Calendrier de l'avent médical - Jour 14 (changer ses habitudes)

Quelle est la molécule que vous avez beaucoup prescrite avec enthousiasme et que vous avez continué de prescrire sans enthousiasme alors qu'elle était toujours recommandée et que vous saviez qu'elle était inefficace ?

J'espère que vous hésitez. 

Mais comme c'est moi qui ai posé la question je n'ai pas hésité une seconde tant cela fut un déchirement et tant je me suis laissé bercer longtemps par les recommandations malgré les preuves contraires qui s'accumulaient contre elles et parce que je n'arrivais pas à changer mes habitudes, c'est à dire ne plus prescrire et laisser le ou la patiente sans traitement médicamenteux. 

Metformine

Calendrier de l'avent médical - Jour 13 (placebo)

Quelle est la molécule placebo que vous avez le plus prescrit dans votre carrière ? 

(ma réponse :

Sans aucun doute le tanganil (acetylleucine).

Mais Spasfon (phloroglucinol) n'est pas loin.

(J'ai honte)

Deuxième question : En prescrivant un placebo dites-vous au patient qu'il s'agit d'un placebo et bla bla bla ?

Jamais

Parfois

Assez souvent

Très souvent

Toujours

(ma réponse : j'ai évolué de jamais pendant très très longtemps à une fois sur deux).

Troisième question : pourriez-vous évoluer vers : Je ne prescrirai plus jamais de placebo ?

(ma réponse : je n'ai jamais pu y arriver complètement)

Calendrier de l'avent médical - Jour 12 (acte inapproprié).

Quel est l'acte que vous avez (très) souvent pratiqué en toute bonne foi et qui s'est avéré être une procédure placebo ? 

J'ai beaucoup infiltré de corticoïdes dans les genoux en intra-articulaire pour des gonalgies arthrosiques.

Avec des résultats satisfaisants selon les patient.e.s et de l'autosatisfaction pour le médecin.

Les essais contrôlés ont montré qu'il n'y avait aucune différence entre une injection de corticoïdes et de placebo.

Question : ai-je arrêté d'en proposer après la publication du premier article princeps ? 

Réponse : oui pour les nouveaux patients. 

C'est la même chose pour l'acide hyaluronique (les rhumatologues et les orthopédistes disent que les essais contrôlés ont été mal menés) et cela a été déremboursé.

Idem pour le PRP (Plasma Riche en Plaquettes) mais, comme on dit chez l'Oréal,  comme "Ça le vaut bien" ça se propose non remboursé et très cher.

Calendrier de l'avent médical - Jour 11 (les recommandations)

Suivre de mauvaises recommandations vaut mieux que ne pas suivre de recommandations du tout

Lorsque je classais les dossiers avant mon départ à la retraite, outre l'émotion de revoir ce que j'avais écrit à la main dans les dossiers papiers, j'ai ressenti la surprise, la honte, le dégoût en voyant les prescriptions de produits inefficaces, voire dangereux, dont la majorité a disparu de la pharmacopée remboursée ou non.

Tout ceci pour ne pas que l'on pense que ce que je vais dire est une critique anti confraternelle :

• La lecture de certaines ordonnances rédigées en 2022 laisse parfois pantois
• Qu'elles émanent de médecins généralistes, de spécialistes d'organes, de l'hôpital ou non, des urgences surtout
• Mais il ne m'étonnerait pas que des ordonnances anonymisées dont les prescripteurs pourraient se moquer ou pourraient simplement critiquer avec un manque de contexte évident, ne soient les nôtres...
• A bon entendeur, salut.

Et donc, il y a de bonnes et de mauvaises recommandations, liées à la qualité des participants et/ou à leurs conflits d'intérêts, mais, sauf exceptions notables (coucher les nourrissons en procubitus ou décalotter les enfants pour ne donner que des exemples pédiatriques), il vaut mieux les suivre (plus ou moins) que d'inventer ses propres avis d'experts (ce que l'on a vu dans le cas du covid).

Bilan médical de la semaine du lundi 5 au dimanche 11 décembre 2022 : décision partagée, streptotest, covid enfants (décès, PIMS, diabète), Hype, ménopause, anti-émétiques, la SANTE, accès direct aux spécialistes d'organes en ville...

 

John Cassavetes (1929 - 1989)

1. La décision partagée : une aporie pour une majorité de médecins.

voir le papier : ICI

La complexité de la démarche (voir le tableau 1), le temps qu'il faut consacrer pour expliquer le processus, faire adhérer le patient, franchir tous les obstacles, et, surtout, la perte de "pouvoir" du médecin que cela implique (sans compter la connaissance de l'EBM et de l'expérience externe - la littérature) rendent cette décision partagée au-delà de toute compréhension et de praticité pour la majorité des médecins.

C'est pas pour demain.

Et les cabines de télé consultation ne semblent pas favoriser cette démarche.

Il existe bien entendu d'autres façons, plus simples, d'aborder la décision partagée dans le cadre ou non de l'EBM.

Les juristes non médecins connaissent cette démarche dans leur spécialité et avancent l'idée cynique qu'il s'agit, la décision partagée, d'un moyen pour les médecins de se défausser de leurs responsabilités.

Félix Vallotton

2. Faut-il rechercher du streptocoque en cas d'angine ?

Il y a bien entendu plusieurs catégories de médecins en cas de diagnostic d'angine "blanche" ou "rouge":

• Ceux qui prescrivent un antibiotique d'emblée (nous n'insisterons pas sur les sous-groupes qui prescrivent antibiotiques + AINS et/ou antibiotiques + corticothérapie) : l'enfer leur est promis
• Ceux qui évaluent à la louche la présence de streptocoques du groupe A dans la gorge en évaluant le score de Mac Isaac (LA) : purgatoire
• Ceux qui pratiquent systématiquement, le plus souvent, souvent, pas très souvent, un test de détection rapide du streptocoque A (alias TROD, test rapide d'orientation diagnostique) : paradis promis avec beaucoup de marguerites sur le tombeau
• Ceux qui n'en ont rien à cirer et qui ne prescrivent jamais (sauf exceptions) d'antibiotiques en cas d'angine blanche ou rouge ou mixte.

Intéressons-nous à cette dernière catégorie.

Attention : un certain nombre de ZéroCovidistes pourraient traiter cette conduite d'eugénisme caractérisé.

Les Britanniques ont fait des calculs.

ICI

Un MG sur 350 verra une infection invasive par streptocoque A par an.

3. La morbi-mortalité des enfants et des adolescents due au Covid.

Trop c'est toujours trop.

Mais voilà : on espère sans y croire que tous les sites de FabriquedelaPeur (Fear Mongering) reviendront sur les chiffres tonitruants et inquiétants qu'ils ne cessent de produire et de mettre en avant.

Les données de Santé Publique France, ICI (alors, on peut dire ceci pour être dans la ligne éditoriale de ce blog, que cette agence gouvernementale est, comme son nom l'indique, gouvernementale, et que donc, la minimisation du nombre des décès alimente l'auto-satisfaction gouvernementale), sont très loin de ce que l'on nous annonçait.

Mais : trop c'est toujours trop.

Les décès avec lien possible avec le covid depuis le début de la pandémie.

Pour 93 décès investigués (sur les 118 enregistrés) dans 40 cas la causalité a été retenue (43 %) dont 35 présentaient des comorbidités très sévères.

Le dernier paragraphe est très important : "L'analyse des données de mortalité toutes causes confondues ne montre aucun excès de mortalité chez les moins de 15 ans en 2020, 2021 et 2022 (jusqu'à semaine 46)."

Les syndromes multi inflammatoires systémiques (PIMS)

C'est trop mais mieux que prévu par les fausses Cassandre.

4. Le covid n'entraîne pas de diabète de type 1 chez les enfants danois

Les professionnels de la peur, FearMongers, Martine Mounier, Ecoles oubliées, David Simard, et autres qui se reconnaîtront devraient lire ce papier.

Voir LA

Les Danois travaillent sur des registres bien tenus.

5. Le hype n'est pas réservé à Big Pharma : @nousaerons s'en charge 

Dans la catégorie Cueilleuse de cerises (cherry-picker) l'association @nousaerons est coutumière du fait mais, là, on est dans le sublime. 

Résumons : 

1. Pré print
2. Abstract
3. Etude acceptée en 24 jours
4. Etude épidémiologique rétrospective cas-témoins avec déséquilibre évident des groupes de comparaison.
5. On attend la méthodologie pour commenter vraiment
6. PS du 13/12/22 : LA

6. Du hype vaccinal : à propos d'une étude.

On se résume. Les vaccinolâtres sont des purs. 

• Toute étude publiée qui raconte l'histoire des vaccins est de bonne qualité
• Toute personne qui critique une étude publiée sur la vaccins est un antivaxx
• Toute critique sur une étude publiée sur l'efficacité des vaccins explique pourquoi la France est en retard pour les vaccinations
• Pour l'hypertension, les gouttes dans le nez ou le traitement des myélomes : vous pouvez y aller, vous ne serez pas "traité"

Dernier point (faut le redire, ça ne mange pas de pain, faut toujours se justifier et plus les justifications sont répétées et plus le doute s'installe, j'ai 70 ans -- les vaccinolâtres âgistes sont à l'affût, je n'ai aucun facteur de risque, je suis quadrivacciné contre le covid, vacciné cette année contre la grippe, j'ai aussi attrapé le covid entre les injections 3 et 4 au moment où j'étais le moins exposé pour l'attraper...), je serais tellement content qu'une étude de qualité, c'est à dire contrôlée, clustérisée, effectuée dans des conditions de qualité optimale soit top de chez top, mais l'étude (LA) commentée par l'excellent Stéphane Korsia-Meffre sur le site Vidal (LA), il n'oublie pas de rapporter les limites de l'essai, n'est pas, selon la classification non validée de ce blog, de la merdre en barre, mais presque. Rappelons également que l'étude est publiée par Mortalité and Morbidité Weekly Report dont on peut affirmer qu'en période covid la qualité des publications a beaucoup baissé (c'est un euphémisme), à moins bien entendu que l'ont ait surévalué la qualité des publications antérieures de cette revue émanant des CDC états-uniens.

7. Les femmes veulent des informations indépendantes et de haute qualité sur la ménopause.

Voir ICI

Notre collègue écossaise Margaret McCartney ne mâche pas ses mots concernant le traitement ou les traitements de la ménopause.

Cette idiote veut des preuves. Elle veut des études contrôlées de bonne qualité. Elle ne veut pas de charlatanisme, elle refuse la corruption.

Elle a lu le communiqué de presse (LA) d'un rapport gouvernemental (ICI) issu de l'AAPG Ménopause (All-Party Parliamentary Group on Menopause) et elle s'inquiète 

• du fait que Bristol Myers Squib et Astellas Pharma soient les sponsors et que nulle part dans la presse cela n'est mentionné
• du fait que le rapport demande un dépistage de la ménopause entre 45 et 50 ans chez toutes les femmes sans prendre en compte le fait que cela puisse aboutir à un traitement, à de l'inquiétude ou à des effets délétères
• du fait qu'en 2 ans les prescriptions d'hormonothérapie substitutive ont augmenté de 35 %
• du fait que la prescription de testostérone est recommandée par le rapport sans preuves cliniques et, de toute, façon, hors AMM

Lisez l'article, ce n'est pas la peine que je continue à paraphraser la très belle argumentation de notre Scottish GP.

8. Utiliser les anti-émétiques ?

Une recommandation de l'HAS : LA.

Je boycotte le foot, pas le rugby

9. Non, la santé n'appartient pas qu'aux médecins

ICI un fil twitter.

La définition de la santé est un problème majeur, souvent référencé, rarement compris, volontairement incompris.

J'ai déjà développé cela 100 fois.

Je rappelle la définition de la santé donnée par l'OMS en 1946 :

«La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité»

10. Bannir l'accès direct aux spécialistes libéraux non MG

L'accès direct des citoyens aux spécialistes libéraux est une aberration dans la majorité des cas.

Voir mon fil twitter LA

L'accès direct aux spécialistes d'organes en ville : 

1) dévalorise leur rôle (examiner des patients non malades), 

2) diminue la Valeur Prédictive Positive qui facilite leurs diagnostics, 

3) engorge leurs consultations et allonge les délais d'accès aux soins, 

4) ne soulage pas l'hôpital de consultations inutiles, 

5) est lié à la dévalorisation de l'acte de médecine générale, 

6) liée elle-même à l'auto-dévalorisation des MG et du contenu de leur consultation.

7) Prenons des exemples en ville :

a) les pédiatres qui pèsent, mesurent et vaccinent des enfants en bonne santé sont inutiles , 

b) les cardiologues qui pratiquent des bilans de santé chez des adultes jeunes sans FDR sont inutiles, 

c) les dermatologues qui suivent des acnés banales sont inutiles, bla-bla-bla

8) les syndicats polycatégoriels libéraux ne peuvent aborder le sujet de l'accès direct qui est une aberration quand l'hôpital est en surchauffe.

Tout cela se discute, bien entendu.

11. Victoire de l'intelligence artificielle au Qatar

from @sergiouribe

Calendrier de l'avent médical - Jour 10 (cinéma, boycott du football et pas de médecine)

Quel est votre film préféré qui n'a aucun rapport avec la médecine et un peu avec le foot-ball ?

Mon choix de ce soir 

Orson Welles (1915 - 1985)
1941

Si l'hôpital est pauvre c'est à cause de la médecine de ville qui est riche. Nicolas Da Silva.

Je suis actuellement en train de lire le livre de Nicolas Da Silva "La bataille de la Sécu - Une histoire du système de santé", un crayon à la main, un moteur de recherche en ébullition et avec beaucoup d'intérêt. J'en ferai plus tard la recension.

Mes premières impressions sont quand même celles-ci : 

• le sous-titre est mensonger à moins de donner une définition de la santé très restreinte (qui n'est à mon avis pas la bonne puisqu'elle omet le fait que les principaux déterminants de santé sont : les conditions de vie, les conditions de travail, le niveau socio-économique et éducationnel comme la définit en 1946 l'OMS : "La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité.") (a)
• le propos est hospitalo-centré (ce qui va à l'encontre de toutes les données et recherches prospectives sur la santé, l'accès aux soins, l'éducation à la santé, et cetera)
• c'est un formidable outil contre le service public (je cite : représentant de l'Etat social et non outil de La sociale)

Bref, il est temps de déclarer mes liens d'intérêts :

• médecin généraliste retraité ayant exercé 41 ans en secteur 1
• opposé de façon "gratuite" à la grève pour les 50 euros puisque ne travaillant plus (j'ai par ailleurs publié les chiffres de mon BNC (b) lors de ma dernière année d'installation comme médecin généraliste exerçant avec une associée dans un cabinet libéral et travaillant avec une secrétaire plein temps et une femme de ménage)
• partisan de réformes profondes du système de santé dont celles du contenu de la consultation et de la visite de la médecine générale et de son organisation et son articulation avec les structures médico-sociales
• défenseur des soins primaires prodigués en libéral, en PMI, en centres de médecins salariés, et cetera

Et voilà que paraît un article de Nicolas Da Silva (ICI)

Conflit d'intérêts : Nicolas Da Silva (NDS) est pour la suppression du paiement à l'acte et pense que tous les maux de l'hôpital sont liés à la médecine libérale. 

Quelque remarques :

• LES médecins libéraux sont un groupe hétérogène en raison de leur spécialité, de leur lieu de pratique (cabinets individuels, associations simples, maisons médicales, cliniques...), de leur type de pratique (spécialités), du fait des temps partiels et des exercices particuliers -qui n'existent plus administrativement, et cetera. 
• Comme il est signalé (mais de façon partielle) des médecins salariés du service public comme des médecins libéraux "de ville" exercent une activité libérale dans le service public hospitalier.
• Il n'est pas possible de comparer les libéraux entre eux (même si, par un artifice sémantique, les médecins généralistes sont considérés comme spécialistes) : comment comparer les revenus d'un dermatologue de ville avec un cardiologue posant des stents dans une clinique ?
• Mais surtout : l'hospitalo-centrisme de NDS le fait adhérer à la non prise en compte des soins primaires en mettant sur le même plan la médecine générale et la médecine d'organe ou d'examens techniques... C'est une erreur majeure. Il faut privilégier la médecine générale, c'est à dire les soins primaires, et bien dire que nous sommes un des pays où il existe le plus de spécialistes non MG en ville.
• Je suis assez d'accord avec nombre de points rapportés dans l'article à ceci près que jamais le temps de travail, les contraintes horaires ne sont citées, les gardes, et cetera.
• Je suis très étonné qu'un auteur se réclamant de gauche écrive, je cite, "Une faible rémunération des internes compensée par leur carrière", internes pour lesquels le code du travail est bafoué (horaires, repos compensateurs, conditions d'hébergement, ...) pendant toutes leurs études. Curieux.
• Sur le même sujet des rémunérations et des conditions de travail des internes, déplorables, convenons qu'il s'agit d'un frein majeur à l'ouverture de la profession médicale à d'autres étudiants que ceux dont les parents appartiennent aux CSP + (ce que toutes les enquêtes attestent).
• La comparaison purement comptable des honoraires avec les autres pays ne tient compte ni de la charge de travail, ni du nombre de patients vus par jour, ni des conditions socio-économiques, ni des indicateurs de santé publique (la France est plutôt mal placée).
• L'interprétation des raisons pour lesquelles le numerus clausus a été institué puis modifié est très partiale : il n'y avait pas que "la frange la plus conservatrice des médecins qui étaient pour". (NDS n'a pas cité, pas plus dans son livre, tous les auteurs de commentaires contradictoires à ce sujet dont un billet ICI de Dupagne D et un chapitre de livre de Got C "Imprévoyance - La mauvaise gestion de la démographie médicale au cours des trente dernières années -- pp 31-40 In Comment tuer l'Etat - Précis de malfaçons et de malfaisances, Paris, Bayard, 2005 )
• La rémunération sur objectifs de santé : NDS omet de dire que la ROSP est la mesure la plus libérale (au sens économique et managérial) instituée par la CNAM, il s'agit d'un incentive bien classique dans le managériat entrepreneurial (dont j'ai analysé ailleurs les tenants et les aboutissants), sur des objectifs parfois purement économiques, sans véritable valeur ajoutée médicale (manque de preuves), incentive qui a fait la preuve de son inefficacité en termes de santé publique tant en Grande-Bretagne qu'aux États-Unis d'Amérique et :
• qu'elle n'est pas seulement contestée par les patients comme il est écrit mais surtout par les médecins et pour des raisons souvent contradictoires : les "purs" libéraux qui ne souhaitent avoir aucune contrainte de prescriptions, les partisans de la médecine par les preuves qui contestent la valeur des données et les comptables qui pensent qu'il s'agit d'une forfaitisation cachée.

Mais surtout, attardons-nous sur les 3 derniers paragraphes qui sont, passez-moi l'expression non académique, gratinés.

1. Qu'un économiste de gauche cite Brigitte Dormont, économiste ultra libérale ayant travaillé avec Claude le Pen, et cetera, dans le cadre d'un Think Tank du même acabit (CHAM), pour écrire, et là le clavier m'en tombe, je cite exactement "... n'est-il pas temps que l'inflation des dépenses en médecine de ville ne soit plus la cause de l'austérité à l'hôpital ?" Les dépenses hospitalières françaises comparées à celles des autres membres de l'OCDE sont considérables (nous sommes seconds voire premiers pour les soins courants (c)), l'ONDAM indique au contraire la faible part du poids des médecins généralistes dans le budget global (3 % environ)...
2. Ecrire que, je cite encore, "... un hôpital pauvre et sous-dimensionné, avec une médecine de ville riche et mal organisée." Il était possible d'écrire que l'hôpital n'est pas si pauvre que cela (voir les chiffres de l'OCDE et ceux de la DREES), qu'il est mal organisé, qu'il maltraite ses salariés, qu'il n'est pas réparti équitablement sur le territoire, que les médecins hospitaliers sont les moins à même de proposer des réformes ("Donnez-nous l'argent, on fait le reste") et qu'il ne sait ni sélectionner ni former les futurs médecins aux nouveaux enjeux de la santé publique. La médecine de ville doit être centrée sur les soins primaires, je me répète, et, effectivement, s'organiser autour de pôles médico-sociaux.
3. Réorganiser la médecine de ville est nécessaire. La suppression du paiement à l'acte (auquel, vous l'avez compris, je ne suis pas opposé) ne change rien à la non-attractivité de la médecine générale (c'est le cas dans tous les pays développés quels que soit le mode de rémunération, libérale non, mixte ou non...) car l'hospitalo-centrisme de l'enseignement, de la hiérarchie, du complexe santéo-industriel, du mépris des soins primaires, des politiques qui veut organiser les soins primaires sans les acteurs des soins primaires sera un échec.

Contrairement à ce que prétend NDS, la crise du système hospitalier, la crise des urgences, ne sont pas liées à la richesse de la médecine de ville mais, au contraire, à sa raréfaction (et si nous regardons la diminution considérable du nombre des PMI, il est évident que le salariat sans salaires et sans structure ne peut être une solution magique). Quant au non paiement à l'acte, à la forfaitisation, il fait partie intégrante du projet ultra-libéral du disease management imposé par l'industrie pharmaceutique qui permet avec quelques KOL (key opinion leaders grassement corrompus) d'imposer des soins uniformes à des malades particuliers.

Le problème est complexe et se pose dans tous les pays du monde.

Les solutions magiques ne peuvent marcher que si l'on repense la santé dans son ensemble en la centrant sur les causes de dysfonctionnement majeures : les inégalités socio-économiques).

Pour l'heure il faut attirer les jeunes médecins généralistes vers une installation pérenne en médecine générale, libérale, salariée ou non, dans des groupements ou non, dans des maisons médicales ou non, c'est possible mais, dans le même temps, ne pas les décourager avec une sélection inhumaine et inefficace, une sélection par l'échec, un enseignement non adapté, et des conditions de travail en tant qu'étudiants respectant au moins le code du travail et, surtout, leur intégrité physique et mentale.

PS 1 : Je n'ai indiqué aucune référence parce que je ne voulais pas m'auto-citer et parce que le fait de "cueillir des cerises" en ne citant que ce qui va dans le sens de mes convictions ne rend pas pertinent.

PS 2 : NDS m'a appris énormément de choses dans son livre (j'en suis à la page 208)

PS 3 : Je rajoute les références le 12 décembre 2022 en modifiant le texte avec des portions en italique grasseyé et souligné.

PS4 : Je complète le 01/01/2023 avec des références en rouge.

(a) ICI

(b) LA Fil twitter

(c) ICI Comparaisons internationales des données hospitalières (source DREES)