième (le gros de la troupe) avec ceux vaccinés à 15 ou 16 ans alors que le suivi s'arrêtait à 16 ans révolu (ou 2003). En conséquence, si les vaccinés au collège furent suivi pendant la même durée, les autres le furent beaucoup moins longtemps, ce qui, pour une affection démyélinisante centrale (ADC) simple ou multiple est quand même plus que gênant. Je pense qu'un médecin préalablement formé par les mathématiques aurait pu y penser.

C'est d'ailleurs sans doute la clé du problème : j'ai pu montrer, avec les seules données publiées, que le plus probable était que le groupe des vaccinés en sixième pourrait être significatif côté ''vaccin dangereux'' alors qu'il pourrait être significatif côté ''vaccin protecteur'' pour les plus âgés, ce en raison d'un déficit d'enregistrement des cas en raison de la fenêtre d'observation. Ce serait vérifiable (ou infirmable) sur les données dont disposent les auteurs mais qui ne sont pas accessibles au commun des mortels. Cette possibilité est non seulement compatible avec les données publiées mais est la plus probable.

[1] http://docteurdu16.blogspot.fr/search/label/HEPATITE%20B%20VACCINATION

BG a dit…

SUITE ...
De plus, on voit facilement l'existence d'un résultat significatif côté ''vaccin protecteur'' pour les ADC simples, (ce qui avait interpellé les auteurs, leur laissant croire à un biais de sélection ayant entrainé un excédent de témoins vaccinés). Comme cela signifie qu'il y a significativement moins d'ADC simples chez les vaccinés que les non vaccinés, les ''manquants'' sont soit dans la case ''rien'' soit dans la case ''SEP'' . Le fait qu'une ADC simple puisse être suivie d'une ADC multiple (SEP) est quand même assez fondamental pour une telle étude et c'est pour le moins paradoxal que ce soit un non médecin qui doive le rappeler aux médecins. Autrement dit, les résultats obtenus pourraient fort bien s'expliquer par un effet aggravant de la vaccination qui aurait transformé en SEP ce qui n'aurait été qu'une ADC simple chez un certain nombre de vaccinés (vaccinés avant la première ADC). C'est d'ailleurs là aussi le plus probable, ce qui serait vérifiable sur les données complètes.

J'avais présenté ces résultats au congrès de la Sfsp à Lille les 3-4 novembre 2012. Voir ma communication affichée [2]. Pour plus de détails mon article [3].

Autrement dit, l'étude a été très mal faite, c'est CERTAIN. La revue Prescrire n'y a vu que du feu et MG n'a pas fait mieux ou pire. Désolé mais c'est ainsi. Je constate qu'il y a beaucoup de polémiques très dures entre médecins qui semblent oublier que ce n'est pas quand on est dans un tel état émotionnel qu'on est le plus capable de développer une argumentation technique car l'émotion bloque l'encéphale. Ainsi vous laisserez fatalement un boulevard pour les non médecins alors que, le plus souvent, les médecins ont la volonté manifeste de les écarter du débat. Il suffit, pour s'en convaincre, de lire ''Qui Croire'' de MG... Il y aura forcément un problème un jour ...

[2] http://p3.storage.canalblog.com/35/91/310209/69807497.pdf

[3] http://questionvaccins.canalblog.com/archives/2011/03/18/20609338.html

Marc Girard a dit…

"BG" serait plus crédible s'il avait l'honnêteté de préciser que dans l'article ("Qui croire?") qu'il cite l'air de rien, il s'y faisait sévèrement étriller pour: 1/ son arrogance; 2/sa totale inculture en recherche clinique (qui ne semble pas s'être améliorée avec le temps); 3/ sa méconnaissance abyssale du dossier vaccination contre l'hépatite B (idem).

Les conflits d'intérêts, c'est ça aussi...

BG a dit…

Bonjour Marc Girard, je suis très content que vous sortiez de votre mutisme à mon égard. Pour mettre les choses au point de la façon la plus brève voici ce que j'avais écrit dans l'article à partir duquel vous avez voulu ''m'étriller'' comme vous dites :

« L’expert Marc Girard estime, selon les informations dont il dispose, que le risque de SEP n’est pas un risque faible mais au contraire élevé, voire très élevé. Or, si ce risque est élevé des études auraient dû le mettre en évidence : les tailles de leurs échantillons dépassant les 100 000 (par exemple l’étude de Zipp et coll, 1998, a suivi une cohorte de 134 698 sujets) et en admettant un risque élevé de l’ordre de 1 pour 2500 cela ferait en moyenne 40 SEP en plus par tranche de 100 000 ce qui aurait dû donner des écarts significatifs. Par contre, si on admet un risque de 1 pour 25000 par exemple, cela donne 4 cas supplémentaires en moyenne pour 100 000, ce qui peut être insuffisant pour déceler une différence significative. Contrairement à Marc Girard, les experts de l’OMS, de l’Afssaps ou de la réunion de consensus de novembre 2004 ont toujours admis que si le risque existait il ne pouvait être que faible. Dans ces conditions, il est effectivement impossible de soutenir que le risque serait élevé, SAUF à admettre que les données statistiques auraient été faussées et par exemple traitées comme je le suggérais, c’est à dire en classant comme non vaccinés les vaccinés ayant fait une SEP au delà du délai arbitraire imposé. »

Qu'en avez-vous fait ? Ceci :
(BG donc) « ne craint pas de balayer d’un revers de la main les chiffres que j’avais communiqués dans cette émission en les opposant… à l’étude de Zipp et coll1. Pour quelqu’un qui prétend s’abriter ainsi derrière un professionnalisme éminemment connoté de rigueur et de logique, quelle rigueur de ravaler à la simple impression personnelle des chiffres épidémiologiques là encore parfaitement localisables dans les documents les plus officiels de l’administration sanitaire (nous allons y revenir) ? Quelle logique, aussi, de m’opposer une étude dont même l’AFSSAPS a fini (communiqué de février 2000) par admettre que ses résultats (pourtant très favorables au vaccin) devaient être « écartés » du débat ? Il faut quand même une certaine perversité intellectuelle pour contredire l’expert qui, dans cette affaire comme dans d’autres, a probablement le plus documenté la collusion administration-fabricants en lui opposant une étude réalisée, de façon délibérément opaque, par des fabricants et dont les incohérences sont telles que, pour une fois, même l’administration a été obligée de s’en désolidariser ! »

Vous avez donc fait tout un discours hyper-polémiste, en démarrant au quart de tour après arrêt avant le SAUF et donc en complète opposition avec mon écrit.

Je continue de proposer à tous ceux qui viendront lire ces lignes d'aller lire vos propos sur l'étude Tardieu 2008 tel que dans la lettre à Prescrire et de comparer avec ce que j'y ai trouvé après de longues recherches et tâtonnements sur une façon féconde d'aborder cette affaire. Les 2 liens sont en bas de mon précédent commentaire. Faites l'expérience d'abord. L'avez-vous faites Marc Girard ? Si oui venez dire, en terme techniques s'il vous plait et non polémistes ou injurieux, ici et/ou sur mon blog ce que vous avez à en dire.

PS .
Si je fais de la pub pour mon article ce n'est pas pour me mettre en avant mais pour tenter de faire connaitre des idées et des méthodes d'investigation qui ont conduit à des hypothèses intéressantes et assez fortement plausibles.
Ce n'est pas facile de frayer un chemin à des hypothèses pourtant étayées qui pourraient être judicieuses quand on n'est pas médecin. La preuve d'ailleurs !

Merci quand même à vous Marc Girard de m'offrir ainsi une nouvelle opportunité même si je devrais encore essuyer votre ... mais si c'est le prix à payer je n'hésite pas.

Bernard Guennebaud

xeres a dit…

Bonjour,
que la kinésithérapie respiratoire ne soigne pas la bronchiolite me semble évident..
Là où le kiné garde son efficacité est dans le suivi de l'état de santé du nourrisson, en ville. qui à part le kiné suit, au jour le jour l'évolution de l'état respiratoire, de la bonne efficacité de la prise médicamenteuse s'il y a (éducation des parents, apprentissage des aérosols et principes d'hygiène)peut informer le médecin d'éventuels complications ou modifications des bruits respiratoires ? Peut être faut il envisager la kiné dans ce cas là comme un bon moyen de suivi et de prévention que seulement comme un acte technique de "pousseur de sécrétions".
Un kiné

Anonyme a dit…

Pas de trace de Panaceum sur votre blog ( http://www.prescrire.org/aLaUne/dossierPsychotropineEdito.php )!

Anonyme a dit…

Il y a encore quelques jours, la Mairie de Paris faisait connaître - via ses panneaux à billes - une ligne téléphonique de kiné dédiée à la bronchiolite...