dimanche 7 septembre 2014

Ma gynécologue est partie à la retraite : un problème ? Histoire de consultation 176.


Madame A, 37 ans, accompagne son père, hypertendu diabétique qui a du mal à se déplacer. Ce n'est pas "ma" patiente. Ou plutôt elle vient de loin en loin car "elle n'est jamais malade". D'un point de vue formel, je ne suis pas son médecin traitant alors que je "vois" ses enfants quand le pédiatre est indisponible mais je suis administrativement le médecin traitant de son mari que je connais depuis des lustres (35 ans).
Une fois que la consultation de son père est, presque, terminée...
"Docteurdu16, comment je vais faire parce que ma gynécologue est partie à la retraite ?
- C'est effectivement un problème, les gynécologues partent à la retraite et ceux et celles qui restent sont également proches de la retraite.
- C'est vraiment un problème. 
- Eh bien, vous avez... 37 ans (j'ai affiché son dossier à l'écran qui ne contient pas grand chose sinon un petit rhume et un gros rhume)... quel est votre intérêt d'aller voir une gynécologue ? Faire des frottis. C'est tout. J'ai vaguement vu qu'elle prenait une pilule estro-progestative de deuxième génération...
- Et ma pilule...
- Oui. Donc, on se résume, un frottis tous les trois ans et une prescription de pilule tous les ans. Si vous n'êtes pas malade entre deux, je crois que c'est faisable pour un cabinet de médecine générale."
Je repère un grand sentiment de solitude dans le regard de la patiente de 37 ans.
"Mais, Madame B, me faisait faire un frottis tous les ans et me donnait la pilule pour trois mois."
Oups.
Je tente avec difficulté de ne pas prendre mon air vindicatif, arrogant, excédé, donneur de leçon, défenseur des médecins généralistes, enfin, je prends mon air "naturel".
"Eh bien, je comprends pourquoi les gynécologues se disent débordées... Vous avez besoin, selon ce qui se dit en France et à l'étranger, d'un frottis tous les trois ans, d'ailleurs, j'aimerais que vous me rapportiez le dernier compte rendu de frottis, pour que je voie ce qu'il en est. Le frottis, vous pouvez le faire ici, au cabinet ou dans un laboratoire d'analyses médicales, vous avez le choix, mais aussi celui de trouver une ou un gynécologue. Quant à la prescription de pilule, ici, dans ce cabinet, c'est une fois par an.
- Ah... Et pour les mammographies ?
- Pardon ?
- Ben oui, la gynécologue m'a dit que je devrais bientôt faire une mammographie...
- Heu, y a-t-il des antécédents de cancer du sein dans votre famille ?...
- ... Non, je ne crois pas...
- Donc, en théorie, et sauf exceptions, le dépistage du cancer du sein par mammographie ne commence qu'à la cinquantaine... Et nous en reparlerons... lors d'un autre rendez-vous"

Bon, l'histoire est trop belle pour être vraie mais elle est vraie.
La disparition des gynécologues médicaux est une catastrophe car les frottis ne pourront plus être faits tous les ans, les pilules prescrites tous les trois mois et les mammographies hors procédures organisées tous les je ne sais combien...
Ainsi, le pourcentage de patientes chez qui un frottis n'est pas pratiqué dans les délais normaux est insuffisant, et la faute en incombe autant aux médecins traitants qu'aux gynécologues débordés, mais n'oublions pas non plus les patientes qui subissent des frottis en excès... de zèle. J'en avais déjà parlé ICI et avais développé de nombreux points.

Mais les partisans de gardasil / cervarix ont de bonnes nouvelles à annoncer : le taux de frottis a significativement diminué chez les patientes vaccinées vs non vaccinées en Australie (LA), ce qui signifie que les gynécologues seront moins débordés. C'était donc une plaisanterie sinistre à moins de croire par avance que gardasil / cervarix sont efficaces à 100 % contre le cancer du col.

Vous avez sans doute remarqué que je n'ai pas parlé des déserts médicaux...

PS. Mes chiffres de frottis ne sont pas bons selon les relevés de la CPAM (souvent fantaisistes). Je ne fais plus de frottis depuis longtemps en raison du fait, je l'ai déjà expliqué, que je suis un homme installé dans un "quartier" où les examens gynécologiques faits par des hommes non spécialistes sont très souvent refusés. Et cela m'ennuie d'essuyer des refus au petit bonheur...

(Image : Dubaï : ville et désert depuis presque le haut de la Burj Khalifa, 828 mètres. Photographie docteurdu16)

PS. Par une sorte de coïncidence, de corrélation ou de causalité (je laisse le débat ouvert) un certain nombre de blogs, dont celui du docteur Gécé (LA), de Dix Lunes (LA), de Farfadoc (ICI) et Sous La Blouse (LA) ont diffusé des textes et une affiche (faite par Sous La Blouse) que je reproduis ici qui parlent de la même chose ou presque que cette histoire de consultation 176.



4 commentaires:

CMT a dit…

A JCG
Tu me tends une perche que je m’empresse de saisir. J’ai travaillé (retravaillé en fait) cette question pour la réunion organisée par Philippe de Chazournes et Med’ocean le 23 juin dernier http://www.medocean.re/new/component/k2/item/72-4-eme-med-oceane .
Le problème peut être résumé en quelques chiffres.
55% des femmes sont dépistées trop souvent, en France, par rapport aux recommandations, qui sont le dépistage tous les trois ans entre 25 et 65 ans après deux frottis normaux à un an d’intervalle.
Pourquoi tous les trois ans ? parce que des études ont montré qu’on n’obtenait pas de diminution de la mortalité par cancer du col de l’utérus en augmentant la fréquence des dépistages au-delà de trois ans. Cela s’explique parce que la majorité des lésions étant régressives, plus on a un rythme de dépistage élevé, plus on risque de dépister et de traiter des lésions précancéreuses qui seraient disparues spontanément. C’est la lenteur d’évolution des lésions précancéreuses qui autorise ce rythme qui semble représenter un bon équilibre entre le risque de surtraitement et le risque de cancer. Au niveau individuel, le risque de cancer est, avec le rythme recommandé pour le dépistage, diminué d’environ 90% chez une femme dépistée par rapport à une femme non dépistée.
Pour 80 à 90% des cas les frottis de dépistage sont réalisés par des gynécologues. Si les quelques 55% de femmes dépistées régulièrement le sont trop souvent, c’est essentiellement à l’initiative des gynécologues, dans 75% des cas, d’après le groupe de travail qui s’était penché sur le sujet en 2007. Donc, si les gynécologues sont débordés, pour la majorité d’entre eux c’est parce qu’ils font en sorte de l’être.
Cependant ce n’est pas pour la bonne cause, parce que si 55% des femmes sont surdépistées par les gynécologues, elles font plutôt partie des groupes solvables à niveau d’études élevé.
En revanche, les femmes le plus à risque de cancer, les 35% qui n’avaient jamais eu de dépistage, d’après le groupe de travail et d’après le rapport de la HAS, faisaient plutôt partie des catégories défavorisées. Cela est à recouper avec la ségrégation et le refus de soins dont font l’objet les patients titulaires de la CMU de la part de certains médecins libéraux. Dans l’étude faite en 2009 par l’IRDS http://www.cmu.fr/fichier-utilisateur/fichiers/refus_soins_testing2009_rapport.pdf , les gynécologues étaient champions toutes catégories du refus de soins aux titulaires de la CMU en région parisienne, puisque 38% d’entre eux refusaient de recevoir les titulaires de la CMU.
....

CMT a dit…

SUITE
Le nombre de frottis réalisés par les gynécologues sur une partie des femmes, suffirait à couvrir les besoins de l’ensemble des femmes si les gynécologues respectaient le rythme des frottis de dépistage triennal et qu’ils acceptaient de recevoir toutes les femmes indépendamment de leurs revenus. Il existe aussi un problème de repartition des gynécologues sur le territoire qui fait que les femmes et la santé publique ont tout intérêt à ce que les généralistes fassent des frottis de dépistage.
Quant à la diminution de l’assiduité au dépistage des femmes australiennes, c’était l’un des risques associés à l’introduction du vaccin évoqués par Med’ocean, entre autres, qui s’était vu répondre par les experts d’Infovac qui n’ont aucun conflit d’intérêts que cela relevait du pur fantasme. Des études françaises montraient que ce risque était réel. En Australie, une diminution de l’assiduité au dépistage était déjà notée dans l’étude de 2011 (« Early effect… » avec la même Brotherton parmi les auteurs). Cette étude, que tu cites, confirme donc que ce risque ne relève pas du fantasme. Et, à la différence du vaccin, dont les effets hypothétiques sur le cancer du col ne deviendraient apparents à l’échelle de la population, dans le meilleur des cas, que dans 70 ans, une baisse de l’assiduité au dépistage risque de provoquer une augmentation à très court terme de l’incidence et de la mortalité par cancer du col. Simplement parce que comme le disait Nicolas Duport, de l’INVS dans le dernier numéro du Bulletin Epidémiologique hebdomadaire consacré à ce sujet, « le facteur de risque le plus important du cancer du col de l’utérus est l’absence de dépistage, y compris chez les jeunes femmes vaccinées ».



Dr Xavier TARPIN a dit…

bonjour,
une question non-annexe : avec quelle fréquence faut-il faire tel ou tel geste pour être (relativement) certain de garder le bon coup de main ?
j'ai en 23 ans de carrière refait 2 fois une formation sur le sujet, de façon inutile, ayant, médecin homme installé en urbain, une demande nulle.
je ne propose plus, ne parvenant pas à répondre à ma propre question -)

http://gynecologie-lyon.com a dit…

Merci encore à CMT pour les arguments supplémentaires. Beaucoup de gens ont en effet tendance à faire trop de consultations par rapport à la moyenne recommandée (tous les 3 ans à peu près) et beaucoup d’autres encore loupent les raisons de ces visites chez le gynécologue. Alors je dis bravo.