dimanche 3 juin 2012

La face cachée de la disparition des médecins généralistes


Tout le monde s'accorde à le dire : les médecins généralistes vont disparaître. Une des incertitudes tient au terme de cette disparition.
Chacun est capable, comme au Café du Commerce, d'expliquer le pourquoi et le comment de cette inéluctable destruction. Les causes sont multiples et les responsabilités nombreuses, les commentaires sans fin, et, comme toujours, chacun s'emploie à rejeter sur l'autre son manque de clairvoyance ou sa simple incompétence. Mais il semble que la partie soit perdue d'avance et qu'il ne reste plus qu'à tenter de se sauver de ce naufrage en choisissant le bon canot, non sans avoir éliminé auparavant ceux qui seraient capables d'y monter avant vous. C'est plus sûr. Et pendant ce temps, pour continuer de filer la métaphore du Titanic, l'orchestre joue sa partition, avec, en simultané, les lamentations des médecins et les rodomontades des politiques, on le voit, des airs entraînants, mais personne n'écoute, bien heureusement.
Je me permets d'ajouter quelques pierres à cet édifice ou, plutôt, d'enlever quelques pierres à ce champ de ruines pour expliquer pourquoi nous avons tous raison de croire que tout va s'effondrer.

Quelques réflexions, donc, qui, me semble-t-il, ont été peu notées ici et là.

Première réflexion : la disparition des médecins généralistes va-t-elle entraîner la disparition de la médecine générale ?
  1. La médecine générale n'existe pas en tant que discipline académique : elle ne peut donc pas disparaître
  2. La médecine générale est une pratique qui englobe des actes, des gestes, des prescriptions, des adressages, des délivrances d'arrêt de travail, des certificats, des paiements, et cetera, qui peuvent être individualisés, cotés, remboursés en dehors de toute théorie qui prendrait en compte une activité globale que l'on appellerait la prise en charge d'un patient unique selon la Médecine par les Preuves (questionnement individualisée comprenant les trois volets bien connus que sont l'expérience externe ou les études contrôlées, l'expérience interne ou les compétences du médecin, et les valeurs et préférences du patient ou la prise en compte des désirs du patient), soit, en quelque sorte, la médecine générale telle qu'elle a du mal à être théorisée (cf. 1.)
  3. La médecine générale peut donc être saucissonnée en différentes actions indépendantes que seraient, par exemple, la prise de la pression artérielle, la réalisation d'un Test de Dépistage Rapide du streptocoque, la prescription d'un dosage de l'HbA1C, la vaccination contre la grippe, la réalisation d'un frottis vaginal, l'auscultation cardiaque, l'initiation de séances de kinésithérapie, la délivrance d'un hemoccult, et cetera. C'est, dans le domaine industriel, ce qu'on peut appeler la taylorisation de la médecine générale
  4. Il suffit alors, en raison de la raréfaction des médecins généralistes, d'attribuer chacune de ses tâches, à des médecins non généralistes, à des paramédicaux, à des secrétaires administratives, à des institutionnels fonctionnarisés, puisque chacune de ces tâches est facile à effectuer, demande une formation courte et n'exige pas de compétences particulières, sinon de se conformer à des référentiels contrôlés... L'administration se satisfera de ces solutions car, dans l'ensemble, cela lui permettra d'une part d'annoncer une diminution apparente des coûts (un leurre, bien entendu) et, d'autre part, d'élargir le champ des compétences des paramédicaux et des non médicaux, ce qui ne pourra que faire mieux passer la non augmentation des honoraires et des salaires
  5. Les actes de la médecine générale ne vont pas disparaître mais la médecine générale, en tant que prise en charge globale du patient va, elle, disparaître, et notamment dans son rôle de tampon amortisseur entre le patient et la grande consommation (Big Junk Food), le patient et la médecine d'organe, le patient et l'hôpital, le patient et son employeur, le patient et la CPAM, le patient et la CAF, le patient et le gouvernement, le patient et l'administration en général, le patient et le marché...


Deuxième réflexion : la disparition des médecins généralistes est un cadeau fait à Big Pharma et à Big Matériel.
  1. La taylorisation de la médecine générale et la dévolution des tâches vont entraîner une rationalisation des comportements et une normalisation des référentiels.
  2. La politique des normes et des index va rendre l'interprétation individuelle difficile, voire impossible, non parce que les médecins d'organe, les paramédicaux ou les administratifs seraient plus idiots que les médecins généralistes (les lecteurs de ce blog pourraient aisément faire comprendre aux sceptiques que la critique des médecins généralistes n'est pas exempte de mes propos) mais parce que l'expérience récente montre :
  3. que les spécialistes d'organes sont plus que d'autres soumis aux influences de Big Pharma et qu'ils en sont, en plus, souvent les moins conscients : vioxx, actos, mediator, pilules de deuxième génération, molécules dites anti Alzheimer, et j'en passe (remplissez les pointillés)
  4. que les paramédicaux et les administratifs n'ont pas la formation initiale pour interpréter, relier, confronter, analyser, critiquer, les indices et les données individuelles avec le contexte médical de chaque patient et, je dirais même, le contexte non médical de chaque patient... et ainsi  la moindre pression artérielle hors norme, et on définira comme pour les radars routiers, des seuils de tolérance (pouvant également être interprétés loco-régionalement par des préfets zélés comme les directeurs d'ARS non médecins ou médecins, d'ailleurs), la moindre glycémie à jeun hors limites, le moindre oubli de clés, le moindre sifflement dans les bronches, la moindre agitation scolaire... conduiront-ils à des investigations, des traitements, validés ou non, des re contrôles, des primes et du temps perdu et du temps gâché... 
  5. Ainsi, Big Pharma continuera de faire passer des messages via les agences gouvernementales largement infiltrées à destination des fonctionnaires paramédicaux ou non, qui, soumis au devoir de réserve, diront amen et, au contraire, en redemanderont, seront plus royalistes que le roi, ainsi, Big Pharma continuera à édicter des recommandations, continuera à sponsoriser des services, des hôpitaux, des fondations, des syndicats professionnels, des associations, de faire de la visite médicale gratuite par l'intermédiaire des décrets et des notes de service de l'Etat et de la visite médicale payante chez les paramédicaux trop contents d'être enfin pris en compte, ainsi, Big Pharma continuera de subventionner la Formation Médicale Continue qui s'appellera Formation Para Médicale Continue et de fournir des échantillons gratuits aux infirmiers et ères pour aider à la santé du vaste monde...


Troisième réflexion : la disparition des médecins généralistes est la porte ouverte à la médicalisation totale de la vie.
  1. Les médecins généralistes, malgré qu'ils en aient, sont des emmerdeurs, ils râlent, ils ne sont jamais contents et même si nombre d'entre eux se sont longtemps peu interrogés sur leur pratique, sur le rôle éventuel de Big Pharma sur leurs activités, ils traînent des pieds, ils contestent, ils ne croient pas toujours ce que la visite médicale leur dit, ils doutent même, tout en continuant de prescrire, bien entendu, tout en étant silencieusement influencés par cette propagande active, il en est même certainement une majorité, malgré le cynisme affiché, qui confondent hygiène et médecine, qui confondent baisse de la mortalité infantile et progrès des sciences, ou recul du rhumatisme articulaire aigu et effets des antibiotiques... Il existe même des médecins généralistes qui sont abonnés à Prescrire, et qui le lisent, et qui tiennent compte de ses conseils, il existe même des médecins qui lisent d'autres revues que le Quotidien du Médecin, qui ne prennent pas pour argent comptant les recommandations de l'ex AFSSAPS, qui vaccinent et qui ne croient pas à la politique vaccinale, qui traitent la douleur sans se référer au Lyrica, et cetera, et cetera.
  2. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là pour recevoir un enfant qui dérange la classe, pour l'examiner, pour parler avec lui et avec sa famille, pour ne pas croire que ce sont seulement les conditions psycho-cognitivo-oedipéennes ou les conditions socio-politico-capitalistes incluant le divorce, la monoparentalité et la consommation de coca cola non light devant la télévision qui l'ont mené jusque là... quand les médecins généralistes auront disparu, qui refusera par principe la ritalinisation ?  Eh bien, n'en doutez pas, cela existe déjà maintenant, quand les médecins généralistes auront disparu, l'institutrice, en accord avec la directrice et l'inspecteur d'académie enverra cet enfant directement entre les mains du Centre Médico Psycho Pédagogique local où une équipe multidisciplinaire (c'est la mode coûteuse et inefficace du moment) interrogera son Oedipe, sa Jocaste, l'alcoolisme du père, les moeurs légères de la mère, la propreté du logement, l'origine ethnique, et, par une sorte de passe passe idéologique enseigné par Philippe Meyrieu et ses séides, "révolutionnaires" institutionnels, négligera les méthodes d'enseignement conformes en tous points aux données actuelles des sciences de l'éducation, et ne seront soulagés que lorsque la ritaline aura été donnée et les cours de soutien institués...
  3. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là pour recevoir une personne âgée qui ne cesse de perdre ses clés, elle sera adressée directement par sa famille ou par l'assistante sociale vers un centre de gérontologie où, MMS aidant, scanner ou IRM aidants, les médicaments dits anti Alzheimer seront prescrits... 
  4. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là pour recevoir des petits enfants ayant des problèmes respiratoires, ce seront les directrices de crèche, sous le couvert d'un plan bronchiolite avec affichage dans les locaux municipaux, et avec l'adoubement des médecins de la territoriale, qui enverront les petits patients chez le kinésithérapeute pour des séances à la française de ventilation...
  5. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là pour mesurer la pression artérielle, que les référentiels indiqueront que 140 / 90 est de la pré hypertension, eh bien les infirmières déléguées à la prise de la PA enclencheront le plan vigie tension...
  6. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là pour lire les glycémies ou les cholestérolémies, les futurs malades seront dirigés directement par les secrétaires des laboratoires d'analyse médicale vers, respectivement, les Centres du Diabète ou les Centres du Cholestérol, où les recommandations pour le traitement du pré diabète et du pré cholestérol seront appliquées strictement avec bilans, conseils et... nouveaux médicaments coûteux, dangereux et inefficaces...
  7. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là pour dire que les laits de croissance sont inutiles, chers et inefficaces, les puéricultrices les prescriront avec enthousiasme, fières de leurs nouvelles responsabilités (on me dit que c'est déjà le cas)...
  8. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là, les moindres déséquilibres du bassin, la moindre inégalité des membres inférieurs conduiront les infirmières scolaires à adresser les enfants vers les Centres de Podologie où des semelles inefficaces et coûteuses et peu remboursées seront façonnées par les podologues... 
  9. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là, les INR seront gérés par les cardiologues, les pharmaciens et les Centres de la Coagulation (c'est ce que demande une association de patients)...
  10. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là, la moindre impériosité urinaire chez l'homme conduira au dosage du PSA et à ses conséquences néfastes
  11. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là, ce seront les conseillères d'éducation qui "prescriront" du desogestrel ou le gardasil aux jeunes collégiennes ou lycéennes dont les parents, non plus, ne pourront plus exprimer leurs avis ni entendre des conseils autres
  12. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là il n'y aura plus de voix pour s'opposer à l'idéologie tenace de la prévention, mieux vaut prévenir que guérir, à l'idéologie tenace qui prétend que rendre malades les gens bien portants est une avancée déterminante dans le chemin semé de roses qui conduit vers la libération de l'homme... 
  13. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là .... il n'y aura plus de limites à la médicalisation de la vie... à la médicalisation de la procréation, de la contraception, de l'accouchement, de l'élevage, de la nutrition, de l'éducation, de la douleur, de la tristesse, de la mort... Il y aura partout des vaccinodromes, des vasculodromes, des alzheimerodromes, des douleurodromes, des sénodromes, et des distributeurs de lait de croissance dans les pédiatrodromes... 


Il ne s'agit bien entendu que d'hypothèses farfelues, tout le monde l'aura compris, cela n'arrivera jamais. Elles ne peuvent aboutir pour la seule raison qu'elles seront trop coûteuses. Mais pour l'instant, les Autorités, les mêmes, et avec l'aval des syndicats, qui avaient instauré en 1972 le numerus clausus des études médicales, car elles ne voulaient pas d'une France peuplée d'officiers de santé, y croient quand même et tentent de rouler tout le monde dans la farine.
Quand les patients se rendront compte que les médecins généralistes auront disparu, que les maisons médicales seront vides de médecins, que l'accès aux soins sera devenu hors de prix et difficile, il sera trop tard.
Bonne nuit, braves gens. 

PS. Vous avez bien noté que je me suis gardé de parler des responsabilités, de la main invisible, du complot caché, cela a été décrit des milliers de fois et dans tous les pays... Il suffit de lire.

10 commentaires:

Mauboussin a dit…

Mordious que je suis d'accord avec ça.Empecheur de faire du business en rond...

CMT a dit…

Pas besoin de complot mais le simple jeu de rapports de force s'épanouissant dans une ambiance, il est vrai délibérément recherchée, de soumission consentie.
Mais il est tout de même terrible de penser que, comme tu le dis, la moindre trace de subjectivité,la moindre parcelle de ce qui, en nous, n'est pas totalement contrôlable, et qui fait de nous des êtres humiains est en train de devenir tout simplement intolérable pour ce système.
Bonne nuit? Non, ce sera une mauvaise nuit.

Boris Effanèse a dit…

Il me semble qu'il manque un personnage dans ce programme. (Mais peut-être ai-je lu trop vite?). C'est Bigassurance, qui prendra le relais quand la sécu ne pourra plu rembourser que le minimum. (Je veux dire quand elle remboursera les médicaments comme elle rembourse les prothèses dentaires, et les consultations comme elle rembourse les lunettes).
Alors, on assistera progressivement à la fin de la classe moyenne, puisque les vieux seront obligés de vendre leurs biens immobiliers pour se soigner et pour pouvoir entrer en EHPAD. Le foncier ira progressivement dans les mains des "bancassurances", Il n'y aura à terme plus que les très riches, et la masse du peuple.
Mais alors, la fin de notre civilisation ne sera plus qu'une question de temps.

Stéphane Pertuet a dit…

Pas si farfelu. Juste un peu caricatural pour la pédagogie ...SOPHIA, le P4P, les diverses " délégations de tâches " donnent une idée assez précise du sort réservé à la MG mais également à d' autres spécialités dites de ville.
On rejoue David Médecin contre Goliath big pharmacie. Mais cette fois le petit va perdre.

Peyo a dit…

Nous payons les idées flamboyantes politiques anciennes avec restriction du Numerus Clausus et les flamboyantes idées universitaires actuelles où si on a pas une spécialité on a raté son ECN (et ce n'est pas une légende)

PS : si les cardiologues veulent garder la mainmise sur l'INR je leur laisse bien volontiers

Docteurdu16 a dit…

@Peyo. Les cardios n'ont jamais eu l'INR entre les mains, je crois même qu'ils s'en lavent les mains, la seule chose qu'ils sachent faire c'est ne pas prescrire de warfarine et s'entêter avec sintrom et previscan. Un post précédent parlait de l'INR chez le pharmacien...

Doctor_Mouse a dit…

Ah bon. Jamais aucun généraliste n'a arrosé la pampa de Médiator, Vioxx, sartan au moindre 141/92, prescrit de dosage de PSA? Jamais? Et chaque généraliste de ce pays bouffe Prescrire au petit-déjeuner, dissuade les bobos manifestes de venir le voir en dispensant gratuitement des conseils téléphoniques en feuilletant le BMJ, NEJM? On ne connaît pas les mêmes. Ou c'est le burn-out qui me les a tout cramé dans le coin.
On peut pleurer sur notre chute. Le médecin à la bonhommie à la Pagnol, avec son expérience de vieux livre, tout ça. Les jeunes médecins vomissent la bobologie lors de leur premiers remplacements. L'Inquisition semble d'ailleurs se réveiller pour tenter d'exorciser chez eux tout désir de fuite. Les Anglais ont tenté la délégation des tâches avec un certain succès pour l'organisation et la vie du médecin, moins pour le coût, le NHS sombre. Mais, les protocoles NICE sont souvent marqués du bon sens. Les Prescrire-Lovers en banderaient en continu. Et pour prescrire un inhibiteur de la DPP4, il faut noircir un tas de paperasses à repousser l'Armée Rouge au stylo. La délégation des tâches concerne d'ailleurs le spécialiste: les GP peuvent prendre en charge de A à Z les syndromes d'apnée du sommeil, par ex. Alors, oui, des nurses "spécialisées" (Vade retro) en pathologies respiratoires prescrivent peut-être un peu largement des aérosols et l'incidence apparente de l'asthme & des BPCO est atomique, mais plus qu'ici? Le pneumologue hexagonal a la gâchette facile. Faut-il le blâmer de sa diagnostite? La médecine est malade de son incapacité à définir la maladie avec la légèreté prescriptice d'antan. Nous sommes en première ligne et sans imagerie en 4D derrière laquelle nous cacher. Peut-être sommes-nous devenus plus inutiles que notre ego persiste à le désirer. Adapter l'INR? Aucun protocole n'a été validé, y compris la règle de 3. Les médecins qui s'intéressent à Cyt P450 2C9 ne courent pas les rues. En GB, des INR Clinics s'y intéressent chez les patients difficiles. La lecture d'une HbA1c dans la zone cible nécessite-t-elle la présence d'un Haut Diplômé? Les médicaments anti-Alzheimer prescrits pas ces XXX$$X889 de neurologues? Le Gardasil? Ben, interdisons. Procédurons. Agissons. Et pis, y en aura plus. BigPharma nous a déjà shunté. On est déjà inutiles. Ils n'ont pas de nouveaux antibiotiques à nous refiler. Ca coûte trop cher et ça fait des histoires avec les autorités sanitaires. Et pourtant, on ne sur-prescrit pas d'antibiotique, hein (mais 1 prescription en 1 semaine en GB, quand même). BigPharma cible peut-être la thérapie génique pour laquelle on s'endettera comme pour acheter la maison et les cochonneries derrière le comptoir. Pour le reste, BigPharma est en crise. Fini le paradis Vastarel. Et nous avec, bras complices. Sauf si, on se défend contre cette corruption. Un bon politique sait qu'un politique bien payé est moins facile à corrompre (un peu). Les médecins français sont bien formés, curieux et soucieux de leur patients, en grande moyenne. Revalorisons notre action, qui n'est pas une course à l'acte et à la prescription. Créons un collège: acceptons évaluation, formation, soutient. Voire note et revalidation. C'est pas cochon.

pr mangemanche a dit…

Personne ne veut de médecin généraliste.

Les patients veulent de la prestation de service, un geste technique, une garantie sur facture, un bien consommable.

Les assureurs maladie pensent que les généralistes sont les moins qualifiés, et que c'est eux en priorité qu'il faut cadrer, contrôler, soumettre à des critères quantifiables (c'est l'inverse qui devrait être envisagé : commencer par les CHU, et les spécialistes [débat ancien sur les experts, les leaders d'opinion, les conflits d'intérêts, la co-optation, la hiérarchie du corps médical], encore faudrait-il parler de critères réellement scientifiques...).

Et surtout les médecins eux-mêmes ne veulent plus de médecine générale. Trop coûteux en énergie personnelle, la prise en charge globale ! Il me semblait que la définition de la médecine générale, c'était la médecine tout court. Comment peut-on envisager d'être médecin, spé ou non, d'organe ou de système, sans penser à soigner un humain dans sa globalité ?
Quel mécanisme mental fait que beaucoup de nos confrères renoncent à, oublient, font semblant d'oublier qu'ils soignent un individu et non une machine ou un organe ?
Il faut dire bien sûr que rien n'y encourage : les modèles sociaux écrasent toute pensée critique sur leur passage.
Nous sommes encore quelques uns à penser qu'il y a " moins bien, mais plus cher" dans les perspectives qui nous sont proposées. Objectivement, qui parmi nos concitoyens, nos confrères, nos élus, nos décideurs veut du moins cher et du mieux ??

Faut-il rester le dernier des Mohicans, endosser un rôle de résistant, sauter du train en marche ?
Difficile de trouver sa place individuelle dans ce destin collectif qui va dans le mur.

BT a dit…

« Celui qui déplace la montagne, c'est celui qui commence à enlever les petites pierres. Confucius
Merci docteur du 16 pour toutes ces petites pierres que vous semez au décours de vos textes.
Ne pas sous-estimer la force démultipliée des petits résistants.
Eviter de se mettre à la place des patients pour justifier une conduite de travail imposée par le système.
Pourquoi les médecins n'arrivent-ils pas à se faire entendre? -cela tient-il à leur profession considérée comme un sacerdoce?
ou plutôt cela dépend-il de leur situation sociétale "privilégiée", de leur position de soignant en charge des autres, refusant alors d'être un fardeau. Que de matière grise conformée, sacrifiée durant toutes ces années d'étude où l'on remplit les têtes d'avalanches de connaissances sans jamais solliciter l'esprit critique;et ce n'est pas avec l'ersatz de lecture critique par le biais de l'EBM ( sachant que les sujets traités sont pour la majorité médicalement corrects) que l'on a malheureusement incité les jeunes médecins à sortir des sentiers battus.

Anonyme a dit…

Je ne peux que citer ici l'analyse d'un sociologue...concernant le désamour des français pour leur ..Police : "la spécialisation – la police s’est construite par scissiparité, à chaque nouveau délit correspondant une nouvelle force de police – qui déprécie le travail de « généraliste » et fait des policiers de simples maillons d’une chaîne pénale dont ils ignorent le reste, contribuant à leur démotivation."
http://www.metropolitiques.eu/Comment-la-police-s-est-eloignee.html

Médecine bien ordonnée....