jeudi 18 juin 2009

HTA : TRAITEMENT PAR HYDROCHLOROTHIAZIDE EN PREMIERE INTENTION ?

Un abstract (1) publié récemment lors de l'European Meeting on Hypertension et largement commenté dans Heartwire, revue en ligne sponsorisée par Byg Pharma, remet en cause l'utilisation de l'hydrochlorothiazide (HCTZ) comme traitement de première intention dans l'Hypertension artérielle.
Quelques précautions d'usage :
  1. Il s'agit d'un abstract (et nombre d'abstracts ont un effet d'annonce et ne sont jamais publiés en tant qu'articles).
  2. Je n'ai donc pas lu l'article.
  3. Il ne s'agit pas d'un essai de morbimortalité mais d'une comparaison sur un critère de substitution (la Pression Artérielle) fait à partir d'études déjà publiées.
  4. Je ne connais pas les sources de financement de cette étude.

Cela précisé, je voudrais rappeler comme pré-requis à ce commentaire, que j'ai toujours été surpris que les Préconisations de La Revue Prescrire conseillent l'utilisation de l'hydrochlorothiazide comme traitement de première intention alors que les essais significatifs de prévention primosecondaire, dont la fameuse étude ALLHAT que j'ai aussi commentée ici, ne concernaient que la chlortalidone.

Pour une fois La Revue Prescrire dérogeait à sa sacro-sainte (et justifiée) attitude de méfiance à l'égard des me-too et à l'effet de classe en général.

Mais l'avis du petit docteurdu16 comparé à l'appareil critique de La Revue Prescrire a bien entendu peu de valeur (comme le dirait mon ami O.R.).

Bon, voyons quand même cet abstract.

Il dit ceci : la comparaison HCTZ (aux doses de 12,5 à 25 mg par jour) versus chacune des autres classes pharmacologiques utilisées dans le traitement de l'HTA montre que cette molécule diminue en moyenne la PA systolique de 7,5 mm Hg et la PA diastolique de 4,6 mm Hg et que c'est significativement moins que ce qui est obtenu avec les bêtabloquants, les IEC, les inhibiteurs calciques et les sartans.

L'auteur ajoute : quelle n'a pas été ma surprise, en consultant la littérature, de ne retrouver AUCUNE étude clinique montrant qu'aux doses de 12,5 et 25 mg l'HCTZ réduisait la morbidité et / ou la mortalité. Le seul essai productif est un essai réalisé par les Vétérans dans les années 70 à la dose de 50 mg deux fois par jour et en association avec la réserpine...

L'auteur poursuit : Tous les autres essais qui ont montré des améliorations avec les diurétiques concernaient soit la chlortalidone (SHEP, ALLHAT), soit l'indapamide (PROGRESS).

Tout cela est bien beau mais :

  1. Quelles sont les explications ? La demi-vie de l'HCTZ ne couvre pas le nycthémère ? Les doses utilisées sont insuffisantes mais l'on sait que l'on est limités par les effets indésirables à des doses plus fortes.
  2. Que faire ? La chlortalidone n'existe pas en France. Faut-il ne prescrire l'HCTZ qu'en association ?

Nous sommes en attente.

Références :

(1) Messerli FH et al. Hydrochlorothiazide is inappropriate for first-line antihypertensive therapy. European Meeting on Hypertension ; June 12-16, 2009 ; Milano, Italy. Abstract LB1.3

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