samedi 24 décembre 2011

Nouvelle convention médicale : pourquoi, contre toute logique, j'accepte la prime à la performance conventionnelle.



Les délais sont courts. Pour rejeter le paiement à la performance (PAP) il faut se déclarer avant le 26 décembre.
Les débats sont passionnés. Il y a en gros, trois types de médecins : les contre, les pour et les j'm'en fous. Pour mettre tout le monde à l'aise, je fais partie du dernier groupe, les j'm'en fous. J'ai commencé par les contre car ce sont ceux qui font le plus de bruits et qui sont les plus véhéments. Vous pouvez vous faire une idée de leurs arguments en consultant le site de Dominique Dupagne (ICI). Vous avez les pour qui, dans l'ensemble, réagissent au contre. Vous pourrez voir leurs arguments, notamment sur le site de Borée où vous lirez avec profit les commentaires (LA et ICI). Mais il est évident qu'il s'agit d'une sélection.


J'accepterai donc la convention telle quelle.

Ayant été dès l'origine opposé au CAPI individuel (voir ICI) non pour des raisons idéologiques (perte de ma liberté) mais pour des raisons politiques (la façon dont les indicateurs ont été choisis de façon unilatérale et sans concertation par Messieurs Van Roekeghem et Allemand) et scientifiques (la validité interne catastrophique de nombre de ces indicateurs que j'ai analysée en détail ICI et bien qu'ils aient légèrement changé dans la nouvelle mouture), je n'ai pas l'impression de me renier, mais j'ai compris que mon opposition ne pouvait être entendue. Dès le début de cette affaire j'avais conseillé aux médecins de prendre, à l'instar de Woody Allen, l'oseille et de se tirer (Take the money and run). Je ne désignerai pas car 1) j'en ai assez de me battre contre des moulins à vent ; 2) je continuerai ma réflexion sur la validité interne et externe des indicateurs ; 3) je "profiterai" du système pour le critiquer de l'intérieur (ce dont les deux lascars sus cités se moquent comme d'une guigne) et je continuerai de m'opposer aux PAPistes qui se font des illusions et sur les indicateurs, et sur la Santé Publique et sur la prétendue forfaitisation.

Historique du PAP dans le monde du management
Le paiement à la performance ou payment for performance (P4P) n'est pas une invention française, on s'en serait douté dans un pays où les agences gouvernementales ne se préoccupent même pas de médico-économie sauf sur un coin de table ou dans une discussion de couloir. Le PAP pour les médecins est une déclinaison libérale ou néo libérale (cela dépend où l'on situe le curseur) de la méritocratie pécuniaire des salariés et des employés dans le cadre de l'entreprise capitaliste (nous ne parlerons donc pas ici des autres régimes qui appartiennent pour la plupart au passé). On appelle cela aussi les primes et, quand on veut faire chic et moins trivial, de l'incentive, c'est à dire la motivation. 
Ce procédé est très connu dans les firmes. Je suis toujours fasciné, les extrêmement rares fois où je pénètre dans un établissement Mc Donald (je suis pour la fermeture de ces établissements pour des raisons de santé publique, LOL), par l'affichage du nom et de la photographie de L'employé du Mois... Prenons un exemple dans l'industrie pharmaceutique : Big Pharma donne (on me dit donnait) des primes aux 10 ou 20 % des visiteurs médicaux qui vendent beaucoup de boîtes d'un médicament (motivation aux résultats) et / ou dont la progression des ventes est de 10 à 20 % par rapport à l'état de départ (motivation à l'effort). C'est une façon pour le patron de récompenser les travailleurs selon les critères qu'il a décrétés mais aussi une façon de valoriser la politique définie par la direction (avec des arguments aussi fallacieux que : si tous les travailleurs avaient travaillé comme les 20 % les meilleurs on vendrait globalement plus de boîtes ; hors, c'est impossible : la courbe des ventes individuelles de chaque vendeur obéit à une loi normale gaussienne) et de culpabiliser les moins vendeurs qui auraient pu faire mieux. Remplacez le mot vendeur par le mot médecin, pour voir.. Cela signifierait que si tous les médecins prescrivaient aussi peu que les 20 % de médecins qui prescrivent peu... Mais la logique manageriale va encore plus loin : elle fait non seulement croire aux vendeurs ou aux salariés que ce sont les 20 % de meilleurs qui tirent l'entreprise vers le haut mais aussi que ces 20 % sont meilleurs en général, par rapport aux autres entreprises. Or c'est faux. Car la vente des produits de la société X ne se détermine pas par la qualité de ses vendeurs mais par rapport à la qualité de la politique générale marketing de la société. Je m'explique : si la société X vend 100 000 boîtes de biduleprazole avec 100 visiteurs médicaux, cela veut dire que chaque VM vend en moyenne 1000 boîtes ; si la société Y vend 10 000 boîtes de trucmucheprazole chaque VM Y vend en moyenne 100 boîtes. Ainsi, le meilleur VM Y qui vendrait   150 boîtes (+ 50 %) vendrait toujours moins de boîtes que le pire VM X vendant 500 boîtes (- 50 %). Vous remplacez politique générale de la société X par politique de Santé Publique de l'Etat et vous comprenez que les gesticulations d'un tel ou d'un tel dans son coin ne peuvent rien changer au fait que la mortalité dans le pays X est significativement inférieure à celle du pays Y.

Les spécialistes du management savent également que les effets de l'incentive dans sa version primes et avantages en nature (voyages, bons d'achat) s'épuisent très rapidement dans le temps, que ce sont toujours les mêmes qui sont primés, les plus malins, ceux qui savent s'adapter au système, ceux qui sont les plus intéressés par l'argent, ceux qui savent profiter et, qu'au bout du compte, cela ne fait pas augmenter les ventes, sauf à court terme, ce qui est bon pour les dirigeants quand il faut décider de leurs propres primes mais pas forcément bon pour la courbe de vie des produits et, ici, les indicateurs de Santé Publique.
Le PAP est de la poudre aux yeux. C'est tout simplement un moyen de diviser les médecins, de valoriser ceux qui sont situés à droite de la courbe de Gauss et de dénigrer ceux qui sont à gauche de cette même courbe, le marais, au centre de la courbe étant finalement le déterminant majeur, déterminé par la politique générale de la Nation, la qualité de l'enseignement de la médecine, les moyens accordés pour la pratiquer de façon adéquate et non déterminé par les comportements sociétaux de la population en termes d'hygiène publique, de responsabilisation des conduites et des pratiques. La politique générale de la Nation, c'est, pour un certain nombre d'indicateurs contenus dans le PAP, par exemple, diminuer la quantité de sel dans les plats cuisinés et / ou dans les boissons sucrées ; interdire la publicité pour les aliments salés et sucrés à destination des enfants aux heures où les enfants regardent la télévision... Mais c'est trop demander à l'Etat qui doit gérer le taux de chômage dans les trusts agro-alimentaires et la rentabilité des Fonds de Pension pour conserver le Triple A.
Le PAP est une politique d'affichage. Et c'est une politique dangereuse. D'une part elle fait croire qu'il est possible d'améliorer la Santé Publique en se conformant à des indicateurs (l'expérience du QOF anglais a montré le contraire), d'autre part elle entraîne une réaction des consommateurs de santé contre les médecins puisqu'ils lisent dans la presse grand public qu'ils faisaient mal leur travail et que, d'autre part, en le faisant bien ou mieux (ce qui devrait être un pré requis moral) ils peuvent toucher (on ne dit pas le pourcentage de ceux qui toucheront le jackpot) jusqu'à 11 000 euro et en période de crise !
Le PAP est une politique dangereuse. Les exemples étrangers ont montré que les performers médicaux regardaient le bout du doigt (les indicateurs) des Payeurs montrant la Santé Publique et pas la Santé Publique elle-même : voir ICI le rapport de L'IGAS de juin 2008 consacré aux expériences étrangères. On peut analyser les conséquences inattendues du PAP comme les a montrées le rapport de l'IGAS consacré au PAP "Rémunération à la performance dans le contexte français" de juillet 2008 (ICI) : exclusion des patients les plus à risques ; fragmentation des soins entre différents acteurs ; aggravation des inégalités ; impact négatif sur la vie des professionnels ; augmentation de la prescription des médicaments (1). Mais surtout le PAP conforte les médecins dans l'idée qu'ils sont les promoteurs de l'amélioration de la Santé Publique, ce qui, on l'a vu, est totalement illusoire quand les politiques de Santé Publique sont contreproductives.
Le PAP à la française a été préparé (bricolé) à la française, c'est à dire que la CNAMTS ne s'est pas donné les moyens (à partir de la page 12 dans le rapport de l'IGAS de juillet 2008 : 10 principes fondamentaux) pour analyser la situation avant, pour se doter d'outils fiables et consensuels pour  autoriser des comparaisons avant / après ; n'a pas fait d'étude de faisabilité ; a omis la phase d'éducation au processus et y compris d'acceptabilité ; et cetera, et cetera (voir le texte extrêmement précis que j'ai cité) et a donc lancé l'affaire à la va-vite.
Sans faire de misérabilisme et rapporter que je travaille depuis plus de 32 ans dans le Val Fourré, je retiendrai également que l'IGAS a souligné qu'il fallait "réduire les inégalités en modulant l'incitation selon la population considérée (critères socio-économiques et géographiques)". Disons qu'au Val Fourré où la population immigrée est très importante -- plus de 50 %-- une très grande majorité des femmes de plus de 50 ans sont analphabètes, ce qui, pour les courriers de relance, cancer du sein, ou pour les incitations à utiliser des médicaments génériques... est particulièrement "motivant"). Par ailleurs, les délais d'attente pour obtenir des rendez-vous, les éventuels dépassements d'honoraires, la diversité de choix des professionnels à impliquer, sont de forts facteurs limitants à l'amélioration des performances. Gageons que ce système de primes incitera les jeunes médecins à s'installer dans les zones où les primes seront faciles à obtenir...

Que reste-t-il du PAP conventionnel après tout ce que je viens de dire ?
Pas grand chose. Et encore n'ai-je pas dit que le P4P à l'américaine, s'il se développait dans certaines HMO, s'arrête pour manque de résultats dans le cas du Kayser Institute.
Et encore n'ai-ja pas parlé des résultats catastrophiques obtenus en république d'Irlande en termes se simple suivi des recommandations (LA).
Et encore n'ai-je pas dit que le QOF anglais venait de retirer des critères qui sont inclus dans notre PAP (ICI) (2).
Et encore n'ai-je pas parlé des critiques acerbes de certains commentateurs comme Des Spence dans le BMJ sur la culture des indicateurs (ICI).
Et dire que je n'ai pas encore parlé du volet financier (mais cela va venir).
Et dire que je n'ai pas encore parlé des indicateurs eux-mêmes et que je ne vais pas en parler car j'en ai assez de me battre contre l'évidence (LA) (3).
Et dire que je n'ai pas encore parlé des données de la CNAMTS qui sont, pour le moins, fantaisistes, et je refuse de passer du temps à tenter de contrôler, pour quelques euros, la concordance des comptes entre mon Payeur et mes fichiers  (4).
Et dire que, contrairement aux désignataires, je n'ai pas parlé de morale ou d'éthique (je laisse aux spécialistes de la question de lire les millions de thèses qui ont été consacrées à ce sujet).

Parlons du volet financier.
Il faut d'abord signaler que l'argument de forfaitisation de l'activité est peu acceptable.
Rappelons que dans le système NICE - QOF le P4P peut rapporter jusqu'à 20 à 30 % des revenus dans des pays où il y a inscription sur une list size qui rapporte déjà de l'argent.
Je ne sais pas ce qui va rapporter le plus : l'atteinte des objectifs (primes aux résultats) ou le pourcentage d'amélioration (primes à l'effort).
Osons dire aussi que plus la patientèle est importante, et notamment pour les indicateurs, et plus il est possible de gagner de l'argent. Ce qui n'est franchement pas un critère de qualité. Je signale ici que 1) j'ai plus de 1200 patients qui m'ont choisi comme médecin traitant ; b) que j'ai exactement 104 patients diabétiques de type II ; c) que le cabinet médical est ouvert toute l'année, non compris le dimanche, que je suis associé avec un médecin quatre/cinquième de temps, qu'il y a une secrétaire à plein temps, qu'il y a une femme de ménage, que je vois, bon an mal an, plus de 7000 patients en une année d'exercice (dont dix semaines de vacances pendant lesquelles je suis remplacé), que je pourrais toucher, d'après mes calculs, entre 5 et 7000 euros par an d'honoraires supplémentaires, soit relativement à mon CA total, y compris les honoraires rétrocédés, entre 2,9 et 4,1 % de mes honoraires. Pourquoi le docdu16 se décarcasserait pour des indicateurs, pour certains inutiles, pour d'autres inopérants, pour d'autres encore, dangereux ?...

Il reste l'incitation informatique. Quatre cent points sur 1300 sont des points liés à l'organisation informatique du cabinet : 400 points faciles à obtenir (soit 400 x 7 = 2800 euro). Personnellement, nous devons avec mon associée, débourser 375 euro en plus (mise à niveau du logiciel Hellodoc) + un abonnement mensuel à Vidal Expert (21 euro pour deux) + la venue d'un technicien sur site pour mettre le réseau en marche (mais on me dit qu'il est possible de le faire par téléphone avec le technicien de la hot line pour 95 euro HT) ; il faut ajouter cela aux frais de fonctionnement liés à Hellodoc et à la télétransmission (réseau RSS). Cela paraît jouable.

Donc, foin d'arguments moraux : je reste dans la convention, je constate les anomalies, je publie contre les indicateurs bidon et je ramasse un peu d'argent.




Notes
(1les domaines qui ont été choisis, par le NICE dans le cadre du QOF, comme les maladies cardiovasculaires, le diabète, la santé mentale et les affections respiratoires sont dominées par les médicaments. Depuis le début du contrat les prescriptions ont globalement augmenté : 40 % de plus dans le diabète (240 millions d'euro en plus) ; + 90 % pour les inhibiteurs de l'angiotensine 2 (+ 68 millions de livres) ; tiotropium : + 100 % (+ 30 M livres) ; ezetimibe (+ 400 %, + 15 M livres). La prescription des statines a doublé bien que l'on sache leur inefficacité en prévention primaire.
(2Et donc, pour l'an prochain, un certain nombre de critères vont être enlevés comme le décrit un article du BMJ car ils paraissent peu discriminants et peu contributifs : mesures de la pression artérielle (insuffisance coronarienne, diabète, AVC ou AIT), prises de sang pour mesurer l'HbA1C (diabète), cholestérolémie totale (diabète) ou créatininémie (diabète, patients traités par lithium), fonction thyroïdienne (patients traités par lithium, hypothyroïdisme).
(3) Sans oublier les Prescrirolâtres qui on trouvé des arguments positifs dans l'analyse que Prescrire a faite du CAPI ancienne formule et dont je vous résume, au 5 décembre, les avis : Prescrire a considéré que 7 items sur 16 étaient cohérents sans restriction (cotation 1) (43,8 %) ; 3 items acceptables mais incomplets (cotation 2) (18,7 %), soit 10 items sur 16 (62,5%) utiles ; à l'inverse 2 items étaient considérés comme hors sujet sur le thème choisi (cotation 3) et 4 items incohérents (cotation 4), soit au total 37,5 %.
(4) Voici quelques exemples choisis dans mes propres chiffres qui montrent des variations pour le moins surprenantes et qui ne peuvent, à mon sens, être expliquées par un changement de mes pratiques (ou alors inconscient, ce qui serait une confirmation / infirmation des arguments de DD et ses amis) : Part de vos patients diabétiques  ayant eu 3 ou 4 dosages de l'HbA1C dans l'année : juin 2010 = 55 % et juin 2011 = 27,9 % ;  Part de vos patients diabétiques ayant eu une consultation d'ophtalmologie ou un examen au FO dans les deux dernières années : juin 2009 = 42,9 % ; juin 2010 = 30,5 % ; juin 2011 = 41,3 %...
(

29 commentaires:

Dominique Dupagne a dit…

Merci pour cette très intéressante revue de littérature sur le sujet.

CMT a dit…

Joyeux Noel...?

Yves JEANMAIRE a dit…

C'est un beau cadeau de Noël que ce texte , et même si je ne suis pas toujours d'accord avec ce que tu écris ( je parle de la méso ..;lol ), là c'est tout à fait ce que j' aurais aimé écrire si j'avais eu le courage de la faire .Comme je n' en ai même pas envie, je savoure ton texte qui résume tout à fait ce que je pense tout bas , las et fatigué . Amicalement

Anonyme a dit…

il faut arreter de vous croire de supers medecins quand on regarde les cartes de prises en charge en france sur les indicateurs du p4p : il y a des marges de progression sur l hBa1c , sur le frottis ,sur les vasodilatateurs ,,,, etc: en tant que patient , je serais rassure si mon medecin traitant est signataire du P4P Continuez a vivre avec vos certitudes !

Docteurdu16 a dit…

@ anonyme. Ce n'est pas la peine de se fâcher. Il serait utile de connaître l'utilité du dosage de l'HbA1C sur l'équilibre du diabète (j'en ai largement discuté sur ce blog ; il semble que des objectifs trop stricts vont entraîner la prescription de molécules "dangereuses" ou pour le moins peu étudiées... avec le risque d'un retrait secondaire comme pour les glitazones) ; pour le frottis dans le cancer du col : OK ; mais ce n'est pas parce que la CNAMTS dit qu'il fait beau quand il fait beau... qu'il ne fait pas beau ; cela dit, en termes de santé publique, l'intensification du frottis et des publicités grand public pour le gardasil sont pour le moins peu cohérentes, vu le niveau de preuves ; pour les vasodilatateurs, c'est une vaste rigolade sans intérêt.
J'avais à l'époque demandé sur ce blog que les signataires du CAPI affichent ce choix dans leurs salles d'attente respective et j'avais été fortement rembarré. Les ex capistes changeraient-ils d'avis ?
Cher (chère) Anonyme : si vous lisiez ce blog avec un peu d'attention vous comprendriez qu'il s'agit avant tout d'un lieu d'incertitudes. Je vous souhaite, tout aussi anonymement, de bonnes fêtes.

Phillipe Nicot a dit…

Très bon article de synthèse des données disponibles, que médecins, patients devrait connaitre. Merci.
Bien à vous

CMT a dit…

Désolée pour l'hérésie (plus que le paganisme) du "joyeux Noël". Je crois que le fait religieux m'est irrémédiablement étranger. En d'autres termes: c'était une gaffe.

Bravo pour ce magnifique billet qui évite tous les écueils du moralisme bon marché. D'un point de vue scientifique il n'y a de moral que le respect pointilleux d'un rigorisme exigeant.C'est à dire s'en tenir aux faits et les interpréter au plus près.

Et bravo aussi à Philippe Nicot pour sa hauteur de vue en ces temps de polémiques stériles.

Que la paix soit avec vous.

CMT a dit…

Je reprends un commentaire que j'avais fait jadis, sur un autre blog, non pas par paresse, mais parce que cela me paraît pertinent au regard du sujet abordé.

CHAPITRE I: UN CONTE POUR ENFANTS SAGES ET UNE ENIGME
Je suis souvent peinée de voir, dans mon entourage, des personnes intelligentes, raisonnables, responsables et altruistes (cela les perdra) accepter sans sourciller le fameux conte du trou de la sécu et être prêtes à faire tout ce qu’on leur demandera de faire, à se sacrifier comme de bons petits soldats pour combler ce fameux trou, ce déficit.
En y réfléchissant je me suis rappelée de cet article du New Yorker, que Stéphane avait mis en lien il y a un an environ. Excellent article dans la plus pure tradition du journalisme d’investigation américain intitulé: « l ‘énigme du coût [de la santé], ce qu’ une ville du Texas peut nous apprendre sur le système de soins ». Elena aurait voulu traduire cet article mais elle n’a pas pu le faire à cause de l’avidité financière de l’auteur, un chirurgien américain réputé paraît il du nom de Atul Gawande. Je me permets néanmoins de faire, pour les paresseux et les non anglophones, une transposition (ni un résumé, ni une traduction) de ce très long et passionnant article plein d’enseignements. Si l’auteur veut m’intenter un procès il le peut, et il n’aura aucun mal à me ruiner vu que je suis très facile à ruiner. Mais je doute que cela lui rapporte plus que l’équivalent de son argent de poche de la semaine.
Voici l’histoire. Mc Allen est une ville du Texas, près de la frontière avec le Mexique, dans le comté d’Hidalgo [l’ambiance est déjà très exotique pour un français de souche]. Cette ville présente une particularité. Avec une dépense moyenne par habitant et par an de 15000 dollars soit le double de la dépense moyenne par habitant aux Etats Unis d’environ 7500 dollars et le quadruple de la dépense moyenne en France, d’environ 3600 dollars, c’est la ville la plus chère au monde en matière de santé.

Bien plus, il s’agit d’une ville pauvre, avec beaucoup d’immigrés, la dépense de santé dépasse donc le revenu moyen par habitant et par an qui est de 12000 dollars. Il est vrai que la pauvreté apparaît en partie dans les problèmes de santé puisque l’alcoolisme y est de 60% plus fréquent que la moyenne Etats Unienne et que le taux d’obèses y est de 38%. Néanmoins, le taux de tabagisme, de maladies cardio-vasculaires [c’est lié], d’asthme, de SIDA, la mortalité infantile et les accidents y sont inférieurs à la moyenne.
A ce point on peut se poser une question. Est-ce que Mc Allen dépense beaucoup pour la santé car elle dispense des soins d’excellente qualité?

Plus loin le long de la frontière, se trouve le comté d’El Paso. Il est semblable en tous points au comté d’Hidalgo. Même nombre d’habitants, environ 700 000, même structure d’âge de la population, même taux d’immigrés et épidémiologie très semblable. Sur les 25 critères de qualité établis par Medicare [programme de soins d’Etat pour les personnes âgées et les handicapés qui évalue aussi le système de santé], El Paso dépasse Mc Allen sur 23 critères, alors que la dépense moyenne par habitant y est égale à la moyenne nationale, d’environ 7500 dollars. Le mystère reste entier.

CMT a dit…

CHAPITRE II: VERS LA SOLUTION DE L’ENIGME
L’auteur part donc en quête de réponses. Les économistes de la santé lui apprennent qu’à l’échelle du pays il y a aussi des disparités: certains états sont plutôt dépensiers, d’autres plutôt économes. Ces économistes de la santé vont même plus loin, ils ont constaté que la tendance au niveau du pays est la même que celle qui existe entre MC Allen et El Paso , les états qui dépensent le plus sont ceux qui dispensent des soins de moins bonne qualité. Dans les états qui dépensent le plus il y a MOINS DE PREVENTION mais plus d’actes techniques, MOINS DE GENERALISTES AUSSI. En un mot les habitants de ces états ont moins de choses utiles mais plus de choses superflues qui coûtent cher.

Une enquête menée par un économiste, Eliott Fisher, sur 1 million de patients âgés ayant présenté des cancer du colon, des fractures de hanche ou des infarctus montre que ceux habitant dans des états dépensiers ont reçu 60% de soins en plus, mais que dans ces états les résultats tant en termes de survie, que de résultat fonctionnel et de satisfaction des patients est plutôt moins bons que dans les autres états. Comment expliquer ce paradoxe, alors que le bon sens commun tendrait à faire croire que plus on en a mieux c’est (the more the better)?
Une partie de l’explication se trouve sans doute dans la pertinence des actes. Les patients se voient proposer beaucoup d’actes dans les états dépensiers, mais ce ne sont pas forcément ceux dont-ils auraient eu besoin. Une autre explication se trouve dans la iatrogénie, les complication dues à ces actes techniques. Aux Etats Unis 60 millions de personnes sont opérées chaque année soit un américains sur 5. On pense que 100 000 de ces personnes meurent de complications suite à ces opérations soit environ 4% de la mortalité globale.
Une analyse plus fine des PRESCRIPTIONS permet de se rendre compte que c’est QUAND LES CONDUTIES A TENIR NE SONT PAS CLAIRES QUE LES PRESCRITPIONS DERAPENT Quand les protocoles de suivi sont bien définis il y a moins de différences entre les médecins dépensiers et ceux qui ne le sont pas.
Le Dr Gawande interroge un chirurgien cardiaque de la ville de Mc Allen, propriétaire d’un ranch. Celui-ci sait seulement que les quelques 8000 patients qu’il a opérés ces 20 dernières années étaient presque tous obèses ou diabétiques et qu’ils ne pratiquaient aucune mesure de prévention. Les GESTIONNAIRES du plus grand hôpital de Mc Allen découvrent avec étonnement cet excès de dépenses de leur ville, ils ne savent pas comment les patients sont soignés et ne s’en soucient pas non plus. Ce sont des gestionnaires: leur job c’est de s’assurer que l’hôpital fasse des profits. Ils pensent que ce sont certainement les autres qui sont responsables du gaspillage. Mais pourquoi donc les malades lourds reçoivent ils cinq fois plus de visites de spécialistes que la moyenne?

CMT a dit…

Certains vieux médecins se souviennent qu’en 1992, année où la dépense moyenne était de 4800 dollars, soit la même que la moyenne nationale, quelque chose s’est passé. Des dirigeants d’institutions de santé locales SE SONT MIS A PENSER QUE LA RECHERCHE DE PROFITS TOUJOURS CROISSANTS ÉTAIT UNE PRATIQUE ETHIQUEMENT LEGITIME EN MEDECINE.
Alors la culture de l’argent s’est mise à prévaloir. Les médecins ont recherché tous les moyens pour rentabiliser leur activité: acheter des doppler, faire en sorte que les patients viennent au cabinet plutôt que leur donner des conseils téléphoniques, multiplier les visites des malades chroniques… LES JEUNES MEDECINS NE REFLECHISSENT PLUS. ILS PRESCRIVENT. LES MEDECINS NE COOPERENT PLUS, ne se concertent pas. Ils sont tous en concurrence les uns avec les autres, non pour savoir qui prodigue les meilleurs soins mais pour savoir celui qui aura la plus belle voiture, le plus gros ranch. La corruption s’est développée. Certains médecins se sont mis à demander plusieurs milliers de dollars par mois ou différents services pour adresser leur clientèle à telle agence de soins à domicile ou à tel hôpital.

A l’opposé de ce tableau se trouve l’exemple de la Clinique Mayo à Rochester Minnesota. L’emblème de la clinique est « LES BESOINS DU PATIENT D’ABORD ». La Clinique Mayo est une institution à but non lucratif. Les médecins acceptent d’être salariés, de se rendre disponibles pour leurs collègues si ceux-ci ont besoin d’un avis, de se concerter pour les cas difficiles. Un responsable dit:« QUAND LES MEDECINS SE METTENT A REFLECHIR ENSEMBLE IL EN RESSORT PLUS DE REFLEXION ET MOINS D’EXAMENS ».La ville de Rochester présente un très haut standard en matière de qualité des soins alors que les dépenses par habitant sont parmi les 15% les plus faibles.

A Grand Junction dans le Colorado, les médecins de ville ont décidé de s’autoréguler. Ils demandent les mêmes honoraires à leurs patients quel que soit leur assureur, ils se réunissent pour résoudre ensemble les problèmes de santé rencontrés à l’échelle de leur communauté: manque de prévention dans tel domaine, excès de complications pour telle pathologie. Le niveau des dépenses y est presque trois fois inférieur à celui de Mc Allen.

CMT a dit…

CHAPITRE III: LA MORALE DE CETTE HISTOIRE. LES ENFANTS SAGES NE DEVRAIENT PAS CROIRE TOUT CE QU’ON LEUR RACONTE
Les responsables politiques états uniens passent beaucoup de temps à se demander comment améliorer le système. Pour eux la question se résume à « qui va payer? ». Est-ce que ce sont les assureurs publics, déjà majoritaires à Mc Allen? Est-ce que ce sont les assureurs privés, qui sélectionnent les patients, utilisent tous les moyens pour éviter de payer les factures afin de maximiser leurs profits? Est-ce que ce sont les patients eux-mêmes? Peut-être que si leur propre argent était en jeu ils feraient plus attention?
Imaginons le tableau. Une patiente a besoin d’un pontage et va voir un chirurgien cardiaque. Après lui avoir expliqué l’opération et ses risques le marchandage commence. Le chirurgien: « je vous fais trois pontages pour 30000 mais si vous en prenez quatre vous aurez droit à une nuit supplémentaire en unité de soins intensifs ».
Finalement la question est de savoir si la FINALITE DU MEDECIN EST PLUTÔT DE REPONDRE AUX BESOINS DU MALADE OU DE MAXIMISER SON REVENU. Aucun système de paiement ne permet de faire coïncider parfaitement ces deux objectifs. Mais le système américain a réussi à les faire diverger complètement. Et cela s’est avéré désastreux à la fois pour les patients [avec un état sanitaire de la population dégradé] et pour les coûts.

Le système du paiement à la performance POSTULE que la motivation première du médecin est l’amélioration de son revenu. Quelles chances y-a-t-il pour que ceci aboutisse à améliorer le professionnalisme des médecins , leur appétit de connaissances, leur capacité de réflexion, leur envie de coopérer, la qualité des soins prodigués aux patients, indépendamment des autres facteurs? Il n’y en a aucune.
En revanche cela rend les médecins beaucoup plus malléables. Une fois franchi le premier pas, le plus difficile, celui de renoncer à l’indépendance, pour ceux qui s’accrochaient à cette idée, il deviendra beaucoup plus facile de faire accepter aux médecins n’importe quoi, pourvu que ça rapporte.
Voici un lien vers l’article original en anglais: http://www.newyorker.com/reporting/2009/06/01/090601fa_fact_gawande

Anonyme a dit…

Les médecins et leur rapport à l'argent :: Ne soyons pas naifs..
Il n'y a pas grand monde qui ne cherche à gagner toujours plus .

Docteurdu16 a dit…

@

CMT a dit…

A anonyme,
Il ne faut pas mélanger les sujets.
On nous vend (à nous citoyens, à nous patients) cette convention comme quelque chose qui va améliorer la qualité de la médecine et donc des soins en incitant les médecins à poursuivre des objectifs qui sont censés être des indicateurs de qualité.

Aux médecins on leur vend surtout l’idée qu’ils vont gagner plus d’argent. Perspective suffisamment attrayante, en effet, dans une société où la finalité principale de l’individu est la consommation, où la position sociale est directement proportionnelle à la quantité de biens possédés, pour qu’ils oublient de s’interroger sur la pertinence des indicateurs de qualité qu’on veut leur faire poursuivre pour toucher plus d’argent.

Autrement dit on génère délibérément un conflit d’intérêts (supplémentaire) chez les médecins en leur demandant de poursuivre des objectifs dont l’élaboration est elle-même corrompue par de multiples conflits d’intérêts.
La coordination de cette opération est confiée à des organismes dont le travail n’est aucunement d’améliorer la qualité des soins mais de diminuer les dépenses. Encore un autre conflit d’intérêt.

Je pense que JCG a remis le débat là où il doit se trouver et non là où on veut le placer pour créer un faux débat et occulter les vrais enjeux.

Poser le débat là où il doit être est un premier pas pour permettre le débat. Autrement tout cela ne sera que perte de sens (que nous vivons déjà quotidiennement) et incompréhension.
Globalement, tout cela ne fera qu’accroître la difficulté, déjà grande pour le médecin, de se former de manière indépendante et d’individualiser son approche des patients. Qui est tout de même une condition essentielle et basique de la qualité des soins.

Jacques AMSILLI a dit…

Bonjour Jean Claude

Ton article est comme d'habitude brillant, parfaitement documenté, délicieusement polémiste.
Il oublie seulement une chose. L'état de plus en plus catastrophique de la prestation médicale, tant sur le plan de la formation (tu sais bien le nombre de médecins qui suivent, ne serait ce qu une fois pr an une formation honnête) que sur celui des petites "magouilles" du quotidien qui pesent ourd dans la démarche médicale et financièrement pour la collectivité.
Jà travaille aussi depuis 34 ans dans un banlieue défavorisee.
Je suis capiste, et sans changer un iota à mon activité, j'ai gagné 4% de mon CA ce qui me permet d'augmenter l'activité d'une secrétaire qui a ainsi des prestations d'aide sociale aux patients.
Une de mes associés, mal formée initialement, grâce aux capis se pose des questions sur l'intérêt de l'esomeprazole, de la cerivastatine, et des glitazones...... Elle n'en est vraiment pas a se demander si il faut faire 1 ou 3 hba1c par an. (questions dont je partage absolument la pertinence, mais on est là à des années lumières des pratiques medicales moyennes et tu le sais bien).
Enfin, ce que je regrette surtout, c'est que les spes d'organe et autres collègues hospitaliers ne soient pas concernés par ce débat . Ils continueront à prescrire mammos de dépistage à 40ans, glitazones, et anticancéreux de 3°ligne sans débats ni contrôles.
J'espère avoir été clair (je suis moins rompu que toi a ces exercices).
Cordialement.
JA

Docteurdu16 a dit…

@ jacques
Merci pour ce gentil commentaire : et je comprends parfaitement ce que tu dis. Mais n'oublie pas non plus que c'est un combat permanent que nous menons contre nous-même, car nous avons été formés, toi et moi, à une époque où ne se posaient qu'exceptionnellement des questions morales sur notre métier : c'était l'époque de la médecine triomphante, des médecins qui sauvaient le genre humain des Ténèbres, d'une profession qui pratiquait un paternalisme assouvi et content de lui. Tous les jours je lutte contre ce qui menace les humains : la loi de la pente la plus facile à suivre, du moindre effort. C'est aussi, pardon de faire le malin, une crise de civilisation : quand je fréquente les jeunes internes, les jeunes médecins, je suis étonné de leur inculture. L'exercice de la médecine générale est difficile quand on ne sait pas qui est Claude Bernard, quand on ne sait pas, en général, ce qu'est l'épistémologie des sciences, quand on ignore la réflexion anthropologique, les rapports entre l'hygiène et la médecine, quand on n'a pas lu Illich (et pour le critiquer, ce faisant) ou qu'on ne se doute même pas de ce qu'il a pu penser, quand on n'a jamais lu dans le texte un essai clinique, et cetera...
Il faut bien qu'il y ait des crétins sur Sirius... pour parler de choses qui sont à des années-lumières du C et du P4P. Amitiés et bons voeux 2012.

Dounovetz a dit…

"le temps ne fait rien à l'affaire quand on est con on est con"
les jeunes médecins généralistes(mais évidement c'est de moins en moins représentatif) "qui sortent de l'œuf du cocon" et qui se trouvent autour de moi me donnent plutôt l'impression de plus réfléchir à leur pratique que nous ne le faisions en terminant nos études et je ne suis pas sûr qu'ils soient plus incultes que nous.

Un vieux con des neiges d'antan

Anonyme a dit…

bonjour, je suis un jeune médecin, inculte,
* qui a pendant toutes ses études entendu les "patrons" mandarins crier haro sur "ce connard de généraliste (sic, et plusieurs fois!) qui a encore fait ci , fait ça" ;
* qui contrairement à ses aînés à dû batailler sec pour faire partie de l'élite très restreinte qui passerait le numerus.. clausus ; puis a dû préparer l'internat dès la 4ème année de fac (bachotage et double-emploi avec les cours de la fac, peu de temps pour disserter) ;
* qui s'est coltiné 4 années à faire touner les CH et CHRU en tant qu'interne ;
* qui a baigné dans le principe de précaution-parapluie pendant ces 10 années et... qui se retrouve à 30 ans enfin dans la vraie vie...

quelques années plus tard, je me suis retrouvé confronté au CAPI, avec des "notes" explosant les stats des pratiques médicales, puisque je fais partie depuis 20 ans déjà de la génération qui pense iatrogénie, qui critique (au sens constructif) son enseignement - de base et continu -, qui baigne dans la culture associant "intérêt de cette prescription pour le patient ?" et "coût de cette prescription pour la société ?" (ben non c'est pas incompatible, pfff);
(je ne prescris aucune nouvelle molécule avant 5 ans : pas besoin de revue indépendante des laboratoires pour échapper "mes" patients aux anti-cox2, aux glitazones, aux nouveaux trucmuches super AVK sans INR ; que dire des PSA - les "marqueurs de suivi des cancers" (vraie définition du marqueur) servent à dépister des cancers ?? ; etc etc)
BREF ! : > 92 % de génériques dans les AB (ben oui, je prescris en DCI ; c'est quoi le générique ?) ; 0 % de vasodilatateurs (j'ai vaguement connu une forme injectable sur les pattes de homard aux urgences aux débuts de mon externat - AH ! depuis qu'un confrère est parti en retraite, je suis passé à 2 % GLORB !) ; < 5 % de BZD à demi-vie longue : etc etc
- PROBLEME ! : ce CAPI qui en fait correspond simplement à mes pratiques de prescription m'a été refusé ! POURQUOI ? parce que, mal (in-)formé sur les ALD, et soucieux de ce que je coûte à la société, je ne déclarais pas mes DNID en ALD.. je ne suivais donc pas 15 patients diabétiques en ALD et ne pouvais intégrer le CAPI !! mais la représentante de madame Lacaisse m'a heureusement détrompé, et depuis j'ai bénéficié d'une trentaine de CA et autant de rémunérations ALD ; j'ai eu le temps de signer le CAPI en juillet (dernier wagon !) ;
donc ce CAPI était dans les faits une prime aux vieux, "mauvais prescripteurs, cibles à ré-éduquer" et une NON reconnaissance des "bonnes pratiques" (décidément que de jugements derrière ces dénominations) ; quant à cette convention et son CAPI-PAP pour tous : ITOU !

mais le pire, c'est que c'est la porte ouverte au retour de bâton coercitif voire censureur...

Anonyme a dit…


suite et fin

addendum quant à tous ces commentaires : j'ai eu un associé - locomotive, leader, donc grand ego - grande gueule, normalisateur, qualiticien et en guerre avec les firmes pharmaceutiques, donc (parfois ?) moralisateur et (toujours !) convaincu que sa réflexion est juste, bonne et difficilement critiquable - un vrai ayatollah : j'avoue avoir beaucoup de mal avec cette génération qui ne voit plus en ses partenaires de l'hôpital ses anciens copains de fac, mais que des ennemis ; qui critique les vieux confrères dinosaures de 60 à 70 ans à 10% de vasodilatateurs mais aussi les jeunes cons incultes dont je fais partie ; finalement, moi, ce soir, je me sens de nouveau bien seul avec mes potes de mon âge, à la lecture de ce dernier commentaire de l'auteur de ce blog sur les jeunes ; et puis je vais me retourner vers mes enfants de maternelle et de primaire, à l'âge où les vôtres de mioches étaient au collège ou au lycée (j'avais 35 ans qd mon aîné est né ; je serai quasi en retraite qd mon dernier entrera en fac - et je ne suis pas le seul) : nous ressentons un vrai schisme avec nos aînés criticards, qui n'ont pas su nous protéger ni pour les retraites, ni pour les conventions (bravo pour les médecin traitant ! 40 euro par an par ALD pour gérer la paperasse de tous les patients même hors ALD : quel bénéfice non commercial !).
bon et puis, c'est pas tout ça, mais demain, je vais aller glaner quelques zeuros pour 1) payer mon emprunt de baraque 2) préparer les études de mes gamins 3 ) cotiser pour les retraités actuels et à venir 4) préparer mon bas de laine pour la mienne de retraite - Non, vraiment, si j'avais su , j'aurais pas v'nu. (sorry, mes références littéraires ne sont décidément pas dignes des vôtres).

Dr Nonymus A., mais pas le même...

Docteurdu16 a dit…

@ anonyme du trois janvier à 2:59. Nous avons trouvé en vous le jeune médecin de l'année. Un génie, quoi. Et en plus qui fait le malin. Le capi, dites-vous, sert à reconnaître les bonnes pratiques et vous citez les vasodilatateurs, les benzodiazépines à demi-vie longue, et la prescription en dci. Vous ne devez pas avoir lu les documents sur les benzodiazépines indiquant que cette recommandation était un faux administratif. Quant à la prescription en dci, gage de votre bonne pratique, il faudrait que vous ayez eu l'expérience des personnes âgées chez elles ou en institution pour savoir quel danger potentiel cela peut représenter. Quel médecin ! Vous parlez du PSA et vous ne parlez pas de la mammographie : c'est aussi un marqueur de cancer ? Enfin, vous ne déclariez pas vos patients en ALD et, vous dites, en raison du souci du coût que vous représentiez...
C'est bien ce que je disais, fort maladroitement, j'en conviens : il faut lire. Il faut lire l'évolution de notre profession, il faut lire d'où nous sommes partis et où nous sommes arrivés. Il faut lire tous les items du capi. Si vous pensez que le capi représente le nec plus ultra de la pensée en santé publique, alors il faut tirer l'échelle.
Mon petit doigt me dit que ce généraliste de 30 ans est une fiction et une posture.
Mais si vous critiquez le fait que je critique tout, vous avez raison, et c'est moi que je critique.
Bonne journée.

Docteurdu16 a dit…

@ dr Nonymus. Je crois que vous avez raison de vous plaindre de la façon dont vous êtes traités par le système mais ne croyez pas que nous sommes triomphants dans notre coin. Installé depuis 32 ans, j'ai tout connu, depuis la difficulté de "se faire une clientèle" jusqu'à l'intrusion de l'administration dans nos pratiques et jusqu'au refus par nos confrères de faire évoluer la profession (option médecin référent).
Si vous lisiez bien ce blog, mais je ne voudrais pas vous imposer un pensum, vous verriez que loin de glorifier les vieux, je bats ma coulpe sur mes insuffisances et sur celles de mes collègues.
Il ne s'agit pas d'un problème de génération.
Il s'agit de la crise de la médecine comme discipline et de son entrée avec fracas dans le monde du consumerisme. Cela dit, Bernard-Shaw en parlait au début du siècle et Molière il y a plus longtemps.

CMT a dit…

Je trouve préoccupant ce que je peux lire ici ou là sur la nouvelle convention pour le P4P. Car on s’aperçoit en fait que les médecins libéraux ne savaient pas du tout ce qu’ils acceptaient avec cette convention , à laquelle ils ont adhéré par défaut pour la quasi-totalité des médecins généralistes car l’absence de refus valait acceptation.

Il y a problème car il s’agit d’une négociation entre gestionnaires à la vue basse et étroite et syndicats de médecins libéraux aux préoccupations uniquement corporatistes et pour qui la « reconnaissance » de leur valeur ne peut se concevoir qu’en termes d’espèces sonnantes et trébuchantes.

Les médecins libéraux sont considérés et se comportent comme des contractants individuels et libres et n’ont pas de statut clair vis-à-vis de l’Etat qui contracte avec eux.

Les médecins libéraux pensaient benoitement que de l’argent allait leur tomber du ciel sans qu’ils aient aucun effort à fournir, juste continuer à faire comme d’habitude pour ceux qui se pensaient vertueux.

Or, si tout travail mérite salaire, ce que les médecins libéraux n’ont pas compris c’est qu’aux yeux de l’Etat toute rémunération mérite sujétion. Or, l’Etat c’est vaste. Cela va des CPAM aux renseignements généraux, en passant par les hôpitaux publics , l’Education Nationale, a présidence de la République etc.

Et, d’autre part, cette sujétion va très loin comme on peut le lire ici :
http://www.e-carabin.net/showthread.php?t=107769

Ce qu’on peut lire sur ce forum c’est une discussion sur des problèmes d’informatisation, techniques, mais qui ne sont pas que techniques parce que les logiciels que devront utiliser les médecins pour prescrire devront être agréés par la HAS dont on connaît la fiabilité en matière de recommandations.

CMT a dit…

Mais, personnellement, ce qui me préoccupe beaucoup plus c’est quand je lis des phrases comme celle-ci : « L’an prochain, en tout cas, la Cnam affiche son ambition de recueillir des médecins traitants, les synthèses annuelles pour le suivi médical de ses patients (dernière condition posée par le P4P pour toucher la prime).

Le médecin traitant doit donc déclarer être en mesure d’éditer ce document avant le 31/12/2012.

Une synthèse médicale qui doit notamment comprendre : l’état civil du patient, les coordonnées du médecin traitant, les antécédents personnels utiles (médicaux, chirurgicaux, allergies), les antécédents familiaux utiles, les principales constantes (HbA1c, TA, Poids/taille, IMC, etc.), traitements en cours, pathologies, faits marquants et propositions thérapeutiques au cours de l’année. »

Il s’agit, rien moins que d’une incitation à la violation du secret médical, d’un droit fondamental des patients élémentaire en démocratie et le tout serait négocié par des entités totalement étrangères aux droits des patients en dehors de tout contrôle démocratique et juridique.

Il n’est nullement nécessaire de violer les droits des patients pour rétablir les comptes de la Sécu. Il faudrait commencer par exclure les laboratoires pharmaceutiques de la formation des médecins (qu’ils assurent à 99%), par ne pas couper les subventions des associations de formation indépendantes, et par donner à la prévention la place qui est la sienne.

Un éditorial transmis par la sfsp explique que des études ont montré que pour baisser de 1% la mortalité générale il faut investir 100 $ en prévention (dépenses sociales) ou 10 000$ en soins.

http://www.cairn.info/revue-sante-publique-2011-6-page-435.htm
article : http://people.pwf.cam.ac.uk/ds450/details/P467%20BMJ%20budget%20crises.pdf

La prévention serait donc 100 fois plus efficiente que la médecine curative en termes de mortalité.

On substitue donc des négociations corporatives à des choix politiques et on en profite pour saper au passage la démocratie en faisant des médecins généralistes des agents de renseignement de l’Etat.

Je trouve que quelques milliers d’euros ce n’est pas cher payé finalement.

Et je trouve que les associations de défense des Droits de l’Homme et de défense des usagers feraient bien de mettre un peu leur nez dans cette convention.

NP a dit…

Voilà pourquoi j'ai envoyé mon refus d'adhérer au P4P.
Avant que, probablement, on m'y contraigne un jour quand les spécialistes, après que les MG aient essuyé les plâtres, passeront à la casserole.
J'espère être alors assez près de la retraite pour pouvoir me déconventionner.

NP a dit…

Erratum: ... après que les MG auront essuyé les plâtres...

CMT a dit…

J'ai cherché à vérifier car cela semble étrange autant que scandaleux qu'une convention présentée par un organisme public s'assoie ainsi sur un droit fondamental, inscrit à l'article 8 de la Convention européenne des Droits de l'Homme qu'est le droit à la vie privée. http://combatsdroitshomme.blog.lemonde.fr/category/cedh/article-8-cedh/ et un des droits les plus protégés.
En droit français le droit à la protection de la vie privée se décline en différents volets, droit à l'image, droit à la protection de son intimité, de son domicile et SECRET PROFESSIONNEL parmi lesquels le secret médical est sans doute le plus protégé.

La loi punit la révélation d'informations d'ordre privée par un professionnel soumis au secret de 1 an de prison et de 15 000 euros d'amende (article 226-13 du Code pénal).
La levée du secret est tout particulièrement encadrée pour le médecin qui ne peut le faire qu'en cas de danger pour un tiers qui n'est pas en capacité de se protéger lui-même (article 226-14 du CP), qui peut partager le secret avec d'autres professionnels participant à la protection de l'enfance pour protéger un enfant dans le cadre de la loi du 5 mars 2007, ou pour assurer la cohérence des soins, avec un autre médecin et avec l'accord du patient dans le cadre de la loi du 4 mars 2002 ou loi Kouchner. Le dernier cas de levée du secret est celui où le médecin révèle une information à caractère secret pour assurer sa propre défense, en cas d'accusations impliquant des poursuites judiciaires.
Le secret médical est si jalousement protégé qu'il est arrivé qu'un médecin ait été condamné pour avoir révélé un secret avec l'accord du patient concerné qui était accusé, devant un tribunal.

On peut trouver la convention en version word sur internet et on y lit la phrase suivante p4 dans le tableau qui décrit les conditions d'attribution des primes tant espérées:
"Elaboration à partir du dossier informatisé, et MISE A DISPOSITION, d'une synthèse annuelle par le médecin traitant pour ces patients"
Cette fiche de synthèse comporte des informations très précises sur les antécédents et l'état de santé du patient.
Il est écrit aussi que cette violation du secret médical vaudra 150 points au médecin (convertibles en cash). Cela s’appelle de la corruption si je ne m’abuse.

Que penser d'un Etat qui incite les médecins à violer la loi pour mieux surveiller leur activité et mieux ficher les citoyens?
Que penser des syndicats qui signent ça?
Quant aux médecins ils semblent plus préoccupés d’aspects techniques, de coûts des logiciels et de temps passé à gérer l’administratif.

goldoralex a dit…

s'il y a mise à disposition de la synthèse annuelle du dossier patient, ce doit être une mise à disposition du patient d'une synthèse voire d'un calendrier de suivi annuel qui doit permettre la coordination avec les uatres professionnels de santé;

c'est en tout cas ce que je comprends en lisant le texte "intégral" de la convention
voir ici, aticle 26.1 p22
http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/joe_20110925_0016.pdf

le passage en question
"Par ailleurs, les médecins traitants élaborent, à partir d’un dossier informatisé actualisé, une synthèse annuelle pour chaque patient. Cette synthèse permet de planifier la prise en charge notamment des calendriers
de suivi et la coordination avec les autres professionnels de santé."

Je peux me tromper, soyons vigilants

CMT a dit…

Oui, Goldoralex, j'ai lu ça.
Mais si vous descendez un peu plus bas dans la même page vous trouvez un tableau où il est écrit:
"Mise à disposition d’un justificatif comportant un descriptif de l’équipement permettant la tenue du dossier
médical informatisé et la saisie de données cliniques pour le suivi individuel et de la patientèle

Mise à disposition d’un justificatif témoignant de l’utilisation d’un logiciel d’aide à la prescription certifié (*)[...]
Elaboration à partir du dossier informatisé, et MISE A DISPOSITION, d’une synthèse annuelle par le médecin traitant
pour ces patients"

Par ailleurs tous les autres"INDICATEURS" présentés sont des indicateurs dont la CPAM a directement connaissance.

De plus, les discussions sur le site du CNOM lors de la réunion plénière de septembre montrent que le CNOM lui-même ignore totalement ce à quoi les médecins s'étaient engagés sur ce point (comme sur d'autres) en signant la convention en juillet.

Anonyme a dit…

eh oui, comme le fait de générer des données informatisées: qu'un médecin veuille utiliser un logiciel soit mais quel rapport avec la qualité ? avec la santé publique ? avec les logiciels d'aide à la prescription disponibles librement et validés sur le net ? RIEN .... je pose la question depuis un an à syndicalistes, directeurs de caisse, DAM, confrères .... tout le monde s'en tape, on suit, on moutonne ... tony