mercredi 14 août 2013

Refondation de la médecine générale. Réflexion 4. L'enseignement de la médecine ne prépare à rien et encore moins à la médecine générale.


(Je me rends compte en regardant les commentaires des billets précédents que cela part dans tous les sens.
Tant mieux.)
Je suis en vacances en famille et ma nièce prépare l'ECN (Examen Classant National). Elle a emporté 34 kilos de bouquins.
Je jette un regard distrait sur la pile des livres.
Je l'interroge sur les spécialités les plus recherchées, ce qui me rend rêveur : orthopédie en premier...
Elle fait une prépa qui coûte une fortune à ses parents.
Les cours ne sont pas sur internet car il faut bien faire du business avec les conférences, les ventes de polycopiés, de livres.
Cela me rappelle l'internat, les confs, les sous-colles, les polycopiés, les années d'il y a longtemps.
J'attrape le bouquin de Dermatologie écrit par le Collège des Enseignants. Je réfléchis et je sélectionne deux sujets qui m'intéressent a priori parce que c'est une interrogation assez fréquente en médecine générale. Erysipèle et Mélanome cutané.
Cela me rappelle encore plus furieusement les questions d'internat de ma jeunesse (cela devait être en 1976). Comme c'est "moderne" il est écrit en début de question : "Objectif pédagogique" et l'objectif pédagogique est creux et sans intérêt. Je parle du point de vue d'un médecin généraliste. Mais du point de vue d'un spécialiste, c'est pas mieux.
Erysipèle : c'est une longue bouillie verbale où les arguments de fréquence sont oubliés, où tout est placé sur le même plan, les tableaux graves comme les tableaux légers. Enfin, c'est 34 ans de pratique de l'érysipèle en médecine générale qui me le fait dire. C'est non seulement une bouillie mais un catalogue sans queue ni tête, une sorte d'accumulation à la Arman (désolé, ce n'est pas dans le programme) et j'imagine l'impétrant qui n'a jamais vu un érysipèle de sa vie et qui, lorsqu'il en verra un pour la première fois à l'EHPAD du coin, envisagera d'emblée l'amputation.
Mélanome. C'est du lourd : tout médecin doit savoir diagnostiquer un mélanome à temps... et cetera. Bon, c'est encore un catalogue, c'est plutôt bien structuré, il y a des digressions académiques sur un peu tout et n'importe quoi et sur cette masse de mots, on finit par découvrir celui de dermoscope. En passant. Les dermatologues ne doivent pas utiliser de dermoscope, les dermatologues ne doivent pas s'être formés à la dermoscopie, les médecins qui ont rédigé le truc ont dû recopier les questions d'externat de Claude Bernard. C'est nul.
J'attrape un bouquin d'Urologie moins épais signé par un certain H. Goncalves qui serait un médecin qui a été bien classé à l'ECN. Les tumeurs de la prostate occupent les pages 37 à 49. J'ai l'impression que je connais deux ou trois trucs sur le cancer de la prostate (voir ICI ou LA). Cette question est un florilège de khonneries. Je souligne.
Vous voulez des exemples ? En italique, c'est écrit dans le marbre.
 Dosage du PSA : 
Dépistage individuel  recommandé par l’AFU (pas de mentions d’autres recommandations contraires)
But du dépistage : diminution de la mortalité
Pour tous les hommes entre  50 et 75 ans si espérance de vie supérieure à 10 ans
Normal, n’élimine pas le cancer, à renouveler de façon annuelle
Anormal (TR ou PSA) implique la réalisation de biopsies prostatiques.
Et après il y a des gens qui accusent les médecins généralistes de doser le PSA ! Nul doute que l'AFU sélectionne les urologues avec bienveillance... 
J'ai eu beau chercher le mot sur diagnostic, je n'ai pas trouvé.

On se résume : le peu que j'ai consulté des documents de préparation à l'ECN sont de la daube en cubi. Et j'imagine ce que j'aurais découvert en regardant Cancer du sein ou Vaccination contre le papillomavirus.

J'apprends aussi qu'à la Pitié-Salpétrière il existe en fin d'études 10, j'ai bien dit 10, maîtres de stages en médecine générale. Que certains stages, comme en 1972 quand j'ai commencé médecine sont de la daube en conserve (avariée) et que l'on apprend ni la médecine ni la médecine générale.
Passons sur le fait que la majorité des profs utilisent des diapositives issues directement de Big Pharma (ils n'enlèvent même pas la marque...).

La médecine générale n'est donc pas une spécialité.
Je le savais.

La médecine universitaire est sclérosée (les mêmes questions d'internat qu'il y a plus de 30 ans), pourrie (sponsorisée par Big Pharma), malhonnête, anti scientifique et ne prépare à rien sinon à la recréation et la reproduction des "élites" dont la caractéristique principale est l'illettrisme médical (ICI).

Bon. On refonde quand ?

(Illustration : Accumulation - Arman (Pierre Fernandez) : 1928 - 2005)

7 commentaires:

BT a dit…

La médecine actuelle est abordée sur papier et sous forme algorithmique. Le patient n'est plus approché sous l'angle de la clinique mais est plutôt appréhendé avec une logique événementielle probabiliste. Le risque est d'orienter la clinique en fonction de ce qui a été écrit et mis en place et non plus en fonction de la clinique, le risque est celui de trop faire confiance en la technicité et plus du tout en ses mains, sa vue et son écoute.Et cela ne va pas aller en s'améliorant : la sémiologie laissée pour compte n'intéresse plus personne: les étudiants en médecine,faute de place dans les services ,faute de motivation désertent les stages et préparent leur médecine '' à distance" sur ėcran.
Et ils se remplissent la tête d'examens paracliniques qui leur dicteront leur prise en charge, ne sachant plus reconnaître une infection bactérienne sans avoir dosé la
procalcitonine, passant à compter d'une appendicite si le patient et les symptômes ne sont pas inscrits dans l'algorithme qui les dispense de mener leur propre enquête et d'établir leur propre raisonnement à condition d'avoir mené un examen clinique pointilleux et d'avoir opté pour une prise en charge tridimensionnelle du patient c'est à dire réelle par opposition à celle enseignée figée sur la surface plane d'une feuille.

B a dit…

M'est avis qu'un des problèmes de fond est la croyance sacro-sainte par les enseignants et les étudiants eux-mêmes que la médecine générale doit s'apprendre à l'hôpital. L'internat de médecine générale est une supercherie qui ne sert qu'un but : faire tourner les services de spécialité dans la maison mère universitaire ou ses satellites.
Imaginons un cursus de MG totalement indépendant des filières universitaires de spécialités. Avant ou après l'ECN, qu'importe. Un peu comme le parcours maeuticien après la première année de médecine, avec un fonctionnement propre tant sur le plan théorique (reco nationales et internationales, recherche) et pratique ( des stages en CMP, PMI, ANPAA, etc, déboulonnant ainsi la traditionnelle organisation en semestre, lourde et usante).
Une filière de MG propre où le stage en secteur hospitalier deviendrait l'exception, non la règle.
Une filière de MG où la sélection ne se ferait pas sur un concours dont tu en as - docdu16 - à peine frôlé toute la la brutale absurdité.
...
Vous êtes notre nouvel interne de médecine générale en suite de couches ? me demande une semaine plus tôt mon chef de service (professeur de gynécologie au CHU où je sévis actuellement). Quel était votre classement à l'ECN ?
...

pr mangemanche a dit…

pour compléter, et pour confirmer que la question est ancienne et toujours d'actualité : thèse de 1987 :

ETIENNE (JEAN-CHRISTOPHE)
1987 • TOURS • 87TOUR3016
REFLEXION SUR L'INADEQUATION ENTRE LA FORMATION INITIALE DES MEDECINS ET LEUR EXERCICE PROFESSIONNEL EN MEDECINE GENERALE

CMT a dit…

Personnellement, dois-je le dire, je n’ai jamais tenté l’internat. D’une part, le concours de première année, qui s’est soldé pour moi par deux mois de bachotage d’une intensité inégalée, où j’ai travaillé comme jamais je n’ai travaillé de ma vie et comme je ne retravaillerai jamais plus, m’avaient suffi. Quand je dis travaillé, je devrais dire « mémorisé ». Parce qu’il ne s’agissait que de ça. Surtout ne pas chercher à comprendre mais mémoriser, mémoriser, mémoriser. J’en suis ressortie avec une mémoire de culturiste gonflée aux hormones (je précise que je n’ai rien pris que de la vitamine C). Pendant des mois après je retenais tout, y compris et surtout ce qui n’avait aucun intérêt.
D’autre part, quand je me suis inscrite en médecine, c’est parce que j’avais une certaine représentation de la médecine. Et celle-ci impliquait une vision globale du patient qui ne collait avec aucune spécialité, sauf, peut-être, avec la pédiatrie.
Quelques années plus tard et après un certain nombre de concours que j’ai dû passer plus ou moins à mon corps défendant, j’ai assez de recul pour dire que les concours de médecine, tels qu’ils sont conçus, constituent une véritable entreprise de décérébration, un véritable conditionnement à l’arréflexivité, bref, un lavage de cerveau et sont par essence incompatibles avec une approche du patient de type généraliste. Mais aussi incompatibles avec une pratique réfléchie de quelque forme de médecine que ce soit.
Quant au fait que l’orthopédie, reconnue surtout pour être une des spécialités les plus rémunératrices, soit la spécialité la plus prisée par les étudiants, cela en dit long, malheureusement, sur les motivations d’un certain nombre d’étudiants et sur l’inconséquence des modes de sélection.
Enfin, je trouve qu’il y a de la réflexion et de bonnes idées ici avec BT et B.
A quand la sécession de la médecine générale ?

Dr MG a dit…

Oui, CMT, je vote pour la sécession .

En effet , à la lumière de ce qui a été dit , il semble que la médecine générale comme nous la définissons est incompatible avec la médecine enseignée et pratiquée aujourd'hui par le plus grand nombre .
C'est en effet ce qui semble être un "autre médecine"

bleu horizon a dit…

Chers collègues

Je ne partage pas votre opinion sur la médecine générale et sa formation. Tout d’abord parce que le médecin de famille est un généraliste, mais un généraliste n’est pas nécessairement un médecin de famille. Nombre de nos confrères médecins généralistes sont des praticiens hospitaliers en médecine polyvalente. Comme les autres « spécialités » les médecins généralistes peuvent être des hospitaliers et des libéraux. La formation hospitalière est donc nécessaire, mais pas suffisante.

Je suis un partisan des ENC, car la connaissance est à la base de tout, c’est du bachotage, mais cela me semble indispensable. L’apprentissage du processus médical doit venir avec l’internat.
La qualité des questions est un autre problème.

Le problème en France, c’est que l’étudiant est la 6e roue du carrosse et que les internes sont les rustines des hôpitaux ou l’inverse je ne sais pas.

À l’heure d’internet, les cours magistraux n’ont plus lieu d’être. Il faudrait privilégier, les petits groupes d’étudiants qui ont déjà appris au préalable l’enseignement. Les étudiants hospitaliers devraient avoir un véritable encadrement c’est à dire une formation approfondie au secourisme et aux gestes paramédicaux en seconde et troisième année. L’apprentissage clinique et petit geste médical les autres années.

Logbook obligatoire (il documente les progrès accomplis pendant la période de formation et contient entre autres le catalogue complet des mesures et interventions diagnostiques et thérapeutiques à réaliser pour valider la formation du 2d cycle).

La formation de l’interne de médecine générale doit se faire avec un logbook centré sur la pratique de la médecine générale.

Comme je le disais, nous pourrions nous inspirer des Suisses, car la formation est 2 années de médecine hospitalière, 1 année d’assistanat au cabinet médical et 2 ans de rotation au cours desquelles:

a) il est fortement recommandé d‘effectuer 6 mois en chirurgie/orthopédie/traumatologie, de préférence en ambulatoire, en policlinique ou dans un service d’urgences

b) de choisir librement de passer au total12 à18 mois au sein de différentes disciplines comme la pédiatrie (de 6 à 12 mois), la gynécologie (de 6 à 12 mois), la psychiatrie/psychosomatique (de 6 à 12 mois), l’ORL (de 3 à 6 mois), la dermatologie (de 3 à 6 mois), la recherche en médecine de famille (6 mois), les stages pouvant être effectué en hospitalier ou en ambulatoire

– Un module de gestion de cabinet médical permettant d’acquérir les connaissances nécessaires en matière de gestion et de direction d’un cabinet médical ;

Moi, je trouve ça très bien




Cedric a dit…

This is awesome!