mardi 28 mai 2013

Refus d'accès aux soins. Histoire de consultation 146.


Cette femme de 36 ans est une patiente de mon associée.
Elle a pris rendez-vous avec moi parce mon associée n'était pas disponible.
Elle vient accompagnée de sa fille de sept ans.
"J'ai des boutons partout et j'ai voulu prendre un rendez-vous chez le dermatologue. La secrétaire de l'hôpital a dit qu'il fallait une lettre..." Pour l'instant tout va à peu près bien." Moi : "Je peux voir les boutons ?" Elle est aussi étonnée que si son analyste lui avait dit qu'un conflit in utero avait pu entraîner ses lésions cutanées. Bon, elle se déshabille, un peu, et à regrets. C'est un pityriasis rosé de Gibert. Enfin, cela doit être cela, je ne suis pas dermatologue, que diable ! Je lui dis donc que je ne vais pas faire de lettre. Elle est d'abord étonnée puis mécontente et elle ne sait pas encore que je ne vais pas lui donner de traitement. Ou si peu... "C'est parce que j'ai l'aèmeheu ? - Comment ?" Je la regarde avec ma tête des mauvais jours, celle que je m'étonne de pouvoir produire avec tant de spontanéité. Celle qui fait un peu peur (même à son propriétaire). Puis je reprends mon calme et tente d'endosser la physionomie du médecin qui en a vu d'autres et qui sait comment faire quand il est confronté à ce genre de situation casse-pied. "Vous pensez que je ne reçois pas les malades qui ont l'AME ? - Non mais j'ai voulu prendre rendez-vous chez un dermatologue du centre ville et la secrétaire m'a dit qu'il ne prenait pas les aèmeheu..." Je change de comportement : cela m'intéresse un peu plus de savoir qui refuse les AME dans ma ville. Elle ne sait pas me dire où elle a téléphoné. J'ai déjà entendu parler de cela dans d'autres spécialités et je fais toujours ma petite enquête car les patients sont comme les médecins, il leur arrive d'affabuler.
Bon, je reprends : " Vous n'avez donc pas besoin d'aller voir un dermatologue puisque j'ai fait le diagnostic et d'autre part vos lésions cutanées vont disparaître toutes seules. Je vais vous prescrire un émollient au cas où. Je viens de lui assener deux déceptions : primo son pityriasis ne mérite pas  un dermatologue et deuxio sa maladie ne mérite pas de traitement. Je crois qu'elle ne me croit pas. Qu'y puis-je ?
Mais l'affaire n'est pas terminée car sa fille est malade (je me doutais un peu qu'il y avait anguille sous roche en voyant la tête de la petite). "Mais vous n'avez pris qu'un rendez-vous" je dis bravement. "Oui, mais elle a 39 de fièvre, donc je suis venue avec elle... - Ce n'est pas comme cela que je fonctionne, je vais prendre du retard, il y a des gens derrière vous et d'ailleurs, pourquoi ne pas m'en avoir parlé en début de consultation ? - C'était moi qui avais le rendez-vous..." Imparable.
Vous savez ce que j'ai fait ? J'ai examiné la gamine qui avait une rhino-pharyngite banale et pour laquelle, sous les protestations de l'assistance, je n'ai pas prescrit d'antibiotiques. J'ai eu droit à la phrase rituelle : "Mais sans antibiotiques, chez elle, ça ne guérit pas..."

Cette banale situation de consultation appelle de nombreuses remarques et pourrait constituer l'ébauche d'une thèse de doctorat (nul doute qu'un professeur de médecine générale ou qu'un maître de stage est sur le point d'étudier toutes les erreurs que j'ai commises durant cette consultation, qu'il les détaille à son étudiant et qu'avant même qu'une recherche Google soit mise en route le dit étudiant est en train de peaufiner les remerciements de début de thèse "A mon maître... A ma soeur... A mes parents...")

Sans rire.

Une enquête d'une association de consommateurs conduirait sur un cas à un refus de soins (100 %) de la part du dermatologue qui n'accepterait pas les Aides Médicales d'Etat et un urgentiste à l'esquisse d'un refus de prise en charge une petite fille de 7 ans avec une rhino-pharyngite.

Mais la matinée n'est pas terminée : Monsieur A m'apprend par téléphone que le chirurgien à qui le centre de rééducation l'a adressé (épicondylite évoluant depuis deux ans chez un charpentier et considérée par la CPAM comme une Maladie Professionnelle) lui demande 500 euro de dépassement plus 160 pour l'anesthésiste (des petits bras par rapport aux "vrais" spécialistes de ces questions) pour l'intervention... Ce ne sera pas un refus de soins puisque le patient a décidé de payer...


7 commentaires:

SylvainASK a dit…

De la médecine générale, seulement de la médecine générale...

bluerhap a dit…

Désolé de te décevoir, mais le MCA de MG que je suis ne voit pas d'erreur ni matière à thèse dans ta narration clinique. Mais en revanche, une vraie situation à problème, que l'on rencontre assez souvent dans nos pratiques.
Je pense qu'il faut être très vigilant lorsqu'on associe ce genre de comportement avec le fait que la personne bénéficie de l'AME ou de la CMU : certes, ce sont des patients que l'on rencontre parfois - je serais bien incapable de savoir quels sont les mécanismes psychiques qui amènent ces patients à se défier de nous - mais au delà de la constatation et de l'interrogation, certains leaders d'opinion beaucoup moins bien intentionnés relayent ces quelques anecdotes pour promouvoir l'idée que les médecins ont de bonnes raisons de refuser de recevoir les patients nécessiteux. Hors, dans la réalité de nos pratiques (en tous cas la mienne, et celle de mes amis avec qui j'en parle), ces patients méfiants voire parfois méprisants sont une minorité, que l'on observe aussi bien chez les grands-bourgeois que chez les "AME-CMU". Faut-il refuser également de soigner les très riches ?

"Allo docteur, c'est pour un rendez-vous ... Euh, vous acceptez de prendre en charge les patients qui payent l'ISF ?" ;-)

Docteurdu16 a dit…

@bluerhap
La médecine générale est difficile.
Je voulais dénoncer les abus dans l'interprétation des refus de soins, pas stigmatiser les AME.
Je crois même que les ISF "veulent" plus de spé et "veulent" plus d'antibiotiques que les AME...
Mais les "pauvres" ont toujours tort.
Les dépassements d'honoraires favorisent les refus de soins.
Bonne journée.

dr bill a dit…

Cette consultation, je l'ai vécue mille fois. La lettre demandée pour le spé,(pas la peine de regarder puisque je vais voir le spé.)...Et puis vous avez oublié le papier pour ceci ou cela...les antibios pasque ça passe pas sinon...
C'est dans cette banalité que nous travaillons tous les jours. C'est dans cette banalité que nous essayons de faire de notre mieux.
C'est aussi dans cette banalité ennuyeuse que nous faisons connaissance avec ces personnes qui ont des demandes qui nous irritent qui nous énervent.
Ces moments la ou le patient accepte que nous l'examinions avant le spécialiste reste un moment particuliers ou beaucoup de choses se passe. Nous ne savons pas la mesure de l'inquiétude de ce patient pour qui la maladie dont il souffre est tellement anxiogène qu'il pense que seul un spécialiste est à mème de le soigner. Peut ètre pense t'il aussi que nous ne sommes pas compétents, des petits docteurs pour des petites maladies...
Peut ètre que c'est dans cette banalité que nous avons à faire connaissance. Car après tout, si c'était moi, je ne ferais pas confiance à priori...

vincent a dit…

le début du récit, voila la clé : c'est une patiente de ton associée ...
les "tiens" ceux que tu as apprivoisés, ceux qui savent qu'ils peuvent te faire confiance pour plein de raison, ne serait-ce que parce qu'ils te connaissent, ceux là ne sont pas comme ça.
C'est pour cela que les dispensaires médicaux impersonnels sont dangereux et que notre rôle prend sa valeur.

Docteurdu16 a dit…

@ vincent
Je serais ravi (et affolé) que tous "mes" patients soient bien éduqués, confiants, compliants, jamais râleurs, intelligents, et tout et tout.
Ravi car cela me faciliterait la vie.
Affolé car cela signifierait que j'ai exercé mon arrogance médicale, que j'ai imposé mon point de vue, fût-il exact, que tous "mes" patients me ressembleraient (ce qui ne pourrait manquer de me faire peur) et que j'aurais constitué une sorte de secte à mon image.
L'avantage de la médecine générale tient au fait que nous avons le temps et qu'il est possible de céder parfois pour imposer ensuite.
Je crois beaucoup, et ce n'et pas une posture, enfin, je l'espère, aux valeurs et préférences des patients qui ne sont intéressantes que si elles sont différentes des miennes.
Bonne journée, Vincent.

Devis mutuelle a dit…

Merci pour cette article très intéressante