mardi 16 juillet 2013

Pour une refondation de la médecine (générale). Réflexion 1.


La médecine générale française en tant que spécialité est au point mort, c'est à dire que les publications sont rares et, le plus souvent, inintéressantes car descriptives et non réflexives sur un corpus qui n'est le plus souvent qu'un dégradé des publications universitaires.
Les autorités s'en moquent et privilégient deux aspects de la médecine éloignés du corpus : la médecine technique et la médecine préventive technique.
Les autorités s'en moquent car elles sont dominées en ce domaine par les experts non généralistes nommés par les autorités (cercle "vertueux" du pouvoir) dont le seul objectif est de garder ses privilèges, ses prébendes et ses titres honorifiques. Elles constatent donc que le nombre de médecins généralistes va diminuer dans les années prochaines. La seule incertitude est la date où les autorités vont s'en rendre compte et faire porter la responsabilité sur les médecins généralistes eux-mêmes.
Les médecins généralistes ont aussi l'air de s'en moquer, les débats portant sur les honoraires, ce qui n'est pas inintéressant, sur la façon de les gagner, encore moins inintéressant, mais quid des fondements théoriques ?
Je rappelle que la médecine générale est une institution sociétale, qu'elle peut disparaître en tant que tel si le contenu de ses interventions devient inutile pour les citoyens non malades et malades. Si la médecine générale peut être pratiquée par des non médecins généralistes, je ne dis pas en théorie mais en pratique dans l'esprit du public : elle est morte.

Refonder la médecine générale semble bien présomptueux.
Surtout si elle émane d'un seul médecin.

Tous les experts de la médecine générale poussent déjà des cris et s'arrêtent de lire.  
Les sociétés savantes de médecine générale ne s'interrogent pas sur le contenu de leur travail mais s'exaspèrent du fait qu'elles ne soient pas reconnues et qu'on ne leur donne pas les moyens de continuer à travailler.
La chapellisation du travail en médecine générale qu'on peut appeler par optimisme la diversité ne favorise pas les choses.

Il me semble que la définition d'un corpus est le préalable.
Tant que la médecine générale ne sera que la déclinaison topographique et non institutionnelle de la médecine académique,
tant que la médecine générale ne s'organisera pas elle-même en spécialité indépendante de la Faculté où n'existent ni les compétences ni les pratiques pour la constituer,
tant que la médecine générale sera inféodée à l'enseignement universitaire non généraliste lui-même inféodé aux pouvoirs publics et à l'industrie,
tant que les politiques publiques ne pourront se reposer sur une pratique théorisée et non fondée uniquement sur le consumériste santéal de la clientèle,
tant qu'une réflexion antérieure sur la place de la médecine générale dans la société ne sera pas menée et que la technicité sera mise en avant et ne pourra mener que dans une impasse,
tant que la Faculté sera liée aux intérêts de l'industrie pharmaceutique, aux marchands de matériel de diagnostic et de traitement, tant que les éléments de préparation au fameux ECN (Examen Classant national) seront influencés par des conférences de consensus d'émanation industrielle,
tant que les médecins généralistes continueront de se former et de se reformer avec l'aide de l'industrie...

C'est pourquoi je propose une Assemblée Constituante qui serait le prélude à un Congrès fondateur. Une Assemblée Constituante qui permettrait de dégager les thèmes de réflexion, de recherche, de praticité, concernant le corpus généraliste avec une réflexion épistémologique préalable, une réflexion sur les liens que la médecine générale peut ou doit entretenir avec les pouvoirs publics, l'industrie et la politique, liens et conflits d'intérêts, participation aux commissions, réunions, colloques qui définissent la politique de Santé Publique.

Cette Assemblée Constituante sera numérique et décentralisée. Comme le futur Congrès de médecine générale.
Je conçois que cette proposition puisse paraître incongrue puisque je n'appartiens à aucune formation académique ou associative ou syndicale mais il est temps, à l'aube de la disparition des médecins généralistes, que nous mourrions "guéris".
je ne fais pas preuve d'angélisme et ne pense pas que la majorité des médecins généralistes soit vertueuse, loin de là.
Mais c'et en analysant les faits les plus récents, les évolutions les plus importantes de ces dernières années qu'il est possible de se rendre compte que c'est une information non spécialiste (il existe parmi les spécialistes des francs-tireurs et des lanceurs d'alerte comme dans le cas du dépistage du cancer de la prostate par le dosage du PSA, du dépistage du cancer du sein par mammographie) comme il existe des spécialistes qui ne "croient" pas à la vérité officielle mais, convenons-en, ce sont des médecins généralistes qui ont mené le combat contre les THS, contre les dits anti-Alzheimer, contre le PSA, contre la mammographie, contre le tamiflu, contre la vaccination généralisée contre la grippe, contre la supplémentation en fluor chez le nourrisson, contre les glitazones, et cetera...

Profitons de ces compétences et refondons notre spécialité.
Ce sont nos réflexions et nos publications qui nous feront avoir du poids dans l'enseignement universitaire, ce sont elles qui pourront faire que les cours de Faculté ne soient pas dominés par des patrons arrogants niant la Santé Publique, écrivant leurs cours sous la dictée de l'industrie, se cooptant pour participer aux conférences officielles de consensus où l'incompétence se dispute parfois à la concussion.

Ce n'est pas un manifeste.
C'est une prise de conscience désespérée de notre isolement.

A bientôt (voici la suite LA)

(Illustration : Les États généraux se réunissent le 5 mai 1789 à Versailles, dans la salle de l'hôtel des Menus Plaisirs.)

11 commentaires:

dalidaleau a dit…

La mise en place d'une assemblée constituante est, à priori, une bonne idée. Il faut néanmoins que celle-ci soit constituée par un nombre fini d'individu. Comment comptez-vous élire (ou tirer au sort) les membres de cette assemblée ? Le risque principal étant ce que vous pointez déjà du doigt, à savoir, l'isolement.

Bien à vous

CMT a dit…

Ton idée est intéressante et deux remarques me viennent à l'esprit.

Ton idée soulève la question de savoir si le but de la médecine générale doit être de survivre en tant qu'appellation, comme une marque, quitte à devenir une coquille vide, c'est à dire en renonçant à tout ce qui en fait la singularité et, surtout, l'intérêt pour le patient et la santé publique, à savoir la vision globale du patient, et une vision réfléchie de la santé en général. Si la médecine générale doit survivre en s'adaptant aux conditions environnementales libérales elle deviendrait alors une sorte d'épicerie de premier secours. C'est ce qui est en train de se passer avec les médecins à 50 ou 60 patients par jour.Alors ce n'est pas tant le concept de médecine générale qui survit mais la médecine générale en tant que négoce qui permet aux médecins généralistes de gagner leur vie.

L'autre aspect c'est l'idée d'Assemblée constituante. Au départ, cela suppose des personnes qui ont à la fois une volonté de réflexion et de rénovation des politiques et en même temps le pouvoir de décision (pouvoir pris par la force en général, comme pendant la Révolution).Or, le champ de ce qu'il est possible de réfléchir ne cesse de se restreindre en politique. On nous explique que les conditions objectives seraient telles que nous n'avons pas le choix de suivre tel ou tel chemin. Le pouvoir n'est partagé que par des personnes qui partagent aussi cette analyse.

Nous n'avons pas le pouvoir de décision. Un groupe se l'est totalement approprié et il cherche à faire croire, comme de tous temps les groupes au pouvoir l'ont fait, que l'état actuel est l'état naturel du monde.
Nous ne pouvons pas prendre des décisions politiques mais nous pouvons seulement sortir du cadre de référence qui nous est imposé.

Docteurdu16 a dit…

@ CMT
L'appellation médecine générale n'est pas une coquille vide (un contenant sans contenu) mais une coquille trop pleine... C'est un peu la poubelle et le coffret à bijoux. L'idée n'est pas de condamner les médecins qui font 50 actes par jour (et, entre parenthèses, il y en avait beaucoup il y a quelques années) car ils remplissent une fonction sociale dont l'idée dévastatrice de l'accès généralisé aux soins (chacun ayant son idée sur ce qu'est un soin) et le fourre-tout symptomatique, non, il s'agit de définir des objectifs de pratique qui serviront de modèle à l'offre de soins.
L'assemblée constituante doit donc accueillir tout le monde et tous ceux qui ont quelque chose à dire sur leur exercice.
L'offre de soins, notion marchande et libérale, ne me fait pas peur : elle est le choix politique que l'on doit prendre pour que la médecine générale ait une image claire.
Je remarque par ailleurs l'absence quasi complète de réactions car les différentes associations, syndicats, chercheurs, tenants de réseaux, blogueurs, n'ont pas envie que les francs-tireurs se mêlent de leurs oignons.
A +

m bronner a dit…

Depuis que ce post est sorti, je me prends la tête...
Refondation! y aurait il eu une première fondation? des textes? Une définition de ce que serait la médecine générale? j'ai cherché pour finalement lire les différents serments d'Hippocrate de l'article wikipédia...c'est très intéressant.
Si une assemblée constituante la resitue et la définit, n'est ce pas réducteur justement au regard de l'énorme variabilité et flexibilité de la profession qui pourra difficilement être formalisée?
Pour CMT, je crois que c'est déjà une épicerie de premier secours et heureusement qu'elle existe. Elle agit comme une cocotte minute et permet de soulever un peu la soupape, c'est une variable d'ajustements qui pallie à tous les manquements institutionnels et Dieu sait qu'il y en a. Mais c'est vrai qu'on ne l'estime pas plus que l'épicier arabe du coin. Il est toujours dans sa boutique, il a de tout et il dépanne bien mais on le trouve toujours trop cher!
Mais il est sûr que la spécialisation doit s'enseigner comme une autre spécialisation...l'enseignement doit se faire par des généralistes impérativement car c'est une vraie spécialité que de faire "l'équilibriste" au sens polysémique du terme:- gérer l'équilibre du patient et en même temps marcher sur la corde raide. Ce qui me semble nécessaire surtout est la compréhension par les institutions de la réelle fonction sociale de la profession. Dur, dur quand ces institutions ne sont que dans le contrôle, la normalisation... et ne s'en rendent pas compte.

pr mangemanche a dit…

Ben, on dirait qu'y a pas foule pour ce projet d'envergure...
trop vaste ? trop radical ?

Le concept de médecine générale me paraît difficile à cerner. La médecine générale, c'est la médecine.

Ce sont les spécialités d'organe qui sont plus faciles à cerner. Ce sont elles qui devraient être définies par une réduction, par une soustraction au concept de médecine.
Les généralistes doivent s'emparer de l'exercice médical dans son entier, des procédures usitées dans les spécialités.
On reconnaît un bon spécialiste à sa faculté à s'intégrer dans la prise en charge médicale globale= générale du patient, c'est-à-dire la prise en compte de critères cliniques dans les décisions, la hiérarchisation des priorités de prise en charge, etc..Ca vaut aussi pour les MG bien sûr..!

CMT a dit…

On peut rêver à ce qu'aurait pu être une médecine enseignée, non pas seulement par des généralistes, mais d'un point de vue généraliste. Non pas un listing exhaustif de toutes les maladies clasées par spécialité, mais un apprentissage des maladies les plus fréquentes ou sépcifiques, servant comme modèle à une rélfexion approfondie sur la notion même de maladie. Une réflexion sur l'aprpoche diagnostique probabiliste. Un apprentissage du savoir faire et du savoir être relationnel en médecine. Une reflexion sur la prévention...
Il faudrait revenir aux fondements éthiques non pour en parler de manière opportuniste mais pour en faire un point de départ.
En effet, je comprends mieux ce que tu veux dire. Faute de cadre théorique la médecine générale dérive au gré des rapports de force, des techniques d'influence et des confits d'intérêt.
Ce serait bien que des "personnes non représentatives" (càd n'ayant pas d'intérêts partisans à défendre) mais concernées s'occupent d'y réfléchir.
Les MUST constituent un outil mais ne traitent pas le fond.

Docteurdu16 a dit…

Eh bien oui, il y a des résistances, des résistances que je comprends très bien car des collègues généralistes ont travaillé depuis des années sur le sujet et leurs efforts ont été vains pour convaincre et / ou unifier la profession.
Je réponds de façon désordonnée.
Il ne s'agit pas de normaliser la médecine générale mais au contraire d'étendre son champ de réflexion et l'étendue des ses compétences (reconnues).
La médecine générale comporte nombre de praticiens, des allopathes qui ne font pas la même chose et qui n'ont ni les mêmes réflexions ni les mêmes pratiques et des généralistes utilisant entre autres l'homéopathie qui sont de "vrais" généralistes pourtant.
La médecine générale est une façon de penser le patient dans son environnement. Une fois que 'on a dit cela on est bien embêtés. Sauf que si l'on parle diabète, par exemple, l'environnement du patient c'est non seulement lui-même mais sa famille, sa culture, ses valeurs, ses préférences et le système dans lequel nous vivons tous où le coca cola a droit de pub à la télé et pas le tabac ou l'alcool (je ne dis pas que je suis pour la pub pour ces deux derniers...).
Nous avons besoin de techniciens mais des techniciens qui sont aussi des médecins généralistes au sens de la prise en compte globale du patient.
Il faut que la parole s'ouvre.
Il faut qu'il n'y ait aucune exclusive et que l'on puisse, par exemple, parler à des médecins qui reçoivent la visite médicale, malgré ce que je sais...
A +

Anonyme a dit…

C'est vrai quoi? ils sont tous en vacances? Ceux qui doutent et se remettent en question, ceux qui s'interrogent sur le PSA, les mammo, les vaccins pour tout et pour tous, ceux qui n'ont pas oublié les deux autres piliers de l'EBM, ceux qui s'intéressent à l'anthropologie, à la sociologie à l'ethnologie à l'épistémologie, à l'éthique, à la prévalence en population générale et au révérend Bayes, ceux qui écoutent, ils sont en vacances ou fatigués ou effondrés par l'ampleur de la tâche, je crois que c'est ça surtout, projet pharaonique Kolossal, on se contentera peut-être de ci de là de quelques thèses de médecine générale très mal accueillis par nos maîtres, mais qui écoute les rameurs chers à ton collègue Dupagne? Bon! affaire à suivre...

Anonyme a dit…

PS anonyme du 19 juill à 21h22 en fait je suis trop nul sur internet pour mettre arriver à mettre mon nom : philippe sentis de toulouse ou Popper 31

Docteurdu16 a dit…

Je lis ceci sur le fait que mourir à domicile doit être confié aux MG : http://www.bmj.com/content/347/bmj.f4595?ijkey=MGL5RxodtCdoPrU&keytype=ref
J'en reproduis le dernier paragraphe : Palliative care skills are clinically straightforward. General practitioners and district nurses need to seize the agenda and show leadership and should be held directly accountable. They should start visiting patients before death, honestly explaining the futility of treatments, talking in an open and matter of fact way about death. This is not onerous (four to five deaths a year for the average general practitioner) but it takes emotional robustness and commitment. On occasion it involves visiting once or twice a day and overnight and weekend visits when not on duty. This is not part of our contractual obligations but part of our moral contract with patients. General practitioners need to step into this responsibility void in end of life care because it is right and important to do so.

Anonyme a dit…

En dehors du ton comminatoire qui m'énerve un peu, sur ce texte, je trouve que "réussir" des fins de vie à domicile est un des plus beaux moments de la médecine générale, il faut juste être un peu formé et avoir une bonne équipe et effectivement être solide dans sa tête. La disponibilité est le point d'achoppement mais on peut se faire "doubler" par une HAD qu'on aura maitrisé des le début (ça peut se faire) Popper 31