Claudina MICHAL-TEITELBAUM
Je déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts avec des sociétés fabriquant ou exploitant des vaccins conformément à l’article L4113-13 du Code de la santé publique
Les vaccins
et la santé publique, bénéfices et
risques des vaccins
La controverse sur le rôle des vaccins dans la
diminution de la morbidité et de la mortalité : les vaccins
« victimes de leur succès » ?
Il n’est pas possible de traiter le
sujet de l’obligation vaccinale, sans au moins essayer de porter un
éclairage sur cette controverse, qu’il est pourtant difficile de prétendre
pouvoir régler.
D’un côté les mouvements
anti-vaccinalistes affirment que les vaccins pris dans leur globalité et un par
un, n’ont apporté aucune contribution positive, ni en termes de mortalité, ni
en termes de morbidité, à la santé publique. De l’autre les vaccinolâtres
présentent des chiffres qui apparaissent comme irréalistes sur les bénéfices
des vaccins et ignorent totalement leurs risques.
L’idée qu’on peut se faire sur ce
débat est pourtant déterminante pour le positionnement à adopter vis-à-vis des
vaccins et de la vaccination.
Si les vaccins ont contribué
massivement à la chute de la mortalité, s’ils n’ont que des bénéfices et si,
plus on vaccine, plus on garantit de bénéfices à la population, il serait alors
absurde de refuser l’incrémentation permanente de la vaccination de masse qui
serait alors pleinement justifiée du point de vue de la santé publique.
Que faire ? Qui croire ?
Peut-être commencer par prendre un
peu de recul?
Transition épidémiologique et baisse de la mortalité
La transition épidémiologique est
une « Période de baisse de la mortalité qui accompagne la transition
démographique. Elle s’accompagne d’une amélioration de l’hygiène, de
l’alimentation et de l’organisation des services de santé et d’une
transformation des causes de décès, les maladies infectieuses disparaissant
progressivement au profit des maladies chroniques et dégénératives et des
accidents. » Elle a été théorisée par
Omran[1].
La mortalité infantile,
c'est-à-dire le risque pour un
enfant né vivant de mourir avant un an, a été
divisé pratiquement par 100 depuis
la moitié du dix-huitième siècle en France, passant de 300 pour 1000 (trois
enfants sur 10 nés vivants mouraient alors avant un an) à 3,5 pour 1000.
Cette diminution fut progressive
mais constante, plus marquée chez les enfants mais également présente chez les
jeunes adultes.
Au début du vingtième siècle,
dans les pays européens et en
Amérique du Nord, les enfants
mouraient en masse. En Angleterre et au Pays de Galles, les enfants de moins de 15 ans participaient pour
40 % à l’ensemble des décès alors
que le taux de mortalité globale de la population était environ le double de ce
qu’il est actuellement.
La pyramide des âges était très
différente de celle d’aujourd’hui, avec une population bien plus jeune puisque la
part des plus de 65 ans dans les
décès était de 20 % du total (cf Twentieth century mortality trends in England
and Wales, from the Office of national statistics). En 2000, en revanche, les moins de 15 ans représentaient seulement moins de 1 %
des décès, tandis que les plus de 65 ans en représentaient 83 %.
Mais de quoi mourait-on au
dix-neuvième siècle ? Majoritairement de maladies infectieuses, la plupart
aiguës excepté pour la tuberculose et quelques maladies comme la syphilis. La tuberculose était alors la première cause de mortalité des hommes jeunes en France, les
infections respiratoires basses (pneumopathies) et les diarrhées d’origine
infectieuse, transmises par la contamination des eaux, des aliments et un
défaut d’hygiène, jouaient aussi le premier rôle dans cette mortalité.
Une étude néerlandaise, reprenant des données de registres
historiques nationaux, montre que la part des maladies infectieuses dans la
mortalité globale en 1880 était de 40 %. Ces maladies infectieuses incluaient, en plus de celles déjà citées comme principales maladies
infectieuses, le choléra, le paludisme, la fièvre typhoïde, la scarlatine, la
fièvre puerpérale, qui emportait beaucoup de femmes au moment de
l’accouchement, etc.
Parmi les causes de mortalité, la
part de celles à prévention vaccinale, rougeole, diphtérie, coqueluche et
variole, en excluant la tuberculose, était de 3,4 % en 1880. En 1917 elle n’est
plus que de 1,61 %. En 1955, la
part dans la mortalité de la rougeole et de la diphtérie, deux maladies pour
lesquelles les vaccins ont été introduits après cette date, avait diminué de
96% par rapport à 1880[2]. Les
vaccins contre le pneumocoque et contre le rotavirus sont apparus bien après
que les infections pulmonaires et les diarrhées aient cessé d’être les
principales causes de mortalité chez les enfants et les adultes jeunes et il
est évident qu’ils ne peuvent prétendre avoir
contribué en quoi que ce soit à l’évolution favorable de ces pathologies.
Pour analyser les causes de décès,
l’OMS les partage en quatre groupes : les causes
materno-fœtales et nutritionnelles, les maladies non transmissibles, qui sont
des maladies chroniques et dégénératives,
les maladies transmissibles et enfin les causes externes ou accidentelles.
Selon la manière dont on fait ce
classement on tirera des conclusions différentes de l’analyse des causes de
décès.
Le profil des causes de décès dans
les pays d’Europe et d’Amérique du Nord au début du vingtième siècle est le
même que celui des pays les plus pauvres de nos jours. Dans ces pays,
l’OMS explique que les maladies infectieuses, ou maladies transmissibles et
causes materno-fœtales et nutritionnelles, sont la cause de 52% des décès,
avec, en tête, les infections respiratoires et les diarrhées, tandis que ces
causes infectieuses représentent 7% des décès en moyenne dans les pays à haut
revenu[3].
Il est aussi important de noter que
les décès par maladies infectieuses ne surviennent plus aux mêmes âges
qu’auparavant dans l’ensemble des pays à haut revenu. En France en 2014, plus
de 85% des quelques 10 000 décès sur 544 000 qui sont dus à des causes infectieuses et parasitaires (1,8% des décès) sont survenus après
65 ans (données CépiD).
On peut résumer en disant qu’il
existe une tendance séculaire, indépendante de la vaccination, à une diminution
de la mortalité de la population
jeune par maladies infectieuses d’origine environnementale et carentielle et à
une mortalité des sujets plus âgés par maladies chroniques ou dégénératives,
dont l’origine première est le vieillissement physiologique mais qui peut être
aussi due, en particulier pour la mortalité prématurée, aux modifications de
comportement et de style de vie.
Quelles étaient les raisons de
cette diminution de la mortalité par maladies infectieuse dans les pays à haut
revenu ? Un document du CDC (Center for Disease control and prévention),
les attribue principalement à des mesures en partie volontaristes, synonymes
d’élévation du niveau de vie, visant à contrôler leur transmission, telles que
l’assainissement des eaux usées, l’enlèvement des ordures, la chloration de
l’eau, l’installation de sanitaires, le lavage des mains, le contrôle sanitaire
des aliments, la diminution de la promiscuité dans les habitations et
l’amélioration de l’habitat[4].
Cela montre, tout au moins, qu’il
est abusif de prendre les chiffres relevés avant l’ère vaccinale et de les
transposer tels quels à notre époque, ce qui est souvent fait par les
promoteurs acritiques de la vaccination et ce qui représente ni plus ni moins
un anachronisme. Il faut tenir compte des
modifications environnementales, du meilleur état de santé et nutritionnel des
populations, aussi bien que de la dynamique décroissante des maladies
infectieuses pour estimer le rôle de la vaccination dans le recul des maladies
infectieuses visées et également pour estimer l’impact que pourrait avoir une
baisse de la couverture vaccinale. Pour ce dernier point il faut aussi évaluer
l’impact réel des vaccins et leurs risques.
Comment les maladies à prévention vaccinale deviennent elles des priorités de santé publique ?
En France, comme dans une grande
partie de l’Europe, la quasi-totalité des vaccins habituellement utilisés chez
l’enfant et l’adolescent sont fabriqués par quatre laboratoires : Sanofi
Pasteur, GSK, Pfizer, et MSD (ou Merck Etats-Unis).
En fait, lorsque l’un de ces
laboratoires veut commercialiser un nouveau vaccin, les autorités nationales
n’ont que le pouvoir de se positionner face aux sollicitations constantes des
industriels qui usent, comme dans le cas des médicaments, de leur droit à
commercialiser les vaccins qu’ils ont conçus grâce à toutes les techniques de
lobbying et d’influence qu’ils maîtrisent.
C’est ce qu’expliquait Christian Perronne, ancien président du
Conseil supérieur d'hygiène publique de France (CSHPF) qui avait précédé le Haut
Conseil de la Santé Publique avant
2007. Lors de son audition par la commission d’enquête sénatoriale sur la
grippe A le 31 mai 2010, il disait
ceci : « Depuis 2001, on ne peut d'ailleurs reprocher à ces structures
d'avoir fait preuve d'une grande souplesse vis-à-vis de l'industrie
pharmaceutique. La meilleure illustration en est que de nombreux vaccins
reconnus par l'Agence européenne du médicament et par l'AFSSAPS, qui ont une
AMM (autorisation de mise sur le marché), n'ont pas été recommandés en France
par ces instances. Le Prevenar, vaccin contre le pneumocoque des nourrissons, a
d'abord été ciblé avant d'être généralisé pour avoir un certain recul quant à
sa tolérance, contrairement aux Etats-Unis, qui l'avaient d'emblée généralisé ;
les vaccins contre le zona, la varicelle ou le rotavirus ne sont toujours pas
recommandés de façon universelle en France, alors qu'ils le sont aux Etats-Unis
notamment. On a fini par recommander la vaccination contre le méningocoque C
mais cela a donné lieu à plusieurs années de discussions. Ils ont ainsi exercé, dans tous les
pays, une pression pour que l'on modifie les cibles de la recommandation
vaccinale saisonnière. Nous ne leur avons jamais cédé »[5]
Les autorités sanitaires ne sont
donc pas décisionnaires en la matière, elles n’ont que le pouvoir d’essayer de
temporiser, à condition qu’elles le veuillent, face aux pressions constantes
des laboratoires.
La logique de santé publique est inversée, car ce n’est pas l’importance d’une
maladie qui détermine l’introduction d’un vaccin mais la commercialisation d’un
vaccin qui génère une priorité de
santé publique concernant une maladie. Cela est apparu très
clairement avec le cas du vaccin contre le papillomavirus et le cancer du col
de l’utérus. D’une maladie peu connue et délaissée, 11ème
cancer de la femme, dont l’incidence et la mortalité étaient en constante
diminution depuis plusieurs décennies, le cancer du col de l’utérus a été
propulsé au rang de priorité de santé publique. Les campagnes en faveur de la
vaccination se sont multipliées et en tant que problème de santé publique
prioritaire, la lutte contre le cancer du col a été inscrite parmi les
objectifs du plan cancer 2014-2019.
Pour rendre les maladies à prévention vaccinale visibles, des dispositifs de surveillance complexes et coûteux doivent être mis en place
Les maladies visées par les vaccins introduits
récemment ont rarement, voire exceptionnellement des conséquences graves de nos
jours. La surveillance épidémiologique
de ces maladies est donc active et nécessite des moyens considérables afin de les rendre
visibles et de les quantifier de manière la plus exhaustive possible :
mise en place de réseaux de surveillance formés de professionnels de santé, associés à des centres nationaux de référence (CNR)[6].
Les laboratoires pharmaceutiques participent aussi à la surveillance de ces
maladies et au financement de ces dispositifs en relation avec les pédiatres et
à travers une association telle l'ACTIV
(Association Clinique et thérapeutique du Val de Marne) dont le
« but initial était d’être
une interface entre les laboratoires et des investigateurs pédiatres formés à
la pratique des essais cliniques ». Un des fondateurs de cette association est le leader d’opinion Robert Cohen, qu’on retrouve aussi
parmi les experts Infovac[7] dont nous avons déjà parlé...
Cette organisation
complexe et coûteuse en temps et en argent s’avère indispensable pour avoir une
idée précise du nombre de cas de maladies dont les conséquences seraient, sinon,
totalement invisibles en raison de leur rareté.
Une fois recueillies, les données sont envoyées à l’INVS (Institut de veille sanitaire),
maintenant intégré au sein de Santé
publique France, et corrigées pour tenir compte de la sous-notification ou défaut
d’exhaustivité et du défaut de couverture du territoire. Cela signifie qu’on fait
une estimation du nombre de cas qui n’auraient pas été déclarés et on les ajoute à ceux connus et qu’on
tient compte également du fait que les centres de surveillance ne couvrent pas
tout le territoire, on estime donc le nombre de cas dans les territoires non
couverts.
Autrement dit on se donne beaucoup de
mal pour ne perdre aucun cas des maladies infectieuses soumises à une
surveillance quitte à prendre le risque d’erreurs dans les estimations.
Les chiffres officiels, ceux qui apparaissent dans les
medias, sont ceux qui ressortent après toutes ces opérations de correction.
La surveillance des maladies infectieuses soumises à
la vaccination n’est donc ni passive ni spontanée. Elle ne se contente pas de
compter sur la bonne volonté des déclarants. Elle n’est pas non plus simple sur
le plan organisationnel et statistique, ni indépendante d’une organisation
coûteuse à laquelle contribuent
les laboratoires pharmaceutiques.
Du fait de sa
complexité, elle expose à des erreurs et la méthodologie et les moyens utilisés
n’étant pas identiques d’un pays à l’autre, les comparaisons internationales
demeurent hasardeuses.
Les risques des vaccins
Les risques
des vaccins ne se résument pas à leurs effets indésirables. D’autres risques
peuvent être identifiés, tels les accidents vaccinaux, l’aggravation de
l’incidence ou de la mortalité d’une maladie soumise à vaccination, l’excès de
confiance dans leur efficacité pouvant entraîner des erreurs diagnostiques, le
délaissement de moyens alternatifs scientifiquement éprouvés de prévention, qui
peuvent s’avérer éventuellement moins coûteux, plus efficaces et moins risqués.
Comment
ces risques sont-ils abordés par les experts ?
Les nouveaux « comités vaccine »
J’ai déjà évoqué Infovac, le
premier parmi un nombre croissant de sites qui prétendent apporter une
information fiable sur les vaccins. Ces nouveaux comités vaccine sont composés d’experts dont les conflits
d’intérêts ne sont plus seulement idéologiques mais aussi, souvent,
académiques, car l’essentiel de leur prestige et de leur carrière s’est bâti
sur leur expertise vaccinale (qu’ils ont
parfois obtenue grâce à l’industrie pharmaceutique, ce que l’on appelle l’expert
mongering ou fabrication des experts[8]). Ils sont surtout
financiers, car ces experts touchent de l’argent des laboratoires
pharmaceutiques, ces rémunérations pouvant parfois être leur principale source
de revenu.
Que trouvera un parent, par
exemple, en cherchant à s’informer sur le site
d’Infovac, sur l’existence d’effets
indésirables dus aux vaccins ? Dans la page dédiée de son site, les
experts Infovac donnent une vision, pas totalement fausse, mais néanmoins très
idyllique de la pharmacovigilance des vaccins. Pour la qualifier je dirais
qu’il s’agit de mensonges par omission.
Les experts admettent que les
effets indésirables graves, dont la fréquence serait inférieure à un pour 1000,
ne peuvent pas être détectés lors d’un essai clinique, ce qui est vrai. Mais
cela signifie donc, que lorsque les autorités
recommandent un vaccin qui est supposé combattre une maladie dont les
conséquences graves dans une population cible seraient inférieures à un pour 10 000, elles acceptent implicitement le risque que le vaccin provoque
plus de dix fois plus d’effets indésirables graves qu’on ne peut, dans le
meilleur des cas, espérer de bénéfices de la vaccination. On comprend dès lors
que lorsque les vaccins visent des maladies dont l’incidence est comprise entre
un par million et 30 pour 100 000, il devient pour les experts très difficile
d’admettre l’existence du moindre effet
indésirable qui pourrait alors inverser le rapport bénéfice risque d’un
vaccin.
Les experts Infovac expliquent
ensuite que la relation entre vaccins et effets indésirables très rares ne peut
être établie que par des grandes études pharmaco-épidémiologiques,
qui pourraient mettre en évidence une plus grande fréquence d’un effet indésirable dans le groupe
vacciné. Le lien avec le vaccin est donc, dans ce cas, présumé d’après une
analyse statistique.
Certes, mais ces études ne seront fiables que si elles sont
menées par des chercheurs sans conflits d’intérêts avec les laboratoires
pharmaceutiques. En effet, les enjeux financiers pour les vaccins pratiqués à titre
systématique, souvent commercialisés dans le monde entier, sont,
pour les laboratoires de plusieurs milliards de dollars de chiffre d’affaires
annuel. Ces laboratoires ne sont donc pas neutres face au risque de retrait de
leur produit en cas de reconnaissance d’un effet indésirable grave.
Le problème se pose donc souvent
ainsi : les laboratoires pharmaceutiques ont les moyens, mais n’ont pas intérêt
à mener des études pharmaco-épidémiologiques fiables, les agences gouvernementales pourraient avoir la volonté de faire des
études fiables, mais n’en ont souvent pas les moyens.
Infovac conclut ainsi sa
présentation des effets indésirables des vaccins : «En effet, les vaccins
ne protègent pas contre tous les problèmes de santé : il est donc inévitable
que ces problèmes (maladies, accidents) surviennent aussi chez des personnes
qui ont été vaccinées, juste avant ou juste après un vaccin ! » Ce
qui signifie, si l’on traduit littéralement, que les évènements indésirables observés seraient donc
essentiellement, si ce n’est totalement, le fait du pur hasard.
Suit un encadré confortant ce point
de vue, listant des rumeurs d’effets indésirables attribués aux vaccins qui ont
circulé au cours de notre histoire
récente, et qui ont été ensuite été démenties par des études[9].
Le lecteur restera ainsi sur l’impression trompeuse que l’histoire des
vaccins n’est qu’une longue suite de malentendus, d’injustes procès à charge et qu’au bout du compte, chaque
fois que des vaccins ont été suspectés de provoquer des effets indésirables
graves, les études ont corrigé la rumeur et disculpé les vaccins.
Le HCSP (Haut Comité de Santé publique) reprend cette
même version de l’histoire, dans un document intitulé « Dangers et risques
des vaccins, mythes et réalités ». On peut y
lire : « Périodiquement, des craintes sont exprimées sur la sécurité
des vaccins et se révèlent par la suite sans fondement. »
C’est aussi ce que pense le président du
Comité technique de vaccination, rattaché au HCSP, qui émet des avis sur
les recommandations vaccinales. Daniel Floret, interrogé sur le sujet, explique : « Si on ne peut pas totalement exclure, dans certains cas, un lien
de causalité entre un vaccin et des effets secondaires graves, aucune étude
scientifique n’en a jamais apporté la preuve irréfutable. Et, quoi qu’il en
soit, le risque de la maladie est bien supérieur au risque présupposé d’effets
secondaires. La balance bénéfice-risque est largement positive »
Ce que l’on en comprend c’est que, chaque fois qu’un
effet indésirable se présente, il
devrait être considéré comme non lié au vaccin par défaut si le lien de
causalité ne peut être démontré. Daniel Floret oublie simplement de dire qu’en
médecine les preuves irréfutables et les liens de causalité établis au-delà de tout doute sont
d’une extrême rareté. Son raisonnement pourrait tout aussi bien s’appliquer à
l’efficacité réelle des vaccins, qui n’est généralement pas établie lorsqu’ils
sont mis sur le marché puis généralisés par des recommandations. Si on appliquait aux vaccins le même cadre d’analyse qu’aux
effets indésirables jamais aucun vaccin ne pourrait être recommandé pour son efficacité.
On pourrait
résumer ainsi la position des nouveaux « comités vaccine » :
« un vaccin est présumé efficace tant que son inefficacité n’a pas été
démontrée mais un effet indésirable est présumé fortuit tant qu’on n’a pas pu prouver
de lien de causalité avec le vaccin incriminé ».
Mais à propos de cette théorie d’un
vaccin parfait, qui aurait « …[une] balance
bénéfice-risque […] largement positive » ,
qu’en est-il réellement ?
Deux ou trois choses à comprendre à propos de la
pharmacovigilance
La pharmacovigilance est un système passif
d’alerte, et non de quantification, centré sur les effets
indésirables graves ou inattendus (et qui néglige les autres). Il ne cherche pas
l’exhaustivité mais élimine les effets indésirables jugés non pertinents par la recherche de l’imputabilité, qui
évalue la plausibilité de la relation causale entre l’effet observé et le
produit.[10]
« La
pharmacovigilance est définie comme l’ensemble des techniques d’identification,
d’évaluation et de prévention du risque d’effets indésirables des médicaments
ou produits mis sur le marché, que ce risque soit potentiel ou avéré,
incluant donc les vaccins. »
Un système passif, cela signifie
qu’il n’y a pas de surveillance active par un réseau dédié des effets
indésirables des vaccins, comme c’est le cas pour les maladies infectieuses. Le
système de surveillance repose donc uniquement sur les notifications spontanées
des professionnels de santé ou du public. Ces notifications sont adressées aux
centres de pharmacovigilance, ou aux laboratoires pharmaceutiques
commercialisant le médicament ou vaccin. Plus récemment, en 2009, la Commission
européenne a voulu mettre l’industrie pharmaceutique au centre du système de
pharmacovigilance, en renforçant son rôle dans le recueil et l’interprétation
des effets indésirables[11].
Obligation de déclaration des effets indésirables
Les médecins, chirurgiens dentistes, sages femmes,
pharmaciens ont l'obligation de signaler tout effet indésirable suspecté d’être
dû à un médicament ou produit au centre régional de pharmacovigilance dont il
dépend. Ceux qui ne font pas partie de ces catégories n’ont pas d’obligation
mais ont la possibilité de déclarer les effets indésirables aux centres de
pharmacovigilance ou aux industriels.
Les effets indésirables sont principalement définis par rapport à leur gravité. On distingue donc les effets indésirables graves et non graves.
La définition d’un effet indésirable grave est
restrictive. Un effet indésirable grave est défini comme « … un effet
indésirable entraînant le décès ou mettant le pronostic vital en jeu ou
entraînant une invalidité ou une incapacité significative ou entraînant
(prolongeant) une hospitalisation ou entraînant une anomalie ou une malformation
congénitale (dans la cas d'un médicament pris par la mère pendant ou avant la
grossesse) ou médicalement significatif. »
Bien que les effets indésirables non graves, définis par défaut comme tous ceux
qui ne répondent pas à la définition de l’effet indésirable grave, puissent
être fréquents voire très fréquents (plus de 10% des vaccinés) et gênants, ils
ne sont pas pris en considération dans la balance bénéfice-risque des vaccins, par simple
convention.
Par exemple le résumé des caractéristiques du produit du Prevenar7, disponible sur le site de l’Agence Européenne du Médicament (EMA), décrit une fréquence observée dans les études pré-commercialisation de 18,5 % pour les douleurs gênant les mouvements du membre inférieur, et également une fréquence de 28,3 % à 48,3 % d’une fièvre supérieure à 38°C lorsque ce vaccin est réalisé avec le vaccin hexavalent, ce qui doit être le cas si on suit les recommandations du calendrier vaccinal. De même une fièvre supérieure à 39,5°C est observée dans 0,6 à 2,8 % des cas lors de l’administration concomitante des vaccins Prevenar et du vaccin hexavalent mais ne correspond pas à la définition de l’effet indésirable grave et ne sera donc pas pris en compte dans la balance bénéfices-risques. Les effets indésirables non graves sont très divers : douleurs, céphalées, étourdissements, vertiges, nausées, perte d’appétit…[12]
Par exemple le résumé des caractéristiques du produit du Prevenar7, disponible sur le site de l’Agence Européenne du Médicament (EMA), décrit une fréquence observée dans les études pré-commercialisation de 18,5 % pour les douleurs gênant les mouvements du membre inférieur, et également une fréquence de 28,3 % à 48,3 % d’une fièvre supérieure à 38°C lorsque ce vaccin est réalisé avec le vaccin hexavalent, ce qui doit être le cas si on suit les recommandations du calendrier vaccinal. De même une fièvre supérieure à 39,5°C est observée dans 0,6 à 2,8 % des cas lors de l’administration concomitante des vaccins Prevenar et du vaccin hexavalent mais ne correspond pas à la définition de l’effet indésirable grave et ne sera donc pas pris en compte dans la balance bénéfices-risques. Les effets indésirables non graves sont très divers : douleurs, céphalées, étourdissements, vertiges, nausées, perte d’appétit…[12]
Une autre notion complète celle
d’effet indésirable grave et la recoupe éventuellement, celle de l’effet indésirable inattendu. Un effet indésirable inattendu est
un effet qui n’est pas prévisible et explicable par les propriétés
pharmacologiques du vaccin ou médicament, il est donc généralement rare, non
rapporté lors des essais cliniques nécessaires à l’autorisation de mise sur le
marché (AMM), et non inscrit dans le résumé des caractéristiques du produit.
Cependant, on peut s’apercevoir rétrospectivement, comme ce fut le cas pour le
Pandemrix, vaccin contre la grippe utilisé pendant la pseudo-pandémie de 2009,
que des indices non exploités présents lors de ces essais cliniques, pourraient
permettre d’anticiper la dangerosité de certains vaccins.
L’objectif des essais cliniques
n’est pas de détecter les effets indésirables des vaccins, même si les agences,
comme la FDA (Food and Drug Administration) ou l’EMA (European Medecines
Agency) sont censées y rester attentives. L’objectif principal d’un essai
clinique est d’établir l’efficacité d’un produit, sur des critères décidés sur
la base d’un accord entre agences de régulation et laboratoires, afin d’obtenir
un droit à commercialiser ce produit.
Les procédures accélérées de mise sur le marché, souvent
accordées aux laboratoires voulant commercialiser des vaccins, raccourcit, en
outre le temps d’observation des patients et limite la possibilité d’observer
des effets indésirables pendant ces essais cliniques.
Il faut également savoir que tout
échec du vaccin concernant la maladie contre laquelle il est censé protéger,
peut être considéré comme un effet indésirable du dit vaccin. Celui-ci ne peut prétendre à autre chose qu’à un rôle d’alerte et ne dit rien sur la fréquence des évènements
survenus. Il n’est donc pas licite, scientifiquement, de comparer des effets
indésirables connus grâce à la
pharmacovigilance passive à la fréquence d’une maladie ou aux bénéfices estimés
du vaccin sur cette maladie. C’est pourtant ce qui est régulièrement pratiqué
dans les rapports de pharmacovigilance des vaccins, qui se concluent
rituellement par la phrase, reprise en cœur par les medias :
« Compte-tenu de l’ensemble des données disponibles à ce jour, l’Afssaps
(ou l’ANSM) considère que le
rapport bénéfices-risques de ce vaccin reste favorable. » Au moment où
les évaluateurs écrivent cette phrase ils n’ont pourtant pas d’idée précise sur
les bénéfices ou les risques d’un vaccin.
Bien que la notification des effets
indésirables graves ou inattendus soit, en théorie, obligatoire pour les
professionnels de santé, elle fait l’objet d’une très importante
sous-notification. Les spécialistes de la pharmacovigilance estiment que seulement de 1 à 10 sur 100 évènements indésirables survenant après
l’exposition aux vaccins sont notifiés. Mais on peut penser que cette
évaluation est optimiste si on la rapproche de celles des médicaments en
général, pour laquelle la sous-notification peut atteindre un pour 500 pour les
effets indésirables graves.[13]
Pour quantifier la fréquence des
effets indésirables il faudrait faire, le plus souvent possible, des études pharmaco-épidémiologiques, comme celle qui a permis de mettre en évidence et de quantifier
le risque accru de certaines maladies auto-immunes associées aux vaccins contre le
papillomavirus, alors que l’existence de ce risque faisait l’objet d’un débat.
Cette étude française a permis de montrer de manière solide que le vaccin
contre le HPV multipliait par
11,79 le risque de survenue d’un syndrome de Guillain Barré (atteinte
progressivement paralysante et auto-immune des nerfs périphériques) dans les trois mois après vaccination[14] chez des
jeunes filles de 13 à 16 ans et était donc très probablement responsable de 1 à
2 cas supplémentaires de Guillain Barré pour 100 000 jeunes filles
vaccinés[15]. D’autre part, huit thyroïdites auto-immunes pour
100 000 jeunes filles vaccinées pouvaient être attribuées au vaccin Cervarix,
d’après cette étude.
D’autres études du même type, cherchant à
déterminer si les vaccins contre le HPV favorisaient la survenue de maladies
auto-immunes, avaient été menées
mais leurs auteurs avaient des conflits d’intérêts patents, comme dans une étude
danoise[16] dont certains auteurs appartenaient au Karolinska Institute
suédois, épinglé par la justice pour des liens financiers de certains de ses membres avec un des
laboratoires impliqués dans la conception du vaccin contre le HPV[17] - ou les études menées par Grimaldi-Bensouda[18], qui dirige une CRO (Clinical research organisation)
c'est-à-dire une société de services qui mène des études pour le compte des
laboratoires.
Les études spécifiquement conçues pour quantifier les effets indésirables
sont rares, comme je l’expliquais, par manque de moyens et de volonté.
Les essais cliniques ne permettent pas de prédire
les effets indésirables des vaccins
Pourquoi les essais cliniques s’avèrent-ils incapables de détecter les effets
indésirables graves des vaccins, même s'ils sont relativement fréquents ?
Pour affirmer qu’un effet indésirable serait remarquable et en
rapport avec le vaccin évalué on a décidé, par convention, qu’il fallait que la
fréquence des effets indésirables dans le groupe vacciné d’un essai clinqiue
soit plus grande que celle observée au sein du groupe témoin auquel le groupe
vacciné est comparé. Mais il s’avère que le groupe témoin est souvent lui-même
vacciné, et qui plus est par un produit qui n’est pas un placebo.
Ce fut le cas lors des essais cliniques
du vaccin Gardasil, vaccin contre le HPV. A
la suite des essais cliniques FUTUR I et II le laboratoire MSD (Merck, aux
Etats-Unis) proclama que le vaccin était « safe » (sûr) puisqu’il ne
provoquait pas plus d’effets indésirables que le placebo. Mais il s’avéra que
le laboratoire avait profité d’une faille dans la réglementation et du fait que
la composition du placebo n’était pas clairement définie réglementairement. Il
avait donc utilisé comme placebo dans le groupe témoin un produit contenant de
l’hydroxyde d’aluminium, qui est l’adjuvant du vaccin. Utilisé pour ses
propriétés pro-inflammatoires (générant de
l’inflammation), l’hydroxyde d’aluminium est suspecté d’être à l’origine d’une
partie des effets indésirables observés avec les vaccins qui en contiennent. La
composition du placebo utilisé pour le groupe témoin n’était pas clairement
annoncée dans les quelques 400 pages de rapport soumises à la Food and Drug
Administration (FDA) pour obtenir l’approbation du vaccin. Cela n’avait pas
alerté les membres de la commission chargés de statuer à ce sujet. Pendant des
années le laboratoire put donc prétendre impunément que le Gardasil était sûr,
puisqu’il ne présentait pas plus d’effets indésirables qu’un simple placebo. Ce
ne furent pas les agences de régulation, mais des personnes ayant effectué des
recherches indépendantes qui découvrirent le pot aux roses.
Un cas de figure semblable s’est
produit avec le vaccin Prevenar, vaccin recommandé
dans le calendrier vaccinal des nourrissons et, destiné à contrôler les infections
graves dues au pneumocoque, une bactérie extrêmement répandue dans la
population. Les essais cliniques destinés à l’obtention de l’AMM ont comparé le
groupe vacciné à un groupe auquel on administrait le vaccin contre la méningite
à méningocoque C. Cela n’empêcha pas les auteurs de cette étude très citée, de
prétendre que l’étude avait permis d’évaluer les effets indésirables du vaccin[19].
Une deuxième limitation est en
rapport avec ce qu’on appelle la puissance
statistique des études cliniques de pré-commercialisation des vaccins. La
puissance statistique est associée à la taille d’un échantillon. Plus il y a de
sujets dans un échantillon, plus la
puissance des tests statistiques effectués sur cet échantillon est grande.
Dans un essai clinique il est
possible et nécessaire de définir par avance le nombre de patients à inclure
pour détecter des effets indésirables selon leur fréquence supposée. Par
exemple, pour le vaccin Rotashield, vaccin buvable contre les rotavirus provoquant
certaines gastro-enterites, et commercialisé au début des années 2000 aux
Etats-Unis, on a évalué, après coup, la fréquence des effets indésirables
telles les invaginations intestinales attribuables à ce vaccin comme variant de 1 pour 5 000 à 1 pour 10 000. Alors qu’au cours de l’essai clinique
mené pour obtenir l’AMM par le fabricant 10 000 nourrissons avaient reçu
le Rotashield, Jacobson, un spécialiste des vaccins de la Clinique Mayo aux
Etats-Unis, a calculé qu'il aurait fallu vacciner 100 000
enfants pour avoir 50 % de chances de détecter cet effet indésirable avant la
mise sur le marché et 250 000 enfants si on voulait avoir 90 % de chances
de le détecter[20].
Cela pose la question de l’utilité de la supposée évaluation des effets indésirables lors des essais
cliniques confiés aux laboratoires pharmaceutiques. Il s’agit de se demander ce
que l’on cherche à évaluer et dans quel but. L’objectif est-il de rassurer les
populations et de donner aux laboratoires des arguments marketing pour
promouvoir leurs vaccins ? Ou bien de connaître les effets indésirables
graves des vaccins ?
Dans ce dernier cas, il ne faut pas
laisser croire que les essais cliniques des laboratoires ont une utilité réelle
pour détecter ou déterminer la fréquence des effets indésirables graves.
Des effets indésirables cumulatifs
Plusieurs effets
indésirables par vaccin.
Un autre point important est que
les effets indésirables des vaccins, y compris graves, se limitent rarement, voire jamais, à un effet indésirable unique. Même si on tend à se focaliser sur
un effet indésirable en fonction de l’actualité, les effets indésirables des
vaccins, difficiles à appréhender car multiples et parfois imprévisibles, sont
cumulatifs.
Une fois les études
pharmaco-épidémiologiques effectuées c’est à l’ensemble des effets indésirables
graves d’un vaccin qu’il faudrait comparer ses bénéfices. Par exemple, pour les
vaccins Rotarix et Rotateq contre le rotavirus, le comité technique de
pharmacovigilance avait constaté que 40 effets indésirables graves avaient été
notifiés spontanément pour 100 000 nourrissons vaccinés. Ces effets
indésirables comprenaient surtout des effets indésirables graves digestifs mais aussi hématologiques et
cutanés. Le comité avait estimé que ce taux cumulé de 40 pour 100 000 était plus élevé que celui
habituellement observé avec les vaccins pédiatriques grâce à la
pharmacovigilance passive et que cela était donc en faveur d’une plus grande
fréquence des effets indésirables dus à ce vaccin [21].
Nombre de doses
Les effets indésirables sont
cumulatifs en fonction du nombre de doses. Parfois le risque d’effets
indésirables augmente avec le nombre de doses pour un même individu et sera
plus important pour la deuxième dose, par exemple, que pour la première.
Le HCSP a inscrit au calendrier
vaccinal 2017 une deuxième dose de vaccin contre le méningocoque C. Cela
augmentera le nombre d’effets indésirables, les doublera peut-être, voire plus
que cela, alors que l’épidémiologie
et les objectifs n’ont pas changé.
Enfin, il faut être attentif au
fait que les effets indésirables sont souvent rapportés au nombre de doses dans les comptes-rendus.
Cela sous-estime la fréquence des effets indésirables car la fréquence des
maladies est évaluée en nombre de sujets malades pour 100 000 sujets. Pour
rendre les bénéfices et les risques comparables, il faut alors les multiplier
par le nombre de doses recommandées ce qui permet de se faire une idée des
effets indésirables pour 100 000 enfants vaccinés. Par exemple, 5 effets indésirables graves pour 100 000 doses de Prevenar, cela voudra
dire qu’il s’est produit environ 10 à 15 effets indésirables graves pour
100 000 enfants vaccinés, puisque trois doses sont recommandées et qu’on
peut estimer que les enfants vaccinés en ont reçu entre deux et trois.
L’imputabilité des
effets indésirables aboutit à réduire les effets indésirables connus des
autorités et du public
Dès lors qu’on demande aux
personnes notifiant des effets indésirables de déclarer tout évènement observé
sans se préoccuper du lien de causalité ou non avec le vaccin, il est normal
que certains évènements indésirables observés après un vaccin soient purement
fortuits et dus au hasard. Il est aussi logique qu’on demande aux
professionnels de la pharmacovigilance de faire un tri préalable, avant de
transmettre ces notifications à l’ANSM qui les centralise.
Lorsque des effets indésirables
sont notifiés de manière spontanée par les professionnels de santé, un tri sera
donc effectué sur ces effets déjà sous-notifiés qui conduira à en éliminer un
certain nombre. Celui-ci correspond à la recherche
d’« imputabilité ». A savoir que la personne en charge de la
pharmacovigilance va faire une évaluation du lien de causalité existant entre
le vaccin et l’évènement indésirable notifié.
Il existe des protocoles précis
pour faire cette évaluation. Mais : « il n’y a pas de consensus sur
les éléments chronologiques (temps écoulé depuis la vaccination) ou sémiologiques (caractéristiques cliniques de
l’effet indésirable) de l’imputabilité d’un vaccin dans la survenue d’un effet
indésirable »[22].
Ce qui signifie, en clair, que l’on
peut écarter des effets indésirables en décidant qu’il n’y a pas de lien de
causalité avec le vaccin de manière arbitraire et au bénéfice du doute, en
quelque sorte, le doute bénéficiant ici au vaccin. Ces effets indésirables
notifiés n’arriveront pas jusqu’au comité chargé
de l’évaluation et n’apparaîtront alors pas dans les comptes-rendus officiels.
Détérioration de
la pharmacovigilance au cours du temps
Ces dernières années, plusieurs
dérives sont apparues qui tendent à rendre les effets indésirables des vaccins
de plus en plus invisibles.
D’une part on peut parler d’une dérive culturelle liée à une sorte de désinhibition au risque. Voir ICI.
Elle a été décrite par le Pr Bégaud, cité dans un rapport
de l’IGAS. Il constatait que : « (...) au fil du temps, par méconnaissance des règles de base des probabilités
et, sans doute, sous pression de la pharmacovigilance industrielle, les
observations douteuses ont été peu à peu considérées comme des cas peu
démonstratifs, voire dans lesquels la responsabilité du médicament ne pouvait
pas décemment être retenue. Ceci a pu justifier de les retirer des séries
d’observations présentées au Comité Technique ou à la Commission Nationale de
Pharmacovigilance ou, en tout cas, des calculs de « risque », amputant ainsi le
numérateur observé d’une bonne part de son effectif (rappelons
que la cotation douteuse est de loin la plus fréquemment observée en routine
avec la méthode française) »[23].
D’autre part, une dérive réglementaire s’est produite,
puisque la Commission européenne, connue pour sa proximité avec les
industriels, a voulu confier un rôle central dans la pharmacovigilance aux
laboratoires pharmaceutiques avec, ce que l’on appelle le « paquet pharmaceutique »[24].
Les conséquences de cette confiance
aveugle ne sont pas purement spéculatives. Les laboratoires pharmaceutiques ne
sont pas des services publics et les conflits d’intérêts concernant chaque
vaccin qu’ils mettent sur le marché et qui est ensuite généralisé se chiffrent
en milliards. Il n’est dès lors pas étonnant qu’ils aient intérêt à
« oublier » certains effets indésirables qui leur sont notifiés,
comme cela s’est produit avec les vaccins contre le rotavirus ainsi que nous le
verrons plus loin .
Quelques effets indésirables graves des vaccins officiellement reconnus malgré tout
Les effets indésirables, y
compris graves, des vaccins existent. Et pour certains, malgré toute la
difficulté de les mettre en évidence
en raison d’une organisation de la pharmacovigilance qui ne s’y prête
pas, ils sont connus et quantifiés.
Nous avons déjà vu les
effets indésirables graves du vaccin BCG
contre la tuberculose, lymphadénites et bécégéites, ces dernières
souvent mortelles chez les nourrissons souffrant de déficits immunitaires.
Nous avons évoqué aussi les
vaccins contre le rotavirus, provoquant des cas d’invaginations intestinales
plus graves que ceux observés hors vaccination, chez des nourrissons plus
jeunes, et d’autres effets digestifs graves comme des rectorragies, des gastro-entérites sévères ainsi que
des malaises et des fausses routes.
L’association entre le vaccin Pandemrix, utilisé
contre la grippe pseudo-pandémique en 2009 et la narcolepsie, maladie
chronique caractérisée par une somnolenc diurne excessive et parfois des
épisodes d’endormissement incontrôlables, a été découverte un peu par hasard, parce que les
neurologues spécialisés suédois et finlandais ont vu affluer dans leurs
cabinets des jeunes patients atteints de formes particulières de ce syndrome[25].
Plus tard, des études pharmaco-épidémiologiques menées dans plusieurs pays, dont
la France, ont confirmé ce lien[26].
Parmi les effets
indésirables non spécifiques mais graves des vaccins on peut citer les
convulsions hyperthermiques qui sont des convulsions provoquées par une
brusque montée de la température corporelle chez des enfants de moins de cinq
ans, nécessitant une hospitalisation et pouvant induire des dommages cérébraux. La fréquence des convulsions
hyperthermiques varie selon le vaccin concerné. Une étude datant de
2002 a relevé rétrospectivement les épisodes de
convulsions chez 679 942
nourrissons repartis en trois groupes, ceux vaccinés avec le vaccin combiné
diphtérie tétanos coqueluche à germes entiers, ceux vaccinés avec le vaccin
rougeole-oreillons-rubéole (ROR), et ceux non vaccinés. Quand on comparait au
groupe non vacciné, les nourrissons vaccinés le risque attribuable au vaccin
DTC était de 6 à 9 pour 100 000 convulsions hyperthermiques,
le jour même de la vaccination. Pour le ROR les cas de convulsions
hyperthermiques attribuables au vaccin étaient de 25 à 34 pour 100 000,
dans les 8 à 14 jours après la
vaccination[27].
Les effets indésirables de type auto-immun ne sont pas exceptionnels avec
les vaccins. Les maladies auto-immunes sont
des maladies où les anticorps d’une personne s’attaquent à ses propres tissus.
Ces maladies sont multifactorielles mais plus fréquentes dans les pays du Nord
par rapport au Sud et en constante augmentation dans les pays industrialisés.
On peut citer la thrombocytopénie auto-immune, apparaissant dans les six
semaines après la vaccination, due au vaccin combiné contre la
rougeole,
les oreillons et la rubéole. La thrombocytopénie est la baisse des plaquettes
circulantes à une concentration inférieure à 50 000 par ml, avec
un risque associé d’hémorragie. Une
étude a quantifié cet effet indésirable grave à 1 pour 40 000 nourrissons
de un à deux ans vaccinés ou 2,5 pour 100 000. Les cas provoqués par
le vaccin représentaient 76 % des cas observés à cet âge. Les auteurs remarquent
que les formes induites par le vaccin sont plus sévères que les formes
spontanées[28].
Le syndrome de Guillain Barré a été associé à plusieurs vaccins. A celui contre le papillomavirus, comme on l’a déjà vu, à certains vaccins contre la grippe, et au vaccin contre le tétanos.
On peut encore citer les réactions allergiques, par exemple
chez les enfants allergiques à l’œuf auxquels on injecte des vaccins cultivés
sur œuf (ROR, grippe). Ces réactions sont supposées très rares en général selon leur fréquence estimée
par la pharmacovigilance passive mais sont fréquentes et sévères chez des enfants
fortement allergiques à l’œuf[29].
Citons aussi le phénomène d’Arthus, une vascularite
(inflammation des vaisseaux) qui survient
notamment en cas de surinfection avec un vaccin à base d’anatoxine tels les
vaccins contre la diphtérie et le tétanos.
On connaît aussi les liens entre la
maladie de Kawasaki et l’arthrite juvénile et le vaccin contre le méningocoque
B[30].
Des paralysies
peuvent aussi survenir, bien qu’elles soient rares. Elles peuvent être causées
soit par lésion directe d’un nerf, soit par des mécanismes auto-immuns, soit
par le virus présent dans le vaccin comme dans le cas du vaccin oral contre la
poliomyélite.
Une association entre vaccins et
encéphalite ou méningite existe dans le cas de vaccins à virus vivants comme ceux contre la
rougeole, les oreillons ou la varicelle[31]. Pour la rougeole et les oreillons, ces cas seraient moins fréquents que ceux
dus à la maladie, dont ils peuvent être une complication. Par exemple,
pour la rougeole, on évalue à un cas pour 1000 chez l’enfant les cas d’encéphalite
après la maladie, mais seulement à un cas par 1 000 000 après
vaccination [32].
Des décès peuvent parfois survenir également.
Les décès dus aux vaccins
Pour expliquer cet aspect, je vais
prendre quelques exemples, illustrant la diversité des situations où des décès
peuvent subvenir consécutivement à un vaccin.
Un nourrisson de 7 mois est décédé, en juin
2015, à la suite de convulsions hyperthermiques prolongées dues à une fièvre à
plus de 40°C, apparue après l’injection des vaccins recommandés dans le
calendrier vaccinal. C’est exceptionnel mais cela peut arriver [33].
Le vaccin Pandemrix, contre la grippe A pseudo-pandémique en 2009, était
associé à un décès pour 1,3 millions de doses en France, ou un décès pour
650 000 sujets vaccinés (pharmacovigilance passive)[34].
Des décès suite à des syncopes
après vaccination par le Gardasil. En octobre 2014, on comptait, aux Etats-Unis, 4 décès chez des jeunes filles de 6 à 29 ans suite à des syncopes après
injection du vaccin Gardasil dans le registre américain des effets indésirables
des vaccins (VAERS). Il s’agit, là aussi, de pharmacovigilance passive. Il
était signalé aussi 146 hospitalisations et 91 cas d’invalidité permanente
suite aux chutes en rapport avec ces syncopes. A l’époque 67 millions de doses
avaient été distribuées et environ 35 à 40 millions de jeunes filles vaccinées.
108 décès au total avaient été signalés au VAERS comme étant en rapport avec le
vaccin jusqu’à septembre 2014 aux Etats-Unis, mais les rapports étaient souvent
vagues, ce qui explique la nécessité de mener une véritable enquête pour
établir une possible causalité. Les délais entre la vaccination et le décès,
par exemple, s’échelonnaient de quelques heures à 6 ans.
Il a aussi été noté le décès
soudain d’une jeune fille de 14 ans, le 22 novembre 2013, suite à une troisième
dose de Gardasil. Le lot avec lequel elle avait été vaccinée, (lot J007354,
déclaration VAERS N° 518872-1) a
ensuite été retiré par le
laboratoire le 16 décembre 2013, mais sans qu’un rapprochement ait été fait avec le décès[35]. Les
retraits de lots sont relativement fréquents et on n’en connaît pas toujours
les tenants et les aboutissants.
Dans le rapport de
pharmacovigilance de février 2012 pour Prevenar 13, le taux de notification passive
des effets indésirables graves est en France de 1,5 pour 100 000 doses pour 3 millions de doses en un an
(moins de 1 million d’enfants vaccinés), soit, environ 4,5 à 6 effets
indésirables graves pour 100 000 nourrissons vaccinés, ou encore 36 à 48
effets indésirables graves par cohorte de 800 000 nourrissons vaccinés. On
retient aussi 5 décès dont 2 sont dus à des infections à pneumocoque,
une d’entre elles étant due à un sérotype présent dans le vaccin. Tous ces
décès ont été jugés non imputables au vaccin. Même chose sur les données
internationales. Sur 28 décès après 59 millions de doses de vaccins distribués
10 étaient dus à des infections à pneumocoque dont 6 dus à des sérotypes
présents dans le vaccin.
Il faut noter que pendant la
période de pharmacovigilance « pro-active », entre 2001 et 2002,
c’est à dire avant qu’on ne recommande de généraliser le vaccin, on avait demandé aux pédiatres de
notifier tous les effets indésirables, et les effets indésirables graves
rapportés étaient alors de 7 pour 100 000 doses, soit 21 à 28 pour 100 000 nourrissons vaccinés, ou
encore 168 à 224 par cohorte de 800 000 nourrissons vaccinés, c'est-à-dire
de 4 à 5 fois plus que le nombre d’effets indésirables graves notifiés lors de
la période de pharmacovigilance passive. Cela, notons le au passage, dépasse le
nombre de cas d’infections invasives à pneumocoques observées avant l’âge de un
an (Epibac).[36].
Il faut noter aussi que les décès ne sont pas exceptionnels dans les rapports de pharmacovigilance, ces décès étant souvent étiquetés comme des morts subite du nourrisson sur des arguments de fréquence (moins de décès qu’attendu) alors qu’il s’agit de pharmacovigilance passive, qui ne permet pas une quantification des effets indésirables. Les décès survenant après vaccination du fait d’infection par le pneumocoque sont aussi généralement considérés comme sans lien avec le vaccin, alors même qu’ils peuvent être dus à des sérotypes dont l’émergence a été favorisée par la vaccination, comme le sérotype 19A (cf. plus loin, paragraphe sur le Prevenar).
Il faut noter aussi que les décès ne sont pas exceptionnels dans les rapports de pharmacovigilance, ces décès étant souvent étiquetés comme des morts subite du nourrisson sur des arguments de fréquence (moins de décès qu’attendu) alors qu’il s’agit de pharmacovigilance passive, qui ne permet pas une quantification des effets indésirables. Les décès survenant après vaccination du fait d’infection par le pneumocoque sont aussi généralement considérés comme sans lien avec le vaccin, alors même qu’ils peuvent être dus à des sérotypes dont l’émergence a été favorisée par la vaccination, comme le sérotype 19A (cf. plus loin, paragraphe sur le Prevenar).
Ainsi, dans le rapport de pharmacovigilance de février 2012 concernant
le Prevenar 13[37] introduit
en France en 2010 et contenant la souche 19 A, on peut lire, concernant les
données internationales : « Durant le premier semestre 2011, 48 cas
d’inefficacité vaccinale dont 21 confirmés ont été rapportés.
Parmi ces cas, 13 (62%) ont
eu une infection invasive due au sérotype 19A, 5 (24%) au sérotype 3, 2
(9%) au sérotype 7F et 1 (5%) au sérotype 19F. Le sérotype 19A, souvent
résistant aux antibiotiques, est
un des
principaux sérotypes de portage et induit fréquemment une infection invasive
grave. »
Et également concernant la pharmacovigilance nationale : « Au
total, plus de 160 notifications spontanées (dont plus de 40 graves) ont été
recueillies et analysées
pour environ 3 millions de doses vendues durant une année de
commercialisation (juin 2010 – août 2011),
soit un taux de notifications (5.4 pour 100 000 doses vaccinales) plus
élevé qu’au niveau international (2.9
pour 100 000 doses vaccinales). En revanche, le taux de notifications
d’EI graves estimé est proche de
celui du bilan international (1.5 versus 1.1 cas pour 100 000 doses
vaccinales).
La majorité des effets indésirables rapportés avec un taux de
notifications inférieur ou égal à 1.5 pour
100 000 doses sont de même nature que ceux observés pour le bilan
international qu’elle que soit la
gravité de l’effet.
Les 5 cas d’évolution fatale
ont été jugés non imputables à la vaccination et concernent : 2 cas
d’infections pneumococciques
(un d’entre eux étant lié à un sérotype vaccinal), 1 cas d’autre infection, 1
cas lié à une pathologie
sous-jacente et 1 cas dont la cause de décès est inconnue.
Aucun cas de réaction anaphylactique n’a été rapporté durant la période
d’analyse. »
La conclusion de
non imputabilité des nombreux cas d’infections invasives à pneumocoque
post-vaccinaux dus, en particulier au sérotype 19A et observés après
vaccination semble un peu hâtive, dans la mesure où, certes, le vaccin,
constitué de sous-unités antigéniques, ne peut pas provoquer directement la
maladie, il peut néanmoins favoriser le switch capsulaire et transfomer une
souche 19F présente dans le pharynx chez un porteur sain en une souche 19 A
virulente (cf paragraphe sur le Prevenar).
Dans le cas du vaccin quadrivalent
contre le papillomavirus (Gardasil) des suspicions d’inconduite pèsent sur l’EMA, concernant le
traitement des effets indésirables de ce vaccin[38].
Autre cas, le vaccin Hexavac, vaccin hexavalent contenant
les mêmes six valences vaccinales, diphtérie, polio, tétanos, coqueluche
Haemophilus I de type B et hépatite B, que celles utilisées actuellement dans
l’Infanrix Hexa ou l’Hexyon. L’Hexavac, du laboratoire Aventis Pasteur MSD
(actuellement Sanofi), a été retiré du marché par le fabricant après que l’on
eut identifié un « fort signal » de pharmacovigilance sous la
forme de cinq décès de nourrissons
en bonne santé dans leur deuxième
année de vie 24 heures après
l’administration du rappel du vaccin. Ces décès, qualifiés de « mort
subite du nourrisson », ce qui répond à une définition très précise,
étaient un signal fort, en effet, si on considère que les morts subites du nourrrisson
surviennent typiquement avant un an et qu’en France, aucun décès de nourrisson
dans sa deuxième année de vie pendant les 20 dernières années, n’a été attribué
a une mort subite du nourrisson. Sanofi subit à cette époque une forte pression
du gouvernement allemand pour demander un retrait d’AMM, alors que l’Agence
européenne du médicament (EMA), ne prenait pas de décision.
Finalement le laboratoire allégua un défaut d’immunogénicité de la valence
hépatite B pour retirer volontairement son vaccin entre juillet et septembre
2005, par une démarche orale dont il
ne reste aucune trace officielle. Ceci, au
moment où une étude
pharmaco-épidémiologique commençait, l’étude Token, financée d’ailleurs,
par les laboratoires GlaxoSmithKlineBeecham (actuellement GSK) et Sanofi
Pasteur MSD. Cette étude conclura, en 2011 seulement, qu’il n’y a pas
d’augmentation du risque de décès. L’examen des chiffres montre néanmoins que
le risque pendant la deuxième année de vie dans les 3 jours suivant la
vaccination, est multiplié par 14[39]
[40].
Les vaccins contre le rotavirus fournissent aussi un exemple
de vaccins entraînant des effets indésirables graves et parfois mortels.
En mars 2015 le « Canard
enchaîné » révéla que le laboratoire GSK, qui reçoit les notifications
d’effets indésirables, avait « oublié » pendant deux ans de
transmettre à l’ANSM des effets indésirables graves qui lui avaient été
rapportés concernant son vaccin contre le rotavirus, le Rotarix, y compris un décès de nourrisson datant
de 2012. Entre ce décès
et les révélations du Canard, le 29 novembre 2013, le HCSP avait émis un avis
favorable pour la vaccination de tous les nourrissons de moins de 6 mois par
les vaccins Rotarix de GSK et Rotateq de MSD. Ceux-ci attendaient donc
seulement de bénéficier d’un remboursement pour être inscrits au calendrier
vaccinal 2015, ce qui n’aurait pas manqué d’être le cas dès le mois d’avril.
Bien que ces effets indésirables fussent connus par l’ANSM
depuis décembre 2014, la procédure permettant le remboursement des vaccins et
donc leur généralisation à l’ensemble des nourrissons suivait tranquillement
son cours.
Les révélations du « Canard » eurent pour effet de
mettre fin à la procédure de remboursement de ces vaccins en raison du scandale
provoqué et de la déplorable impression d’incurie[41].
En effet, suite au rapport de Comité technique de pharmacovigilance[42]
la Commission de transparence de la Haute autorité de santé (HAS) considéra que
le service médical rendu par ces vaccins était insuffisant et qu’ils ne
pouvaient justifier d’un remboursement. Le libellé de la décision était
clair : « L’efficacité
de ces vaccins est importante mais les données actualisées de tolérance
confirment l’augmentation du risque d’invagination intestinale aiguë (IIA),
estimée à environ 6 cas supplémentaires pour 100 000 vaccinés.
Au regard du risque d’IIA et de l’épidémiologie des GEA-RV (gastro-entérites à rotavirus) en
France, il n’est pas attendu d’impact de la vaccination anti-rotavirus sur la
santé publique.»[43]
Comme je l’ai expliqué plus haut
les effets indésirables du vaccin ne se résumaient pas aux invaginations
intestinales, mais les effets indésirables graves, majoritairement digestifs,
étaient de 40 pour 100 000 nourrissons vaccinés. Un taux anormalement
élevé. De plus, les cas d’invagination observés après vaccination survenaient à
un âge anormalement précoce et étaient particulièrement graves.
La décision de la HAS paraît
d’autant plus sage que les hospitalisations dues aux infections à rotavirus
sont exclusivement dues à la déshydratation, et que celle-ci peut être prévenue
par l’utilisation judicieuse de solutés de réhydratation orale (SRO) chez les
nourrissons et jeunes enfants. Il ne semble pas très difficile de prescrire du
SRO à tout nourrisson sortant de la maternité de la même manière qu’on lui
prescrit de la vitamine D. Cela n’a pourtant jamais été recommandé.
Cela n’empêcha pas le président du
Comité Technique de vaccination (CTV) Daniel Floret et le président du HCSP
d’essayer de contrer cette décision quelques mois plus tard en qualifiant le
rapport du service de phamacovigilance de Tours de rapport « à charge »
contre les vaccins contre le rotavirus[44]
. Depuis, les experts d’Infovac mènent une campagne acharnée pour le que le
vaccin contre le rotavirus revienne en grâce, soit remboursé et inscrit au
calendrier vaccinal. Cela le rendrait donc obligatoire dans le cadre d’une
obligation généralisée.
Cet acharnement peut paraître
étonnant pour un type de vaccin qu’on hésitait à recommander aux Etats-Unis au
début des années 2000 en raison de son faible intérêt pour la santé publique.
Les raisons invoquées pour recommander le Rotashield, le premier vaccin contre
le rotavirus du laboratoire Wyeth au début des années 2000, étaient les
économies qu’il serait possible de réaliser sur les hospitalisations. Ce
vaccin, jamais commercialisé en Europe, avait été retiré du marché américain
après quelques mois seulement en
raison de cas d’invaginations intestinales et du décès d’un nourrisson[45].
Il semble que quelques années plus tard les faibles bénéfices
de vaccins semblables conduisent à les considérer comme une priorité de santé
publique et que les mêmes effets indésirables graves, y compris des décès de
nourrissons, totalement imputables aux vaccins ne soient plus un argument pour
éviter sa généralisation pour les experts. Alors même qu’il existe, très
clairement, des solutions alternatives au vaccin qui n’ont jamais été promues avec
le même enthousiasme militant par les autorités ou les experts.
Ce ne sont que des exemples et la pharmacovigilance passive
des vaccins ne permet pas de quantifier la fréquence de ces phénomènes fortement
sous-notifiés[46].
Au-delà des aspects et controverses
purement mathématiques, des questions d’ordre éthique peuvent se poser comme
nous l’apprend l’analyse historique. Un effet indésirable grave provoqué par un
acte médical volontaire ne peut être mis sur le même plan qu’une conséquence
grave d’une maladie due au hasard. D’autre part, les parents ont le droit, face
à des risques faibles voire infinitésimaux, d’exprimer leur préférence pour le
présent, évoquée par d’Alembert, et de ne pas prendre maintenant un risque,
même faible, pour un bénéfice hypothétique et éloigné dans le temps.
La reconnaissance des effets
indésirables tendant à devenir de plus en plus difficile, la tolérance des agences de régulation
aux effets indésirables des vaccins tendant à devenir de plus en plus grande,
il est aussi question de ne pas prendre des décisions purement arbitraires lors
des comités de pharmacovigilance ou en fonction des réactions du public et des
medias lorsque des effets indésirables émergent mais de définir à l’avance ce
qui semble acceptable ou non pour un vaccin recommandé à titre systématique, en
fonction, également, de son impact réel. Si un vaccin n’a aucun impact la
recommandation devrait prendre fin et le vaccin être déremboursé.
Car, c’est
une banalité de le dire, mais une banalité qui nécessite visiblement d’être
rappelée encore et encore : tout vaccin, comme tout médicament, présente
des effets indésirables et ne peut pas être considéré comme anodin.
Comme le dit Jacob Puliyel, pédiatre indien, chef de service à l’hôpital
St Stephens de New Delhi[47]
: “Patient
safety (meaning protecting patients) rather than vaccine safety (protecting
vaccines) should be
more important.”
[17] Riva C, Spinosa JP. La
piqûre de trop ? Pourquoi vaccine-t-on les jeunes filles contre le cancer
de l’utérus ? Xenia Editions, 2010
[22] Autret-Leca E. et coll. Pharmacovigilance des vaccins.
Revue du praticien, tome 25 N°869, novembre 2011
[37] AFSSAPS, Bilan de
pharmacovigilance et profil de sécurité d’emploi de Prevenar® 13, février 2012
[40] Enquête de Virginie Belle
dans « Faut-il faire vacciner son enfant ?, co-écrit avec moi
[42] http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/9224c28767f1efb700e683cd13a5106e.pdf
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