dimanche 13 janvier 2013

Contraception hormonale : ce que la crise nous a rappelé.

Risque d'événements thrombo-emboliques veineux selon le progestatif combiné utilisé avant 1 an et au delà de 4 ans.

(Je remercie les différents contributeurs volontaires et involontaires qui m'ont permis de rédiger ce qui suit : Alain Braillon (LA), Dominique Dupagne (ICI et LA), Marc Girard (LA), Le Monde (ICI), Prescrire (ICI), Siary (LA et ICI), CMT (LA), Tourmen Françoise (ICI), Martin Winkler (LA),
Pilules de première (P1G), de deuxième (P2G) et troisième (P3G) génération ;

Ce que la "crise" nous a rappelé :
  1. La pilule estro-progestative présente des dangers potentiellement mortels, même  pour des femmes en bonne santé et sans facteurs de risques vasculaires. Ce qui est loin du discours officiel (l'ANSM et les leaders d'opinion Big Pharma dépendants) et contre officiel (Martin Winckler ICI)
  2. Il faut, hors tabac, distinguer le risque thrombo-embolique (T / E) artériel (lié au dosage d'œstrogènes : P1G plus que P2G) et le risque thrombo-embolique veineux (lié à la combinaison progestatif + œstrogènes et au type de progestatif : P3G plus que P2G)
  3. La thrombophilie (la possibilité de faire des caillots dans le sang) n'est pas une maladie rare (2 à 5% de prévalence) mais il n'est pas possible, chez des jeunes femmes sans antécédents personnels ou familiaux thromboemboliques, de la prévenir et de la rechercher en raison des coûts actuels de ces examens. Les chiffres indiquent pourtant une augmentation du risque thrombo-artériel multiplié par 5 pour les femmes atteintes de thrombophilie et prenant une pilule E / P
  4. Les P3G et les P4G sont plus dangereuses que les PG2 sur le plan des complications thrombo-emboliques veineuses (voir ICI pour les dernières études danoise et hollandaise). En général, et hors âge et facteurs de risque, le risque est multiplié par 2 pour les PG2 par rapport à une femme ne prenant pas la pilule et multiplié par 4 pour les PG3 (pour dire les noms le désogestrel et le norgestimate donnent 2 fois plus d'événements T / E veineux que le lévonorgestrel, ainsi d'ailleurs que le drosperinone et cyproterone). La figure en début de post fournit les chiffres de l'étude danoise. Le risque cardiovasculaire absolu est donc faible chez les femmes  (par rapport aux hommes 4 à 5 fois moins entre 35 et 54 ans) mais ce n'est pas une raison pour l'augmenter artificiellement alors qu'il existe d'autres moyens contraceptifs. Dans l'étude danoise (LA) il est vrai que le risque T / E veineux est plus important pendant la première année (x 4,17) mais il est encore x 2,76 au delà de 4 ans, donc non négligeable.
  5. Fumer n'est pas une bonne idée en général... mais chez la femme...  Toutes les études montrent que le risque T / E artériel est augmenté par la pilule E / P quel que soit le progestatif en cas de tabagisme. Mais une étude néerlandaise très convaincante (de 2008 et peu citée) va à l'encontre de nombre d'idées reçues sur tabac et risque T / E veineux. Chez la femme le tabac augmente de 20 % le risque thrombo-embolique veineux mais chez une femme qui fume et qui prend la pilule E / P le risque est multiplié par 9 (par rapport à une jeune femme qui ne fume pas et qui ne prend pas la pilule -- ce qui ne signifie pas qu'elle dispose d'un moyen contraceptif moderne !) (cf. supra et le paragraphe 3 le risque lié à thrombophilie et pilule), ce risque est cumulatif et augmente avec le nombre de paquets-années.  ICI
  6. Les moyens contraceptifs hors pilules sont trop peu utilisés en France) : pilule (56 %) contre préservatifs (10,3 %), stérilets (26 %), autres (?) (6 %), voire stérilisation (2,2 %). 
  7. C'est la faible utilisation du stérilet qui pose problème : manque de formation initiale des médecins, bien entendu pour poser le stérilet mais, bien amont, on ne vante que de la pilule dans les cours académiques ; dévalorisation de l'acte de médecine générale tant en valeur qu'en numéraire ; gynécologues plus intéressés par la pilule que par le DIU. Je rajoute ceci (26 janvier 2013) : en utilisation "normale" (voir ICI l'étude parue dans le New England Journal of Medicine) le taux d'échec des contraceptions non permanentes (pilules, patchs, anneaux) est 22 fois supérieure à celui des contraceptions réversibles de longue durée (injections, implants, stérilets) :"The risk of unintended pregnancy among participants using pills, patch, or ring was markedly higher than that among participants who used long-acting reversible contraception (hazard ratio after adjustment for age, educational level, and number of previous unintended pregnancies, 21.8; 95% confidence interval [CI], 13.7 to 34.9)."et, surtout, le taux d'échec de pilules / patchs /anneaux est deux fois plus important chez les femmes de moins de 21 ans que chez les femmes plus âgées...
  8. On peut proposer un DIU à des nullipares mais le risque d'expulsion est plus grand (entre 2 et 10 %) et le risque infectieux est plus important en cas de multi partenariat. Voir ICI
  9. Dire que le préservatif est une mauvaise méthode contraceptive est à la fois une affirmation scientifique (d'après l'indice de Pearl fourni) et un discours dangereux dans la prévention des IST.
  10. Le nombre d'IVG ne diminue pas en France malgré le fait que les femmes utilisent largement la contraception majoritairement hormonale.
  11. Comparer le risque thrombo-embolique veineux durant la grossesse et celui des pilules E / P est une ignominie :  d'abord parce que la grossesse n'est pas une maladie ; ensuite scientifiquement car il est rare qu'une femme soit enceinte pendant trente ans et moins rare qu'elle ne prenne la pilule E / P pendant trente ans (les comparaisons de fréquence deviennent sans fondements) ; ensuite encore parce que l'indication de la pilule n'est pas de diminuer la fréquence des accidents thrombo-emboliques pendant la grossesse mais d'éviter aux femmes d'être enceintes quand elles ne le souhaitent pas ; enfin, mais c'est le plus important, c'est oublier volontairement qu'il existe d'autres moyens contraceptifs qui n'exposent pas la femme à des complications T / E
  12. Toutes les informations que je viens de vous fournir existaient avant que l'affaire n'éclate.

Il y aura une suite : Contraception hormonale : ce que la crise nous a réappris.
J'ai déjà écrit quelques posts sur cette question : ICI, LA, LA, ICI et ICI

PS du 14 janvier 2013 : une information qui fait douter sur l'innocuité des pilules et sur les déclarations des pharmacovigilants mais qui est à confirmer : ICI et LA

18 commentaires:

Jacques Amsilli a dit…

Excellente synthèse. Merci.



Anonyme a dit…

Bonjour
plusieurs "ICI" sans lien hypertexte :(
sinon merci pour la mise au point, notamment sur la comparaison "risque en dehors de la grossesse versus risque lié à la grossesse'
amitiés
Dr Goro

Anonyme a dit…

Bonjour,

Qu'en est-il des pilules progestatives ?

Cordialement,

Noémie

christian lehmann a dit…

Excellent

B a dit…

Merci pour cette désormais indispensable synthèse.

CMT a dit…

Merci pour cette synthèse qui sera très utile à beaucoup de monde, je pense.
Je trouve quand même que tu t’es arrêté en chemin dans ton analyse.
Tu réduis encore la contraception à une dichotomie : soit pilule soit DIU ; c'est-à-dire les deux choses que les médecins maîtrisent ( ?) quoique au vu des évènements récents on peut se poser la question.
Le préservatif est relégué au rang de gadget anti IST. Quant à la stérilisation on en parlera peut-être dans des temps meilleurs.
La campagne menée par l’INPES n’a aucun sens. Elle s’adresse aux femmes et leur dit qu’elles peuvent choisit entre différents moyens de contraception. Lesquels ? Sur quels critères ? C’est un jeu de devinettes. Elles iront donc voir leur médecins traitant qui leur parlera de ce qu’il connaît : la pilule et le stérilet, point barre.
Si on ne s’occupe pas des faits pseudo-scientifiques comme l’indice de Pearl de la pilule tel que calculé au cours d’essais cliniques organisés par les laboratoires fabriquants eux-mêmes dans des conditions optimisées, le nombre de grossesses sous pilule pour les 5 millions d’utilisatrices est de plus de 100 000 en France chaque année. C'est-à-dire que 2% des utilisatrices de pilule connaîtront une grossesse non désirée chaque année. C’est une moyenne. Cela veut dire que le risque de grossesse sous pilule pour les femmes pour qui ce moyen de contraception a été prescrit à tort car il ne leur convient pas est nettement plus élevé.
Le problème n’est pas le stérilet. Le stérilet est autant voire plus utilisé en France qu’ailleurs.
Le préservatif est très largement sous-utilisé en France par rapport à presque tous les autres pays européens et industrialisés. L’indice de Pearl du préservatif bien utilisé est de 3 pour 100. Et il a un intérêt très grand pour ceux qui n’ont pas une vie affective et sexuelle stable : il protège contre les IST. Il devrait être en priorité proposé aux ados et jeunes adultes. A savoir :beaucoup d’ados confondent protection contraceptive et protection contre les IST. Et pensent que la pilule les protège des IST.
La stérilisation, 49% de la contraception aux USA, 25% au Royaume Uni, plus de 20% en Suisse, est quasi inexistante en France. Pour des raisons historiques, pour des préjugés persistants et entretenus par des intérêts commerciaux elle est ignorée en France. Pourtant elle a l’avantage de pouvoir être proposée à l’homme comme à la femme dans le couple, de ne pas avoir de contre-indication permanente, de ne pas exposer aux effets secondaires médicamenteux et d’être hautement efficace. De plus cela débarrasse les femmes de visites aussi itératives qu’inutiles chez le médecin.
Je crois qu’il y a vraiment quelque chose qui coince chez les médecins français. Une part d’inertie, sûrement, la flemme de changer les habitudes.
Mais aussi quelque chose qui coince du côté du cœur, là où on range le portefeuille. Parce que les 5 millions de femmes sous contraception orale se rendent en moyenne 3,6 fois par an chez le médecin pour renouveler leur contraception. Quelqu’un saura m’expliquer à quoi ça sert si c’est pour laisser la majorité de ces femmes sous contraception orale pendant 40 ans ?

Docteurdu16 a dit…

@ CMT
Merci pour ces commentaires.
Je crois que je vais aborder, dans les posts suivants, des arguments anthropologiques et sociétaux pour expliquer les différences, notamment pour la stérilisation. Je n'ai pas suffisamment d'éléments factuels statistiques pour trancher.
Disons que la stérilisation n'a pas la même signification dans différentes cultures...
Je ne crois pas une seule seconde, pour les généralistes, à l'argument financier et, comme on disait jadis, la stratégie "à la revoyure" pour expliquer la prescription de la pilule. C'est l'idéologie académique de la pilule comme moyen magique de la libération de la femme (mon oeil)qui, en plus, fait de l'homme prescripteur un féministe sans le savoir (ou en le sachant) comme le montrent les réactions des féministes arc-boutés sur la contraception hormonale.
La France est un pays où l'on fait encore des enfants et la stérilisation est contraire à l'idée que l'aventure est au coin de la rue et qu'il est possible de "refaire" sa vie.
Je vais chercher des données et à bientôt.

Anonyme a dit…

Docteurdu16, en 6, vous écrivez :"Les moyens contraceptifs hors pilules sont trop peu utilisés en France) : pilule (56 %) contre préservatifs (10,3 %), stérilets (26 %), autres (?) (6 %), voire stérilisation (2,2 %)" . Ce point d'interrogation que vous affectez à l'item "autres" quel en est le sens ? Ne faut-il pas inclure dans cette catégorie le diaphragme dont une commentatrice, une sportive je crois, a rappelé récemment son utilisation sur votre blog ?

En commentaire, vous écrivez aussi: "La France est un pays où l'on fait encore des enfants et la stérilisation est contraire à l'idée que l'aventure est au coin de la rue et qu'il est possible de "refaire" sa vie." : c'est un argument qui me paraît valable mais qui ne me semble pour autant pas devoir exclure celui avancé par CMT à savoir l'intérêt inconscient sans doute des médecins à une prescription qui multiplie ne nombre de consultations. Pourquoi d'un côté soutenir que les avis des médecins puissent être influencés par leur fréquentation des laboratoires quelques conscients qu'ils puissent être de ces liens d'intérêt, et de l'autre côté refuser qu'ils puissent inconsciemment privilégier une prescription qui leur assure une rentrée régulière d'argent ? Reste à pondérer ces causes.

Enfin une dernière réflexion :

A propos de l'expression, qui a largement cours, "grossesse non désirée". Ne vaudrait-il pas mieux parler de grossesse non recherchée tant parfois le désir peut suivre des chemins souterrains ? [Est-il impossible de soutenir que certaines grossesses planifiées ne sont pas désirées ? Quid de ces infertilités qui cessent quand le désir revient ? C'est vrai que pour la preuve, là, on est marron ]

Anonyme a dit…


Sur Atoute (http://www.atoute.org/n/Pilules-de-3eme-generation-liste.html) la page non signée est donc à attribuer à F. Toumen ?

Pour mémoire, en avril 2010 Françoise Toumen avait écrit un document intitulé "Prise en charge des effets indésirables des Contraceptifs Oraux Combinés" http://www.apima.org/img_bronner/Pilules_effets_indesirables_Francoise_Toumen.pdf

CMT a dit…

Je suis assez sceptique sur les faits sociétaux qui se manifestent quasi exclusivement en France et électivement sur les modes de contraception dont les médecins n'ont pas la maîtrise.
Je crois plutôt à la conjugaison malheureuse de six facteurs (et peut-être d'autres qui m'échappent).
L'intelligence stratégique des laboratoires, qui savent exploiter le point aveugle des médecins à leur profit.
Une formation des médecins par cette même industrie pharmaceutique, qui étend ce point aveugle au détriment de l'intérêt des patients.
Une médecine qui n'est qu'une médecine thérapeutique et non de prévention, où les médecins ne savent que traiter et donc prescrire des médicaments.
Les limites du paiement à l'acte, qui amène à privilégier tout ce qui est peu consommateur de temps et rapporte de l'argent, en l'occurrence, renouveler la pilule tous les trois mois ne prend guère du temps.
Des patients à qui on a appris à penser qu'ils ne peuvent se passer de la médecine dans tous les aspects de leur existence.
Des médecins en majorité peu conscients de l'emprise de l'industrie pharmaceutique sur leur manière de faire de la médecine, qui reçoivent toujours les visiteurs médicaux en pensant que ceux-ci leur apportent de l'information.
Il est difficile de demander à un médecin payé à l'acte de présenter de manière neutre les différents moyens de contraception.Cela revient à lui demander de se tirer une balle dans le pied. Encore eut-il fallu qu'ils les connaisse. Ce qui ne se produit pas magiquement contrairement à ce que semble supposer la campagne de l'INPES si à aucun moment de leur formation on les leur a expliqués, de manière non tendancieuse ou orientée.

La stérilisation est évoquée dans les documents officiels comme étant réservée aux cas sociaux et aux pathologies lourdes.Le préservatif est un gadget et non un moyen de contraception.

Combien de médecins qui lisent ce blog, pourtant parmi les plus "informés", ont déjà parlé à leurs patientes de la stérilisation et des autres moyens de contraception?
En lisant les commentaires on a l'impression que les patientes les mieux informées sont celles qui ont pu connaître ce qui se pratique ailleurs qu'en France. Et celles qui sont sorties des sentiers battus pour prendre elles-mêmes en charge leur contraception.

Anonyme a dit…

La gouvernance des sciences en société, la gouvernance des sociétés en science : les tensions entre savoirs, pouvoirs et démocratie

Conférence de Dominique Pestre

http://www.canalc2.tv/video.asp?idVideo=7076&voir=oui

Anonyme a dit…

Le préservatif pas fiable comme moyen contraceptif ?

Ca me paraît bien réducteur, dans des conditions d'utilisation normales c'est surement aussi fiable qu'une pillule qu'on oublie de prendre 1 fois sur 2 et dont l'efficacité n'est pas non plus garantie à 100 %.

L'indice de pearl depuis 1933 n'aurait-il pas été récupéré par Big Pharma ?

Anonyme a dit…

Et puis vaut-il mieux prendre un risque quand même très modéré de grossesse non désirée en utilisant un préservatif ou prendre des risques pour sa santé parfois très graves à court, moyen voir long terme et dont on ne mesure pas toute l'étendue (puisque Big pharma trafique et masque toutes les données)avec une pillule ?

Personnellement mon choix a été vite fait.

Anonyme a dit…

C'est comme comparé des choux et des carottes, l'efficacité relative du moyen de contraception ne peut pas être la seule donnée qu'une femme prend en compte au moment de faire un choix.

Anonyme a dit…

Maud Gelly publiait en 2006 - un temps révolu ?- un ouvrage intitulé "Avortement et contraception dans les études médicales:
Une formation inadaptée". Une présentation en propose ce résumé : "Plus de trente ans après la conquête du droit à l'avortement et à la contraception, on peut se demander comment la médecine peut répondre aux besoins des femmes en évacuant les rapports sociaux de sexe pour se cantonner à un enseignement purement technique. Quelle préparation pour les étudiants en médecine ? Quelle prise en charge de l'avortement et de la contraception par les facultés de médecine ? Une réflexion sur la nécessité que l'université réponde aux besoins de santé des femmes correspondant aux conditions de leur autonomie."

A propos de l'indice de Pearl ainsi elle notait : "Cette proposition qui assimile l'indice de Pearl à une efficacité globale, vise donc à tester l'importance accordée par les étudiants à une donnée théorique, livresque, décalée par rapport à la vie réelle des femmes, et assez peu efficiente et pertinente en pratique courante" (P.53)

De quel indice parle-ton, de l'indice de Pearl brut, corrigé ou typique ?

Des recommandations de Santé-Canada de 2002 laissent deviner toutes les possibilités d'erreur et d'interprétation offertes par l'application de cet indice : http://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/prodpharma/applic-demande/guide-ld/oral/contracep-fra.php Mais dira-ton grâce à de telles rappels, les erreurs auront diminué depuis 2002...

Apparemment satisfaisant puisqu'il mesure la fréquence des échecs de la contraception, l'indice de Pearl présente l'inconvénient de varier, au sein d'un groupe donné, avec la durée d'observation.

En 1968,Henry Louis examinait la construction de cet indice, alors appelé taux de conception ou failure rate : Henry Louis. Essai de calcul de l'efficacité de la contraception. In: Population, 23e année, n°2, 1968 pp. 265-278.

http://www.persee.fr/web/revues/home/prescript/article/pop_0032-4663_1968_num_23_2_11839


" On propose actuellement le remplacement de l'indice de Pearl par la méthode actuarielle" dixit B. Blanc et L. Cravello in "Abord clinique en gynécologie", 2004.

On refait les calculs ? ;)

Bernard es-tu là ?

frenchfabi a dit…
Ce commentaire a été supprimé par l'auteur.
Fabienne de Avoir un bebe a dit…

Bonjour,
synthèse et discussion intéressantes.
Je m'étonne cependant de l'absence d'un mode contraceptif efficace : les méthodes de planification naturelle comme l'approche symptothermique (indices de fertilité et température)
Elles sont sous-utilisées en France alors que très présentes en Allemagne et USA-Canada.
Une femme qui connaît bien son corps va être capable de déterminer si elle est en phase fertile et donc adapter ses pratiques sexuelles...

Patch Contraceptif a dit…

Il faut coller le premier patch le premier jour des règles et en remettre un nouveau chaque semaine pendant 3 semaines. Merci pour ce blog