mardi 3 février 2015

Un PSA venu de nulle part. Histoire de consultation 180.


Monsieur A, 73 ans, est hypertendu et, accessoirement dyslipidémique. Il est traité par lisinopril 20 mg et pravastatine 20 mg depuis une vingtaine d'années (par le docteur du 16).
Il est venu avec sa femme, Madame A, 71 ans, qui a déjà "fait" un infarctus et qui souffre de deux ou trois trucs dans le même métal (HTA, diabète de type 2, dyslipidémie).
Un de leur fils est médecin hospitalier.



Monsieur A en fin de consultation : "N'oubliez pas le bilan annuel."
J'avais oublié.
J'écris donc "Evaluation d'une anomalie lipidique, créatininémie (poids = 83 kilos), glycémie à jeun".
Lui : "N'oubliez pas le PSA".
Moi : "A quoi cela peut-il bien servir ?"
Madame A : "Nous savons que vous êtes contre mais nous aimerions savoir."
Moi : "Vous voulez que je recommence à vous dire pourquoi le dosage du PSA en général et en particulier chez un homme de votre âge dont l'espérance de vie, grosso modo (là, je m'avance) est d'environ une quinzaine d'années, ne présente pas un intérêt évident quand on analyse le rapport bénéfices / risques ?"
Ils attendent que je refasse complètement le boulot.
J'explique, je réexplique, et je m'ennuie comme quelqu'un qui répète presque toujours la même chose et qui finit par se demander si l'autoritarisme, le paternalisme, l'avis d'expert, l'autorité de la chose jugée, le mieux disant médical et tout ce que vous pouvez imaginer, ne seraient pas mieux que les valeurs et préférences des patients...
Je refais donc le boulot (vous pouvez consulter sur ce blog le libellé Cancer de la prostate (28 occurrences) ou le libellé PSA (10 occurrences).
J'ai convaincu Monsieur qui reformule qu'il n'a pas envie des complications, du suivi, de l'attente des résultats, dans le désordre.
Un PSA prescrit par un collègue était à 1,25 (pour une normalité inférieure à 4) il y a environ deux ans.
Mais Madame A :"Je préfèrerais que vous le prescriviez et nous ne tiendrons pas compte du résultat".


15 commentaires:

Anonyme a dit…

Désespérant, n'est-ce pas?

Anonyme a dit…

C'est sympa de la part de "madame" d'insister pour que son mari subisse cet examen aussi douloureux qu'inutile!
Quant à ne pas tenir compte du résultat, je n'y crois pas une seconde!!
J'ai fait mon possible pour que mon mari ne subisse pas ce genre de chose, mais...je ne suis pas médecin.

Deux fois sur les trois séries de biopsies (à deux ans d'intervalle)il y a eu infection, antibios, fatigue douleur...
Et au final l'urologue lui a dit: "ce n'est pas parce qu'on n'a pas trouvé de cellules cancéreuses qu'il n'y en a pas!"
Et j'ajouterais à sa place: "vous n'allez pas imaginer que vous êtes en bonne santé, tout de même!"
Gardons le moral.

BG a dit…

Je ne comprends pas bien : PSA et biopsie ce n'est pas la même chose. Je suppose qu'il était sous-entendu que si le taux de PSA dépassait 4 cela pourrait "justifier" une biopsie ?

docpp a dit…

moi je n'aurai pas ré expliqué (car déja fait) j'aurai questionné la patiente sur ses inquiétudes et ses représentations du cancer de la prostate car visiblement elle n'a toujours rien compris

Anonyme a dit…

de fait, c'est assez désespérant et combien récurrent
J'utilise ceci comme visuel , parfois ça parle (ils posent des questions, j'ai pas l'impression complète de parler dans le vide...)
https://kce.fgov.be/sites/default/files/page_documents/KCE_Cancer_prostate_18HD.pdf

Cossino a dit…

Et nous n'en sommes qu'au début : PSA, mammographie de dépistage.

Mais arrivent tous les dépistages génétiques dont certains grands professeurs nous disent "monts et merveilles".

Soupir !!!!!!!!!!!!!

CMT a dit…

La difficulté est sûrement de changer le mode de raisonnement et de passer d’un raisonnement de type inductif, qui est le mode de raisonnement naturel du patient (cf cath : ça a marché sur moi, donc ça va marcher sur tout le monde) au raisonnement de type déductif et statistique : quelles sont les chances que ça marche sur moi d’après les résultats statistiques obtenus dans les études? Le raisonnement de type déductif, basé sur des observations statistiques, n’a pas de valeur absolue, mais se rapproche tout de même moins de la roulette russe ou du pur jeu de hasard que le raisonnement inductif, d’après le principe selon lequel une hirondelle ne fait pas le printemps et qu’un cas particulier ne dit absolument rien sur l’intérêt d’un traitement ou d’un dépistage au niveau d’une population ou d’une sous population.
Pour les dépistages du cancer du sein et de la prostate on peut résumer le problème en quelques chiffres.
Au niveau mondial, d’après les chiffres de globocan, de l’OMS, 43% des cancers (environ 6 millions sur 14 millions) surviennent dans les régions les plus développées qui représentent 21% de la population (Amérique du Nord, ensemble de l’Europe, Japon, Australie, Nvlle Zélande) ce qui fait un risque de cancer en moyenne 3,3 fois plus élevé pour les régions les plus développées http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_cancer.aspx
Cette différence peut s’expliquer en partie par une composition différente en âge des populations, les populations des pays riches étant plus âgées que celles des autres régions et la plupart des cancers devenant plus fréquents avec l’âge.
Mais, si on prend le taux d’incidence standardisé pour l’âge, ce qui neutralise l’effet de l’âge de la population, on s’aperçoit que, pour l’ensemble des deux sexes et au niveau de la population mondiale, le risque d’avoir un diagnostic de cancer est le plus élevé pour les cancers du sein et de la prostate. Le taux d’incidence standardisé pour l’âge, ce qui revient à dire le risque annuel de diagnostic d’un cancer indépendamment de la structure en âge de la population est bien plus élevé pour le cancer de la prostate et du sein dans les régions les plus développées.

Pour le cancer de la prostate le risque d’avoir un diagnostic de cancer, si les populations avaient la même structure en âge est 4,7 fois plus élevé (taux d’incidence standardisé pour l’âge de 68pr 100 000 dans les régions les plus développées, contre 14 dans les régions les moins développées), et pour le cancer du sein 2,3 fois plus élevé ( 73 contre 31). Or, cette différence dans le risque, correspond approximativement à l’augmentation du nombre de cancers dans les pays riches après la mise en place du dépistage dans les années 80. Alors que le nombre des cancers de la prostate était de 10 000 en 1980, il est passé à 64 400 en 2005. Pour le cancer du sein le nombre a plus que doublé, de 21 000 en 1980 à 49 000 en 2005.
....

CMT a dit…

...Entre 1980 et 2005 le nombre total de diagnostics annuels de cancer est passé de 170 000 à 355 000.

Un peu moins de la moitié de cette augmentation s’explique par l’augmentation de la population et par son vieillissement. Mais, pour la partie restante, 75% de l’augmentation du nombre total, tous cancers confondus, chez l’homme serait due à la seule augmentation du nombre des cancers de la prostate. Et, de même, environ la moitié de l’augmentation restante des cancers de la femme serait due à l’augmentation du nombre des cancers du seinhttp://www.iresp.net/iresp/files/2013/04/090420100348_qspnumero4-inciden.pdf .

En regard, la diminution du risque de mourir de ces cancers en termes de diminution du taux de mortalité standardisé a été plus faible que la diminution moyenne du risque de mourir de cancer en France (environ de 18% pour ces deux cancers pour taux de mortalité standardisé contre une réduction du taux de mortalité standardisé tous cancers confondus de 23% chez l’homme et de 19,8% chez la femme entre 1980 et 2005)

Dix ans après un diagnostic de cancer , 402 000 soit 45% des cancers encore persistants chez les hommes sont des cancers de la prostate, et 383 000 soit 47% des cancers de la femme sont des cancers du sein.

Le dépistage a donc abouti à ce que l’on diagnostique et qu’on traite beaucoup plus de cancers de la prostate et du sein, à ce qu’on les diagnostique plus tôt, sans que cela ait un effet démontrable sur la mortalité.

Au total, la principale conséquence de ces deux dépistages est qu’ une part plus importante de la population doit être traitée et vivre plus longtemps avec ces cancers, dont elle n’aurait jamais souffert en l’absence de dépistage.


Dominique Dupagne a dit…

Bonjour

Certaines femmes sont peut-être lassées de l'hypersexualité de leurs maris ?

Ce qu'il faut bien expliquer, c'est qu'il ne faut JAMAIS réfléchir après le dosage des PSA, mais AVANT. Après, l'angoisse est écrite sur le papier, c'est trop tard.

Personnellement, je n'insiste pas, si le patient veux quand même des PSA, je lui prescris. C'est lui qui décide. La recommandation actuelle officielle est d'expliquer la problématique au patient, pas de refuser la prescription.

bluerhap a dit…

Merci à Anonyme pour le lien vers le visuel belge, très parlant, même si je suis un peu surpris des chiffres avancés : j'étais resté sur le fait que sur 1 000 hommes dépistés, 1 était "sauvé" par le dépistage, mais que en contrepartie 1 mourrait des suites des traitements ?

bluerhap a dit…

Sinon, sur le fond, je suis tout à fait dans la même ligne que Dominique Dupagne : j'explique, mais tout en précisant que si Monsieur veut tout de même son dosage de PSA je le lui prescrirait.
J'ai deux motivations à cette attitude :
1) une motivation éthique : même si je suis convaincu que le dépistage n'est (à ce jour) pas avantageux, je tiens à respecter la liberté du patient de déterminer en toute connaissance de cause sa stratégie thérapeutique (en clair : je ne veux pas être aussi directif que mes confrères hospitaliers !)
2) une motivation stratégique : lorsque j'ai commencé par dire que c'est le patient qui décidera après mes explications, j'ai le sentiment qu'il écoute beaucoup mieux celles-ci, n'étant pas dans la position de la "justification". En fait, j'utilise la même stratégie pour les prescriptions d'antibiotiques, avec de très bons résultats. Evidemment, le prix à payer c'est que une fois de temps en temps, le patient conclut par "ben je veux quand-même des antibiotiques/mon PSA/mon médicament pour faire baisser le taux de sucre/de cholestérol", mais ça reste tellement marginal que je considère que ce n'est pas grave.

Loubet dominique a dit…

ce qui est affligeant dans cette consultation, c'est le temps passé à expliquer, pour la énième fois, la réponse positive du principal concerné ..., toute cette négociation pour déboucher sur "la phrase qui tue du conjoint" qui casse tout, sans arguments ...

Docteurdu16 a dit…

@ tous
Merci pour ces commentaires.
Je suis étonné par le fait que vous ne m'ayez pas demandé si j'avais ou non prescrit un PSA...
@ Dupagne Le problème de la sexualité est... complexe. Dans le cas précis je ne pense pas que ce soit le sujet. Le sujet c'est la peur de la mort.
Pour les autres : j'essaie de respecter les valeurs et préférences des patients surtout, en ce domaine, où, malgré les données dont nous disposons, le patient a le "droit" de choisir une mauvaise solution.
L'écueil majeur de cette attitude est le suivant (avec des résonnances actuelles très fortes): cela voudrait dire, d'une certine façon, que toutes les opinions se valent, ce que je ne crois pas, au nom du fameux self libéral ou du multiculturalisme béat.
J'essaierai de développer ce thème dans un billet.
Dans le cas du mediator il était facile, parce que l'on savait, de dire non.
Bonne journée.

CMT a dit…

Pour se faire une meilleure idée de l’influence du dépistage sur le nombre de nouveaux diagnostics de cancers entre 1980 et 2005 de la prostate et du sein on peut recourir à un artifice. On peut admettre que la population n’aurait pas augmenté et serait restée de 54 millions et, en utilisant le taux standardisé monde qui neutralise l’effet de la structure de la population en termes d’âge, on arrive à la conclusion que :
- Pour le cancer de la prostate, entre 1980 et 2005, à population égale, le nombre de cancers de la prostate serait passée de 7000 à 32 600. Dans le même temps le nombre de décès aurait diminué de 4500 à 3600. Donc, à population égale on aurait 25 000 cas de cancers supplémentaires pour une diminution de la mortalité de 900 environ, donc une augmentation 23 fois plus rapide des cancers traités que la diminution des décès
- Pour le cancer du sein les chiffres, approximatifs, auraient été de 15 300 cancers en 1980 et 28 300 en 2005, et de 5230 à 4800 pour les décès, soit une augmentation 10 fois plus rapide du nombre des cancers diagnostiqués par rapport à la diminution des décès.
Tandis que la diminution des décès est explicable par d’autres facteurs que le dépistage, tels que l’amélioration des techniques, notamment la chirurgie, à moins d’admettre l’existence d’un mystérieux facteur expliquant l’augmentation accélérée des cancers faisant l’objet d’un dépistage, l’augmentation du nombre de diagnostics de cancer, à population et structure en âge égale, ne peut être attribuée qu’au dépistage.

Sur les recommandations. Lorsque Margareth Mc Cartney dénonce la recommandation s’imposant aux MG de traiter de manière préventive les personnes âgées dans les maisons de retraite par le Tamiflu , la responsable du service émettant les recommandations lui répond qu’il peut y avoir des exceptions aux directives http://www.bmj.com/content/350/bmj.h417/rapid-responses . Ce n’est pas le sujet.
Outre le fait que les recommandations vont être suivies par une majorité des MG, et avoir donc des conséquences de santé publique (des recommandations corrompues par des conflits d’intérêts peuvent produire plus de dégâts que de bénéfices dans une population) les recommandations imposent une ligne de conduite qui met le médecin dans une situation de conflits d’intérêts. Dans une optique médico-légale le patient est un plaignant potentiel : il peut porter plainte si le médecin n’a pas appliqué les recommandations censées le protéger de telle maladie, si cette maladie survient. Admettons qu’un patient dans une maison de retraite ait la grippe et que le médecin ne lui ait pas prescrit du Tamiflu de manière préventive : il peut légitimement porter plainte, le médecin n’ayant pas suivi les recommandations.

Donc, le médecin est, d’une part obligé de présenter une option qu’il juge peut-être absurde au patient. D’autre part il peut être tenté de se protéger au détriment du patient.

C’est pourquoi il est tellement important que les recommandations ne soient pas corrompues par les conflits d’intérêts.

...

CMT a dit…

...Du côté des patients, le contexte culturel scientiste forgé de toutes pièces par le marketing Big Pharmacient avec l’aimable participation des médias grand public, a rendu difficile d’entendre qu’un traitement, un dépistage, ne garantit pas d’échapper à telle maladie ou à la mort. On lui rebat tellement les oreilles à longueur de journée au sujet des traitements miraculeux…que désormais il y croit dur comme fer. Les patients doivent passer d’une logique scientiste et mystique à une logique rationnelle et probabiliste.

Sur la médecine personnalisée et prédictive qu’on nous vend comme un progrès majeur. La France serait en retard, les français trop pessimistes, etc à entendre ou lire tous ceux qui, plutôt vers la droite libérale, bavent au parfum des profits en perspective.
Il suffit de connaître ce qui se passe avec les cancers dépistés, comme celui du sein ou de la prostate, où l’on est incapable de prédire, une fois les cellules cancéreuses détectées, le potentiel évolutif du cancer, ce qui mène à traiter tous les cancers avec la même agressivité, pour comprendre que la couleuvre qu’on veut nous faire avaler est un peu trop grosse.
Et, tout d’un coup, on serait capable de prédire des maladies et de les traiter avant qu’elles se produisent ?
Quand la bulle pharmaceutique s’arrêtera-t-elle de grossir et qui l’arrêtera ?
Tout cela serait risible si ce n’était pas tragique.