jeudi 21 novembre 2013

Refondation de la médecine générale. Réflexion 9 : le fossé des générations cache la vraie médecine générale.


Les dernières polémiques concernant la vision qu'ont les politiques de la médecine générale, mais ne croyez pas que les patients raisonnent autrement, ont provoqué l'indignation des djeunes et des moins djeunes médecins.
Nous sommes au centre de la Refondation de la médecine générale car il semble exister une rupture, du moins dans les esprits, entre l'"ancienne" et la "nouvelle" conception de la médecine générale, à condition même qu'il n'y ait pas cinquante conceptions d'un côté et cinquante conceptions de l'autre.
En gros, d'après ce que je lis ici ou là, tout va mal en médecine générale car les anciens, les médecins généralistes comme moi, ont tout pris dans le mauvais sens, ont tout fait de travers, ont trop travaillé, ont négligé leur femme, leurs enfants, ont reçu la visite médicale, n'ont pas lu Prescrire (quand la revue n'existait pas), n'ont pas préparé la retraite, ont été d'accord avec le numerus clausus, n'ont pas suivi de cours de thérapeutique, ont loué leur villa de vacances dans le Quotidien du Médecin, ont laissé faire le blocage des honoraires, ont prescrit des antibiotiques dans les angines virales, ont demandé aux mamans de coucher les enfants sur le ventre, ont cru que les fibrates diminuaient la morbi-mortalité, enfin, les anciens, ce sont des khons.
Rappelons aux djeunes et aux moins djeunes qui font du djeunisme, que, plus cela va et plus je  suis content d'avoir le moins souvent possible fréquenté l'hôpital, que j'ai quitté à tire d'aile pour éviter son ambiance délétère, ses patrons mandarins, son manque d'esprit critique, sa dictature hiérarchique, son machisme, son mépris pour les petits personnels, et, l'ayant quitté en 1979, jeune interne, je n'ai pas connu la suite, la déshumanisation totale, le manque de moyens, la culture de l'indice et de la norme, la taylorisation des tâches, le manque de conscience professionnelle et, pis que tout, la colonisation par big pharma, les cours d'ECN fondés sur les recommandations avariées de conférences de consensus infiltrées par l'industrie, (cf. GOLD), la disparition de l'examen clinique, du compagnonnage, j'en passe et des meilleures... Et je m'étais rendu compte de cela, le mépris, sans avoir lu Illich, Balint, ou Girard.

Mais je dois dire, et ce n'est pas nouveau, que j'en ai ras le bol de ces critiques gnangnantesques sur les médecins du passé qui, non formés, ont fait ce qu'ils ont pu.

Commençons par les attaques du sénateur UDI Roche (voir ICI à partir de 1'58) président du Conseil Général de Haute-Loire  et ancien médecin généraliste (je ne peux vous fournir l'entrevue papier in extenso car la version électronique de L'éveil de Haute-Loire est payante).

Voici notamment certains de ses propos rapportés : "... A une génération pétrie d'altruisme, de don de soi, de désintéressement et d'amour universel, délaissant leur rôle d'époux, négligeant leurs enfants, sacrifiant leur santé à l'humanité toute entière, bref, à des saints, succède une toute autre race de médecins. Les générations présentes n'ont plus LA sacro sainte vocation, délaissent l'humanisme au profit d'une vie tranquille et néanmoins lucrative, et tutoient même la malhonnêteté en se faisant rémunérer abusivement leur nuits d'astreintes en réalité ensommeillées (...) On ne peut pas faire médecine générale en ne travaillant pas le mercredi parce qu’il faut garder les gamins et en arrêtant le vendredi jusqu’au lundi matin ».

Ses propos ont suscité nombre de commentaires ulcérés de jeunes médecins qui se sont sentis agressés. Voir LA le SNJMG ou ICI dans le Quotidien du Médecin (l'Intersyndicat National des Internes, alias ISNI).
Le sénateur docteur Roche n'y est pas allé avec le dos de la cuillère et il a dit beaucoup de khonneries.

Le SNJMG écrit ceci dans un communiqué : "La violence des exigences vis-à-vis du médecin généraliste d'aujourd'hui, sous prétexte de l'image plus ou moins fantasmée que certains gardent des médecins de leur enfance, est édifiante. Ces propos ne peuvent être attribués qu'à une franche méconnaissance des conditions actuelles d'exercice, tant en matière de pénibilité que de rémunération, ce qui est fort surprenant à un tel niveau de responsabilité. Enfin, la conception des rôles respectifs des femmes et des hommes dans la vie familiale qui sous-tend un tel discours paraît sexiste et rétrograde."
Je suis assez d'accord avec ce que dit le SNJMG sur le sénateur Roche mais je ne peux m'empêcher de penser que c'est aussi le fantasme que partagent les jeunes futurs médecins à propos des anciens pour dire ne pas vouloir s'installer !


L'ISNI écrit :
  1. « une insulte à l’ensemble des internes et jeunes médecins qui se démènent chaque jour pour la santé et le bien-être de leurs patients ». Il est nécessaire d'être indulgent, la langue française est compliquée, mais est-ce que se démener, c'est faire de la bonne médecine ? Depuis quand les patients hospitalisés éprouvent-ils du bien-être ? Non, j'exagère, mais l'ISNI devrait d'abord s'interroger sur la qualité des soins hospitaliers, sur la façon dont... Je m'arrête. 
  2. L’ISNI rappelle que selon les résultats de son enquête menée sur les conditions de travail, les internes travaillent en moyenne plus de 60 heures par semaine. Et ces mêmes internes ne veulent pas s'installer parce que les médecins généralistes travaillent plus de 35 heures par semaine (ou 45) ? De qui se moque-t-on ?
Parlons aussi des vociférations du maire d'une commune rurale, Fabien Bazin (PS), LA, qui n'hésite pas à dire, selon le journal, qu'"il ne faut pas hésiter à aller vers des mesures coercitives. Puisque la formation d'un médecin est payée par l'Etat et parce que ses salaires sont payés par la Sécu. Il faut l'obliger à rendre un peu ce qu'il a reçu en lui imposant quelques années d'exercice à la campagne. Et je suis persuadé que certains resteront." Ce type est un rigolo dont le semble-t-il jeune âge ne peut lui rappeler la Grande Révolution Culturelle qui avait décidé d'envoyer ses intellectuels pour effectuer les travaux des champs rééducateurs. Ce type ne demande l'avis de personne et pense que certains resteront : pas en tous les cas pour discuter avec un type pareil. 

Mais il existe un problème : les jeunes futurs médecins, qui ont passé un concours de merdre (je rappelle ici que je ne l'ai pas passé, je suis trop vieux et c'est sans doute pour cela que je suis médecin, les QCM me donnant des boutons), sans aucun rapport avec la médecine qu'ils exerceront, et je ne parle pas seulement des médecins généralistes, je connais des chirurgiens qui pratiquent en clinique des opérations qu'ils n'ont pas vraiment apprises, n'ont aucune idée de ce qu'est la médecine générale parce qu'ils ont fait leurs études à l'hôpital avec des PUPH et autres qui, dans leur tour d'ivoire, pensent que seuls les malades hospitalisés ont un intérêt et que le reste n'est que bobologie...
C'est pourquoi j'ai proposé la Sécession (ICI), c'est pourquoi je propose une Université de tous les savoirs de la Médecine Générale en chassant les faux experts et les marchands du temple, c'est pourquoi je propose un site unifié, un portail de la médecine générale, où existeront les références (commentées), les videos pratiques, c'est pourquoi je propose une Assemblée Constituante, un Congrès de Médecine Générale électronique et 2.0 où les vrais problèmes de la médecine générale seront discutés par les vrais médecins généralistes. Sans tabou. Avec des débats contradictoires et avec des futures publications de Médecine générale.
Tout cela existe, me direz-vous. Il existe déjà des sociétés savants qui ont fait, qui font un boulot extraordinaire (et souvent peu connu), avec de maigres moyens et des ressources humaines clairsemées. Oui, cela existe mais il faut unir tout le monde, tous ceux, anciens et modernes, qui sont d'accord pour promouvoir et étudier une médecine Générale de qualité non soumise aux diktats institutionnels de la Faculté. Ce qui ne signifie pas qu'il faille ne pas travailler avec les spécialistes : la médecine a besoin d'eux. Mais ce sont eux qui doivent s'adapter à nous et pas nous qui devons nous adapter à eux. 

Tout jeune futur médecin devrait lire ce billet de Des Spence qui se définit comme médecin généraliste à plein temps et éditorialiste au BMJ : ICI.

Ce jeune futur médecin devrait savoir ce qu'on va lui reprocher, ce qu'est la médecine générale et ce que devraient être les médecins généralistes. Selon Des Spence. A ne pas faire lire aux spécialistes imbus d'eux-mêmes et de leur spécialité.

  1. Les critiques : les MG sont des médecins ratés : épais, paresseux et sans intérêt. Ils pourraient être remplacés par des réceptionnistes qui adresseraient les patients directement chez les spécialistes. Il faudrait tous les virer.
  2. Les MG se rendent compte que l'enseignement hospitalier pseudoscientifique est sans valeur dans la vraie vie où il n'y a pas de certitudes, seulement de l'incertitude.
  3. La pratique de la médecine générale (generalism in English) consiste à écouter et pas à traiter, à comprendre que les symptômes correspondent rarement à une maladie, et que les examens complémentaires créent des faits incidents et erronés.
  4. La médecine générale n'est pas faite pour les obsessionnels, les introspectifs et les craintifs... Confiance, réassurance et erreurs sont nos meilleures interventions thérapeutiques.
  5. Les MG témoignent en première intention de l'érosion moderne du bien-être et des calamités iatrogènes que sont la médicalisation, le surdiagnostic et le surtraitement.
  6. Le rôle de barrière (gate-keeping) du médecin généraliste est soumis aux attaques des stupides recommandations expertales qui augmentent le nombre des adressages inutiles. 
  7. Des Spence conclut : Les MG constituent le groupe professionnel le plus important en santé publique d'un point de vue économique, médical et social... et le bon MG est conscient de son rôle dans les économies de santé.
  8. Le monde médical est sens dessus dessous mais qui écoutera un simple médecin généraliste ?


Vous savez que je suis pessimiste et que la disparition de la médecine générale est programmée mais que les djeunes lisent et relisent Des Spence et coupent le cordon ombilical avec la Faculté s'ils veulent avoir une chance d'exercer la vraie médecine générale débarrassée de la logique big pharmienne, du consumerisme et du surdiagnostic. Ils ont les moyens de s'en sortir avec tous les outils dont ils disposent désormais. Mieux que nous ne pouvions le faire, nous les anciens. Mais couper le cordon c'est surtout ne pas singer les hospitaliers, voilà ce que nous propose Des Spence.

(Les temps modernes - Modern times. Charlie Chaplin. 1936)

21 commentaires:

Benattar jean Michel a dit…

Je suis nouveau sur le réseau, je suis spécialiste gastro-entéro, je suis partage tout ce que dit Des Spens et je travaille avec les MG et les gens de la faculté en en connaissant les plus et les moins en me centrant sur mon boulot qui est LIBRE et en essayant de transmettre autour de moi ce message d'une médecine exceptionnellement libre de chaque médecin libéral et de chaque colloque singulier médecin-patient (acte de création unique)
Jean Michel Benattar, Nice

Docteurdu16 a dit…

E-cigarette commence à m'échauffer sérieusement les oreilles. Je supprime son message pour la dernière fois.

CMT a dit…

Je trouve assez vaines les considérations sur l’air de « c’était mieux avant » ou « les médecins d’antan étaient tellement mieux ». Ce que cela montre, surtout, c’est que nous avons tous bien peu d’imagination et que la manière d’exercer est largement conditionnée par le contexte propre à chaque époque. Les médecins d’antan travaillaient beaucoup, mais ils avaient des femmes qui élevaient leurs enfants et pouvaient leur servir comme secrétaires, femmes de ménage, cuisinière ou les aider dans la comptabilité, sans pouvoir espérer une quelconque reconnaissance sociale pour ces tâches. Ils obtenaient, en échange de leur travail, reconnaissance financière, sociale et reconnaissance tout court de la part de patients moins consuméristes et moins bohèmes que maintenant.

Numériquement, la médecine générale ne se porte pas si mal que ça, pour l’instant en tous cas, en France. D’après la DREES et l’OCDE , la France arrive en quatrième position pour le ratio généralistes / spécialistes sur 23 pays de l’OCDE (Comptes nationaux de santé 2012). Les Etats Unis arrivent en dernier et la Grande Bretagne en quatorzième position. La mutation, qui est supposée avoir lieu, où les spécialistes finiraient par représenter quelques 80% des médecins, comme aux Etats Unis se fait en France peut-être plus lentement que dans d’autres pays.
C’est une pure absurdité, d’un point de vue de santé publique comme du point de vue de l’intérêt des patients mais il semble que ce mouvement soit comme une lame de fond. Il faudrait rien moins que des changements radicaux dans les politiques de santé publique comme dans la mentalité des patients pour l’arrêter.

Comme le dit Des Spence, de par sa nature même, approche globale du patient, la médecine générale peut constituer un rempart contre la dérive scientiste et la surmédicalisation.
Mais comme le dit Des Spence aussi, ça n’arrivera pas naturellement et le rôle de rempart des médecins généralistes demande que certaines conditions soient remplies. La réalité actuelle, en France, est que même si l’augmentation des dépenses médicamenteuses de ces dernières années est, en réalité totalement imputable à l’hôpital directement (augmentation des dépenses médicamenteuses à l’hôpital) et indirectement (médicaments de rétrocession hospitalière, médicaments à prescription initiale hospitalière et, pour une part, très importante, médicaments à prescription hospitalière délivrés en ville, dû, en bonne partie, à l’externalisation de chimiothérapies de plus en plus nombreuses), si on ne considère pas que l’aspect financier, mais les aspects de santé publique, les médecins généralistes sont en grande partie responsables de la surprescription d’antibiotiques et de psychotropes, par exemple, ou encore de la prescription abusive de PSA ou de statines.

CMT a dit…

En réalité, pour que le MG joue son rôle de garde barrière il faut des conditions de différents ordres. Des dispositions psychologiques (confiance en soi, compétences en communication, capacité à rassurer), un état d’esprit où le médecin comprend qu’il n’est pas un électron libre mais une partie d’un système de santé et qu’il a des responsabilités à assumer vis-à-vis du malade et vis-à-vis de la santé publique (la prescription adaptée des antibiotiques me semblerait un bon exp), une capacité à résister aux conflits d’intérêt générés par l’exercice libéral, des références et une formation médicales elles-mêmes libérées des conflits d’intérêts.

Finalement il n’y a vraiment que sur le dernier point qu’on peut agir directement. La confiance en soi et la capacité à résister aux pressions et aux conflits d’intérêts peuvent suivre si un médecin a une formation de qualité et de bonnes références sur lesquelles il peut s’appuyer.
Malheureusement l’influence de Big Pharma commence dès la fac. Et les recommandations ainsi que les croyances sur lesquelles les médecins fondent leur pratique sont issues d’un enchevêtrement de conflits d’intérêts, sont largement fondées sur une forme de bienpensance scientiste et connaissent une large diffusion par les médias, les experts, les associations de patients, les réseaux de soins… Alors que les études plus fouillées et plus intéressantes, comme peut en faire le collège national des généralistes enseignants, ou des travaux comme le récent article de Philippe Nicot sur le site de Voix médicales intitulé « cholestérol et statines » ne sont pas très visibles et sont peu relayés.
Ce serait une bonne idée de créer un tel portail pour diffuser ce genre de travaux, les rendre plus visibles, rendre l’approche critique de la médecine moins enclavée.
Mais il faut du temps et des compétences techniques. Beaucoup de temps et de compétences techniques.
Des volontaires ?

ASK a dit…

Doc du 16, cher Maître,
Je ne suis pas certain qu'on puisse faire une telle dichotomie entre djeunes et moins djeunes médecins. Et le procédé de la caricature que tu donnes des aînés ressemble finalement à celui du sénateur Roche. J’ai le sentiment que sur quelques thèmes concernant l'organisationnel, il y a sans doute un fossé de génération et encore (horaires, ex libéral strict, etc…) mais sur le cœur de la pratique de l’exercice de la médecine, il y a un fossé de conception qui ne correspond pas forcément à la différence de génération. La preuve, sans vouloir t’offenser, tu fais partie plutôt des anciens et d’après tes écrits, tu tends à exercer la MG comme certains (pas tous) jeunes MG souhaitent l’exercer. Et tu es loin d’être le seul de ta génération dans ce cas. On ne peut donc pas calquer ou résumer les choses ainsi. A contrario, de jeunes MG ne se remettent aucunement en question, ne lisent pas forcément Prescrire (et alors ?), et n’ont qu’un seul objectif : faire un max d’actes pour gagner un max de tunes et basta. Ceci n’est qu’une modeste réflexion (d’un encore un peu djeune médecin je crois), et je me trompe peut-être. Quant au sénateur Roche, c’est la caricature même de l’homme de pouvoir complètement à côté de ses pompes. On ne peut que tirer à boulets rouges sur lui, ce que j'ai fait à mon grand plaisir. Laisser le pouvoir à ce type d’individu est un des drames de notre pays.

Pour finir, j’aime toujours autant te lire, car on est toujours un peu bousculé, et c’est comme ça qu’on avance.
Merci et à une prochaine.

zigmund berthold a dit…

vite fait parce qu'il est tard : je partage ton analyse en grande partie. perso dans l'enseignement de ma spé à l'hôpital je n'ai pas eu à me plaindre mais c'est je crois particulier à l'ophtalmo : ce qu'on nous a montré/enseigné en CES c'était ce qu'on allait retrouver dans notre quotidien d'ophphtalmos-généralistes . là dessusaucun reproche à faire à l'hopital... par contre lors du seul et unique remplacement en MG(où je fus grave nul) que j'ai fait j'ai mesuré le fossé entre la vraie vie et ce qu'on m'avait enseigné et de même pendant mon stage interné... je reviendrai pt être compléter mon comm faut que je dorme là j'aime bien quand tu poses de vraies questions même qd le costume de strompf grognon te va bien ;-)

Dr MG a dit…

Encore un billet percutant .

Dans tout ce que tu as écrit, je retiendrai un élément : la "vrai" médecine générale .
J'ai justement là que le bas blesse .
Qu'est-ce que la "vrai" médecine générale ?
Celle pratiquée par le plus grand nombre ? Surement pas .
Celle pratiquée alors par une "élite" ?
Oui sans doute mais comment la définir ?
CMT a bien analysé ce problème.

Pour ce qui est de la sécession , je suis entièrement d'accord . Mais là aussi qui accepter dans les "sécessionnistes" ?

Pour ce qui est d'un site qui regroupe "la vérité" . C'est un vœux pieux , indispensable mais utopique ( du moins je le crois)

Docteurdu16 a dit…

@ dr MG
La "vraie" médecine générale : l'EBM mais toute l'EBM, c'est à dire le patient, le patient, le patient, c'est à dire que l'on peut presque tout faire et son contraire ; la non obsession du résultat ; la non déférence aux autorités ; travailler, travailler, travailler et discuter, discuter, discuter avec ses pairs ; se rendre compte de nos liens d'intérêts. Pas mal ?

Dr Bill a dit…

@ Dr 16.
les propos du sénateur Roche (aussi inacceptables et injustes qu'ils soient) sont le reflet d'une inquiétude du public face à la raréfaction des médecins de proximité (généralistes et spécialistes). Les politiques "soignent" leur électorat en brossant dans le sens du poil. Je suis frappé par notre naïveté quand les réactions de nos collègues (y compris la votre) se bornent à une protestation (sénateur à coté de ses pompes...)et une réflexion plus vaste, certes, sur la refondation de la médecine générale en lien avec des idées que je partage (médecine basée sur l'EBM...).
N'ayons aucun doute, la coercition vis à vis de l'installation des médecins libéraux viendra pour peu que l'opinion soit suffisamment majoritaire dans ce sens.

Dr MG a dit…

@ docteurdu16

Je suis d'accord quand tu parles d'EBM.

Mais la "vrai" EBM , pas celle dévoyée par BigPharma qui fait des preuves fournies par les études qu'elle manipule l' EBM

Benoit Soulié a dit…

Un projet alléchant.
On commence quand ?

Cordialement

Un djeune qui se retrouve dans la définition de Des Spence.

CMT a dit…

J’aimerais ajouter quelques réflexions qui me viennent à partir des commentaires qui précèdent.
Il ne faut pas être trop clivant ou sectaire parce que les choses ne sont pas si simples : il n’y a pas d’un côté les bons qui détiennent la vérité et de l’autre des médecins sans morale qui manipulent les patients. Mais dire que la proportion est quelque chose comme 10-80-10 me paraîtrait assez juste. Soit 10% de médecins qui sont prêts à se remettre totalement en question et à revoir de fond en comble leurs croyances et leurs pratiques pour se rapprocher le plus possible des besoins réels, non fantasmés ni manipulés des patients. 80% des médecins qui bricolent au quotidien leur médecine à partir de ce qu’ils ont appris à la fac et des recommandations en se laissant surtout porter par les courants dominants. Et 10% des médecins qui n’ont rien à faire dans ce métier parce que leur seul objectif est de gagner de l’argent, et d’acquérir du pouvoir, sans se soucier des conséquences de leurs agissements sur les patients. Je placerais dans cette dernière catégorie bon nombre d’experts quelles que soient les justifications et les circonstances atténuantes qu’ils se donnent.

Il n’y a pas de « vérité » mais il y a nécessairement des références, des connaissances qu’on pense avoir et qui nous permettent de mener un raisonnement qui aboutit à la décision d’agir ou de ne pas agir. La prescription n’est qu’une part de la médecine, et lire un peu les commentaires et les blogs de patients, vous persuade vite, si c’était nécessaire, que la prescription n’est pas la première chose que les patients viennent chercher chez leur MG, contrairement à ce que croient ou veulent croire beaucoup de MG Et c’est aussi ce que disent les études, les patients cherchent d’abord des avis, des conseils, un soutien mais pas forcément une prescription. Mais la prescription quand elle est reproduite selon un certain schéma biaisé des millions de fois par des dizaines de milliers de médecins qui se persuadent de faire au mieux, peut avoir des conséquences très néfastes à une échelle de santé publique.

J’ai aussi en tête le temps de travail moyen d’un médecin généraliste et les quelques deux heures passées par semaine à lire de la médecine. Je me dis que c’est beaucoup trop peu, surtout si ces deux heures sont consacrées à la lecture du quotidien du médecin ou autres feuilles de choux totalement financées par Big Pharma.

CMT a dit…

Et, concernant ce que dit Bill sur la liberté d’installation…Etre médecin est presque une charge héréditaire en France, ou, en tous cas, largement réservée à des enfants de familles particulièrement favorisées. Ce n’est pas nouveau et, il y a un siècle ou plus, le médecin était, comme le curé, l’un des seuls notables du village, à qui tout le monde vouait du respect voire de la dévotion.
Mais les mutations socio-géographiques sont passées par là et, désormais, les classes les plus favorisées monopolisent et se concentrent dans les centres des grandes villes où se concentrent aussi les services, les activités culturelles, les lycées d’excellence et les grandes écoles.
Au droit d’accès à la profession médicale acquis héréditairement est venu s’ajouter le droit lié à l’argent à cause de l’importance croissante des écoles privées et très onéreuses de préparation aux deux concours qui rythment les études de médecine.
Mais le droit à la santé fait partie des droits de l’Homme. Et il n’est pas envisageable, à mon humble avis, de laisser les jeunes médecins continuer à venir s’agglutiner dans les centres villes et générer, par l’excès de l’offre, une demande qui ne correspond à aucun besoin. Je ne pense pas qu’il soit envisageable de laisser une classe sociale favorisée accaparer les enjeux liés à la santé à son profit exclusif et lui laisser miroiter une installation garantie en centre ville, un travail dans des cliniques privées avec des gains de 20 ou 30 mille euros mensuels pour des actes qui correspondraient de moins en moins à des besoins et de plus en plus aux aspirations de niveau de vie élevé des médecins. Puisque les médecins, à la différence d’autres professions, ont cet immense pouvoir ; générer leur propre activité.

Les deux sont liés, alors il s’agit de rendre la médecine beaucoup moins attractive pour des personnes qui ont ces aspirations et plus attractive pour ceux qui ont une réelle vocation de service du patient. Et un des moyens de la rendre moins attractive pour ceux qui y voient principalement une voie d’accès à un statut ,à des revenus élevés et un mode de vie très confortable est de limiter la liberté d’installation.
Je travaille dans une ville où l’on cherche à établir de la mixité, j’ai eu plusieurs modes d’exercice aussi et côtoyé plusieurs milieux sociaux. Et je constate que, à quelques pâtés de maison de distance les différences dans les besoins d’accompagnement, médical entre autres, sont abyssales.
Pour moi il faut mettre des médecins là où il y a besoin de médecins et pas là où les médecins souhaitent s’installer. Je ne vois pas là de quoi s’offusquer.

zigmund berthold a dit…

D'accord avec ce que dit CMT
j'ai fait le choix il y a 30 ans de poser ma plaque d'oph dans une très petite ville loin de tout "concurrent" j'ai été étonné de la progression de ma "clientèle" alors que je ne faisais rien pour (ah au fait je suis le 1er médecin de ma famille (petite ou moyenne bourgoisie)
je crois que je regrette de ne pas avoir fait comme les copains et posé ma plaque en grande ville : personne ne viendra prendre ma suite (il ne s'agit pas de revendre quoi que ce soit) et savoir qu'on va partir en laissant ses patients, savoir qu'il est illusoire d'enseigner quelque chose à un jeune est une véritable déchirure.
les internes actuels sont de futurs chirurgiens avec quelques notions demédecine mais on leur enseigne que ce qu'ils ne savent ou ne veulent pas faire ils le confieront à des employés orthoptites . ce n'est pas ma conception de l'ophtalmologie . même en chirurgie il y a des hyper spécialisations (cataracte/cornée / rétine) et ces hyper spécialistes sont tous débordés et ignorent tout ce qui sort de leur hyper spé...je continue à croire que le numérus clausus est trop serré et que le nombre d'ophtalmos même aidés par plein d'orthoptites sera insuffisant et l'est déjà .

Docteurdu16 a dit…

Pas d'accord avec CMT.
Je crois que la perte de la liberté d'installation ou, pour dire les choses autrement, la décision administrative de placer les médecins ici ou là en fonction des besoins politiques des régions ou des cantons, est une mauvaise idée.
On ne manque pas de médecins en France.
Le problème des ophtalmologues est particulier mais je ne peux m'étendre ici.
La sur consommation de soins en zones "riches", les NAP (Neuilly Auteuil Passy), les pauvres payant les remboursements des riches, est vraie. Mais la sous consommation des soins en zones "pauvres" est erronnée : les citoyens consommateurs et qui n'ont que des droits et pas des devoirs voudraient pouvoir à la campagne ou dans les banlieues défavorisées sur consommer comme les riches...
Je serais d'accord avec des cartes sanitaires (non liberté d'installation) à condition que l'Etat suive dans le domaine des infrastructures et qu'il existe une vraie politique de santé publique concernant les sucres, le sel, les addictions et la simple hygiène... Mais ce n'est pas sexy. Et les médecins eux-mêmes n'y sont pas prêts : ils croient en la médecine plus que tous.
La non liberté d'installation c'est la garantie de re médicaliser la vie partout où elle se trouve. c'est encore plus augmenter les dépenses de santé, c'est permettre de prescrire encore plus de Lucentis dans les endroits où il n'y avait pas d'ophtalmos... de xolair là où il n'y avait pas de pneumos.
La remise à plat du système pourrait passer par la perte de la liberté d'installation associée aux mesures que j'évoquais.
L'exemple de l'éducation nationale montre que ce sont les plus mauvais enseignants qui sont envoyés en mission dans les ZEP avec les résultats catastrophiques que l'on connaît...

CMT a dit…

On ne va pas être d’accord ou du moins pas totalement d’accord cette fois, Jean-Claude.
Je pense même que la question de la survie de la médecine générale est très fortement liée à la question de la répartition équitable des médecins sur le territoire et à la question de la sélection par l’argent dans les études médicales. Pour pouvoir se payer des écoles de préparation au concours du PACES et aux ECN il faut des parents qui aient les moyens. Il faut aussi ne pas être obligé de gagner sa vie ni avoir d’autre souci pour se consacrer corps et âme au bachotage imposé par ces concours.
Le résultat de cette forme de sélection par l’argent c’est, si ne je me trompe pas, 26 étudiants parmi les 500 premiers au classement ECN 2013 qui souhaitent être médecins généralistes.
Et je ne pense pas que avoir accès à un ophtalmo à moins de 50 km de chez soi relève du luxe ou de la surmédicalisation dans un pays parmi les plus riches de la planète.

On ne peut pas subordonner la réorganisation du système de soins aux autres problématiques de santé publique liées aux conflits d’intérêts de nos gouvernants avec les multinationales de l’industrie agro-alimentaire. Je rappelle que les gouvernements successifs ont toujours refusé d’interdire les publicités pour la malbouffe aux heures où les enfants sont devant la TV, bien que ce soit une mesure reconnue comme efficace pour lutter contre l’obésité et malgré les pétitions de professeurs en diabétologie.

La régionalisation des postes d’ECN est un premier pas, une petite brèche timide dans les privilèges de classe et le parisianocentrisme. Il faudrait décentraliser la formation des médecins. Faire en sorte que, très rapidement, les jeunes étudiants retournent sur leur territoire d’origine. Introduire des points de bonification en fonction d’autres critères que ceux du concours, des critères qui tiennent davantage compte de la formation pratique, de l’origine géographique des étudiants. Mais, même si des mesures radicales sont prises à ce niveau je ne crois pas que l’on puisse se permettre d’attendre dix ans que les nouveaux médecins arrivent sur les territoires dépourvus. A ce moment là la médecine générale aura disparu.

Ce n’est sûrement pas une bonne idée d’envoyer en Corrèze des médecins qui veulent vivre au centre de Paris mais ce pourrait être une bonne idée de les taxer fortement afin de financer des maisons médicales là où elles sont utiles.

CMT a dit…

Les différences de besoins sanitaires en fonction du niveau de vie et du niveau d’éducation ne sont pas un fantasme de ma part. Je les constate et elles sont confirmées par d’innombrables études. P exp ce ne sont pas les enfants de cadres qui souffrent le plus de problèmes d’obésité, dont les problèmes de vue sont dépistés tardivement, qui ont le plus de caries non traitéés, et qui sont en difficulté à l’école parce qu’ils ne maîtrisent pas bien le langage ou que les parents ne sont pas en capacité de les aider aux devoirs en rentrant le soir. Difficultés scolaires entraînant, à leur tour, une baisse d’estime de soi et des difficultés psychologiques.

D’autre part, une surmédicalisation peut coexister parfaitement avec une sous médicalisation. Mais la surmédicalisation renvoie essentiellement à la responsabilité du médecin car c’est lui qui donne des avis, conseille, et, finalement, décide, le plus souvent d’engager tel traitement ou d’entreprendre tel examen complémentaire. La sous médicalisation est, en revanche, directement de la responsabilité de l’Etat et relève de décisions politiques.
On nous annonce une politique de santé dont un des axes principaux serait la prévention http://www.social-sante.gouv.fr/actualite-presse,42/discours,2333/presentation-de-la-strategie,16253.html . Ce serait un renversement total de vapeur, un virage à 180° puisque la part du budget de la prévention dans les dépenses de santé a diminué dans la consommation se soins et biens médicaux depuis le début des années 2000 et est de l’ordre de 2,4% si je ne me trompe, alors que ce budget intègre les dépenses somptuaires engagées pour le dépistage du caner du sein, par exemple, passées de 91 à 184 millions entre 2000 et 2012 (part du dépistage qui n’inclut pas les mammographies en deuxième intention et n’inclut pas bien sûr, les traitements le total pour les traitements étant de l’ordre de 3 milliards en 2009)
Cela laisse imaginer la part laissée à la prévention primaire, celle que les médecins en général, pratiquent bien trop peu.
C’est bien simple, les seuls budgets qui aient diminué en valeur absolue, tandis que certains budgets , comme ceux des médicaments explosaient, sont ceux de la prévention . Je vais être plus précise : le budget de la PMI est passé de 693 millions en 2009 à 663 en 2012, alors que le coût des vaccins (des vaccins en eux-mêmes et non l’ensemble des coûts générés par la vaccination) serait de 624 millions en 2012. Les autres dépenses de prévention qui ont diminué sont celles consacrées à la lutte contre la pollution et à la sécurité alimentaire.
Curieux : c’est ce dont les politiques parlent le plus, qu’ils financent le moins.
Tout cela in Comptes nationaux de la santé 2012.

Quant au fait qu’on envoie les moins bons profs dans les secteurs défavorisés, cela se discute. On envoie généralement les plus jeunes, à cause du système d’évolution de carrière des profs, qui, sont d’autant plus prioritaires dans le choix des postes mis au mouvement qu’ils ont accumulé de points pendant leur carrière. Moins expérimentés ne veut pas forcément dire moins bons, et je vois beaucoup d’enseignants très motivés et très ouverts dans mon secteur. Mais il y a là aussi, un problème de formation et de vocation. Mais c’est encore une autre histoire.
Pour conclure : A bas les corporatismes !

Popper31 a dit…

En ce qui concerne les jeunes khons et les vieux khons (je fais partie de la 2ème catégorie), je vous renvois à Brassens. J’ai dû interrompre mon activité pendant un an, j’ai vu défiler quelques jeunes remplaçants, j’ai retrouvé la même proportion de khons que parmi mes confrères du secteur qui partagent mon âge. Je les trouve même plus lucides que je ne l’étais à leur âge, il y a plus de femmes elles sont plus pragmatiques, et je retrouve autant d’enthousiastes qu’il n’y en avait dans nos promotions. J’étais hier à l’assemblée générale du Formindep, pleins de jeunes internes sont venus conscients bien plus tôt que je ne l’ai été de l’effet délétère catastrophique de la promiscuité avec Big-Pharma, et les experts achetés. Ils ont leurs cartes en main et contrairement aux vieux khons de sénateur, je leur fais (en partie) confiance. Ils devront inventer la médecine générale de demain, qu’elle soit moribonde ou enfin reconnue, ne tient plus qu’à eux. Nous les vieux khons on peut juste (mais c’est diablement important) leur rappeler les pièges dans lesquels nous avons foncé tête baissé.
En ce qui concerne les avis de CMT je suis beaucoup plus partagé. Tout à fait d’accord pour une réforme totale de la première année. Je préconise une mise en situation immédiate, bref on les lance tout de suite dans le grand bain (faire le boulot des aides soignantes par exemple… moi ca m’a fait beaucoup de bien..), et on voit ceux qui surnagent …. Et là je ne suis pas sûr que ce soit les fils de bourges qui s’en sortent le mieux.
Par contre la mise à disposition des jeunes diplômés en fonction des besoins… j’y crois pas. Quand je vois le carnage et le gaspillage humain que cela provoque dans l’éducation nationale sous l’œil complice des syndicats qui assurent ainsi leur recrutement. Ca donne envie de gerber. La coercition n’a jamais engendré de bons résultats, et je suis témoin que nos élèves payent un lourd tribut à cet état de fait. Par contre que l’on déplace les centres de « formation médicale »,vers les régions où il y en a le plus besoin, ne me gêne pas, et je suis sûr que cela gênera beaucoup plus les vieux caciques de l’enseignement médical que les étudiants eux-mêmes….ca sera même assez marrant.

Docteurdu16 a dit…

@ CMT.
Beaucoup de choses.
Premier point : il n'y aurait qu'en médecine que les fils de bourgeois réussissent mieux que les fils d'ouvriers ? Ce n'est pas pareil à Polytechnique ?
c'est donc un faux problème.
Deuxième point : Sur et sous médicalisation peuvent coexister. OK. Mais tu confonds l'hygiène et la médecine. Je ne peux me battre contre l'obésité avec des pubs coca et McDo en permanence. Mon efficacité est limitée. Quel est le département de France avec la plus forte mortalité infantile ? La Seine Saint Denis. C'est un problème médical ou d'hygiène ?
Troisième point : Décentraliser la formation des médecins. On en vient et les mandarinats locaux, sans compter les sujets donnés aux examens, étaient tout aussi nuls que les mandarinats parisiens. Pour être interne à Lyon il fallait employer les phrases "locales".
Quatrième point : Taxer les médecins parisiens. Mais c'est n'importe quoi. Il existe des déserts médicaux à 30 kilomètres de Paris et dans mon département, les Yvelines et dans des quartiers huppés.
De toute façon les jeux sont faits : la pénurie annoncée de MG est déjà là.
Quant à faire 50 km pour "voir" un ophtalmo, les gens font 50 km pour aller chez Ikea.
Je suis très pessimiste.
En mars de l'an prochain deux médecins de ma zone de "chalandise" s'en vont. Et deux médecins viennent de partir. Et je me retrouve avec des personnes âgées et des traitements alakhon qui me rendent perplexe.
Pour l'instant je me centre sur la fin de vie, sur l'oncologie en médecine générale et je décourage les rhinopharyngites, les angines et autres refroidissements à venir me voir. L'autonomie des patients devant des maux bénins et y compris le chagrin d'amour...
Et je n'ai pas parlé de l'enseignement où big pharma s'appelle big syndica et où, tous les jours, je constate que l'on continue à administrer la méthode globale à des enfants qui pousseront des caddies ou qui feront des TIG espaces verts.
Salut CMT.

CMT a dit…

A JCG,
Ce que tu dis m’étonne. Tu confonds à ton tour médecine préventive et hygiène. Est-ce que tu ne te sens pas concerné par le suivi des enfants en surpoids ou obèses ? C’est un cas fréquent dans les secteurs défavorisés. Je crains, d’après ce que je vois, que les pédiatres ne se sentent pas très concernés non plus. Me dire que tu ne vas pas t’en préoccuper tant que le problème de la malbouffe ne sera pas résolu c’est comme me dire que tu ne vas pas te préoccuper des diabétiques tant que le problème de la malbouffe ne sera pas résolu, ou que tu ne vas pas tenir compte des angoreux tant qu’on n’aura pas éliminé le tabagisme. C’est même pire parce que en agissant tu peux éviter qu’un enfant devienne un adulte diabétique, insuffisant respiratoire, cardiaque, arthrosique ou condamné à une mort prématurée. Tu peux me dire que tu n’es par formé pour ou même que tu n’as pas le temps. Mais j’ai du mal à entendre que tu ne te sentes pas concerné.
Pour moi la future médecine générale sera préventive ou ne sera pas. Parce que pour le côté curatif et écrasage de mouches au marteau pilon pour en mettre plein la vue les spécialistes et les hospitaliers sont beaucoup mieux armés que les MG.

En ce qui concerne la sélection par l’argent cela existe dans tous les métiers privilégiés. Mais dans d’autres métiers cela n’a pas pour conséquence la confiscation de la médecine et de l’accès aux soins au profit d’une catégorie urbaine et aisée de la population.

Je ne parle pas de décentraliser l’enseignement de la médecine dans les grosses villes de province. Je parle des moyens technologiques qui existent et peuvent permettre aux étudiants en médecine de se former ailleurs qu’à la fac, à distance, histoire de ne pas obliger des parents à payer des studios à leurs enfants pendant 6 longues années dans les centres huppés des grandes villes, où ils sont hors de prix et de permettre aux étudiants de continuer à tisser des liens dans leur coin d’origine. Plus d’externes pour les petits hôpitaux et moins pour les CHU des grandes villes. C’est une idée. Je ne crois pas qu’elle soit absurde.

Autre point : je ne dis pas « taxer les médecins parisiens ». Je dis taxer les médecins qui veulent à tout prix s’installer dans des zones à forte densité médicale où les besoins sont déjà largement couverts. C’est aussi une idée et je ne la trouve pas si absurde.

Et pour répondre à Popper, je n’envisage pas la coercition, mais, comme je le dis ci-dessus, créer les conditions pour éviter la surconcentration de médecins dans des zones où il n’y pas de besoins en en laissant dépourvues d’autres. Concentration qui se produit naturellement lorsque l’origine sociale des étudiants fait qu’une majorité d’entre eux trouvent indigne de leur personne tout autre lieu de vie et d’exercice que le centre des grandes villes. Nous spéculons ici et nous n’avons pas de pouvoir décisionnel. Mais réformer la première année de médecine et en faire une étape moins scolaire et élitiste me paraît aussi une bonne idée.

Docteurdu16 a dit…

@ CMT
C'est mal me connaître que de penser que je puisse baisser les bras devant l'obésité, et cetera.
Mais mon combat est sans issue contre big junk food, big tobaco et big alcoolo.
Et dans un siècle de libéralisme exacerbé et de tout aux citoyens il sera difficile d'interdire McDo ou de rendre ringards les gens qui s'y rendent...
Je ne confonds pas médecine préventive et hygiène mais l'éducation, comme tu le soulignes, est à la base de tout. On ne peut pas dire d'un côté, ne pas médicaliser la vie et le faire en disant ce que les citoyens doivent manger.
Je ne veux pas que la société me fasse porter la responsabilité de l'obésité des enfants issus des milieux défavorisés puisque cela fait partie de notre rôle à tous, pas seulement aux médecins.
Ce serait trop long, je suis fatigué ce soir et je viens de publier un post qui me tenait à coeur.
Bonne soirée.