dimanche 17 juin 2012

Comment, à partir d'une réflexion sur un concept, l'inertie clinique, tenter d'augmenter la soumission ? Une contribution du docteur MG



Tout médecin généraliste est confronté chaque jour à la lutte contre la survenue de complications dans le cadre de la prise en charge des maladies chroniques.
Cette lutte quotidienne est basée sur un traitement adapté et son suivi sur le long terme.

L'adhésion des patients à leur traitement conditionne l'observance de ceux-ci aux traitements prescrits.
Depuis quelque temps l'attitude des médecins dans cette prise en charge des pathologies chroniques a été étudiée et le concept d'inertie clinique défini.
L'inertie clinique peut être définie (http://www.cnrtl.fr/lexicographie/inertie) comme une immobilité dans la relation thérapeutique médecin/patient, ou, pour le dire autrement, comme le fait de ne rien changer au fil du temps dans le traitement d'un patient.
Un article de mai 2011 dans Consensus cardio pour le praticien écrit par le Professeur Serge Halimi a attiré mon attention  (http://www.consensus-online.fr/IMG/pdf/p34-36).

En médecine, il est important de se questionner en permanence.

Préoccupé comme beaucoup par la prise en charge optimale de mes patients atteints de pathologies chroniques je me suis dit que j'allais apprendre quelque chose pour l'amélioration de ma pratique. 

Première remarque sur l'auteur : le Professeur Serge Halimi, diabétologue, a déjà pas mal fait parler de lui pour ses liens avec l'industrie pharmaceutique.
Ainsi, en 2009 UFC Que Choisir avait porté plainte contre lui (et 8 autres professeurs). (http://www.atoute.org/n/breve30.html), http://www.mypharma-editions.com/industrie-pharmaceutique-lufc-que-choisir-depose-une-plainte-contre-neuf-medecins-pour-conflit-d%E2%80%99interet) pour conflit d’intérêts.
Mais ne faisons pas de procès d'intention, ne condamnons pas avant même d'avoir pris connaissance de ce qu'il écrit.

 L'accroche est d'emblée intéressante :" un concept émergent."
C'est en effet une notion récente qui augure donc des informations prometteuses. 

"Cette incitation à l’atteinte des objectifs « durs » et précis est un concept assez récent. Il découle nécessairement de l’établissement préalable de recommandations, de leur rédaction, de leur diffusion et disponibilité, de leur connaissance et appropriation par les praticiens."Ce concept d'inertie clinique n'est donc pour l'auteur rien d'autre que l'attitude consistant à ne pas atteindre les objectifs fixés dans les recommandations .
J'avoue être déçu car c'est être très partial dans son approche.

 "Ces études aboutissent ainsi à des «preuves » suffisamment robustes pour que l’on parle d’Evidence Based Medicine (EBM) ou médecine basée sur les preuves. Sont ainsi établies des « Recommandations » ou « Guidelines » qui devraient être connues de tout praticien.Ces recommandations c'est EBM (http://fr.wikipedia.org/wiki/Evidence_Based_Medicine), je suis rassuré car qui peut être en désaccord avec cette notion ?
Cependant j'ai souvenir que l'atteinte des objectifs « durs » a été évalué et que justement cette attitude était délétère c'est à dire qu'elle faisait plus de mal que de bien.  (ICI : http://docteurdu16.blogspot.com/2009/03/diabete-le-mieux-est-lennemi-du-bien.html   et LA : http://qualitysafety.bmj.com/content/16/1/6.abstract)
Alors, où sont-elles  ces « preuves suffisamment robustes » ?
Est-ce bien EBM comme annoncé ?
Aucun renvoi dans le texte sur une référence, j'aurais pourtant apprécié.

 La définition de l'inertie clinique est donc :  « non-suivi des recommandations par le médecin » 

Quelles en sont les causes ? "Il n’est pas rare de voir des spécialistes attribuer cette attitude prioritairement aux médecins généralistes, les considérant insuffisamment motivés et actifs face à des résultats n’atteignant pas les objectifs recommandés, alors qu’ils sont informés de la teneur des recommandations publiées et disponibles." Mais tout de même:"Mais les médecins généralistes ne sont pas seuls concernés. Dans le domaine du diabète ou de l’hypertension artérielle, des études montrent que certains spécialistes s’avèrent aussi insuffisamment actifs"
J'avoue que pointer ainsi du doigt une partie de la profession médicale n'est pas « sain », mais c'est, il me semble un « sport national » ( ref  http://www.atoute.org/n/article257.html).
Cependant, hors de toute polémique, il aurait été intéressant que l'auteur s'interroge sur le pourquoi de l'attitude peu motivée et peu active des médecins qu'il dénonce.

 "Les limites du concept : vraie et fausse inertie
. Cette attitude peut aussi résulter d’un choix plus délibéré du praticien pour diverses raisons." A bon quand même !!!!!Mais c'est un peu « court »



"La faute aux recommandations ?"
Enfin elles vont être étudiées avec un regard critique et peut être même remises en cause ?Eh bien non,  juste la forme est critiquée, pas le fond:"En somme, nombre de recommandations sont trop complexes ou à l’inverse trop générales pour être applicables au plus grand nombre ou laissent de côté nombre de situations particulières, quoique non rares, qui ne sont pas abordées, du moins pas suffisamment détaillées."
Cela aurait été surprenant car il est à noter que le Pr Halimi faisait parti du collège d'expert de l'HAS responsable des recommandations pour le traitement du diabète de type 2, recommandations qui ont été abrogées par le Conseil d'état (le 27 avril 2011) sur plainte du Formindep pour cause de conflits d’intérêts.
Cependant il aurait été intéressant que l'auteur s'interroge sur le fond des recommandations qui n'étant pas conformes aux dernières données de la science, pourraient expliquer au moins en partie la faible motivation d'une partie des médecins à ne pas les appliquer.

Quelles solutions propose donc le Pr Halimi pour réduire l'inertie clinique et donc améliorer le suivi des recommandations pourtant pour le moins problématiques ?

"Des solutions concrètes à l’inertie clinique ?"

1) " Les recommandations :.....  la participation à leur rédaction des omnipraticiens (voire de paramédicaux) aux côtés d’experts de spécialité est indispensable."
 Pourquoi faire une telle différence entre les professionnels de santé. Le système des « experts » qui prévalait jusqu'à présent est donc perfectible ? Ou est-ce « démagogique » ? Je laisse chacun se faire son opinion.


2) " La FMC : on reste, en France, dans l’attente d’une FMC organisée et financée par des fonds publics, si l’on tient à s’affranchir de l’influence supposée « perverse » des firmes pharmaceutiques. Pour ma part, diffuser un message sain dans le cadre d’une réunion sponsorisée par une firme pharmaceutique ne m’a jamais posé le moindre problème."
J'adore cette phrase. A elle seule , elle résume bien l'état d'esprit de l'auteur.


3) "L’organisation des soins est certainement en mesure de pallier, pour partie, cette difficulté d’appropriation des bonnes pratiques grâce à un travail en groupe sur des situations cliniques spécifiques. Ce travail « en réseau » (formation, coordination) est sûrement un facteur de réussite." Là je renvoie au billet du docteurdu16 qui fait parfaitement le point sur cette problématique   http://docteurdu16.blogspot.com/2012/06/les-reseaux-une-mode-qui-mennuie.html


4) " Les innovations thérapeutiques : n’en sous-estimons pas les contributions"
La aussi , les choses sont claires: l'auteur n'oublie pas ses « chers partenaires de l'industrie pharmaceutique ».


5)" Enfin, l’impact des paramédicaux est de plus en plus évalué."



Je vous fais grâce de la conclusion.
En tout cas la mienne est qu'un article comme celui là est symptomatique de l'état catastrophique de notre système de santé.
Le pire, je crois, est qu'un Professeur de médecine puisse écrire de telle chose en affirmant qu'il n'a aucun état d'âme, alors que justement il devrait en avoir en tant que médecin et par la fonction d'enseignant qu'il occupe.
Cet article est par ailleurs particulièrement problématique sur le fond car au lieu d'inciter les médecins à s'interroger sur leurs pratiques, à remettre en question en permanence leurs connaissances pour les actualiser, il incite à une seule chose : suivre des recommandations élaborées par les « experts ».
Quand on sait l'influence de l'industrie pharmaceutique à tous les niveaux de responsabilité de notre système de santé, développer de telles positions dans cet article,  ne cherche qu'à renforcer ce qui se faisait jusqu'à présent.
Or l'affaire récente du Médiator nous a montré de façon criante qu'il est urgent que les médecins  ne se laissent plus dicter leurs conduites thérapeutiques par ces experts manipulés par l'industrie pharmaceutique.

Cependant, on ne s'étonnera donc pas des propos rapportés récemment sur un forum de réflexion de nos pratiques , par une consœur au sortir d'une réunion :
"...aucun des médecins présents ne savait que l'HAS ne recommande pas de dépistage (dosage des PSA ) !!!! pour tous, la question de l'intérêt du dépistage ne se pose pas.
La première (et seule) réaction qu'ils ont eu quand je les ai informés de la position de l'HAS c'est "ce n'est pas normal, ça a du être truqué, la CPAM ne veut probablement pas payer pour le dépistage, les salauds" …

Ainsi, même quand la HAS prend des positions conformes aux données de la science (ce qui n'est pas le cas pour toutes les recommandations comme nous l'avons vu plus haut), beaucoup de médecins restant sous influence n'ont plus la capacité de faire la part entre « le bon grain et l’ivraie »

Docteur MG

Illustration : Sur l'image du haut on voit une bille s'éloigner en ligne droite depuis le centre d'un disque en rotation vers la bordure, c'est le point de vue d'un observateur extérieur. Sur celle du bas, on note la trajectoire parcourue par cette même bille sur le disque, c'est le point de vue du repère en rotation.

9 commentaires:

CMT a dit…

J’aime bien ce texte qui est intelligent et plein de bon sens. On ne pourra pas m’accuser de copinage parce que j’ignore qui est MG, JCG protégeant toujours jalousement l’anonymat de ses rédacteurs.
On est en plein dans le cœur du sujet, des concepts formatés par l’industrie pharmaceutique et véhiculés par des « experts » à l’esprit critique atrophié.
Remarquez bien comme les termes sont soigneusement choisis dans l’expression « inertie thérapeutique », « inertie » comportant des résonnances négatives. On pense à de la passivité, à quelque chose de mou. Le contraire de l’image positive d’hommes et de femmes d’action que les médecins ont d’eux-mêmes. Et accolé à « thérapeutique » c’est pratiquement une insulte pour le médecin moyen.
Si je comprends bien, pour S Halimi, un médecin thérapeutiquement inerte est un médecin qui, pour de bonnes ou des mauvaises raisons d’ailleurs, résiste au dictat de normalisation qu’il a formulé en étroite collaboration avec l’industrie pharmaceutique.
Et le Pr Halimi de dire que diffuser un message sain dans le cadre d’une réunion sponsorisée par l’industrie pharmaceutique ne lui pose pas de problèmes. Ne se demande-t-il jamais pour quelle raison ses messages « sains » sont totalement conformes aux attentes de l’industrie pharmaceutique ?
Je lui conseille d’essayer, ne serait-ce qu’une fois, par pure curiosité, d’essayer de diffuser un message « sain » non conforme aux intérêts de l’industrie pharmaceutique. Il verra qu’il lui deviendra très difficile de se faire publier et qu’il ne sera plus invité à des réunions sponsorisées par Big Pharma.

Docteurdu16 a dit…

Je me permets de rajouter un commentaire que j'ai déjà publié ailleurs. Cette démarche, celle des grands professeurs, s'inscrit dans un contexte historique que je me permets de rappeler :

1) Au début existait la caste mandarinale française qui fonctionnait en vase clos en publiant des avis d'experts : "Moi, devant un prurigo, je fais ça et ça marche..."
2) Les Anglo-Saxons bouleversent la donne en proposant des essais contrôlés et, accessoirement, l'EBM ce qui dérange la caste mandarinale franco-française ne parlant pas anglais à quelques exceptions près et persuadée que le paternalisme est la meilleure façon de gouverner.
3) Big Pharma sent que son jour est arrivé : le mandarinat français a besoin de publier pour faire les beaux et a besoin d'expert en méthodologie, d'experts en statistiques, d'experts en anglais, d'experts en lecteurs de la littérature et elle se propose, bonne fille, pour jouer les intermédiaires
4) Big Pharma "choisit" les bons futurs experts, i.e. les plus compliants, les bons patrons, il s'agit de l'expert mongering, et les bombarde Investigateurs principaux, et cetera en les payant en congrès, voyages, caisses noires, et cetera... Les "petites mains", nègres et autres font leur beurre et espèrent les postes d'agrégés en ayant aider les mandarins ignorants.
5) Ainsi ne reste-t-il plus à Big Pharma que de promouvoir les recommandations (en hurlant en même temps à l'inflation des coûts et des procédures) en les contrôlant, soit en créant de novo des sociétés savantes, soit en investissant les agences qui ne demandent qu'à être aidées... Passez muscade
6) La médecine générale non enseignée, sans corpus, pourrie par Big Pharma qui vient à domicile proposer sa camelote, se rebelle : Prescrire, naissance de sociétés savantes, et cetera. Des individus isolés lisent la littérature, comprennent qu'on leur ment, se rendent comptent de l'influence délétère de Big Pharma sur les recommandations, se regroupent, publient et finissent par s'opposer, par principe, aux recommandations de façon scientifique et / ou légaliste (formindep) et cela, les Robert Cohen, les Serge Halimi, ne le supportent pas et veulent reprendre de l'influence sur ces rebelles. D'où le concept d'inertie clinique...
J'espère que je me rappellerai de parler de la raison pratique qui désigne, pour simplifier et selon Vincent Descombes, "la capacité à déterminer l'action à accomplir par le moyen d'une délibération pondérée dont le résultat affectera ceux qui s'y engagent". On le voit : beaucoup de substantifs et d'adjectifs à commenter.
A +

Anonyme a dit…

RB
Merci pour cette belle réaction.
Je rajouterai qu'on peut être dans l'inertie à raison car à ce jour aucune cible (de PA, de LDL ou d'HbA1c) claire ne peut être fixée par les études interventionnelles : Voir par exemple dans l'HTA
http://rms.medhyg.ch/numero-291-page-873.htm
ou dans le DT2 :http://www.bmj.com/content/343/bmj.d4169
Le traitement fondée sur les cibles (Treat to target) n'est pas EBM et s'oppose à un modèle thérapeutique fondé avant tout sur la réduction de morbimortalité.
Mais ce concept culpabilisant est aussi repris par les "sociétés savantes" de MG (voir article de Lebeau http://www.exercer.fr/numero/100/page/37/)

Dr MG a dit…

Merci à RG et CMT pour vos commentaires.

@ RG
Le premier lien que vous avez fourni est fort intéressant ( je n'ai malheureusement pas pu ouvrir le deuxième)
Cette théorie du "lower is better" promu par nombre de leader d'opinions arrange bien les "affaires" de l'industrie pharmaceutique .
Le problème est comme vous le signalez que dans bien des domaines , quand on creuse un peu , on s'aperçoit que c'est délétère .
Mais il faut "creuser"
Et comme le dit le docteurdu16 :"Des individus isolés lisent la littérature, comprennent qu'on leur ment, se rendent comptent de l'influence délétère de Big Pharma sur les recommandations, se regroupent, publient et finissent par s'opposer, par principe, aux recommandations" hélas aujourd'hui cela ne touche que des individualités.
Moi même il m'a fallu du temps .
Mais aujourd'hui grâce à internet c'est à la portée de tout un chacun et je ne comprends pas que la majorité de mes confrères ne s'interroge pas sur les scandales du " Cholstat, Vioxx, Accomplia, Médiator...." et j'en passe.
Ou encore continue à presrire des PSA à leurs patients.

Le chemin est encore long ......

Anonyme a dit…

Docteur MG vous avez un homonyme connu : le docteur Marc Girard qui signe également MG.

Anonyme a dit…

En lisant cet article sur ce blog, je n'ai pu m'empêcher de penser à un article de la Revue du Praticien -Médecine Générale ( tome 24, n°850, nov 2010) intitulé : "Epidemie diabétique et inertie des généralistes".

La lecture m'avait fait bondir et j'avais écrit à l'auteur, à la revue et au BEH où était parue l'étude initiale.
Je n'ai eu de réponse que de l'auteur.

Je vous cite l'échange par e-mail :
Monsieur B***,
Concernant votre étude parue au BEH (http://www.invs.sante.fr/beh/2010/42_43/index.htm ) : Diabète de type 2 : pratiques d’intensification thérapeutique chez les médecins généralistes en France en 2008-2009, reprise dans La Revue du Praticien de Médecine Générale n°850 tome 24 p778,
puis-je me permettre quelques remarques :
- se baser sur l'étude Entred pour modéliser la population totale des diabétiques de type 2 me semble sujet à caution. L'étude Entred était proposée à des patients volontaires et donc très motivés par le suivi au long cours de leur maladie, ce qui n'est pas le cas général.
- dans le même ordre d'idées : en dehors de la question de la représentativité du panel de médecins, le manque de données d' HbA1c dans les dossiers médicaux du panel étudié peut certes être lié au degré d'informatisation du médecin , à la non-prescription du dosage par le médecin, mais aussi à la non-réalisation par le patient du dosage prescrit : situation de négligence assez courante en dehors des patients du type de ceux très informés et motivés de l'étude Entred par exemple. Cette négligence, ou non-motivation, ou non-adhésion au programme thérapeutique (hygiéno-diététique, médicamenteux, ou de surveillance biologique et clinique) est certainement un facteur à ne pas omettre dans une étude d'intervention.
- enfin, il me semble qu'un présupposé fondamental doit être rediscuté : la pertinence des objectifs cibles et des seuils décisionnels proposés par la HAS notamment. D'autres sources et d'autres études mentionnent déjà depuis quelques temps soit une surmortalité dans les groupes de traitement intensif du diabète, soit une courbe de mortalité en " U" avec une mortalité minimale pour une hémoglobine glyquée autour de 7% à 7.5 % et non 6 à 6.5%.
- Currie CJ et coll " Survival as a function of HbA1c in people with type 2 diabetes : a retrospective cohort study" Lancet 2010; 375: 481-489
- Holman RR et coll " 10 years follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes" N Engl J Med 2008; 359: 1557-1589
- The action to control cardiovascular risk in diabetes study group "Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes" N Engl J Med 2008; 358 : 2545-2559
- The advance collaborative group "Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes" N Engl J med 2008; 358 : 2560-2572

Je trouve dommage que ce point n'ait pas donné lieu à plus de précautions dans l'analyse de votre étude. Peut-on par exemple supposer que les généralistes se fient à d'autres sources que les recommandations de la HAS ?
Cela remettrait singulièrement en cause "l'inertie thérapeutique" des médecins généralistes comme le titre La Revue du Praticien.
Je serais très honoré de recevoir vos arguments sur ces points précis.
Bien cordialement,
Dr D***
Médecin Généraliste

Anonyme a dit…

suite du commentaire du Dr D***:

réponse de M. B***, auteur de l'étude :


Bonjour,

Je suis d'accord avec pas mal de points que vous soulevez, mais pas sur
tous.
L'étude entred porte sur un échantillon aléatoire de bénéficiaires de
l'assurance maladie et non à des volontaires. Cependant, certaines
informations reposent sur un déclaratif patient et médecin qui nécessitent
l'accord du patient, puis du médecin, c'est vrai. C'est le cas pour toutes
les études cliniques et les études observationnelles réalisées en France.
C'est un biais dont il faut tenir compte, mais dont on ne peut s'affranchir.
En l'occurence, nous avons utilisé ENTRED pour mettre en perspective notre
échantillon de patients avec des données connues.
La non réalisation des examens par les patients est un phénomène réel, mais
marginal au regard des données non renseignées dans le panel ou même des
examens non demandés par les médecins. Ceci dit, nous avons cité ces motifs
uniquement pour informer le lecteur que nous ne pouvions pas faire la part
des choses entre les 2 motifs que nous avons cités.
Notre étude n'est pas une intervention mais un constat observé sur des
données recueillies dans une base de données.
Je suis d'accord que les recommandations de la HAS sont loin d'être
parfaite, trop complexes et peut être avec des niveaux d'HbA1c trop stricts.
Contrairement à vous, la plupart des médecins généralistes ne connaissent
pas les études et recommandations que vous citez, mais ce n'est pas une
critique, il n'est pas possible pour un généraliste pour être au fait de
l'ensemble des pathologies même courantes, qu'ils traitent. Je pense, et les
documents de la HAS s'orientent en ce sens, qu'il faut faire des synthèses
simples et pratiques des recommandations. Comme je l'ai dit plus haut celles
portant sur le diabète sont trop complexes mais les livrets que la HAS
rédige (les guides ALD).
Nous avons toutefois réalisé nos analyses sur un seuil d'HbA1c à 7% dont les
résultats sont peu différents de ceux rapportés dans l'article (45%
d'intensification à 6 mois et 69% à un an au lieu de 39% et 59%).
Bon week end
S* B***

Anonyme a dit…

enfin ma réponse à l'auteur de l'étude :

Monsieur B***, bonjour,

D'abord, je tiens à vous remercier pour votre réponse rapide.

J'ai bien lu vos arguments qui toutefois me laissent perplexes:

-Le biais du fait de la nature déclarative ( au moins partiellement) de
l'étude ENTRED méritait à mon sens d'être au moins cité.

-Vous affirmez que la non-réalisation des examens par les patients est un
phénomène marginal ; j'aurais aimé pouvoir le quantifier.

-Il n'est pas explicite dans le texte de l'article du BEH que le seuil d'
Hba1c retenu dans votre étude est à 7 %. Quelle était la valeur cible? et
quelle était la valeur seuil d'intervention ?

Malgré ces remarques, merci de m'avoir répondu.
Cordialement,
Dr D***



Tout ceci me paraît être une illustration supplémentaire des mécanismes dénoncés par JCG et Dr MG.
A nous de nous approprier les données "brutes", et ne pas laisser d'autres interpréter à notre place.

Dr D***

Dr MG a dit…

@ Dr D***

Un grand merci pour vos commentaires très pertinents.
Nous sommes chaque jour confrontés au dilemme " ni trop, ni trop peu".
Il est clair que des études d'interventions montre le danger du trop avec des courbes en U ou en J
Ce que je dénonce dans cet article et dont votre commentaire apporte un supplément d'information c'est la vue selon laquelle le MG fait de l'inertie clinique car il n'a pas le temps ou ne connaît pas les recommandations.
C'est réduire le MG a un simple exécutant devant le grand Professeur qui lui réfléchit et fait part de sa réflexion.
Mais comme vous le montrez , nombre de MG réfléchissent et sans doute une part de "l'inertie clinique" vient de l'impossibilité de valider des recommandations.
Or c'est une façon de voir qui est nié par tous ces "grands auteurs" qui plus est ne sont pas indépendant.

Bien à vous