dimanche 21 juillet 2013

Refondation de la médecine générale. Réflexion 2 : Stand your ground (Défendez votre territoire).


Nous avançons lentement (le premier épisode et ses commentaires sont LA).
La médecine générale est l'objet d'hésitations multiples sur sa définition.
Les publicitaires et les marchands de désir diraient : son positionnement n'est pas clair. Quand un positionnement n'est pas clair pour un produit, la Médecine Générale serait-elle un produit ?, le produit se vend mal ou se vend à un prix bas. Rappelez-vous le slogan : "Minimir : mini prix mais il fait le maximum". Mais la comparaison est mauvaise : la médecine générale se vend bien et les consommateurs et les élus trouvent même que les rayons ne sont pas assez remplis, c'est l'idée du Désert Médical. Elle se vend bien mais souffre d'un manque de marge. En gros, les vendeurs de médecine Générale (c'est à dire les médecins généralistes eux-mêmes) aimeraient que le même produit, la consultation, vale plus cher, beaucoup plus cher. Mais cela ne se décrète pas car la consultation de médecine générale est remboursable : le marché est captif.
Révisons donc des définitions.
Voici ce que dit Wikipedia ICI : "La médecine générale (MG) est la branche de la médecine prenant en charge le suivi durable, le bien-être et les soins médicaux généraux d'une communauté, sans se limiter à des groupes de maladies relevant d'un organe, d'un âge, ou d'un sexe particulier."
La WONCA (World Family Doctors. Caring for patients) (LA) a besoin en 2002 de 46 pages plus les Annexes pour définir la Médecine générale et, en réalité, définit le médecin généraliste, ce qui n'est pas pareil. Trois définitions sont retenues que vous trouverez en notes (1, 2, 3). On comprend mieux que la médecine générale puisse être une auberge espagnole et on comprend mal comment autant de millions de personnes qui n'ont pas lu ces définitions consultent chaque année dans un cabinet de médecine générale, et, le plus souvent, plusieurs fois par années.
Le guide de DES (Diplôme d'Etudes Spéciales) de MG résume en une page différents aspects de la médecine générale : ICI. Le CNGE (LA) formalise 5 fonctions (sic) de la médecine générale :

-Le premier recours,
-La prise en charge globale,
-La coordination des soins, la synthèse 
-La continuité des soins, le suivi au long cours 
-La Santé publique : le dépistage, la prévention .

Et après ? 
Chacun peut voir midi à sa porte.

Ces définitions multiples et variées prennent en compte, mais de façon allusive, l'Evidence Based Medicine (EBM) en médecine générale et la théorie de l'OPE (organe patient environnement). Théories passionnantes et fondamentales que j'ai déjà développées longuement pour la première (ICI) et que j'ai laissé de côté pour la seconde. Mais ce n'est que partie remise.

Prenons des exemples montrant l'hétérogénéité de la médecine générale.
Un médecin généraliste qui "fait" des ECG (j'en connais qui les "font" et qui les font analyser par un cardiologue) pourrait considérer que celui qui ne les fait pas est un nul.
Un médecin généraliste qui fait les frottis a tendance à considérer que ceux qui ne les font pas sont de mauvais médecins généralistes.
Un médecin généraliste qui infiltre des épaules... et cetera...
Mais aussi : un médecin généraliste qui ne fait pas les frottis peut considérer que ce n'est pas son rôle en raison du rapport temps passsé rémunération.
Et la prescription de placebos : est-ce légitime ? Nous y reviendrons le jour où nous parlerons de l'homéopathie : est-ce une activité à part entière de médecine générale ?

Le récent procès de Zimmerman en Floride (voir LA) m'a appris qu'il existait dans cet Etat américain une Loi légitimant la légitime défense préventive et s'appelant Stand your ground (défendez votre territoire). Cette loi est d'une débilité inique : elle donne le pouvoir au porteur d'arme de pouvoir juger lui-même ce qu'est la légitime défense. Jusqu'à tirer selon sa propre conscience. Comparaison n'est pas raison mais voilà un des aspects méconnus de la médecine générale. Défendez votre territoire. Défendez votre territoire contre les spécialistes d'organes et contre les médecins généralistes qui se proclament spécialistes (mésothérapeutes exclusifs, ostéopathes, gériatres, et cetera) mais aussi contre la médecine institutionnelle d'Etat (médecins conseils) ou d'entreprises (médecins du travail).

Nous avions discuté longuement sur un forum médical de savoir si le médecin généraliste devait être ou non l'avocat de son patient. Le substantif avocat a mauvaise réputation. Mon avis a évolué en lisant les différents points de vue qui étaient volontiers opposés à ce point de vue. Je pense maintenant (mais cela peut changer) qu'à partir du moment où nous avons signé un contrat moral avec un patient nous devons être son avocat, c'est à dire lui donner les meilleures chances de s'en sortir, lui proposer les meilleures solutions mais lui dire aussi quand nos valeurs et nos préférences sont opposées aux siennes, pour des raisons scientifique et/ou morales, et quand nous ne pouvons le suivre.

Défendre son territoire c'est défendre le territoire du patient, c'est ne pas se débarrasser du patient en l'adressant à des spécialistes qui ont une logique autre que celle du patient, une logique d'organe dépassant l'individu malade, c'est s'impliquer, c'est lutter contre des décisions non dictées par l'Etat de l'Art mais par le profit ou l'industrie pharmaceutique. Cette attitude est exigeante : elle exige l'information (l'expérience externe de l'EBM) et la collaboration avec des collègues et des para médicaux pour connaître l'Etat de l'Art dans les différentes spécialités.
C'est éprouvant.


Notes
(1) La définition de Leeuwenhorst 1974 indique : « Le médecin généraliste est un diplômé en médecine qui fournit des soins primaires, personnalisés et continus, aux personnes, aux familles et à la population, indépendamment de l’âge, du sexe et de la maladie. C’est la synthèse de ces fonctions qui est unique. Il prend en charge ses patients au sein de son cabinet médical, à domicile, ou parfois même en clinique ou à l’hôpital. Il tente d’établir un diagnostic précoce. Il inclut et intègre des facteurs physiques, psychologiques et sociaux dans la gestion de la santé et des maladies. Cela se ressentira dans les soins fournis aux patients. Il prendra une décision initiale pour chaque problème qui se présentera à lui en tant que médecin. Il assurera la continuité des soins pour ses patients atteints d’affections chroniques, récurrentes ou terminales. Des contacts prolongés lui permettent de rassembler l’information selon un rythme adapté au patient, et de construire une relation basée sur la confiance, qui peut être utilisée à des fins professionnelles. Il pratiquera la médecine en collaboration avec d’autres collègues médicaux et non-médicaux. Il saura quand et comment intervenir pour traiter, prévenir, éduquer et promouvoir la santé de ses patients et de leurs familles. Il reconnaîtra sa responsabilité professionnelle envers la communauté. »
(2) La définition WONCA 1991 : « Le médecin généraliste/médecin de famille est responsable de fournir des soins complets à toute personne qui en fait la demande, et d’organiser l’accès aux services d’autres professionnels si nécessaire. Le médecin généraliste/médecin de famille accepte tous ceux qui cherchent à obtenir des soins, alors que d’autres fournisseurs de soins limitent l’accès à leurs services en fonction de l’âge, du sexe ou du diagnostic. Le médecin généraliste/médecin de famille prend en charge la personne dans le contexte de sa famille, la famille dans le contexte de sa communauté, indépendamment de la race, de la religion, de la culture, ou de la classe sociale. Il possède les compétences cliniques pour fournir la majorité des soins requis, prenant en compte les facteurs culturels, socio-économiques et psychologiques. En plus de cela, il assume personnellement la responsabilité de la continuité et de la globalité des soins à ses patients. Le médecin généraliste/médecin de famille exerce sa profession en fournissant des soins lui-même, ou au travers des services de tierces personnes, selon les besoins du patients et des ressources disponibles au sein de la communauté qu’il sert. »

(3) La définition Olesen 2000 : « Le médecin généraliste - médecin de famille est un spécialiste formé pour le travail de soins primaires d’un système de santé et formé à prendre les mesures initiales pour fournir des soins aux patients indépendamment du type de problème(s) de santé présenté(s). Le médecin généraliste - médecin de famille prend soin des personnes au sein d’une société, indépendamment du type de maladie ou d’autres caractéristiques personnelles ou sociales. Il organise les ressources disponibles du système de santé à l’avantage de ses patients. Le médecin généraliste parcourt avec des individus autonomes les domaines de la prévention, du diagnostic, des soins, de l’accompagnement et de la guérison, en utilisant et en intégrant les sciences biomédicales, la psychologie et la sociologie médicale. »

Pour la suite et la nécessité des spécialistes d'organes : LA

20 commentaires:

NP a dit…

Je tenterai d'apporter un commentaire quand je ne serai pas tenu à mon seul téléphone. Et quand je saurai mieux argumenter ma gêne de spécialiste d'organe devant ce débat qui me concerne dans la mesure où je ressens participer à la médecine générale, d'une manière ou d'une autre... Et modestement :-)

Docteurdu16 a dit…

@ NP : Ce sera le sujet de la prochaine réflexion.

m bronner a dit…

Bonjour, oui je crois que l'aspect central est là. Au centre est le patient. Défendre la médecine générale n'a de sens que parce que le patient a besoin de la médecine générale. Je pense à ces services hospitaliers qui s'énoncent comme "tournants bien...etc" et il est vrai que a priori si un service "tourne" c'est que les patients sont bien soignés mais...La limite est extrêmement ténue entre le moment où le service tourne pour le meilleur soin du patient et le moment où on oubliera le patient et où finalement le seul objectif sera de faire "tourner" le service et où le patient devra en quelque sorte se plier, voire rompre pour ne pas nuire à ce fonctionnement. Je veux dire qu'il faut constamment se reposer la question non pas du fonctionnement en soi mais bien d'un fonctionnement toujours "idéal" en regard du meilleur soin du patient. Et je crois que définir la médecine générale passe par là. Là où je me pose plus de questions c'est dans des définitions où la médecine générale serait une médecine de "famille" ou une médecine de la "société"...
De même qu' être l'avocat du patient signifie malgré tout un piètre état d'une société si le patient doit être "défendu".
Mais, oui, c'est comme si le patient était une petite chose, un petit poussin fragile face à des institutions, des services...et c'est quand même un peu le cas, il faut bien le dire.
L'un des aspects les plus méconnus du grand public pour moi n'est pas tant ce côté avocat que le côté "médecin d'1 personne"au sens où à chaque patient une autre "médecine"qui tient compte à la fois des paradigmes sociaux environnementaux etc mais aussi et, l'alchimie est plus complexe, des spécificités réellement particulières du patient. Celles où cette proximité, presque cette intimité entre médecin et patient permet au médecin de comprendre en fonction de ce qu'il sait du corps du patient et de la vision du monde du patient comment tenter d'aborder au mieux des problématiques de santé.

Docteurdu16 a dit…

@ m bronner.
Vos réflexions sont passionnantes (je fais de la lèche).
Quelques points de détail : je ne suis pas certain que la médecine générale soit, à proprement parler, une médecine de famille, étant donné le morcellement des familles... Il ne faut pas en faire une loi intangible.
C'est comme les soins primaires : ils ne sont qu'une infime partie de la médecine générale.
Le patient doit être "défendu" (et, au mieux, il faudrait qu'il se défende tout seul en prenant conscience des influences potentiellement néfastes de Big Pharma et des agences de communications / patients) car la société ne prend pas en compte les valeurs et préférences des patients.
Il me semble qu'il faut se méfier aussi des relations "personnelles" médecin patient : les problèmes transférentiels, contre-transférentiels sont trop forts. Ensuite, c'est une notion controversée et surtout provocatrice, il n'existe pas de bénéfice individuel en médecine : les bénéfices sont dérivés d'essais qui ne sont pas individuels.
Il faut enfin se méfier de la tentation des gourous...
Bonne journée.

m bronner a dit…

En même temps, que voudrait dire "medecin de famille"? faudrait il idéalement que toute une famille consulte le même médecin? Ou serait ce dire que le médecin doit soigner la famille, au sens de privilégier un état de santé "consensuel" familial? On peut imaginer là d'un médecin tout et n'importe quoi. Un médecin devrait être le médecin d'une personne. Ce qui ne l'empêche pas d'être aussi le médecin de ses enfants si toutefois ceux ci le veulent bien. Mais a priori, sinon le fait de connaître un "background", il serait souhaitable que rien n'interfère.
Je m'arrête à ce mot "famille" qui me chipote parce que au fil du temps, en relisant les définitions, je m'aperçois que les mots de société, groupes, communautés apparaissent de plus en plus dans les définitions. Et est ce vraiment utile?
1- c'est une façon de faire reposer sur les épaules du petit généraliste l'état de la société.Rien que ça.
2- c'est une façon sournoise d'attendre du généraliste un boulot de "toutologue" comme dirait Philippe Meyer. C'est un peu fourre tout avec quand même l'attente qu'il régule tout sans toutefois lui en donner les moyens et je ne parle même pas d'argent. Mais ce que dit cette intrusion de ces mots est autre chose aussi. Ce serait un médecin "social"...qui ne serait plus là l'avocat du patient mais l'avocat de la "société". Et qui est la "société" ceux qui parlent en son nom? l'Has, la sécu, le ministère, l'inca...des trucs comme ça?
Partons du postulat qu'un patient soigné au mieux sera un élément de la société qui la fera fonctionner harmonieusement.
Pour les gourous...c'est un problème...mais aussi un soutien pour le patient qui veut être absent de lui-même, et finalement qui suis je moi pour définir en quoi je peux croire ou non? On peut tout juste supposer qu'une relation "saine" de médecin à patient et inversement; une relation de confiance et de respect et non pas d'intrusion puisse aider le patient à résister aux gourous. Mais toute l'Amérique ou presque, sud et nord, invoque Dieu dans les églises évangéliques en demandant des miracles aux prédicateurs "ici bas, maintenant, tout de suite"et cette Amérique fait craquer sa carte bleue au bas de l'autel pendant le service...
Or la science médicale fait dans une certaine mesure figure de "religion" dont les médecins sont les prêtres plus ou moins bienveillants. On leur prête des pouvoirs...ils ont des rites, des codes secrets...
Globalement l'idée d'un paradis et d'un enfer semble révolue, en revanche vivre le plus longtemps possible, éviter tout dépérissement grâce à la magie médicale, échapper à la mort est devenu une autre religion dont les groupes les plus fervents de paroissiens sont les âpres militants et surtout "croyants", ceux là mêmes qui vont organiser des "hautes" autorités de santé!!, des comités de "sages" etc qui seront les grands organisateurs de prières collectives sous forme de dépistage, prévention, conseils en tout genre, binz Sophia etc en recréant des rites dont ils ne connaissent pas les fondements.
à bientôt...

Anonyme a dit…

Popper 31Pour moi se centrer sur le patient c'est résoudre une équation probabiliste sous forme idéalement de réseau Bayésien en entrant les données 1)de la science qui n'est que statistique(idéalement non traficotées par Big Pharma ou les technocrates ministériels et autres),2) l'expérience et la personnalité du Médecin (que le patient est à mon avis en droit de connaitre pour savoir où et avec qui il va ) et3) les préférences ( psychologiques familiales sociétales...etc) du patient. Tout acte médical est un pari, y compris et surtout quand on décide (ensemble) de ne rien faire . Tout conseil, toute prescription d'exploration paraclinique ou de médicament est un pari, que le patient choisi de miser ou non avec les conseils de son médecin. Il est en droit de connaitre (ou du moins de comprendre avec tous les aléas de la pédagogie du médecin) les tenants et aboutissants du pari.

Dr Bill a dit…

La lecture de ce billet du dr 16 ainsi que les contributions qui s'y rapportent me gêne sauf celle de NP. Il est le seul à exprimer qu'un spécialiste d'organe peut, lui aussi "participer à la médecine générale". Je suis généraliste et cependant, je crois que certains spécialistes d'organe ont eux aussi une approche des patients commune avec ce que font les généralistes. Nous n'avons aucun monopole auprès du patient, pas même celui de le protéger ou d'être son avocat pour utiliser cette métaphore. Nous ne sommes pas les seuls professionnels de santé à suivre au long cours des malades chroniques.
À chercher ce qui nous distingue des spécialistes d'organe, de nos collègues hospitaliers, nous passons à côté de ce qui devrait nous être commun.
Le cadre de l'acte médical est plus ou moins contraint par les institutions que ce soit en libéral ou à l'hôpital. Il appartient à chaque médecin de faire de ce cadre l'extraordinaire espace de liberté qui conditionne une pratique d'une médecine adaptée à chaque personne. Je refuse d'opposer les bons généralistes aux méchants spécialistes. Ce n'est pas la réalité.
S'il faut singulariser la médecine générale, ce n'est ni le premier recours (les spécialistes le font aussi ainsi que les urgentistes ) ce n'est pas non plus la chronicité ( de nombreux spécialistes ont aussi des malades chroniques) ce n'est pas non plus la synthèse... À vrai dire, je crois que la médecine générale est un mythe.

Docteurdu16 a dit…

@ Dr Bill. Ce n'est que le début d'une réflexion et je comprends ce que vous écrivez. J'adresse des patients à des spécialistes et je suis souvent gêné, sauf quand il s'agit de médecins avec qui je partage les mêmes convictions sur la médecine (disons que c'est un peu prétentieux), par leur jusqu'au boutisme technique, par leur méconnaissance des conflits d'intérêts pharmaceutiques, par leur gêne à s'aventurer hors d eleur spécialité.
Il ne s'agit pas de les critiquer par principe, il s'agit d'en connaître les limite, celles de leur spécialité... Mais je suis certain d'une chose, et ce n'est pas péjoratif, ils ne pratiquent pas la médecine générale... qui n'est pas un mythe.
La discussion que vous entamez est par aillleurs déterminante : il est nécessaire que nous continuions de la creuser.
Bonne soirée.

m a dit…

Il ne s'agit pas d'exclure le spécialiste etc. Il s'agit de décrire ou définir une réelle spécialité qui n'est pas un entassement de vulgarisations de spécialités d'organes mais bien une autre spécialité; comme une synthèse et un équilibrage
En fait ce serait la définition d'un "état d'esprit"de médecine générale qui part tout simplement d'un autre point de vue
exemple du peu que je connais en tant que patiente et écoutante d'autres patientes
- gêne sinon empêchement de dire au cancéro qu'on ne prend pas le tamoxifène car il "fait la morale", il nous a sauvé la vie! et ce serait un manque de reconnaissance.
on repart avec l'ordonnance, on l'achète même et on le range au placard
- on dit au généraliste quels sont les effets du tamoxifène et on l'arrête
Pourquoi? parce que le cancéro veut que l'on prenne le tamoxifène non pas pour aller en voyage avec le labo mais parce que le cancéro vit dans la réalité de la récidive, de la maladie et du décès. Sa consultation est pleine de cela, il est constamment sous l'influence des émotions fortes qui circulent et ne peut tout simplement pas relativiser son univers. c'est normal. Comment rendre l'absence visible! Je n'y vais pas chez le cancéro pour faire contre-exemple et les autres non plus.
Pourquoi on arrête franchement avec le généraliste? il est le docteur du quotidien, ...les bobos d'articulation, la tristesse, la panne de désir, la prise de poids et le généraliste vient dans l'après "moment aigu du cancer" et dans sa salle d'attente il y a aussi mme X opérée il y a 33 ans qui vient pour son diabète et mme Y opérée il y a 10 ans qui a changé de mec et fait un enfant avec lui. Il ne pense plus trop à mme Z qui est morte, c'était il y a 3 ans, c'est déjà loin. En revanche il a une pensée émue pour mr W qui lui parle des pannes de désir de sa femme...
je reste convaincue que se juxtaposant à notre vision du monde, il y a notre environnement et que celui-ci conditionne notre façon de penser et qu'il est immensément difficile de percevoir ce qui nous est consubstanciel.

Anonyme a dit…

Popper 31 : je m'engueule avec le cardiologue qui veut prescrire des Nacos (gentiment parce que c'est finalement un copain) , je m'engueule encore plus avec les cardios de l'hôpital (je ne les connais pas ) et en plus comme AVK ils foutent du Previscan au lieu de la Coumadine, ou de la Ténormine comme bétabloquant au long cours, je me "frite" sérieux avec les géronto de l'hôpital et leurs putains de pseudo anti-Alzheimer, je me suis fait poursuivre à l'ordre par des spécialistes trop chers, je me suis engueulé avec une gynéco sur des contraceptifs 4 ème génération (elle a l'air fine maintenant)j'ai failli me faire lyncher dans une FMC au moment de de la pseudo pandémie grippale, j'en passe et des meilleures, peut-être que c'est ça être généraliste : résister et si tu le souhaite être l'avocat du patient qui se fait ballader par' la désinformation généralisée (saloperie de pub pour les vaccins anti HPV) mais Bon! c'est une définition par la négative. Regrouper ou agréger déjà les tentatives éparpillées et pluri discplinaire Formindep (auquel j'appartiens) , Prescrire et ses conflits d'intérêt, Minerva, Cochrane (que je trouve en perte de vitesse), les copains des bons blogs, des statisticiens de bonne facture, des logiciens pour ces fameux nœuds Bayésiens et théories du pari dont je parlais plus haut, des anthropologues un peu visionnaires...etc etc faire cuire à feu doux (ou pas) on pourrait peut-être je dis bien peut-être faire émerger ce concept de médecine Générale qui nous échappe, mais comme je l'ai dit ailleurs aussi, c'est terriblement lourd comme projet qui veut retrousser ses manches? Docteur du 16??

bleu horizon a dit…

Pour moi le médecin généraliste c'est le médecin. Quand on définie la médecine, je retrouve le médecin généraliste. Mais pour moi le médecin généraliste n'est pas que le médecin de famille, de nombreux généralistes sont des hospitaliers en service de médecine.

Je me retrouve plus dans la formation suisse de médecine interne générale de 5 ans ou le médecin doit être aussi performant en médecine de famille, qu'hospitalière. En libéral, le médecin de famille est aussi un médecin de territoire (géographique), il doit participer, animer des actions en santé publique mais devrait aussi être un décideur (là c'est pas gagner).

Pour moi la médecine générale c'est le "cure" (de haut niveau), le "care" ( au sens très large ) et la santé publique dans son territoire.

Le médecin généraliste est le médecin qui prend le patient dans sa globalité mais c'est compliqué et mal rémunéré ceci expliquant cela

BG a dit…

Le terme "globalité" a déjà été utilisé à plusieurs reprises ici pour définir la médecine générale. Mais qui peut vraiment dire qu'il serait en mesure de cerner un être humain dans sa globalité ? Alexis Carrel titrait "L'homme cet inconnu". Il y a encore beaucoup, beaucoup d'inconnues sur l'être humain et même sur la matière, l'énergie, l'action des champs magnétiques etc...

Bleu horizon a dit…

C'est pour cette raison que c est compliqué. Définir la médecine générale c est un peu comme s approcher de la base d'un arc en ciel , plus on s ' en approche , plus il s 'éloigne .

Pour ma part ce n est pas la medecine générale qui se voir définir son périmètre de compétence mais bien la medecine générale qui doit définir les situations qui nécessitent un recours aux spécialistes .

C' est pour cette raison que je prône une formation initiale de 5 ans d internat sur le principe suisse

m bronner a dit…

Les mots sont importants.
Et finalement supprimer le mot "spécialiste" qui en soi implique une idée de hiérarchisation serait peut-être une bonne chose.
Tout médecin l'est en définitive...
Mais le tarif de la consultation devrait suivre, sinon la discrimation continuera de facto et le cheminement mental de "lissage" ne pourra pas se faire.

Docteurdu16 a dit…

@bleu horizon Merci de nous expliquer le système ou de nous fournir des liens. Ce serait intéressant.
Je réponds lentement car je suis en vacances.

Bleu horizon a dit…

je donne deux liens PDF car c'est un peu complexe . juste pour éclaircir les choses . le titre de médecin ( est obtenu en 6 ans à la fac . A partir de là , c'est une formation post gradué ( notre internat) de 5 ans pour la médecine générale , formation très flexible selon votre objectif . ( franchement j'aurais du faire ma formation là bas )

Voici la nouvelle formation en médecine générale et interne en suisse (très flexible)

http://www.fmh.ch/files/pdf4/art__aim_primary_care_f.pdf

et l'ancienne formation en médecine générale

http://www.fmh.ch/files/pdf4/allgemeinmedizin_2006_f.pdf

soulignons qu'il y a obligation d'une Attestation de formation complémentaire pour la pratique du laboratoire au cabinet médical (CMPR) , le médecin généraliste peut doser un certains nombres de bilan biologique à son cabinet;

soulignons aussi que le médecin généraliste peuvent effectuer une formation complémentaire Examens radiologiques à fortes doses (CMPR) pour de la radiologie en cabinet.

(Collège de médecine de premier recours, CMPR)

le médecin généraliste avec une telle formation transversale est particulièrement bien compétent pour une prise en charge globale . En outre la tarification tarmed permet de prendre son temps avec le patient (prévention , nutrition ) car (entre autre) la tarification en suisse d'une consultation se fait à la durée . par exemple, une consultation de 25 min
Consultation, première période de 5 min (consultation de base) donne environ 13 euros à Genève
Consultation, par période de 5 min en plus (supplément de consultation) donne environ 13 euros à Genève
Consultation, dernière période de 5 min (supplément de consultation) donne environ 6 euros à Genève
donne un tarif de 58 euros

il existe aussi Entretien d'information du spécialiste avec le patient ou ses proches avant une intervention diagnostique ou thérapeutique, par période de 5 min

pour les visites Indemnité de déplacement, par période de 5 min (et non pas par kilomètre)
puis la visite proprement dite Visite, première période de 5 min (visite de base) environ 28 euros puis consultation normale de 5 min en 5 min

Consultation téléphonique par le spécialiste, même système période de 5 min par 5 min

il existe aussi Prestation médicale en l'absence du patient (y compris étude de dossier), par période de 5 min etc.

c'est l'ensemble du travail du médecin qui est pris en compte et surtout le temps qui passe avec le patient l


Frédéric a dit…

Je suis perplexe.
Et admiratif.

Admiratif qu'en dépit de votre connaissance expérimentale solide du système de santé dont nous sommes une partie, et de la naturelle propension de la nature humaine à la petitesse, vous arriviez à fonder un quelconque espoir dans une perspective de ce genre.

Notre médecine, celle que nous pratiquons, si elle est un beau bébé qui sauve parfois des vies, est aussi un monstre qui en dévore beaucoup les yeux fermés.
Et cette créature est aujourd'hui plus que jamais dressée au service du capitalisme industriel, qui n'a que faire de l'éthique ni de l'Homme.
Vous pensez sérieusement à vous élever contre cela en organisant des états généraux ?

De quoi accoucherait un projet de la nature de celui que vous proposez ?
A mon avis à la création d'une énième institution pseudo démocratique dont, tôt ou tard, les rouages seraient récupérés, digérés, laminés par la grande (Big) machinerie, à coup de corruption insidieuse des cerveaux trop faibles.

Je suis pour une refondation de l'être humain.


Bonnes vacances.


Frédéric

DrKoidneuf a dit…

Defendre la medecine generale: bah il suffit de la pratiquer du mieux qu on peut, non?

nb: Dieu que cela me fatigue, vos diatribes contre le vilain capitalisme industriel, contre Big Pharma ( dsl Dr du 16=) ) Encore vous me diriez la vilaine television qui est surement le pire ennemi de la civilisation humaine du 21 eme siècle,là oui je comprendrais.

je pratique la Medecine et je me fous de la revue Prescrire, qui est un faux Dieu , et je me fous des labo , sauf une déléguée bien mimi qui en plus est devenue une amie... Ma principale prescription est le doliprane ( soulager le malade), le spasfon ( soulager le malade), les antiinflammatroies ( soulager le malade) et tout cela en generique les plus chers d'Europe ( merci Big Pharma ou merci les INCOMPETENTS ou GRASSEMENT PAYES qui nous dirigent , ou les DEUX car ce ne sont ap stoujours les memes...

NB MERDUM J AI CITE DES MARQUES ? MOI QUI PRESCRIT EN GENERIQUE MDR

DrKoidneuf a dit…

milles excuses
j'ai oublié le Kine

Pierre de Bremond d'Ars a dit…

Pir_BDA
Jeune MG remplaçant pas très loin de chez vous/toi, j'apprécie toujours et admire ta "force de frappe" intellectuelle.
L'argumentation est toujours soutenue, sourcée.
Mais j'ai surtout l'impression qu'il y a dans chaque post voire dans chaque tweet un "combat" à mener.
Aujourd'hui, après 3 ans d'internat passés avec des profs de MG, avec le syndicat des internes en MG, et débutant une nouvelle aventure avec le syndicat des jeunes MG, je ne partage pas ton espoir dans un nouvel âge d'Or de la MG via des Etats Généraux internet.
Je pense que l'évolution doit venir de ces chefs de cliniques et enseignants qui tentent de transmettre à 2000 internes par an ce que c'est que d'être MG.
C'est en mettant le MG dans la fac, pour montrer son quotidien et ses réflexions aux externes, soignants en formation, autre chose que le broyage industriel de l’hôpital.
C'est en étant un maître de stage soucieux de transmettre un savoir être, un savoir faire, que tu fais de ton interne un meilleur MG derrière.
C'est en y travaillant pas à pas, en "étant le changement que vous voulez voir dans le monde", qu'on fera avancer les choses.
Il n'y aura pas de grand soir, de table rase ou de "grand bon en avant". Juste une évolution où il faut "seulement" faire de son mieux et transmettre chaque jour.

En pratique me direz vous?
-> Le médecin généraliste est le "premier recours".
Celui qui oriente, défini, explore, use le cardiologue comme on demande une radio ou une bio, laisse un temps pour l'écoute et le choix du patient. Celui qui a les couilles de proposer d'arrêter le TTT x pour remettre un peu d'ordre.
-> Comment on le reste/devient/transmet: En transmettant aux autres via des groupes d'échanges de pratiques, en prenant un interne par exemple.

Je suis plus que critique sur le CNGE et sa définition de la MG, et sur les concepts/application des compétences et le mode de transmission, mais ce qui reste au final, quand les marguerites des compétences se fanent, que les RSCA sont digérés et les traces écrites rédigées, c'est ce qui est vécu en stage praticien, et où chercher les informations pertinentes.

Merci pour tout.
P.