mercredi 27 mars 2013

Médecine à trois : ce n'est pas pour moi.


A la suite de la publication d'un intéressant billet de DocArnica (ICI) nous racontant la pratique de la médecine générale en cabinet en duo avec une étudiante en médecine, je vais mettre les pieds dans le plat.
Je ne suis pas fait pour cela, la médecine à trois.
Je n'aime pas cela.
Cela m'a toujours perturbé.
C'est mon problème : je n'ai jamais été maître de stage et je ne serai jamais maître de stage.
Cela me rappellerait trop l'hôpital (et les institutions en général, et les rapports hiérarchiques en particulier), cela me rappellerait trop les cours que j'ai donnés, les exercices de maths avec mes enfants,  les consultations avec du personnel hospitalier, les consultations avec mes "maîtres" comme on disait dans le temps, consultations qui m'ont bien entendu appris beaucoup de choses, fait gagner du temps, mais aussi "formaté" au point que j'ai cru qu'il n'y avait de médecine qu'en institution, au point que j'ai cru que les tics qui m'avaient été appris étaient la seule façon d'exercer la médecine, et, pour en finir, cela me rappellerait trop les rapports d'autorité.
J'ai instauré des rapports directs avec mes patients, des rapports où l'on parle de tout, où l'on se ment en commun, où l'on se dit la vérité (la fausse comme la vraie) en commun, où l'on partage des moments d'intimité, de connivence, de rire, de tristesse, de tendresse, d'empathie, de solitude, et cetera.
Eh bien j'en suis bien incapable à trois.
Cela fait trente-quatre ans que je m'interroge, dans mes relations avec mes patients, ceux qui viennent toujours seuls, ceux qui viennent toujours en couple, ceux qui viennent toujours avec leurs enfants, ceux qui viennent toujours avec leurs parents, ceux qui viennent avec leurs petits-enfants, ceux dont je découvre les grands parents, ceux que je n'aime pas comme ceux que j'apprécie, ceux dont je me méfie comme ceux avec lesquels je suis en confiance, ceux qui me terrorisent comme ceux que je terrorise, cela fait donc trente quatre ans que je me pose de (sérieuses) questions sur le transfert, le contre-transfert, sur le contre contre-transfert, et voilà que je me demande comment je pourrais faire avec un étudiant en plus, un étudiant qui changerait à chaque fois, un étudiant qui serait un tiers invité dans une relation duelle que j'ai mis des années à partager... A moins bien entendu que l'on envisage les choses autrement : l'étudiant étant le sur moi du médecin généraliste... 
Votre réaction spontanée : résistance au changement. Peut-être. Réticences plutôt, enfin, je crois, à la notion de patient objet d'une relation scientifique ou objet d'examen comme un coléoptère ou un organe quelconque... Exagéré-je ? Le patient objet dans une chambre d'hôpital au vu et au su de tout le monde. Avec des étudiants autour pour mater (et pour apprendre, j'oubliais). J'exagère !
Il n'y a pas que de la médecine dans la vie. Il n'y a pas que de la médecine dans une consultation... Et ce qui n'est pas médecine ne s'apprend pas dans une consultation à trois... Mais surtout : ne se vit pas dans une consultation à trois. Où passeraient les ragots, les on dit, les propos de Café du Commerce, les réflexions sur le monde, la politique, la sociologie, l'anthropologie, le racisme, l'amour, le foot, les échecs, la télévision, le cinéma, et cetera. On m'objecte déjà : ce n'est pas de la médecine générale. Mais si ! Ne me faites pas dire que je fais de la médecine holistique (je ne sais même pas ce que c'est), non, mais de la médecine générale et en général où, pendant les consultations, on parle de tout, on tourne autour du pot pour en arriver à l'essentiel : comment je souffre, comment je vis, comment je vais mourir (ou comment je meurs déjà)...
Et pourtant, je devrais être pour ce trio infernal. Ma tendance spontanée à développer mon ego, à partager mes "connaissances", à confronter mon point de vue avec celui des autres, à jouer spontanément le rôle de Pygmalion, à assener mes références, mes lectures d'articles, mes conceptions sur l'EBM, ma façon d'ausculter un patient ou ma façon de prendre un nourrisson dans les mains et de le déposer sur le pèse-bébé, ma façon de faire se déshabiller ou non les patients et les patientes, ma façon de montrer / cacher ma pudeur ou mon impudeur, ma gêne ou mon arrogance, mes hésitations et mes certitudes, tout cela, cela me flatterait, me rendrait encore plus beau à mes propres yeux, moi qui ai réponse à tout, qui sais tout sur tout ou, suprême élégance, fais semblant de ne pas savoir pour montrer combien cette ignorance renforce le reste, tout ce que je sais... et tout ce que l'on imagine de moi. Cela devrait me convenir pour asseoir mon autorité, ma distanciation, ma théorie de la médecine "Très proche, très distant", pour asseoir mon autorité vis à vis du patient (je lui présente un élève, ce qui signifie que je suis un maître) et de l'étudiant...
Moi qui ai enseigné, moi qui ai fait des cours magistraux, moi qui ai animé des séances de maïeutique (groupes de conviction), moi qui ai animé des travaux dirigés, je sais ce qu'est l'ivresse du professeur, celui qui délivre la connaissance, celui qui répond aux questions, surtout à celles qui n'ont pas été posées, celui qui peut être à la fois autoritaire, patient, camarade, emphatique, blagueur et si student friendly...
Autre chose : j'assimile cette pratique à un jeu de rôle. Et je déteste les jeux de rôle. Cela peut aider certains, j'en suis convaincu, mais pour moi il s'agit de conditionnement, ni plus ni moins. Je suis incapable de jouer au médecin généraliste qui joue son rôle de praticien seul avec son malade alors qu'il n'est pas seul avec son malade... ce qui fait, probablement, que la pratique du maître de stage avec étudiant témoin ne ressemble pas à la pratique du maître de stage quand il est seul avec son patient... c'est de la fausse relation, de la fausse médecine...
Ne parlons pas des problèmes spécifiques de médecine générale, ceux par exemple de la psychothérapie de soutien (masquée), ceux de la consultation anachronique ou décalée (une question évoquée lors d'une consultation précédente qui n'a pu être résolue ou envisagée parce que le patient n'était pas prêt ou parce que le médecin n'était pas affûté), ceux du parcours de soins (pas avec les collègues, celui du patient avec le même médecin pendant de nombreuses années), ceux des sous-entendus, des non-dits qui n'ont plus de sens ou qui se dissolvent en présence d'un tiers... ceux de la pudeur qui n'est pas la même selon les malades, de la pudibonderie, ou ceux de l'audace, ou ceux de la séduction...
Je ne supporterai pas de travailler deux mois de suite avec quelqu'un à côté de moi, non pour me juger, cela m'intéresserait tant, mais parce que ce n'est pas possible de voir tous les malades en trio, de faire toutes les consultations en trio... et je ne parle pas de l'argent de la consultation... et je ne parle pas de la rédaction des ordonnances, un des moments clés de la relation médecin patient ou médecin malade... et je parle pas de la gêne de ne pas savoir, des manoeuvres d'évitement pour ne pas le montrer ou de l'énergie pour, au contraire, le montrer, et des consultations d'annonce de cancer ou d'autre chose...
Je m'arrête là : à trop vouloir prouver...
Dernier point : la consultation à trois est peut-être encore plus compliquée que cela. Il y aurait dans le cabinet, outre le malade jouant son rôle, le malade voulant se montrer à son avantage et le malade terrorisé par le jeu de rôle ou développant ses tendances hystériques ou autres,  le médecin généraliste travaillant seul, le médecin généraliste en tant que maître de stage enseignant, le médecin généraliste en train de jouer les rôles des deux précédents se posant des questions existentielles sur le fait de jouer faux ou non, sans compter l'étudiant lui-même (mais je ne développe pas, ce serait de l'invention pure), l'étudiant jouant aussi son rôle de gentil étudiant en médecine à la Carter ou à la Clooney pour les garçons.
J'imagine que trois thèses ont déjà été écrites sur le sujet de la signification de la consultation à trois et de ses rapports avec la vraie vie et de la façon dont les ordonnances sont rédigées selon et selon... Qu'une bonne âme me les communique.

Il faut donc des maîtres de stage pour enseigner la médecine générale hors institution et j'encourage mes collègues à le faire, mais ce n'est pas pour moi.

(Jules et Jim - François Truffaut - 1962 - Source : ICI)

15 commentaires:

SommatinoRoots a dit…

J'ai en préparation un billet sur le sujet. Je pense que tu fais erreur dans ton interprétation.
La relation "triangulaire" est quelque chose qui s'apprend mais aussi quelque chose qui permet au patient encore un peu plus de liberté.
Je respecte totalement ton choix. Mais tu passes à côté de quelque chose de passionnant et c'est bien dommage.
Surtout que dans nos cabinets, nous ne sommes pas des "maîtres" au sens hiérarchique du terme. Juste des MG avec un peu plus d'expérience du métier. Mais les étudiants sont également des MG (en formation€

Le docteur SBK a dit…

Je pense que si l'on met un message en salle d'attente pour prévenir les patients et leur laisser le choix ou non se se faire consulter à deux, c'est OK. Par ailleurs cela peut apporter un plus parfois au médecin installé car il prend de la distance avec sa pratique obligatoirement, l'y fait réfléchir et élargit les horizon, y compris quand le stagiaire pose les bonnes questions. Moi-même je ne suis pas maitre de stage, mais un jour, pourquoi pas?

Frédéric a dit…

Vous êtes quelqu'un de diablement compliqué, Dr Grange.
Ce côté holistique fragmenté...

J'aime bien les gens compliqués, mais pas tous.
Je n'aime que la complication qui doute, qui sait qu'elle doute, et qui s'en amuse.
Rien de pire qu'un compliqué qui se prend au sérieux, s'exposant ainsi à de sérieuses complications...

Bref, je n'avais même jamais pensé la chose, mais à la réflexion : il me semblerait aussi compliqué qu'à vous d'envisager une relation triangulaire dans un cabinet (médical, j'entends).
Déjà, je n'aime pas tellement quand une tierce personne qui n'a pas rapport au problème est présente lors de la consultation.
Pudeur ? Probablement.
Pudeur mal placée ? Pas sûr.
Le doute étant moins en vogue dans la société du 21e siècle que dans celle du 18e, peut-être a-t-on aujourd'hui des réserves à douter devant autrui.
Or qu'est-ce que la médecine, si ce n'est l'Art du doute ?!

Merci de nous soumettre là encore un sujet bien épineux.

CMT a dit…

Je n'ai pas bien compris, dans ton billet, si c'est pour toi même ou bien pour tes patients que tu es gêné. Ou pour les deux?

Je trouve que le plus grand danger, dans ce métier, c'est la routine. C'est de cesser d'être en éveil, d'être vigilant et de se remettre en question.
Cela risque d'autant plus d'arriver qu'on reste seul face au patient.

Personnellement j'aimerais pouvoir suivre régulièrement des consultations d'autres collègues et pouvoir échanger avec elles. Pour retenir ce qu'il y a de mieux dans chaque pratique et pouvoir m'améliorer.

Les étudiants ont cette grande chance de pouvoir observer quelqu'un d'expérimenté. D'être en position de tiers leur permet de garder un recul critique et de n'intégrer que le meilleur.

Leur présence, parfois, m'a permis de me rendre compte que je ne pensais plus à me poser certaines questions, pourtant importantes.

Quant aux patients, je crois que tu projettes sur eux tes à priori. Ils ne voient pas forcément les choses comme toi et sont sûrement plus ouverts à une rupture dans la routine de vos relations.

Laurent a dit…

Si les étudiants ne peuvent découvrir la médecine générale, et ne peuvent quitter le CHU faute de maître de stage, il ne faut pas s'étonner du désamour de la médecine générale, non pas tellement par manque d'intérêt que par ignorance. Même la plus belle femme du monde, si elle reste emmurée dans une tour d'ivoire, ne sera jamais courtisée...

Docteurdu16 a dit…

@ CMT
Je ne peux parler pour mes patients mais j'ai déjà eu des étudiants de façon non formelle au cabinet et la majorité des patients a refusé. Pour moi : je me suis expliqué.
La routine ? Bien entendu. Mais j'exerce avec une associée et, avant, avec un associé, avec lesquels nous communiquons beaucoup.Et il y a aussi mon groupe de pairs où nous communiquons beaucoup... et où, comme on dit maintenant, nous nous challengeons très amicalement... Et il a ce blog où j'expose mes vues qui sont confrontables...
A +
Bonne journée.

Docteurdu16 a dit…

@ Laurent. Vous ne m'avez pas bien lu : je vous dis que je ne peux pas, et j'invite les autres à le faire...

Anonyme a dit…

Chacun ses compétences, chacun ses aptitudes, chacun ses "bloquages" justifiés (quel horrible mot) ou non; si beaucoup d'étudiants en med générale pouvaient lire ce Blog, (bientôt obligatoire?)je pense qu'ils auraient déjà une "sérieuse" idée du métier qui les attend, après comme dit la chanson chacun fait, fait ...

annic peter a dit…
Ce commentaire a été supprimé par l'auteur.
DocArnica a dit…

Merci de m'avoir lue déjà . Les questions que tu poses , je me les suis posées avant de me lancer dans cette aventure, parce que pour moi cela en est une. J'ai eu peur également de rompre les relations privilégiées que l'on a avec les patients et que tu décris fort bien ( je suis touchée par la manière dont tu en parles d'ailleurs) . Mais j'avais échangé avec un MSU qui m'a vraiment donné envie de me lancer comme je le dis dans mon billet.
Mais en fait les choses se sont très bien passées probablement d'ailleurs de par la personnalité de ma première interne qui a été ravie d'échapper à l'hôpital , et d'autre part de part la participation très enthousiaste de la plupart des malades. Je n'avais pas vraiment d'à priori dans la manière de consulter à 3 , et les consultations ont vraiment évoluées au fur et à mesure des semaines. J'ai appris beaucoup en prenant du recul sur ma manière de diriger une consultation , de rédiger les dossiers . Par ailleurs avoir un regard neuf t'oblige vraiment à sortir de la routine et te permet une sorte de mise au point, de focus sur l'état de ton malade au jour J et pas celui que tu as dans t'es souvenirs ou dont tu as l'habitude.
Il y a bien sûr des contraintes , on prend au début surtout plus de temps, on est surpris de certaines lacunes quelque fois étonnantes ( anamnèse , clinique etc...)
Mais c'est quand même un vrai bonheur de partager ce que tu sais faire bien , et de revoir les choses d'un œil neuf.
Je comprends très bien que l'on ait pas envie de le faire, et j'ai attendu longtemps avant de me lancer.
Bonne journée

SacroStNectaire a dit…

Quel plaisir ce billet! Tu sais parler avec ton coeur...

Avant tout je me présente, je suis un des Médecin En Formation (MEF pour les intimes) qui a eu le plaisir de partager le cabinet de Somatinoroots. Quand je parle de plaisir, c'est que j'ai réellement appris beaucoup de choses dans mon stage, et pour répondre à tes mots, certainement plus sur ce qui n'est pas de la médecine au sens technique du terme.

Au début c'est vrai, c'est difficile de trouver sa place, bien que l'acceuil fut chaleureux. Il y avait bien toute l'émulation de me retrouver confronté à mon futur métier. J'étais l'observateur visible en voulant me cacher. Et puis comme l'enseignement m'intéresse (promouvoir son ego, partager ses connaissance peut-etre pas seulement d'ailleurs), on en a discuté. J'ai évoqué le compagnonnage et là tout a basculé (phrase choc).

Mon MSU m'a tout de suite fait comprendre qu'il passerait à côté de son objectif si je devenais son compagnon. En ce sens, il m'expliquait alors qu'il ne désirait pas être mon maître, mais voulait m'offrir un regard différent sur la façon de faire les choses, et surtout un regard auto-critique. Oubliées, la hiérarchie et les jeux de rôle que tu évoques.

Avec le temps, je commençais à me sentir à l'aise. Je parlais au patient comme à deux. Le patient me parlait de mon MSU comme s'il n'était plus la en me regardant droit dans les yeux, alors qu'il était à 30 cm sur le tabouret. On pouvait plaisanter, ou parler gravement. Bien sur au début, ça n'a pas été aussi confortable avec tous, mais est-ce que ça l'aurait été réellement si je m'étais retrouvé seul?

On a beaucoup échangé avec mon MSU. On parlait de ce dont on pensait qu'avait ressenti le patient. Puis avec l'habitude, on parlait aussi de ce qu'on ressentait nous. De nos plaisirs, de nos déceptions, de nos envies comme de nos chagrins. Souvent en fait, les rétroactions sur les patients se transformaient en prétexte pour parler d'autre chose: "Ah tiens j'ai pensé à toi l'autre jour, j'ai mangé un risotto (par exemple) ".

De fil en aiguille une vraie relation s'est installé. Je n'ai jamais ressenti le besoin de porter un masque, parce que je pense que lui non plus ne le faisait pas. D'ailleurs ça m'aurait réellement chagriné qu'il me perçoive différemment de ce que je suis tous les jours. Et quand j'y repense, je ne me souviens pas avoir - ou avoir été - jugé.

Aujourd'hui je sens que j'ai mûri. J'ai appris à développer mes qualités, et à faire de mes défauts des forces. Ca s'est beaucoup ressenti sur mon contact avec les patients: il le connaissaient désormais moi, et me reconnaissaient comme tel et non pas comme un étudiant. Parfois ils me demandaient comment j'allais, alors que le plus souvent en consultation c'est l'inverse qui se passe. Ca m'emplit de bonheur. Toi, tu ressens la même chose avec tes patients je crois...

Maintenant, demander à un MG qui n'en ressent pas le besoin de devenir MSU alors qu'il en a le profil (si, si, meme si c'est la premiere fois que je te lis), c'est un peu comme forecer un célibataire endurci à sortir dans un bar à drague. De quoi a-t-il peur? Quelles sont ses craintes: ne pas réussir à séduire, ou découvrir ce qu'il est vraiment?


Sincèrement, je crois qu'à mon MSU aussi, je lui ai apporté quelquechose.

Et en allant chez lui, j'ai surtout appris sur moi.



Merci pour ton billet.

Hervée a dit…

Je viens juste apporter un témoignage en tant que patiente, mon médecin a des stagiaires et j'aime ça ! Je ne suis même pas sûre de savoir pourquoi, peut-être parce que j'ai envie qu'il y a des médecins généralistes quand le mien partira en retraite (dans longtemps) et que si les étudiants ne voient que l’hôpital ils risquent de croire qu'il n'y a que l’hôpital ; parce que parfois des stagiaires posent des questions qu'on a oublié de se poser ; parce qu'en étant obligé de verbaliser sa pratique, il va probablement devoir se poser des questions dessus (et pourquoi pas devenir encore meilleur ^^) ; et il y a peut-être d'autres raisons auxquelles je ne pense pas sur le moment. Et puis au départ on m'a demandé si je voulais bien (plusieurs fois, au bout de 5 ou 10 fois il a du arrêter de me demander systématiquement et juste me présenter son stagiaire ^^), parce qu'effectivement, l'imposer au patient serait presque violent. Pour être honnête, je ne sais pas si j'accepterais aussi volontiers s'il y avais non pas un, mais un troupeau de stagiaires.
Maintenant, même si je ne comprends pas toutes vos réticences (je suis pas médecin, ce qui explique peut-être), je me dis que si vous ne le sentez pas, c'est probablement mieux de ne pas se forcer trop, ça risquerait surtout de donner un stage étrange et mettre le stagiaire dans une position très désagréable, ça serait dommage de faire fuir un futur généraliste :D

docteursachs a dit…

Ça va faire 5 ans que je suis installé.
Je viens de faire la demande au DMG pour devenir maître de stage.
Mon stage chez le praticien en tant qu'interne a été déterminant pour ma pratique ultérieure, et je suis très reconnaissant à l'un de mes maîtres de stage de m'avoir montré ce qu'on pouvait apporter à nos patients (et à un autre, piètre exemple, de m'avoir confirmé tout ce que je ne voulais pas être plus tard!).
C'est ce souvenir qui m'a motivé à me lancer dans l'aventure.
Mais ton billet donne à réfléchir. En repassant certaines consultations que j'ai eu aujourd'hui en mémoire, comment les aurais-je gérées avec un étudiant à mes côtés?
Le dernier qui est venu pour me parler du suicide de son frère, et avec qui on a parlé pendant 45mn.
Celle qui vient pour son traitement long comme le bras et pour qui j'ai jeté l'éponge depuis longtemps sur l'espoir de ne plus être son épicier.

Évidemment ça rajoute un biais, je me sentirai observé, je ne serai pas toujours le même. Il va falloir que j'y réfléchisse avant de recevoir mon premier interne en novembre.

Mais je crois que le jeu en vaut la chandelle, rien que pour que les futurs médecins aient une expérience autre que celle du CHU, et se fasse une idée objective de ce métier, de ne pas l'éviter comme la voie de garage que ça représente pour tant de grands professeurs.

vincent a dit…

tu sais c'est comme de baiser : la première fois on sait pas et ensuite ...
moi j'aime bien, et ca m'empèche pas de papoter de tout et de rien malgré l'étudiant; d'être nul, d'être beauf, d'être brillant d'être moi.
Bon y'a des jours où l'étudiant te sort par les yeux, ben tu vas boire un café et tu le laisses faire joujou avec "tes" patients que tu récupères à la sortie et avec qui tu papotes !
Faudrait que t'essayes un jour, c'est marrant.

LE Dr QUI?A MAL vous veut du bien ?? a dit…

Je n'ai jamais aimé mener des réunions publiques, je ne supporte pas les cours magistraux et je trouve complétement déplacé de vouloir se la ramener, ne serait ce pour dire "moi je" .. "je pense que" .. ou je suis (au choix ...) révolté ou indigné .. mais c'est avec un grand plaisir que j’accueille les étudiants et internes, depuis peu, sans aucune préparation dans une sorte de grande immersion dans le grand bain de qu'est la médecine, de ses imperfections pour leur montrer qu'il n'y a pas UNE façon de soigner, ou d'enseigner et tout simplement de s'adapter aux grandes évolutions des gros machins qu'ils voudraient appeler système de santé mais que nous appelons soigner tout simplement ... Un étudiant chez le Dr du 16 pourrait être à lui seul un bon sujet de thèse !!