Accès aux urgences

L'accès aux urgences a longtemps été un sujet tabou et un lieu de discussion sans fin sur les raisons de cet accès libre et de ses conséquences.

Le docteur Mathias Wargon écrit beaucoup et il serait malvenu de lui reprocher de ne traiter aujourd'hui qu'un aspect du problème des urgences. Et sa contribution est la bienvenue.

Ce billet (LA) est important car il indique des pistes qui, jusqu'à présent, n'étaient évoquées que par les critiques non urgentistes des urgences.

Il est important car l'auteur aborde la question d'un point de vue ouvert sans oublier de pointer du doigt les défaillances du système et l'inadéquation fréquente des structures d'accueil.

L'accès aux urgences ou plutôt les raisons pour lesquelles les citoyens se rendent aux urgences ne sont pas toujours médicales ou, écrit MW, relèvent de la médecine ambulatoire ou de premier recours avec souvent des problèmes sociaux...

Oui.

L'accès aux urgences serait-il le reflet du fonctionnement de la société tout entière ? (1)

Oui.

MW nous indique que seulement 20 % des motifs de consultation ne seraient pas du ressort des urgences. Il se fonde sur un article récent de Naouri D et al. (ICI) Rappelons que 3 scores ont été utilisés pour juger de cette pertinence et que les résultats rapportent des pourcentages, respectivement de 23,6, 27,4 et 13,5 % La limitation de ce jugement : ce sont les urgentistes qui décident qui aurait dû venir et qui n'aurait pas dû le faire. Or, mon expérience personnelle de médecin généraliste, et nul doute que ces cas feraient partie des pourcentages sus cités, que lorsque je revois un patient au décours de son passage aux urgences, je me demande, je lui demande, ce qui lui a pris... Et les réponses : "Mais j'avais mal ! Mais je voulais savoir ce que j'avais ! Mais je voulais être rassuré..."

Naouri D et al. indiquent que la vulnérabilité sociale est importante pour le recours aux urgences. Tiens, ça tombe bien, ce sont les plus vulnérables socialement qui ont le plus de difficultés de santé...

MW n'omet pas de parler des conséquences financières pour l'hôpital de cette sur fréquentation des urgences. Mais nous serions tentés de croire, nous sommes bienveillants, qu'il s'agit plus d'un effet d'aubaine que d'une volonté délibérée.

Avant de proposer des solutions MW pointe le doigt sur un fait majeur et que peu abordent : l'accès aux urgences pour ce qui relève, selon les urgentistes, de la médecine ambulatoire est, je cite, catastrophique pour la bonne prise en charge du patient.

Oui.

Et MW n'omet pas de suggérer que la prise en charge en premier recours par un médecin de premier recours sera sans doute plus efficace de façon longitudinale.

Cela dit, les médecins généralistes qui prescrivent en leurs cabinets de médecine générale des médicaments et/ou des examens complémentaires, inutiles et/ou inappropriés dans des pathologies communes ne font souvent pas mieux que les urgentistes en transversal... Et vice versa.

Si je pouvais me permettre une incise : c'est un problème sociétal. Je ne développerai pas ici mes idées fixes sur le consumérisme médical, sur le zéro douleur, sur les indications d'examens complémentaires posées par le patient, sur le chantage juridique (si je ne le fais pas je vais avoir un procès)...  Et, du point de vue des médecins, sur le refus de l'incertitude qui conduit à l'excès de prescriptions...

Quand MW en arrive au chapitre solutions, je suis un peu plus circonspect. Car il ne parle que de l'amont. Les solutions qu'il suggère se situent toutes en dehors de son périmètre, c'est à dire la médecine de premier recours, comme si c'était aux urgences, c'est à dire les administratifs et les personnels de soin, de décider ce qui conviendrait le mieux aux libéraux... 

Il commence par proposer des solutions pour les patients insérés dans le parcours de soin mais, sauf erreur de ma part, il a écrit ailleurs que les maisons médicales de garde, cela ne marchait pas, et les autres solutions en sont au stade du berceau : téléconsultation, structures de soins non programmées avec plateau technique...

Mais, comme je l'ai écrit plus haut "mes" patients inscrits dans le parcours de soin vont aussi aux urgences en dehors des heures de bureau.

Quant à son paragraphe sur les exténués, les pauvres, les sans-papiers, les déshérités, n'est-ce pas un peu exagéré ? 

MW n'a pas envisagé l'adressage des patients aux urgences par le médecin traitant et la suite en ville. C'est un problème important car il devrait être une porte d'entrée pour une discussion loyale.

MW arrive dans la partie plus politique de son discours, politique au sens de la cité, je précise.

La mise en place d'un service d'accès aux soins (SAS).

C'est une tradition française, celle du millefeuilles : on rajoute aux structures existantes une autre structure sans supprimer les précédentes. Quant à la possibilité que des IDE et/ou des masseurs-kinésithérapeutes puissent être intégrés au processus, ce en quoi un médecin généraliste ne peut que souscrire par intérêt corporatiste (eh oui, en cette période de pénurie de l'offre, le corporatisme consiste à se défausser sur les autres, contrairement à une idée reçue) MW ne connaît pas les délais pour obtenir des séances de kinésithérapie et/ou la surcharge de travail et les horaires des infirmières libérales...

Cela dit, MW met les pieds dans le plat, il envisage enfin la possibilité d'une régulation de l'accès aux urgences, il reconnaît avoir changé d'avis, mais ne se rappelle pas combien il a agoni ceux qui le proposaient antérieurement.

Les CPTS, les communautés professionnelles territoriales de santé, lui semblent un outil adapté. Il suggère l'utilisation d'un mode de financement particulier et l'organisation de centres de santé, certes, et, à ma grande surprise, de structures positionnées à côté des urgences, solution qu'il avait fustigée à juste titre comme inefficace (voir les expériences menées à Manchester --Whittaker et al. LA -- et plus généralement en Angleterre -- Cowling TE et al ICI et LA).

Le problème de la médecine libérale de ville, c'est sa saturation.

Aucune étude ne montre que l'accès aux urgences est significativement amélioré (diminué) par le fait que les médecins généralistes réservent des plages d'urgences non programmées, ce que la plupart d'entre eux font depuis très longtemps.

Il n'y aura pas de solution miracle.

Ce billet de MW est très important car il suggère un revirement de stratégie : mais les urgentistes sont-ils convaincus de le comprendre ? En revanche, essayons d'organiser des rapports ville hôpital (et cliniques) plus sereins dans un respect mutuel (arrêtez de rire derrière mon épaule). La politique des petits pas est plus importante qu'une révolution qui ne surviendra pas d'un jour sur l'autre.

Dans tous les pays du monde se pose le problème de l'accès aux urgences.

Il y a sans doute une solution française ou plutôt des solutions adaptées à la France.

Mon expérience des urgences de spécialité, notamment en hématologie, m'a appris qu'une collaboration efficace ville hôpital est possible et bénéfique.

En me relisant je comprends qu'il y avait un million d'autres choses à dire. Ce sera pour une autre fois.

Note : 

(1) Il paraît évident de le penser. Sans parler de la misère sociale et sanitaire, il est possible de comparer selon les pays, et notamment pour les pays nordiques, le taux de consultation annuel par habitant qui, notamment au Danemark, est très faible...

Le Ségur de la Santé en images allégoriques.

Voici les déterminants de la Santé.

Ou alors

Source : Santé publique France


Un diagramme plus ambitieux et anglo-saxon :

Légende : 38 % : comportement personnel ; 23 % : Mode de vie social ; 21 % : génétique et biologie ; 11 % : Le soin ; 7 % : l'environnement.

Voici enfin 2 déclinaisons du carré de White (source : ICI) :

Répartition des soins de santé pendant un mois.

Donc, le Ségur de la santé est organisé selon le carré de White pour 15/1000 des ressources et/ou pour les 57/1000 des ressources.

Bon Ségur de la santé pour les 985/1000 et/ou pour les 943/1000. 

La publication des photographies des personnels de santé morts pendant la Covid-19.

Panthéon

Un syndicat médical, un journal, publient, ne cessent de publier les photographies de personnes, personnels de santé, mortes pendant la Covid-19.

Je me suis posé la question de la pertinence de cette action.

J'ai aussi demandé que s'il m'arrivait malheur on ne publie pas ma photographie. On m'a accordé (j'ai senti une certaine condescendance dans les réponses) ce privilège : comment peut-on refuser son quart d'heure warohlien post mortem ? 

Pourquoi ? Parce que j'ai travaillé pendant toute la première partie (j'espère la dernière) de la Covid-19, en ville, en médecine générale, en première ligne, en première intention, sans instructions très claires de la part des autorités de tutelle, sans matériel adéquat (les masques canards étaient périmés), je n'avais pas de sur blouses, je n'avais pas de visières, j'avais des masques chirurgicaux mais je ne pouvais pas en distribuer aux patients. J'ai bénéficié de conseils éclairés de collègues sur twitter sur la façon de se protéger avec les moyens du bord, sur la façon de rendre les locaux "propres", sur les informations et les consignes à donner aux patients. Et j'ai pataugé. J'ai fait des erreurs (d'asepsie, de conduite à tenir). A Mantes-La-Jolie aucune personne de la mairie n'a appelé les professionnels de santé. A Mantes-La-Jolie, cela fait seulement deux semaines que l'on peut envisager, pour des patients non hospitalisés, non passés par les urgences de l'hôpital, de faire pratiquer une PCR dont des millions sont pratiquées dans le monde... Mais aussi : j'ai résisté à la pression, je n'ai pas prescrit d'hydroxychloroquine et/ou d'azithromycine, de vitamine C, j'ai résisté à la pression des malades, à la pression de la famille des malades, je me suis fait traiter de charlatan, de mauvais médecin, de médecin qui allait laisser mourir ses malades... Bref, j'ai résisté contre la tentation de faire des essais sauvages en mon cabinet avec des molécules non éprouvées, avec des protocoles alagomme (et mon petit doigt me dit que dans les services de réanimation, outre le reste, ce qu'ils savent faire, ils ont cédé à la panique).

Bon. J'ai tenté d'assumer.

Est-ce que pour cela je suis un héros ?
Ai-je montré un quelconque courage ?

Est-ce que, si j'étais devenu symptomatique, voire pire, cela aurait fait de moi un super héros et... une victime ? 

Des collègues médecins de la région mantaise ont été déclarés positifs, ont été hospitalisés, ont été placés en réanimation, dois-je donner leurs noms ? Dois-je publier leurs photographies ? 

Et, à l'inverse, nombre d'infirmières et d'infirmiers libéraux du Mantois, ont caché leur positivité. Pudeur ?

Non, les médecins et les professionnels de santé ne sont pas des héros, ne sont pas des victimes. Un grand nombre des morts des professionnels de santé dues à la Covid-19 aurait pu être évité mais l'impéritie du système de santé, et pas seulement des ministres successifs, des hospitaliers et/ou des libéraux, l'impéritie d'un système sans âme, sans tête, sans corps, explique que les personnes les plus exposées aient pu succomber. 

Je réagis donc à un tweet d'un journaliste de Médiapart, Michael Hadjenberg, et je l'interroge sur la pertinence de cette publication.

Ce tweet est d'une indécence absolue, d'une pleurnicharderie lamentable, c'est un raccourci minable.

On me répond : "Lisez l'article, c'est expliqué, on a demandé l'avis aux familles..." Un autre : "Cela se fait partout".

Cette prose digne d'un journal de caniveau ne me donne pas envie de lire l'article.

Je dois être délicat.

Précisons que les personnes qui font cela ne risquent rien d'un point de vue juridique. C'est le plus important, coco (voir ICI).

Pour le reste, tout le monde (ou presque) trouve tout cela normal.

Tout le monde pense que le monde appartient aux vivants, pas aux morts.

Oserais-je parler de voyeurisme ?

D'imagologie ?

A qui profitent ces publications ?

Est-ce ?

Pour pisser de la copie ?
Pour avoir de nouveaux adhérents ?
Pour avoir de nouveaux abonnés ?

Pour honorer les victimes ?
Pour les faire revivre ?

Pour consoler les familles ?
Pour dénoncer un scandale d'Etat ?

Pour faire pression sur la justice ?
Pour faire du sentimentalisme ?

Je vais faire un détour par Milan Kundera. 

La première chose qui a frappé Kundera en arrivant en Occident, c'est de voir les photographies volées de Jacques Brel amaigri (et mourant) à la sortie de l'Hôpital. Cela lui faisait penser au régime communiste où l'intimité n'existait pas. Il s'est brièvement demandé s'il avait eu raison de partir.

Et ceci dans L'Immortalité : "L'homme peut mettre fin à sa vie. Mais il ne peut mettre fin à son immortalité."

Toujours Kundera qui a inventé un néologisme : l'homo sentimentalis. Il écrit ceci : "Le sentiment n'est plus sentiment mais imitation du sentiment, son exhibition." (je me suis aidé de ce texte LA)

Et enfin, pour conclure. c'est ce que j'ai appelé l'effet kiss cool à deux larmes : la publication de ces photographies représente la quintessence du kitsch kundérien.

J'interprète la phrase célèbre de Milan Kundera dans L'insoutenable légèreté de l'être : "Le kitsch fait naître tour à tour deux larmes d'émotion. La première larme dit : 'Comme c'est beau des photographies de professionnels de santé morts en soignant des patients." La deuxième dit : 'Comme c'est beau d'être ému avec toute l'humanité à la vue de photographies de professionnels de santé morts en soignant des patients?' Seule cette dernière larme fait que le kitsch est kitsch."

PS du jeudi 4 mai 2020 "on" demande la panthéonisation (cf. supra l'image) du premier médecin mort de la Covid en France (LA)

Aphorismes covidiens

Une société sans maladie, c'est un slogan marketing

Une société sans malades, c'est un slogan scientiste

Une société sans médecins, c'est un slogan managérial

On meurt plus dans les EHPAD que dans les internats de jeunes filles

Il vaut mieux être jeune, riche et en bonne santé que vieux, pauvre et malade

La majorité des victimes du Covid-19 sont des hommes : le patriarcat ne sait pas défendre ses enfants

La majorité des victimes du Covid-19 sont des hommes : "Oui, mais c'est parce que les hommes fument plus et boivent plus" : la maladie est le salaire du péché

Le foyer familial n'est pas un lieu sûr : violences conjugales, violences contre les enfants, contamination par le SARS- CvD-19

Le télétravail a montré que le travail ne servait à rien

L'arrêt de la scolarisation a révélé que l'Education Nationale était une vaste garderie

Les EHPAD sont une vaste garderie (heu, un mouroir)

Si le vaccin contre le SARS- CvD-19 avait existé il y aurait eu entre 5 et 10 000 morts comme dans le cas de la grippe saisonnière

Durant la pandémie ce n'est pas la médecine qui sauvé des gens mais des techniciens soignants de la réanimation (compétents) et des mesures d'hygiène (respectées)

En dehors de la pandémie on fait de moins en moins de médecine et ça roule tout seul

La médecine générale a été en première ligne et a évité des centaines de milliers d'hospitalisation et l'hôpital public demande plus d'argent et la poursuite de la destruction de la médecine de premier recours

La contamination massive dans les transports publics a montré que la mobilité est un concept de riches pour que les travailleurs pauvres, parqués dans les réserves du neuf trois (et d'ailleurs),  aillent travailler pour les riches

Relire Illich sur la contre-productivité des transports

Relire Orwell sur la common decency (proximité)

Les transports en commun ne sont pas une réponse à la folie automobile, ils sont un instrument de la taylorisation du travail

Pendant la crise les professions de santé étaient en première ligne  et tout le monde s'en étonne (il est rare que les pompiers refusent d'aller au feu)

Pendant la crise les usines ont fermé et c'est le nouveau prolétariat (caissières, livreurs, agents de nettoyage) qui a travaillé sans protection

La régularisation des médecins étrangers dans les hôpitaux est la preuve que le numerus clausus était et est une imposture

Le télétravail a été un coup dur pour la machine à café

Pendant le confinement la pollution n'a pas diminué : il y avait pourtant une vraie circulation alternée, une vraie diminution de l'activité industrielle

Le professeur Didier Raoult révèle que le fait d'être professeur ne vaccine pas contre la bêtise, le mensonge, la falsification des résultats, l'autoritarisme, et cetera

Le problème est de savoir où le professeur Didier Raoult se situe dans la courbe de Gauss des PUPH

Le professeur Didier Raoult est un idiot utile : il a dévoilé la corruption intellectuelle de l'intelligentsia académique

Les puceaux effarouchés (pour des raisons que chacun comprendra il n'est plus possible d'écrire "vierges effarouchées") qui ont descendu en flèche les études Raoult n'avaient rien lu auparavant, rien entendu sur la corruption des essais cliniques dans le monde, n'avaient jamais calculé Big Pharma pas plus que le monde de l'édition scientifique

Les médecin.es qui n'avaient jamais déclaré une maladie à déclaration obligatoire nous font des cours de déontologie et d'éthique de responsabilité sur la Covid : doublement incompétents

Les médecin.es qui n'avaient jamais déclaré un effet indésirable grave de leur vie sont rivés à leurs espaces QT

Les médecins généralistes qui continuent de pratiquer la consultation sans rendez-vous avec des salles d'attente ne respectant pas les règles élémentaires du bon sens sont des criminels

Le Conseil National de l'Ordre des médecins (CNOM) est un acronyme qui contient 4 mensonges : Conseil, National, Ordre, Médecins

Les videos de Patrick Bouet me font penser aux videos des marchands de voitures d'occasion vantant leur camelote sur une chaîne locale de télévision à Des Moines (Iowa)

Les syndicats médicaux ont montré l'étendue de leur incompétence pendant cette crise : ils n'ont rien fait

La diffusion sur les réseaux sociaux des photographies des professionnels de santé morts à cause du Covid par de bons samaritains fiers d'eux-mêmes illustrait à merveille le kitsch kundérien

L'incroyable inertie de la haute administration française pendant la pandémie montre qu'à l'évidence elle est exercée par des professionnels du vide qui ne méritent ni leurs salaires, ni leurs logements et leurs voitures de fonction

La nomination d'un Directeur général de la santé obéit toujours au principe de Peter aggravé

Agnès Buzyn...

Les propos tenus contre Sibeth Ndiaye ont fait bouger les lignes : les racistes s'en sont donné à coeur joie et les antiracistes ont fait de même

Regarder BFM Télé...

La médecine post pandémique sera changée : vue des urgences, vue de la réanimation, vue de l'hôpital, vue des cardiologues, vue des vaccinologues, vue des épidémiologistes, pas vue de la médecine générale

Il est plus facile en France de demander un scanner pulmonaire qu'une PCR


A suivre.

Covid-19 : étude sur le port des masques en milieu urbain.

Une heure de recueil prospectif du port du masque-barrière à Versailles en milieu urbain le deuxième jour du déconfinement

One hour record of masked people in Versailles streets and shops deconfinment day 2.

Objectifs. Compter en zone rouge le nombre de citoyens marchant dans Versailles entre 11 heures et 12 heures et portant ou non un masque : en zone urbaine non piétonne (trottoirs) non dense (ZT) et en zone de chalandise (marché de plein air et couvert et boutiques) (ZC). Méthodes : Un observateur unique (et masqué FFP1) a relevé le nombre de personnes consécutives masquées ou non (enfants de moins de 16 ans exclus) d'abord en ZT (les 200 premières) puis en ZC (les 100 premières. Résultats : en ZT un total de 204 personnes a été observé : respectivement 106 (52 %) et 98 (48%) portaient ou non un masque. En ZC un total de 101 personnes a été observé : respectivement 67 (66 %) et 34 (34 %) portaient ou non un masque (p inf 0,05). Les commerçants en ZC portaient tous et toutes un masque (mais pas toujours de façon appropriée). Dans le sous-groupe des femmes accompagnée d’au moins un enfant dans une poussette (n=12) aucune ne portait de masque en ZT. Commentaires : Les limites de cette étude sont évidentes : effectifs restreints, un seul centre, un seul observateur, absence de données qualitatives, absence de données comparatives. Il paraît nécessaire de mener une étude longitudinale comparative : zones de cluster ou non, niveau socio-économique, genre, mixité sociale, et cetera. Conclusion  : C’est pas gagné.

Abstract soumis au Congrès des Bruits de Chiottes Académiques. Paris 2020

Opération #JamaisSansMonMasque #JSMM "Quand je mets mon masque je me protège, je vous protège"

QUAND JE METS MON MASQUE JE ME PROTEGE, JE TE PROTEGE, JE VOUS PROTEGE, JE NOUS PROTEGE

#Jamais sans mon masque

#JSMM

Je relaie un texte paru sur le blog de Doc Gomi : ICI.

Nous sommes médecins généralistes de terrain, au front depuis deux mois.

Personnellement, je travaille entre autres à la veille scientifique de l'épidémie en cours et à l’analyse des réponses et des résultats internationaux.

Ce message est un appel général à la communauté culturelle, scientifique, médiatique, et à toutes les personnes susceptible de relayer un message essentiel : 

Nous alertons depuis mars sans vraiment de succès sur une évidence : le port de masque en population est crucial. Un groupe de travail de médecins généralistes a créé le site stop-postillons.fr, pour aider à l'auto fabrication et à l’information sur les masques. De très nombreux médecins relayent le message, mais nous avons besoin de voix puissantes.

Les pays qui maîtrisent cette épidémie, dont certains sans confinement, ont adopté le port du masque précocement, en particulier Hong Kong (7,5 millions d habitants, 4 décès avec la plus forte densité de population au monde dans un de ses quartiers, 130000 habitants au km2).

L'heure n'est pas à constater des défaillance dans notre préparation, les incohérences, mais à l'efficacité dans la lutte contre le virus. Porter un masque.

Nous avons recherché des relais politiques, scientifiques, qui sont bien timides.

La politique actuelle est d'imposer le masque uniquement dans les transports.

Ceci ne peut permettre de limiter la diffusion, qui s'opère particulièrement en lieux clos par des personnes qui ne se savent pas malades, la contagiosité des personnes commençant avant tout symptôme, en moyenne 2 jours avant de tomber malade.

Le masque protège l’autre et celui qui le porte. Il est un facteur de lutte contre l’épidémie et sa progression en population.

Les mesures du plan de déconfinement n'ont pas de sens sans port généralisé du masque en population et nous courrons à la catastrophe. Le traçage et les enquêtes ainsi que les tests ne pourront suivre le nombre de cas quotidiens de nouvelles contaminations et s'avèrent d'emblée inefficaces sans un coup d'arrêt aux principales sources de contamination. Portons un masque.

Nous souhaitons monter une opération de communication permettant d’inciter fortement le port du masque en population sur la base du volontariat. Il nous semble que la responsabilisation individuelle doit être essayée avant la coercition, qu'il est urgent d'informer et de préconiser à grande échelle.

Nous faisons appel à toutes les bonnes volontés qui peuvent être entendues pour changer le cours des événements.

Nous sommes disponibles pour toute information scientifique en cas de doute sur cette information. Il est urgent de faire et de préconiser ce qui est indispensable.

SANS PORT DE MASQUE GENERALISE NOUS NE VAINCRONS PAS LE CORONAVIRUS

Collectif médical 22

Collectif Stop-Postillons

Dr Marty Jérôme

Marraine de l 'opération Estelle Denis.

Ce qui attend les MG le 11 mai : covid-19, contact-tracing : billet en construction

STRATEGIE DE DECONFINEMENT ET SA MISE EN OEUVRE

Je travaille à partir d'un document à diffusion restreinte qui a pourtant été divulgué, un document datant du 05/05/2020, une version antérieure, sur le site du Conseil de l'Ordre des Yvelines (ICI).

J'en ai fait plusieurs lectures car c'est un grand fouillis.

Essayons d'y voir clair.

Cela dit, si vous voulez éviter, Françaises, Français, de voir votre nom apparaître dans une base de données, portez des masques dans les lieux clos, dans les lieux publics, dans les transports, gardez une distance de sécurité (1,5 et au mieux 2 mètres).

Sur votre lieu de travail, portez un masque si vous êtes entre collègues si vous ne pouvez respecter la distance de sécurité, c'est vital pour tous.

Conseillez cela, chères et chers MG, aux patients que vous recevez.

Citez le site stop-postillons de nos amis MR, JF et TP

Utilisez des affiches que vous trouverez sur le site pour sensibiliser les patients et les personnes à porter un masque et affichez-les dans les cabinets.

Pratiquez les distances de sécurité dans votre cabinet où tout le monde doit circuler masqué et cessez de consulter sans rendez-vous et pratiquez la téléconsultation dès qu'il vous apparaît qu'un risque est possible.

Je rajoute ceci : n'hésitez pas, en accord avec votre patient, de solliciter l'appui des plateformes d'aide à l'isolement, vous êtes les seuls en tant que médecins traitants à connaître les conditions de vie des familles, les enquêteurs de la CPAM sont incapables de s'en rendre compte, pour que les conditions du confinement soient acceptables : prévoir des logements en hôtel, et cetera.

Le document.

Il faut d'abord définir les cas (IRA : Insuffisance respiratoire aiguë).

La conduite à tenir : 

(***)
Si le test est négatif, l'isolement peut être levé.

Mais : si le médecin estime que la symptomatologie est suffisamment évocatrice et que le résultat est faussement négatif (cas probable) il peut maintenir l'isolement et prescrire un second test RT-PCR

(1)

Maintien de l’isolement strict du cas jusqu’à sa guérison (à partir de 8 jours après la date de début des symptômes (ou à partir de 10 jours pour les personnes à risque élevé de faire une forme grave de la maladie) ET 48 heures d’apyrexie et sans dyspnée, conformément à l’avis du HCSP du 16/03/2020)

 (2)

Remise de 4 masques chirurgicaux permettant au cas possible de protéger son entourage le temps d’obtenir le résultat du test (ou prescription dans le cas d’une téléconsultation ou si le médecin ne dispose pas de masques) et prescription pour des masques supplémentaires en cas de positivité (à hauteur de 2 masques par jour pour toute la durée de son isolement ; le patient ou un tiers pourra se procurer les masques en pharmacie d’officine muni de la prescription et de la confirmation biologique fournie par le laboratoire si le résultat est positif) 

(3)

Mise en quatorzaine de l’ensemble des membres du foyer, prescription de tests RT-PCR, qu’ils soient symptomatiques ou asymptomatiques, et recommandations pour le respect des mesures barrière au domicile (port du masque, lavage régulier des mains, auto-surveillance de la température et des symptômes) 

(4) Comment définir une personne contact à risque : 

La personne contact à risque est une personne non protégée par les mesures-barrières en présence d'un cas non protégé par les mesures-barrières (ports de masques sous toutes ses formes, hygiaphone, et cetera)

- Ayant partagé le même lieu de vie que le cas confirmé ou probable 

- Ayant eu un contact direct avec un cas, en face à face, à moins d’1 mètre, quelle que soit la durée (ex. conversation, repas, flirt, accolades, embrassades). En revanche, des personnes croisées dans l’espace public de manière fugace ne sont pas considérées comme des personnes contacts à risque

- Ayant prodigué ou reçu des actes d’hygiène ou de soins

- Ayant partagé un espace confiné (bureau ou salle de réunion, véhicule personnel…) pendant au moins 15 minutes avec un cas, ou étant resté en face à face avec un cas durant plusieurs épisodes de toux ou d’éternuement

- Etant élève ou enseignant de la même classe scolaire (maternelle, primaire, secondaire, groupe de travaux dirigés à l’université) 

Que faire avec la personne contact à risque : la conduite à tenir est différente selon que le contact appartient au milieu familial ou non 

Un point particulier : les mesures de quatorzaine.

Les mesures d’isolement et de quatorzaine sont préférentiellement mises en oeuvre au domicile des cas et des personnes contacts à risque ; des hébergements dédiés peuvent toutefois leur être proposés, sur évaluation de critères médicaux, sanitaires et/ou sociaux, notamment des capacités d’isolement possibles au sein du domicile 

Le rôle du MG s'arrête, pour la conduite à tenir, aux personnes du foyer familial.

Après discussion avec des collègues il semble acquis, compte tenu des contraintes de temps, du fait qu'au cabinet il faut a) surveiller les malades déjà infectés par le Covid, b) gérer les arrêts de travail, c) les certificats d'isolement, et cetera, et, d) également reprendre la vie normale des patients non Covid, le rôle du médecin traitant est de :

1. Détecter et agir en fonction des cas confirmés, probables, possibles
2. Faire l'enquête familiale et s'assurer des conditions matérielles du confinement (cf. supra)
3. Fournir tous les éléments qui peuvent aider les familles à respecter les mesures-barrières
4. Demander le consentement du cas pour entrer ses coordonnées dans la base Contact Covid de l'assurance maladie si PCR > 0 (mais exception ***, voir tableau 2)
5. Le prévenir que l'assurance maladie l'appellera pour évaluer quels pourraient être ses contacts possibles
6. Gérer les contacts possibles dont nous serions les médecins traitants.

Le MG qui a géré le cas initial appartient au niveau 1

Niveau 1 : il est assuré par les acteurs de la prise en charge de médecine de ville et des établissements de santé. Il a comme mission d’assurer la prise en charge des cas possibles de COVID-19, notamment des actes nécessaires à cette prise en charge (prescription d’un test RT-PCR et de masques chirurgicaux, encadrement de la mesure d’isolement dont arrêt de travail le cas échéant), l’identification a minima des personnes contacts du foyer du cas et la délivrance des conduites à tenir. A ce titre, il assure également l’évaluation de la situation du foyer du cas, dans un objectif de limitation des transmissions du virus au sein du foyer et d’identification de personnes vulnérables vis-à-vis du Covid-19 éventuellement à protéger au sein du foyer. Sur la base du volontariat, il peut décider d’assurer l’identification des personnes contacts à risque hors du foyer 

La dernière phrase du paragraphe est capitale.

Nous ne disposons pas de tous les éléments pour trancher, notamment juridiques.

Nous les rajouterons ensuite.

Rajouts du 12 mai 2020 faits par des collègues.

Pour ceux qui souhaitent des informations plus complètes, comment le MG s'intègre dans le dispositif en général : 

Niveau 2 : il est assuré par les plateformes territoriales de l’Assurance Maladie. Ces plateformes sont chargées de finaliser l’identification des personnes contacts à risque d’un cas confirmé de COVID-19 ou probable TDM+ initiée par le niveau 1 et de réaliser les appels sortants (recherche des personnes contacts hors du foyer notamment, par interrogatoire du cas et confirmation par un appel téléphonique auprès des personnes concernées). Elles assurent également la prise en charge des personnes contacts à risque identifiées, notamment des actes nécessaires à cette prise en charge (organisation d’un test RT-PCR dans les délais précisés au §2, accès à masques chirurgicaux en pharmacie d’officine, encadrement de la mesure de quatorzaine dont arrêt de travail le cas échéant et évaluation des éventuels besoins d'accompagnement médical, sanitaire et/ou social dans la mise en oeuvre de cette mesure 

Enfin, pour info :

Niveau 3 : il est assuré par les ARS, en lien avec Santé publique France en région. Sur la base des données du contact-tracing réalisé par les niveaux 1 et 2 et collectées dans la base de données ad ’hoc, les ARS identifient les chaines de transmission sur leur territoire et préviennent et détectent les clusters. Elles assurent aussi, en lien avec le niveau 2, la gestion des situations complexes, notamment la survenue des cas dans certaines collectivités (écoles, EHPAD, établissements pénitentiaires… cf. précisions ci-après). Si la situation le nécessite, elles déploient des moyens d’investigation sur le terrain, organisent des campagnes de dépistage ciblées et peuvent proposer au Préfet de département des mesures de contrôle spécifiques (fermeture de structures par exemple). Elles sollicitent si nécessaire l’appui des préfectures, des collectivités territoriales et de tout autre acteur concerné pour l’organisation de ces investigations de terrain. 

Cela dit, nous disposons d'informations logistiques (interactions entre le MG et Ameli) :

Modalités organisationnelles des niveaux 1 et 2 du contact-tracing 

Le médecin prenant en charge un cas possible ou probable TDM+, l’enregistre, ainsi qu’a minima les personnes résidant dans le même domicile que lui, dans le téléservice « Contact COVID » accessible via Amelipro (ce recueil d'informations peut débuter lors de la première consultation du patient symptomatique dans l’attente d'une confirmation par un test RT-PCR et doit être achevé au maximum dans les 24h suivant le résultat positif du test - information transmise au médecin via le laboratoire par les canaux habituels doublée d’une alerte téléphonique, le résultat confirmé dans Amelipro par le médecin étant la condition pour que les éléments enregistrés soient transmis à la plateforme territoriale de l’Assurance Maladie de niveau 2). Sont collectés nom, prénom, NIR, date de naissance, adresse, coordonnées téléphoniques et adresse mail du cas et des personnes contacts de son foyer. Il peut également saisir les informations relatives aux personnes contacts à risque hors du domicile (dans ce cas il analyse avec son patient ses contacts dans les 48 heures précédant l'apparition des premiers symptômes, conformément à la définition de SpF d’un contact à risque). Enfin, il est chargé d’évaluer les risques de transmission intra-domiciliaire et le besoin d’une éventuelle solution d’hébergement dédiée pour le patient et son foyer. Il les oriente si besoin vers les cellules locales des préfectures et collectivités en charge d’organiser l’appui au maintien à domicile ou l’hébergement dans une structure dédiée. 

Les modalités de transmission des données du contact-tracing de Niveau 1 réalisé par les établissements de santé pour les patients pris en charge à l’hôpital sont en cours de définition (pas encore d’accès pour tous les établissements à « Contact COVID » à ce stade ; un message leur sera envoyé très prochainement pour préciser les modalités de transmission des informations du contact-tracing de Niveau 1 dans l’attente). 

Les plateformes de l’Assurance Maladie identifient ensuite les contacts à risque du cas hors du foyer (s’ils n’ont pas déjà été identifiés par le niveau 1) et réalisent les appels sortants pour confirmer les contacts et les prendre en charge. Pour chaque personne, les plateformes précisent les circonstances des contacts avec le cas, et en particulier le port de masque (cf. définition SpF du contact à risque : si la personne contact OU le cas portait un masque chirurgical ou FFP2 ou si la personne contact ET le cas portait chacun un masque grand public fabriqué selon la norme AFNOR ou équivalent, le contact est à risque négligeable). Les contacts avec les personnes sont réalisés dans les 24 heures après transmission du dossier par le Niveau 1. Seules les personnes contacts à risque sont conservées dans la base « Contact COVID » (pour chaque personne, le téléopérateur de la plateforme renseignera son identité, son NIR, ses coordonnées, la présence de symptômes, la date du contact, les circonstances du contact… cf. détail des informations collectées en annexe 3).

Je m'arrête là pour ce soir.

A suivre...