dimanche 31 mars 2013

Chasse aux faux médecins dans toute la France.



La découverte d'un faux architecte à Mantes-La-Jolie vient d'être relatée par la presse (ICI).

Je me suis dit qu'il serait urgent de découvrir de faux médecins, non des médecins qui n'auraient pas passé leur thèse, non des médecins qui n'auraient pas suivi le cursus, non des faux médecins qui finissent, à la fin, par tuer leur famille (LA), non, seulement des faux médecins qui font des cours aux étudiants en médecine en n'énonçant pas tout à fait des données étayées par la science.

Nous avons rencontré de faux médecins.
On me dit que, lors de leurs cours, des Médecins Académiques :

  1. ne parlent pas d'EBM mais d'Evidence Biaise Médecine
  2. parlent de la Revue Prescrire comme d'un repaire d'ayatollahs 
  3. affirment que l'épidémiologie ne fait pas partie de la médecine
  4. se moquent comme d'une guigne des recommandations de l'HAS sur le dépistage du cancer de la prostate, des recommandations américaines de l'USPTF (qu'ils assimilent à l'impérialisme anglo-saxon) sur le même sujet et prétendent, eux, faire de la vraie médecine en dépistant à tout va
  5. pérorent sur le fait que le vaccin prévenar diminuent les infections invasives à pneumocoque chez les nourrissons et les enfants
  6. assènent que les coxibs ont un intérêt en rhumatologie et sont vraiment sélectifs
  7. prétendent ne jamais avoir de leur vie prescrit de la coumadine et conseillent désormais les nouveaux anticoagulants par voie orale
  8. prétendent que le dépistage du cancer du sein par mammographie chez les femmes de 50 à 74 ans est un bienfait unique pour les femmes
  9. disent que le sur diagnostic est une notion a posteriori qui n'a aucun intérêt en médecine
  10. pensent que l'ostéoporose est un problème majeur qu'il faut dépister systématiquement et traiter obligatoirement
  11. ne conseillent jamais de prescrire des diurétiques thiazidiques en première intention dans le traitement de l'HTA
  12. affirment que la contraception estro-progestative est sans danger et qu'il vaut mieux, pour les femmes, un AVC qu'une grossesse
  13. pensent que les recommandations de GOLD sur la BPCO sont indemnes de toute pollution industrielle
  14. prétendent que les narcolepsies après vaccination par pandemrix sont fortuites
  15. se vantent d'avoir écrit des articles dont ils n'ont été que des écrivains fantômes et pour lesquels les vrais rédacteurs sont industriels
  16. promeuvent la contraception obligatoire et involontaire et / ou la vaccination obligatoire et / ou involontaire
  17. confondent l'éducation thérapeutique avec le conditionnement des patients à prendre leurs traitements
  18. font du corticoïdes bashing dans le traitement de l'asthme pour promouvoir les nouveaux anti IgE (très très chers)
  19. vantent le lyrica comme le nec plus ultra de l'antalgie et le font prescrire dans les ongles incarnés malgré les études frauduleuses qui ont conduit à son AMM
  20. disent que plus ils profitent des largesses de Big Pharma et plus ils sont indépendants des industriels
  21. exaltent les "nouveaux" antidiabétiques oraux jusqu'à la veille de leur retrait du marché
  22. revendiquent les effets thérapeutiques des anti Alzheimer en prétextant une prise en charge médicamenteuse "structurante"
  23. ad libitum
Mais les faux médecins ne sont pas seulement des académiques.
Les académiques ont une responsabilité particulière puisque ce sont eux qui enseignent la médecine et qui font passer ces messages falsifiés.
Mais ce sont eux aussi qui apparaissent sur les plateaux de télévision ou dans les émissions de radios et qui forment le peuple des citoyens, des futurs malades ou des déjà malades à ces idées fausses.

Je ne dirais rien de mes frères médecins généralistes qui ont eux-aussi tendance, comme moi, à imiter leurs "maîtres". Mais la liste serait longue...

Mais il est une autre façon de débusquer les "faux" médecins.
A l'envers.
Des faux médecins seraient des médecins qui, par rapport aux "vrais" formatés pour passer l'ECN :

  1. déprescrivent les anti alzheimer
  2. ne prescrivent pas de PSA comme "outil" de dépistage du cancer de la prostate
  3. déprescrivent l'atorvastatine
  4. déprescrivent les gliptines
  5. n'ont jamais prescrit de diane 35
  6. ad libitum

Mais je voudrais aussi dire ceci : je suis un vrai médecin :

  1. Il m'arrive de prescrire un dosage du PSA après (longue) discussion avec le patient
  2. Je vaccine des patients contre la grippe saisonnière après (longue) discussion avec le ou la patiente
  3. Il m'arrive de prescrire du rhinofluimucil contre les avis de la Revue Prescrire
  4. Il m'arrive de "renouveler" des gliptines à des patients diabétiques de type 2 en certaines occasions
  5. Je prescris parfois du tramadol
  6. ad libitum




15 commentaires:

cath a dit…

Une anecdote dans un ehpad où je travaillais depuis quelques jours.
Un Parkinson tellement dyskinésique qu’on croirait un danseur acrobatique, donc L-dopa maximum depuis des années, ne se réveille pas du tout ce matin, ce qui est inhabituel selon l’équipe; constantes normales, mais aréactif, semble inconscient. Il a été mis sous 2 patches d’exelon depuis 2 ou 3 jours.
Son MT vient, je lui expose tout ça, “ben oui, ça lui réussit pas l’exelon” qu’il me dit d’un air un peu bizarre “bon ben on l’arrête ?” “ben oui”, qu’il me répond avec un air encore un peu plus bizarre.
Patches aussitôt retirés, fiche TT corrigée avec transmissions en rapport, et le lendemain matin, l’IDE référente voit ça et me dit : “ah non, j’ai eu la neurologue y a pas longtemps, lui c’est exelon + leponex un point c’est tout. D’ailleurs la prescription du spécialiste prime.”
Bon, vu la forte personnalité de l’ide, qui est un pilier local, et mon désir malgré tout de travailler dans ce petit ehpad où la qualité de vie est exceptionnelle, je m’écrase sur un “ben euh non..” Dans tous les cas de figure, je n’aurais retardé l’échéance que de quelques jours..
Je suis une vraie infirmière, comme le médecin traitant est un vrai médecin et le patient un vrai patient (qui devrait être le personnage principal de l’histoire..), dans un vrai système de merde que nous acceptons tous par impuissance, lâcheté ou ignorance..

docadrenaline a dit…

+1000.

CMT a dit…

Je trouve que c’est un bon récapitulatif et j’espère que cela sera utile aux patients qui passeront par là. D’aucuns diront qu’il s’agit encore de tirer dans tous les coins et parleront d’agressivité gratuite.
Je dirai qu’il y a deux types de violence : celle qui ne se cache pas et qui est reconnue comme telle, contre laquelle on peut facilement se défendre et un deuxième type aussi insidieux qu’omniprésent, aux conséquences beaucoup plus dévastatrices , qui est la violence officiellement tolérée et non reconnue comme telle. Celle-ci, par des mécanismes pervers, emmène les patients à réclamer ce qui leur nuit.
Tous ces médecins soumis à l’argument d’autorité et à l’idéologie scientiste parce qu’ils en tirent un profit sous une forme ou sous une autre, parce qu’ils ne veulent pas être bousculées dans leur confort, font masse. Et ils opposent, par leur nombre et leur visibilité quand il s’agit d’experts, une FORMIDABLE INERTIE à ceux qui souhaitent faire de la médecine en conscience, en fondant leurs pratiques sur les approches scientifiques les plus solides.
Même si on veut agir dans l’intérêt du patient, on est soumis à une pression constante de l’environnement, y compris, souvent, du patient lui-même, qui, trompé et manipulé par les leaders d’opinion et le marketing, tente de nous pousser à agir à l’encontre des positions scientifiquement fondées. Ce que dit Cath en témoigne.
La violence n’est pas là où l’on pense.
Je reviens sur le sujet du Prevenar, pour lequel il m’arrive de jeter l’éponge, quand des parents reviennent de l’hôpital ou de chez leur pédiatre où on leur a fait diplomatiquement remarquer qu’il « manquait des vaccins ». Moment où je me vois obligée de reprendre toutes les explications déjà généreusement fournies à des parents qui comprennent plus ou moins bien le français.
Bien que j’en aie déjà parlé, je recommence, sur cette fameuse notion du rapport bénéfice/risque.
En 2009 j’avais écrit un article, maintenant disparu du web, fondé sur les données fournies par des documents officiels, où apparaissait l’importance des effets indésirables notifiés pour le Prevenar pendant la période initiale de surveillance, entre 2001 et 2003, au moment de l’introduction du vaccin .
PETIT RAPPEL pour ceux pour qui ce ne serait pas encore clair, le Prevenar n’a pas démontré, en France, une quelconque protection contre les pneumonies ou les otites dues au pneumocoque, comme le reconnaissait la HAS http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2010-06/synthese_davis_prevenar_-_ct-7346.pdf . Il n’a de prétention que de protéger, quoique cette protection soit plus qu’imparfaite, contre les infections invasives à pneumocoque, méningites et bactériémies. Et parmi les infections graves à pneumocoque, ce sont surtout les méningites qui provoquent une mortalité importante d’environ 10%. Globalement, pour l’ensemble de la population, les infections invasives à pneumocoque représentent environ un taux de 10 pour 100 000. http://www.invs.sante.fr/surveillance/epibac/donnees.htm

CMT a dit…

Pour la pharmacovigilance, l’évolution sur les deux premières années de surveillance montrait déjà clairement les tendances qui se sont confirmées par la suite : remplacement des sérotypes et risque de dissémination de nouveaux sérotypes, effets indésirables, parfois très graves, allant jusqu’au décès.
Je reprends les propos que j’avais tenu dans l’article de 2009.
Pendant la première période de surveillance, de février 2003 à septembre 2004, période dite proactive, car 349 pédiatres avaient accepté de rapporter tous les effets indésirables observés.
Je disais à l’époque « Les pédiatres ont notifié dans ce cadre 24 effets graves et 8 effets inattendus pouvant être graves également (tels le purpura vasculaire qui n’avait pas été inclus comme effet secondaire possible du vaccin). Dans 67% des cas où ces effets secondaires ont été observés, le Prévenar avait était administré seul. Les effets secondaires notifiés pour 100 000 actes pour le Prévenar administré seul étaient de 5,5. » 5,5 effets indésirables graves, si on tient compte que 4 doses étaient recommandées, cela représente jusqu’à 22 effets indésirables graves pour 100 000 nourrissons vaccinés, uniquement pour le Prevenar administré seul et sans tenir compte des effets indésirables inattendus pouvant être graves. Cela pour combattre une maladie dont la fréquence chez les nourrissons était estimée en moyenne à 30 pour 100 000 (infections invasives et méningites) et qui concernait davantage des groupes à risque plutôt bien identifiés.

Je reprends encore ce que j’écrivais en 2009 concernant la deuxième période de pharmacovigilance :
« La seconde période de surveillance s’est étendue d’octobre 2004 à décembre 2007, pendant 39 mois.
221 effets secondaires graves ou inattendus ont été observés pour 5,8 millions de doses vendues, soit 2,8 effets secondaires pour 100 000 actes, proche de l’enquête précédente. Cela représente 1,5 à 2 millions de nourrissons vaccinés, avec une couverture vaccinale en nette augmentation par rapport à la période précédente »
Cela représenterait, selon le nombre de doses moyen reçu par les nourrissons jusqu’ à 11,2 effets indésirables graves pour 100 000 nourrissons vaccinés.
Il s’agissait, pendant cette deuxième période, de pharmacovigilance passive, avec les problèmes de sous notification que cela implique.
Une des particularités de cette deuxième période, est que l’on comptait, parmi les 221 effets indésirable graves 23 décès. Parmi ces 23 décès, 11 étaient de cause inconnue, et, sans faire d’enquête, les pharmacovigilants de la Commission nationale de Pharmacovigilance ont décrété qu’il s’agissait de cas de mort subite du nourrisson (rappelons que la mort subite du nourrisson est un diagnostic d’élimination qu’on ne peut porter qu’après avoir éliminé toutes les autres causes possibles). 11 autres décès sont dus à des infections invasives à pneumocoque consécutives à la vaccination et signalées par les médecins comme des effets indésirables du vaccin. Un décès est dû à un choc allergique.
Parmi les 221 effets indésirables graves, 60, soit 27% étaient des infections invasives à pneumocoque. Parmi les cas qui avaient été sérotypés, 4 sur 32 (12,5%) étaient dus à des sérotypes présents dans le vaccin. Donc il s’agissait d’un échec de la vaccination. Et pour les 87,5% autres, il s’agissait de sérotypes de remplacement, non présents dans le vaccin, notamment le sérotype 19A, non présent dans le Prevenar 7 et introduit dans le Prevenar 13.

CMT a dit…

En 2010, l’évolution était celle-ci :
- Taux d’infections invasives à pneumocoque pour l’ensemble de la population en 2000 avant le début de la vaccination (redressé pour le défaut de couverture non corrigé pour la sous notification) 9,1. En 2010, après 7 ans de généralisation de la vaccination :10,7 http://www.invs.sante.fr/surveillance/epibac/donnees.htm (en nombre de cas cela fait 5331 en 2000 et 6766 en 2010)
- En 2009 les méningites à pneumocoque chez les enfants de moins de 2 ans étaient revenues à 7,7 pour 100 000 c'est-à-dire le même taux qu’avant la vaccination
- Chez les enfants de 2 à 4 ans, la période de vaccination a été suivie d’une nette augmentation du taux d’infections invasives à pneumocoque 10,4 pour 100 000 sur la période 1998-2002 et 13,8 pour 100 000 en 2009
- Globalement en 2009, la part des méningites à pneumocoque parmi l’ensemble des méningites surveillées par le réseau épibac n’avait jamais été aussi importante
On n’a pas non plus d’information sur la mortalité due au pneumocoque, si bien qu’il n’est pas possible de savoir si la mortalité spécifique du pneumocoque a diminué chez les moins de deux ans. Si ce n’était pas le cas, ce qui est probable, le bilan de la vaccination serait globalement très négatif.
Ce qui n’empêche pas les pédiatres et autres idéologues des bienfaits des vaccins de continuer à le conseiller aux parents, parfois très impérieusement.
Le HCSP, reconnaissant du bout des lèvres, en 2009, l’échec de la vaccination par le Prevenar 7 a décidé de poursuivre l’expérience avec le Prevenar 13. http://www.hcsp.fr/explore.cgi/hcspa20091211_vaccpne13valent.pdf
Voila de la vraie violence.

Le docteur SBK a dit…

Suite à Cath: et les MG sont de la crotte, c'est bien ce que j'ai perçu quand j'ai vu un parkinsonien en pleine crise à qui on avait prescrit un antidepresseur. J'ai insisté sur le fait que ce dernier provoquait des mouvements anormaux (dyskinésies), le neurologue a juste bien daigné le diminuer.
Et moi je n'ai qu'à me taire et être bien heureuse qu'il ai écouté mes recommandations sans les suivre quand même

Anonyme a dit…

L'affaire du faux architecte ( du vrai faux ou du faux vrai ? ), dans l'article que vous citez, n'a-t-elle pas été révélée par...un médecin ( un vrai ou un faux ?).

"Le gouvernement par la peur au temps des catastrophes- Réflexions anti-industrielles sur les possibilités de résistance" expose la rouerie de la gestion du risque qui irradie toute notre société.
La famille nucléaire, éclatée, se recompose...à faible dose.

bluerhap a dit…

Je suis très perplexe devant le point "5" (c'est le seul où que j'avais "faux") et les commentaires de CMT à la suite. Du coup, je me suis précipité sur la version électronique de la "revue des Ayatollahs", et MÊME EUX conseillent encore la vaccination anti-pneumococciques du nourrisson.
La réflexion se situe au niveau des EI face aux bénéfices cliniques. Après avoir relu rapidement les avis du HSCP et de "La Revue Prescrire", je vais continuer pour l'instant de vacciner mes nourrissons contre le pneumocoque, mais avec un peu plus d'attention à ce que qu'écrivent mes confrères sur ce vaccin.

Docteurdu16 a dit…

@ Bluerhap. Prescrire a un gros problème avec la vaccinologie. Qu'un membre de sa rédaction fasse partie du CTV (Comité Technique des vaccinations) est peut-être une explication. Qu'un membre de sa rédaction soit un pharmacovigilant peu vigilant sur la vaccinologie est aussi une explication. Toujours est-il que la revue prescrire fait, contre toute logique, le pari du gardasil comme celui du Prevenar. Quant à sa position sur le tamiflu elle n'est pas claire malgré l'abondance des "preuves" plaidant contre son efficacité, pour ses effets indésirables et pour la falsification des résultats produits par la firme.
Bon premier avril.

Anonyme a dit…

pour blueharp :

Je crois que ce ne sont pas "vos" nourrissons mais ceux des parents qui viennent vous consulter. Et il me semble que la décision de "les vacciner" ne revient pas qu'à vous exclusivement, mais aussi aux parents, qui, de nos jours, peuvent tout-de-même avoir un peu d'information et donc de libre choix (quand bien-sûr ils font l'effort de ne pas suivre aveuglément tout ce que le médecin dit sans s'informer un minimum par ailleurs....).
Personnellement, mon médecin ne m'a jamais rien imposé en matière de vaccination (ou alors, j'en ai changé).

CMT a dit…

J’ai omis de donner le lien pour la commission nationale de pharmacovigilance de 2009 avec des données plus détaillées sur les effets indésirables graves constatés. Voici : http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/ab6de4eceefb6b2645865f74256fbaeb.pdf .
Il ne s’agit pas, en effet, de décider pour les patients (les parents en l’occurrence) mais de les informer du mieux possible, avec des données validées, et de leur laisser décider. Faire autrement nous mettrait, nous médecins, en tort, face à la l’autorité d’une part, puisque ces vaccins font l’objet de recommandations et que cela constitue un fait incontournable, mais surtout face à l’éthique, car si on dispose d’informations nuançant, pour le moins, l’intérêt d’une vaccination généralisée à tous les nourrissons, ne pas en faire part aux parents peut nous être reproché à juste titre, le jour où, par malheur, un nourrisson serait victime d’un effet indésirable grave. Bien qu’il reste toujours la possibilité, dans ce cas, de nier de toutes ses forces l’imputabilité d’un tel effet indésirable au vaccin. On peut être sûr alors d’être soutenu par les autorités vaccinales, la revue Prescrire, et les membres de la pharmacovigilance siégeant à la commission nationale de pharmacovigilance. Autant dire que ceux qui veulent s’en laver les mains sont couverts.
Je pense qu’il ne faut pas dramatiser le choix des parents, les infections invasives à pneumocoques restent rares, même chez les nourrissons de moins de deux ans (entre 30 pour 100 000 et 20 pour 100 000 nourrissons, au plus bas de la période vaccinale), la protection du vaccin est partielle, en théorie un peu supérieure à 50% au début de la vaccination par le Prevenar 13 en 2010 (du même ordre que celle du vaccin contre la tuberculose), bien que celle-ci ait pu être amenée à diminuer aussi rapidement que celle du Prevenar 7, passée de 65% à 17% entre 2003 et 2007. Mais les effets indésirables graves sont eux aussi, rares, jusqu’à preuve du contraire. Bien qu’il ne soit à aucun moment tenu compte de la sous notification pourtant massive. (dernier bulletin examinant des données jusqu’à juillet 2011 en PDF ansm intitulé Bilan de pharmacovigilance et profil de sécurité d’emploi de Prevenar® 13).
Ce qui fait pencher résolument la balance en défaveur d’une vaccination généralisée telle qu’elle est pratiquée, outre l’augmentation des cas d’infection invaisve dans toutes les tranches d’âge au-delà de deux ans, est le fait que le risque moyen de 20 à 30 pour 100 000 soit très inégalement reparti, puisqu’une étude américaine multicentrique menée pendant 6 ans http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11840082 avait montré que 29% des enfants vus à l’hôpital pour une infection pneumococcique invaisive présentaient des « underlying conditions », c'est-à-dire des pathologies chroniques sous-jacentes telles que SIDA ou drépanocytose. Comme ces enfants ne représentent pas le tiers de la population totale des nourrissons, on peut en conclure que les infections invasives à pneumocoque affectent beaucoup plus les nourrissons souffrant de ces pathologies et nettement moins les nourrissons en bonne santé. Ce que les serviteurs zélés des Pharmas ont tenté d’occulter par la suite.

CMT a dit…

La vaccination, comme la maladie peut-être considérée comme un risque, ou plutôt comme un facteur de risque pouvant induire des évènement indésirables. Lorsque tous les nourrissons sont exposés indistinctement à ce facteur de risque, les évènements indésirables graves risquent de dépasser le bénéfice escompté.
Même si les parents dument informés souhaitent vacciner leur enfant (les parents et non le médecin) le rôle du médecin ne s’arrête pas là dès lors qu’il ne se considère pas comme un robot vaccinateur, il reste aussi d’autres possibilités de minimiser, d’amoindrir le risque que la vaccination fait courir à l’enfant.
Lorsque j’avais lu la monographie Vidal du Prevenar, en 2009, j’avais noté qu’il y était écrit que l’association du Prevenar avec l’Infanrix 6, association recommandée par le calendrier vaccinal au deuxième mois et au quatrième mois représentait un risque multiplié par plus de 4 de fièvre élevée supérieure à 39,5 (de 0,6% au 2,8%). Cela implique un risque de convulsion hyperthermique qui comporte lui-même un risque neurologique et de séquelles cérébrales (risque de convulsions hyperthermiques estimé à 1 pour 14000 par le cdc pour le seul vaccin Diphtérie Tétanos coqueluche acellulaire http://www.cdc.gov/vaccines/vac-gen/side-effects.htm ) Je m’efforce donc de dissocier ces deux vaccins. Ce n’est pas un crime de lèse majesté, puisque des pays qui n’ont pas la réputation d’être des pays sous développés, la Finlande et la Suède réservent les vaccins contre l’hépatite B et le Prevenar aux nourrissons à risque et font les pentavalents (DTCPHibB) selon le schéma 3,5, 12 mois (travail de comparaison fait par Virginie Belle dans le livre Faut-il faire vacciner son enfant ?).
Une information publiée par le site de l’association initiative citoyenne, dont j’ai eu l’occasion de dire que je ne partage pas tous les points de vue, car trop liée, à mon goût, à des mouvances obscurantistes qui veulent jeter le bébé de la méthodologie scientifique avec l’eau du bain du scientisme (on peut dire autrement, : je veux bien de al méthodologie scientifique mais seulement quand ça m’arrange), nous apprend que les risques accrus de l’association Infanrix + Prevenar sur le plan neurologique sont discutés, en toute confidentialité, par Pfizer, fabriquant du Prevenar , avec l’agence européenne de vaccination. http://www.initiativecitoyenne.be/article-prevenar-13-documents-confidentiels-accablants-113700156.html ; http://ddata.over-blog.com/xxxyyy/3/27/09/71/2012-2013/Communique-de-presse-d-IC-du-20-dec.-2012.pdf .
J’ajoute à cela qu’un vaccin hexavalent, l’Hexavac (Aventis Pasteur MSD), avait été précipitamment retiré en 2005 par le fabriquant suite au décès de 5 nourrissons en Allemagne et en Autriche avant que les investigations menées par un institut indépendant puissent aboutir (remarque : en Allemagne 5 décès font scandale, en France 23 décès et rien ne bouge). Le prétexte invoqué était que le vaccin n’était pas assez immunogène pour l’hépatite, alors qu’il avait été auparavant approuvé comme étant assez immunogène. Ce qui était très gênant est que des décès avaient été constatés dans les 48hs de la vaccination pendant la deuxième année de vie, âge où l’on ne peut plus invoquer la mort subite du nourrisson (enquête de Virginie Belle dans le même livre).
Ayant laissé couler un peu d’eau sous les ponts Sanofi revient à l’attaque avec un nouvel hexavalent, pour lequel il faudra prendre à minima les mêmes précautions que pour l’Infanrix hexa de GSK http://www.mesvaccins.net/home/news.php?id_news=3940

hexdoc a dit…

ad nauseum ... rien qu'en lisant le titre.
Vous êtes un dogmatique et un propagandiste Mr du 16, qui distribuez des étoiles à une population. (On n'est pas loin du point godwin).
Qui êtes vous pour jeter l'anathème sur des pairs en se basant sur votre échelle de valeur ? L'exercice de la médecine ne se limite pas à la liste des items que vous évoquez, ni à la lecture de Prescrire.

Le docteur SBK a dit…

Et il a le droit aussi de s'exprimer

Anonyme a dit…

Pfff vous êtes un triste individu sans interêt. Signé un médecin