dimanche 29 avril 2018

La mortalité infantile à Mantes-La-Jolie.


Petit retour sur les fondamentaux de la santé publique à l'occasion de la parution du rapport Borloo sur les quartiers prioritaires et les politiques de la ville. Quel rapport, me direz-vous ? Parce que ce rapport, s'il dresse 19 programmes d'amélioration, ne parle de la santé que du bout des lèvres. Je ne l'ai pas lu encore car, à l'heure où j'écris ces lignes, il n'est pas en ligne. Je dispose de commentaires journalistiques mais sans lien. L'article le plus documenté et sourcé est celui que j'ai lu dans le journal Le Monde : ICI.

Je cite : "SANTÉ 
Pour assurer le droit à la santé, il propose la création de 200 maisons de santé supplémentaires, comme le développement des consultations de télémédecine. "
C'est un peu court, jeune homme.

Il est admis par les épidémiologistes que les indicateurs comme la mortalité infantile, la mortalité en couche, l'espérance de vie à la naissance et l'espérance de vie à 20 ans sont des critères solides pour différencier les pays qui ont connu la transition épidémiologique (voir la figure ci-dessous pour la transition épidémiologique en France).



Je vais vous parler d'un seul point : la mortalité infantile dans les quartiers prioritaires comme symbole des difficultés rencontrées et pour laquelle on dispose de chiffres plus fiables et de facteurs de risques plus identifiés.



Nous ne discuterons pas ici de la courbe et de ce qui revient à la médecine et à la non médecine (les services sociaux, les conduites individuelles, l'environnement de la santé publique).

La mortalité infantile (rapport entre le nombre d'enfants morts avant un an sur le nombre de naissance d'enfants vivants) en France métropolitaine est de 3,3 pour 100 000 naissances (j'ai consulté diverses sources qui citent des chiffres différents, allant de 3 à 3,6 selon les années, selon que l'on intègre ou non les territoires d'Outre-mer mais sans Mayotte).

Quelle est la mortalité infantile à Mantes-La-Jolie (les mauvaises langues diront que ces mauvais résultats sont liés au fait que j'y travaille, que je suis abonné à la Revue Prescrire et que je ne dis pas amen à toutes les recommandations farfelues émanant des agences gouvernementales...) ?

Elle est de 6,6, soit le double de celle de la France (métropolitaine).

Les chiffres de la Seine Saint Denis sont équivalents : 6,9 (voir le rapport de l'INSERM sur l'analyse des causes : ICI). Pour mémoire, les chiffres de Mayotte sont de 16.

J'ajoute pour ceux qui considèrent, encore, que la santé publique à la française est la meilleure du monde que la France est classée trente-huitième dans le monde sans Mayotte (ICI). Ce qui n'est pas fameux. Dans d'autres classements elle est en onzième position, ce qui est un peu mieux : ICI.

Exerçant depuis 38 ans dans un "quartier", je ne vous parlerai que de mon expérience interne.

Il faut également relativiser l'affaire : les chiffres relatifs sont donc le double à Mantes-La-Jolie que ceux de la France entière.

Quelles sont les solutions pour que les chiffres de Mantes-La-Jolie régressent à la moyenne ?

Les politiques de la ville ont proposé de nombreux facteurs explicatifs (largement analysés par les sociologues, philosophes, psychiatres et ethno-psychiatres de toutes obédiences) pour apporter des solutions : 1) l'explication culturaliste : les comportements humains, ici la grossesse et l'accouchement, seraient plus conditionnés par les cultures d'origine que par les conditionnements sociaux ; 2) l'explication socio-économique post marxiste : la pauvreté et l'exploitation capitaliste de certains sous-groupes populationnels expliqueraient les différences observées dans la société française sur les indices épidémiologiques ; 3) l'explication ethno-raciale qui constaterait à la fois  l'effet ghetto des "quartiers" et qui en tirerait des conséquences (assignation des personnes à des rôles sociétaux).

De nombreux pièges sont à éviter, me semble-t-il. Il est illusoire de croire (et la santé n'est pas le seul domaine) que l'on pourra résoudre tout de Mantes-La-Jolie, quels que soient l'argent investi et les ressources humaines mobilisées. Il existe un système social et il y aura toujours une population pauvre et marginalisée. Les discriminations, on l'a vu, sont multiples.

Je vais vous donner un exemple concret : la PMI de Mantes-La-Jolie a déménagé pour des raisons que j'ai oubliées alors que les femmes et leurs enfants pouvaient s'y rendre à pied et ils et elles doivent désormais prendre le bus pour aller en centre ville. Ce n'est pas une bonne mesure de santé publique.

Un deuxième exemple : il est pratiquement impossible pour un médecin homme de réaliser des suivis de grossesse en libéral au Val Fourré.

J'ouvre la réflexion. Il faudrait également prendre en compte l'espérance de vie à la naissance, l'espérance de vie à 20, 30 ou 40 ans ainsi que la morbidité (troubles de la gluco-régulation, hypertension artérielle, infarctus du myocarde...). Les difficultés scolaires dans les quartiers sont aussi liées aux 3 points que nous avons indiqués plus hauts et sont intriquées avec les difficultés médico-sociales.

Je pourrais également parler de mondialisation et de migration.

A Mantes-La-Jolie ou plutôt au Val Fourré les migrants de la première, de la deuxième, de la troisième génération sont volontiers d'origine marocaine, algérienne, sénégalaise, turque, malienne, mauritanienne, et cetera. Citer toutes les origines ethno-culturelles et les langues maternelles des parents/grands-parents/arrière grands-parents atteindrait la centaine.

Je vais vous donner les chiffres de mortalité infantile dans ces différents pays (voir LA pour tous les pays).
Algérie : 17
Mali : 80
Maroc : 27
Mauritanie : 65
Sénégal : 45
Tunisie : 14
Turquie : 12

Impressionnant, non ?

(Image : le groupe de rap Expression Direkt qui fut emblématique du Val Fourré et qui me marqua personnellement)

jeudi 19 avril 2018

Dédicace à Agnes Buzyn et à ses soutiens académiques et libéraux.

Les seuls médecins compétents sont ceux qui participent aux boards de l'industrie pharmaceutique, a dit Agnes Buzyn à propos des liens d'intérêt lorsqu'elle est arrivée à la HAS.


(Les médecins ne devraient-ils pas porter des blouses qui identifient leurs sponsors et de qui ils reçoivent des pots de vin ?)

lundi 16 avril 2018

La médecine générale a été placée en soins palliatifs à domicile mais personne n'a dit la vérité au malade.



Je rappelle cette phrase de Jean-Pierre Dupuy (In : Petite métaphysique des tsunamis, Paris, Seuil, 2005) : Le prophète de malheur n'est pas entendu parce que sa parole, même si elle apporte un savoir ou une information, n'entre pas dans le système des croyances de ceux à qui elle s'adresse.

Nous le disons depuis des années et, désormais, il n'y a plus de doute : la médecine générale est en train de mourir et la maladie qui l'emporte n'a pas de traitement connu.

Quand nous écoutions Xavier Tarpin en 2008 (et il parlait depuis longtemps dans le désert), le visionnage récent de cette video ICI fait désormais froid dans le dos, nous nous disions que cette catastrophe démographique annoncée pourrait quand même ne pas se produire et maintenant que la catastrophe est là nous comprenons combien il était impossible de faire quelque chose.

La médecine générale est désormais entrée en douce en soins palliatifs à domicile.

Il y a pourtant des gens qui pensent qu'elle n'est presque pas malade.
D'autres pensent au contraire que son avenir est derrière elle  et qu'elle disparaîtra parce qu'elle n'a pas su s'adapter.
Certains pensent qu'elle souffre d'une maladie chronique pour la quelle un traitement miracle (-izimab) va lui permettre de sortir de son lit et de reprendre son travail.
Certains pensent que sa place est plutôt en réanimation où l'on pourra la maintenir indéfiniment sous machine pendant des années malgré la défaillance polyviscérale mais en laissant un espoir à la famille : le coma artificiel est l'avenir de la médecine générale.
D'autres sont persuadés qu'elle ne pourra jamais disparaître.

La médecine générale est entrée dans la phase des "soins palliatifs" il ne reste donc plus qu'à gérer la douleur et à assurer la fin de vie.
Personne n'ose non plus pousser la seringue pour achever le malade mais beaucoup commettent des erreurs médicales qui pourraient accélérer le décès.
Les opportunistes pensent qu'ils vont pouvoir obtenir un morceau de l'héritage.

Le vrai problème est celui-ci : ni le malade (les médecins généralistes), ni la famille (les patients), n'ont été mis au courant.

Quelque chose a raté lors de la Consultation d'annonce.

Mais y a-t-il même eu une Consultation d'annonce ?

Les "médecins de la médecine générale" sont à son chevet depuis plus de 20 ans.

Ces "médecins" sont un corps disparate et tirent à hue et à dia. Ce ne sont pas des médecins, ce sont des nettoyeurs.

Nous ne disons pas cela à la légère. Nous n'entrerons pas dans des considérations idéologiques et/ou politiques, il suffit de regarder les chiffres. Il suffit de considérer quel argent a été injecté dans les soins de ville. Une misère.

Ces médecins nettoyeurs mentent : ils se mentent à eux-mêmes, ils mentent à leurs électeurs, ils mentent à la nation, ils mentent aux malades auxquels ils ont appliqué des traitements non éprouvés, voire pire, des traitements obsolètes et dangereux.

Qui sont-ils, ces "médecins" qui font semblant de croire encore à la médecine curative, qui n'ont rien compris à la chronicité et à l'imminence de la mort, qui pensent que les méthodes cosmétiques peuvent remplacer les soins de support ?

Il y a d'abord les non médecins : les politiciens, les sociologues, les démographes, les philosophes, les énarques, les polytechniciens, les ministres de la santé, les marchands de médicaments, les marchands de prothèses médicales, les marchands de mutuelles, les marchands en général (logiciels, objets connectés, ...), les dirigeants de l'assurance maladie, les directeurs d'hôpital... J'appelle cela le complexe santéo-industriel par référence au complexe militaro-industriel. Il y a bien entendu les chefs, les complices, les exécutants et les collaborateurs.

Mais il y a aussi les simples médecins non généralistes et les médecins généralistes eux-mêmes.

Les médecins non généralistes se sont toujours servis de la médecine générale comme d'une soupape de sûreté et l'ont utilisée comme bouc-émissaire.

Soupape de sûreté sociale.

Les médecins généralistes sont en première ligne pour entendre les plaintes des patients, leurs souffrances, leurs demandes, leurs résignations, leurs envies de faire grève de la société. Il sont là aussi pour remettre les travailleurs au travail, un travail, enfin, un salariat, qui serait neutre, c'est à dire que les textes de la sécurité sociale ne font pas de différences entre un cadre dirigeant et un maçon (peut-il reprendre n'importe quel travail ?), même si, l'indécence a des limites, les durées d'arrêt de travail proposées par l'Assurance maladie pour des lombalgies sont différentes selon que le travail est pénible ou non... Il y a donc la loi et il y a les flics contrôleurs (dont des médecins) qui contrôlent que le contrôle social est bien fait. (Je reviendrai sur ce sujet dans un billet mais j'ai lu des propos "pleins de bon sens" d'un médecin conseil sur twitter qui s'indignait que des médecins généralistes puissent prescrire des arrêts de travail à des patients souffrant à cause d'une mauvaise organisation du travail dans l'entreprise due à des patrons indélicats ; il disait : "Ce n'est pas à l'Assurance maladie de payer !" Mais, cher confrère, je n'en ai rien à cirer des causes sociales de la souffrance de mon patient, j'ai un malade qui souffre et qui s'adresse à moi pour que je le soulage, je l'arrête donc puisqu'un retour au travail signifierait une aggravation de son état. Faudrait-il que j'attende que les patrons deviennent parfaits ou que l'inspection du travail sévisse ou que les médecins du travail interviennent ?

La médecine générale comme bouc-émissaire.

Toutes les réformes des études médicales ont oublié que des médecins pouvaient ne pas être des spécialistes hospitaliers et/ou libéraux. (L'apparition des départements de médecine générale dans les facultés de médecine a été une ouverture notable mais il s'agissait d'un protocole de troisième ligne, un protocole compassionnel pour ne pas baisser les bras).

La médecine générale, au delà des mots (Kundera : avalanche de sentiments et sécheresse du coeur) paternalistes (le plus beau métier du monde) et condescendants (je n'aimerais pas faire le métier qu'ils font), est la basse-fosse de la médecine, c'est l'endroit où l'on ramasse les poubelles de la santé publique (1), où l'on nettoie les chiottes de la société, où l'on n'a droit qu'à des reproches et à des critiques.

La Ministre de la santé veut réorganiser la médecine libérale en ne l'ayant jamais pratiquée et surtout comprise. Si les hôpitaux sont en déficit, c'est à cause des médecins généralistes, si les urgences sont engorgées, c'est toujours à cause d'eux. Les universitaires ayant raté l'organisation hospitalière veulent réformer ce qu'ils ne pratiquent pas.

Au delà d'un banal ostracisme à l'égard de la médecine générale, il existe un racisme fort à l'égard des médecins généralistes. Ce sont les sous-doués de la médecine, ce sont ceux qui ont échoué aux concours, ce sont ceux qui ne se sont pas bien classés à l'Examen classant national (désolé, il y a des exceptions mais ces exceptions, non seulement confirment la règle mais enfoncent encore plus ceux qui ont choisi ce métier. Il existe aussi une forme de racisme subtil : non seulement les médecins généralistes sont une race inférieure dans le groupe des médecins mais, en plus, tout le monde leur assigne des rôles. Les personnes qui ne l'ont jamais exercée savent ce qui est bon pour elle : "Y a bon banania" pour la médecine générale.

Assignation des rôles.

Et plus on leur assigne des rôles, prévenir, dépister, surtout les rares maladies, lutter contre les aberrations de la santé publique, le tout sucre sur les écrans, le tout sucre dans les boutiques, le tout gras dans les restaurants de junk food, et plus leur nombre diminue. Nous sommes en plein dans la fable des rameurs de Dominique Dupagne : plus on a besoin de personnel et moins on a de gens opérationnels. Plus le nombre des travailleurs effectifs est faible et plus on leur demande de choses à faire et plus on les accusera de ne pas les avoir faites.

Et nous en revenons au racisme social : les nouveaux médecins généralistes sont des feignants, ils refusent de travailler dur, ils refusent de travailler longtemps, ils refusent de prendre des gardes. Et à la misogynie pure : si la médecine ne fonctionne pas c'est parce que la profession s'est féminisée : non seulement les jeunes femmes sont des feignantes mais elles voudraient aussi s'occuper de leur famille !

On leur créée des maisons de santé pluridisciplinaire et ils ne veulent pas y aller. Quels ingrats. Et nous qui leur payons leurs études.

Toute nouvelle mesure ira désormais à l'encontre du confort de vie de la médecine générale en soins palliatifs.

C'était ma conclusion définitive.



Notes.
(1) Pour ceux qui ne connaissent pas la différence entre santé publique et médecine il n'y a plus qu'à tirer l'échelle...


dimanche 1 avril 2018

Un collectif de médecin demande l'interdiction professionnelle de tous les médecins qui n'appliquent pas la science...



Interdire de pratiquer l'homéopathie (et la mésothérapie et l'acupuncture et l'auriculothérapie et l'ostéopathie et la chiropraxie et...) dans les cabinets médicaux, interdire d'exercice ceux qui les manient et dérembourser les séances comme les produits, nous paraît ne pas suffire.

Il faut désormais, afin de promouvoir la médecine scientifique, celle qui sauve des vies, interdire d'exercice les médecins qui utilisent des pratiques non fondées sur des preuves.

Il faut désormais, afin de respecter l'intégrité morale des malades, interdire d'exercice les médecins qui prescrivent un traitement sans avoir expliqué au patient les tenants et les aboutissants de ce traitement.

Il faut désormais, dans le cadre d'une démarche éthique, interdire d'exercice les médecins qui  prescrivent des examens complémentaires dont ils ne sauront pas comment interpréter les résultats et dont ils ignoreront quels peuvent en être les conséquences réelles pour le patient en termes d'orientations diagnostique et thérapeutique et si le patient en profitera sur les plans de l'espérance de vie, de l'espérance de vie en bonne santé et de la qualité de vie.

Il faut désormais, dans le cadre de l'Evidence Based Medicine, interdire d'exercice les médecins qui prescrivent des examens complémentaires, des traitements, des conseils de vie sans être au courant des dernières données de la science, sans être capables intellectuellement, physiquement et matériellement de les appliquer au mieux lors de leur exercice quotidien, et sans avoir informé leurs patients des résultats de ces essais et des doutes sur leur efficacité réelle.

Il faut désormais, dans le cadre de la lutte contre la corruption, frapper d'interdiction professionnelle tous les médecins qui, de près ou de loin, sont payés monétairement et intellectuellement par l'industrie pharmaceutique et par l'industrie des matériels et qui utilisent ces paiements non dans l'intérêt de la science mais dans l'intérêt des dites industries pharmaceutique et des matériels.

Mais ces interdictions ne doivent pas s'appliquer seulement aux praticiens qui pratiquent la médecine, elles doivent aussi viser les non praticiens qui s'occupent de santé publique et qui promeuvent des campagnes de dépistage et/ou de prévention non fondées sur les preuves, qui s'occupent de santé publique et qui promeuvent des matériels, des pratiques dont on ne connaît pas la validité intrinsèque ou qui répandent des informations dont le seul but est d'effrayer les populations et/ou de rendre fréquente une maladie rare.

Ce programme de salubrité publique ne peut se fonder sur l'éthique individuelle des médecins qui sont des hommes et des femmes comme les autres. Il sera donc nécessaire de créer un Comité de Scientificité publique dont les pouvoirs, étendus, et la justice, discrétionnaire, se substituera à toutes les instances existantes.

Nous demandons donc la dissolution immédiate du Conseil national de l'Ordre des médecins qui, en l'état, est incapable de faire appliquer de telles mesures.

Nous demandons la dissolution immédiate des sociétés savantes qui promeuvent des recommandations qui ne respectent pas les données de la science.

Nous demandons la dissolution immédiate des agences gouvernementales dont l'expérience a montré qu'elles étaient incapables de faire appliquer de telles mesures.

Nous demandons la disparition du Ministère de la santé et de la Direction générale de la santé dont l'incompétence notoire pour faire appliquer ces interdictions est prouvée scientifiquement.

Enfin, il nous paraît de salubrité publique d'interdire d'exercice les médecins blogueurs qui ne défendent pas notre position.

PS :