dimanche 15 décembre 2013

A propos d'une entorse de la cheville. Histoire de consultation 159.


Madame A, 47 ans, est femme de ménage. Elle a pris rendez-vous au cabinet au décours d'un passage aux urgences non programmées de la clinique d'à côté. Le diagnostic porté sur le CMI (Certificat Médical Initial) de l'AT (Accident de Travail) était : "Entorse de la cheville droite."

Les urgences non programmées, permettez une incise, sont une bénédiction pour les médecins qui sont soulagés des fausses, prétendues, présumées, urgences, mais sont une catastrophe en termes d'économie de la santé (d'un point de vue médical et économique). Il faudra que j'y revienne.
Donc, la dame est allée consulter aux urgences non programmées, où, comme c'est bizarre, l'attente commence à devenir interminable, les mêmes causes provoquant les mêmes effets, et où des radiographies de la cheville ont été pratiquées (contre les règles d'Ottawa après interrogatoire a posteriori, voir ICI pour les règles) (Je vous fais lire un paragraphe que j'ai lu LA sur un site belge et qui résume pourquoi on pratique quand même des radiographies malgré ces fameuses règles d'Ottawa (1)), je n'oublie pas de vous préciser que les urgences non programmées sont installées dans une clinique où  il est possible de pratiquer radiographies et échographies, et où, comme d'habitude, on lui a demandé de revenir, au mépris de toutes les règles d'usage et de déontologie et non de revoir son médecin traitant. Qui la revoit donc ce quatrième jour (la patiente a préféré revenir voir le médecin traitant plutôt que les urgences non programmées où il y a un médecin titulaire et des "assistants" qui sont en fait des "remplaçants" pour assurer la continuité des soins…)

Elle a encore mal et elle porte une attelle amovible classique.
L'oedème n'est pas monstrueux et elle dit que cela va mieux.
A l'examen il existe à la fois des douleur du faisceau moyen du LLE (pour les jeunes : faisceau moyen fibulo-calcanéen du ligament collatéral latéral) déclenchées par le varus forcé et retrouvées à la palpation directe et une douleur antérieure déclenchée par les movements de flexion extension de la cheville avec douleurs à la palpation des tendons des muscles tibial antérieur et long extenseur du I (pour les jeunes de l'hallux).
Selon mon expérience (interne) les douleurs de la cheville liées à des lésions antérieures sont peu améliorées par les attelles amovibles classiques.
Je décide donc de la strapper. Je connais les recommandations de l'HAS datant déjà de janvier 2000 (voir ICI) et j'en ai une grosse expérience.
Et c'est là que les choses se compliquent.
Je prescris tensoplast six centimètres non substituable, 2 bandes.
La malade revient avec un urgostrap une heure après. Je râle, j'explique à la patiente que je n'aime pas urgostrap, mais, après qu'elle est restée la patte en l'air pendant quinze minutes dans le cabinet de mon associée qui ne travaillait pas ce jour là, je lui pose un strapping classique remontant jusqu'à l'extrémité supérieure du tibia non sans avoir protégé sa peau avec de l'elastomousse que j'achète moi-même car, en urgence, les pharmaciens n'en ont souvent pas.
L'urgostrap est de mauvaise qualité. La bande adhésive n'est pas assez rigide, fait des plis, voire des noeuds et je me débrouille comme je peux.
La patiente revient cinq jours après avec un strapping calamiteux… Qui se défait de partout. En haut, en bas, sur les côtés.
Je téléphone à la pharmacie qui la fournit, je lui explique que je veux du tensoplast et rien d'autre, que j'avais marqué non substituable, et cetera et elle vérifie qu'elle en a. La patiente, qui va travailler, assure qu'elle ne peut passer ce soir mais qu'elle enverra son mari en fin de soirée.
Le surlendemain la patiente revient avec de l'urgostrap. Je téléphone, plutôt pas content, à la pharmacie, je tombe sur quelqu'un d'autre, ce qui est normal, et on me dit que, de toute façon, ils n'ont pas de tensoplast en ce moment.

Nous convenons, mes amis, que c'est une histoire de chasse, une erreur à la pharmacie, erreur que je veux bien excuser, que j'aurais admis que la préparatrice me dise qu'ils ne s'y retrouvent pas avec le tensoplast et que l'urgoplast est moins cher, que l'on gagne plus d'argent avec une attelle amovible (après tout je n'en sais rien), mais quand même.

Avant dernier point : dans mon expérience le strapping que je pratique et que j'essaie de faire selon les règles de l'Art, même si, souvent, ces règles sont de simples Avis professionnels forts, est plus efficace, notamment dans les atteintes antérieures de la cheville, que l'attelle amovible. Les prix d'une attelle sont d'un peu moins de 30 € alors que 2 bandes tensoplast, c'est un peu moins de 10 €.
Il y a peu d'études comparant contention élastique versus attelle amovible mais tout le monde dit que les attelles amovibles, c'est mieux. Dans la littérature, je n'ai rien retrouvé de très convaincant pour étayer ce point de vue très prisé dans les services d'urgence et dans les cabinets de médecine générale. Il est vrai que l'attelle amovible a un avantage énorme : le patient n'a pas besoin de revenir et le médecin n'a pas besoin de passer du temps à poser la bande.

Dernier point : nous sommes un peu loin des génériques mais nous y sommes presque. Mais surtout : la délivrance d'un médicament ne s'arrête pas au moment de la prescription. J'attache beaucoup d'importance à ma connaissance de ce que je prescris. Y compris pour les comprimés et les gélules. Sans compter le goût des sirops.



Notes
(1) En pratique cependant, le passage par la radiographie est fréquent ; en raison parfois de la politique des compagnies d’assurances (p .ex. en cas d’accident du travail) mais aussi parfois parce que cela correspond à la demande du patient. Pour éviter d’exposer inutilement le patient à des rayons X, il est important que les soignants soient entrainés à utiliser les règles d’Ottawa et que les patients soient bien informés du fait qu’une radiographie n’est pas systématiquement nécessaire. 

Illustration : Edgar Degas (1834 - 1917) : Danseuses (estampe).

19 commentaires:

Dominique Dupagne a dit…

Dans mon expérience (interne aussi), les attelles de chevilles Aircast® sont plus efficaces que les strappings que je posais auparavant.

Il faut en revanche conseiller une véritable Aircast et non une attelle générique. Les attelles Aircast son latéralisée et leur système gonflable est mieux que la mousse. Elle sont plus chère que le remboursement sécu.

Elles maintiennent en latéral et non en flexion-extension, mais ce n'est pas grave, bien au contraire, car c'est en latéral qu'il faut immobiliser.

Je trouve que le strapping est obsolète, même très bien fait, car il faudrait le changer tous les 2 jours pour qu'il reste efficace;

Docteurdu16 a dit…

Merci pour ce retour d'expérience contradictoire.
Bien posé, un strapping tient trois semaines sans problème (expérience interne).
Je le fais systématiquement en cas de douleurs antérieures.
Bonne journée.

Docteurdu16 a dit…

Addendum : enlever un strap au bout de deux jours est une catastrophe sur le plan des tendons et des muscles...

Chantal a dit…

Question: strapping égal taping?

Docteurdu16 a dit…

@ Chantal : non, c'est différent.

Popper31 a dit…

Un strap qui tienne 3 semaines je n'y crois pas trop ( expérience interne d'ancien sportif à chevilles instables ++ ( donc avec les chevilles enflées) et de médecin de sport "de terrain") ou alors il ne prend jamais de douche!!..;-).quant-à l'air-cast il faut mettre une chaussette sinon frottements agressifs surtout l'été et alors ça diminue l'efficacité..et de toutes façons on patauge puisque protocole RICE ou GREC ou Ottawa, nos connaissances sont plus instables que les chevilles, et les niveaux de preuve aussi distendus que les ligaments. Par contre c'est vrai que c'est ch...de se voir refourguer du matériel que l'on juge mauvais ou inadapté ou dont on n'a tout simplement pas l'habitude à la place de celui que l'on maitrise habituellement. Car ces gestes sont très opérateurs dépendant et l'expérience finit par primer sur les connaissances qui nous l'avons vu ne sont pas validées: (l élasto* c'est pas du strappal*, le Coheban* c'est pas du nylex-o-grip* et les génériques sont souvent nuls) tu fais pas aussi bien avec !!.. Quand on est bricoleur (et là , on l'a bien compris, c'est un peu du bricolage) on aime bien travailler avec ses outils ...ce qui évite de s'en plaindre.

BT a dit…

Tout à fait d'accord avec Popper 31.
C'est beau comme vous avez la foi docteur du 16,
J'espère être aussi motivée que vous après plus de 30 ans d'exercice.
Alors les chevilles ce n'est pas aussi simple que cela et elles peuvent nous jouer des tours au premier examen.Aussi je revois très souvent les patients à 48 heures. Pour les entorses avec douleur exquise au niveau antérieur qu'il faut considérer comme entorses graves (qu'il est logique de strapper en bloquant les mouvements de la talocrural en flexion extension ) et si la douleur persiste malgré une immobilisation bien conduite, penser aux LODT(lésions ostéochondrales du dôme astragalien). Un strapping est efficace si bien fait (pratique régulière), on est moins délétère avec les attelles de contention dont la pose est moins compliquée. Que l'on pose une attelle ou un strapping le patient doit être revu, cela permet d'optimiser la prise en charge.

Chantal a dit…

@Dr du 16: merci.

Bonne journée


Dr Bill a dit…

Quid de la prévention thrombo embolique dans le cadre de l'entorse simple de cheville ?

BT a dit…

@Dr Bill:
La prévention thromboembolique est mise en place quand le patient est en décharge complète.
Lorsqu'on prescrit des attelles ou des strapping c'est que l'on considère que la décharge pourra se réaliser au moins partielle avec pose du pied lors de la station debout les premiers jours si le patient est très algique.

Dr Bill a dit…

Méfiance et prudence ! Dans mon expérience personnelle j'avais aussi cette certitude qu'aucune prévention thrombo embolique n'était nécessaire avec une attelle ou un strapping.
Jusqu'au jour ou ...
Une jeune femme sans aucun antécédent a fait une phlébite. Souffrant d'une entorse bénigne, traitée par attelle type aircast, elle partait le lendemain en vacances faisant un voyage en voiture de 600 km.
Aujourd'hui je prescrit une preventon thrombo embolique si j'ai un doute sur un facteur de risque.

Anonyme a dit…

Un sujet à proposer à Randomise Me ? : http://www.randomiseme.org/

Anonyme a dit…

Docdu16 , vous préférez les chevilles aux genoux !? Quel dommage car j'aurai probablement bientôt à faire à quelque "sous secrétaire d’État au ménisque " :( !

Popper31 a dit…


Bon, ça n’a strictement rien à voir avec les entorses mais mes pérégrinations vespérales sur internet en fin de consultation.. m’on fait tomber ( de haut) sur trois articles que je souhaite exposer à la sagacité des lecteurs de ce Blog.
1) Un article commentant les résultats de Globocan 2012 un site qui surveille 28 types de cancer dans 184 pays du globe (excusez du peu) qui détecte 90 nouveaux cas de cancers pour 10.000 femmes en Europe occidentales pour 30 cas pour 100.000 femmes en Afrique de l’Ouest ( les pauvres !!...) tandis que le taux de mortalité reste quasi-identique à environ 15 pour 100.000 cas !!!. Et l’auteur de conclure … qu’il faut donner priorité à la prévention (qu’il confond allègrement comme nous l’a rappelé Rachel Campergue avec le dépistage) et bien sûr le plus précoce possible !!! .. moi ce que je lis à travers ces lignes pour autant qu’elles soient « very-fiables », c’est qu’on détecte en Occident 60 cancers de trop à des femmes qui ne seraient pas mortes de toutes façons !!.. et on plaint ces pauvres Africaines de ne pas bénéficier de ce merveilleux tour de passe-passe de la technologie Occidentale … on croit rêver.
2) Un article qui précise que la moitié des études sur les médicaments approuvés par la FDA ne sont pas publiées ou publiées trop tard . J’ai foncé dans cet océan de littérature grise intitulé Clinical Trials Gov , notamment pour répondre à une jeune chef de clinique imbue de ses prérogatives qui m’emmerde avec une patiente coronarienne en lui refourguant du Tahor 80 pour baisser son LDL et même pour y rajouter de l’Ezetimibe mais je m’y suis perdu, n’étant pas rompu à l’exercice. J’en suis retourné la queue basse à Voix médicales Dupagne et autres sites pour essayer de défendre ma pauvre patiente aux muscles douloureux . N’empêche qu’un plus aguerri devrait pouvoir en faire son miel.
3) L‘innénarrable GSK qui après s’être fait taper sur les doigts en Chine et nous la jouer plus blanc que blanc en ne soit disant payant plus les médecins pour prescrire leurs produits (du moins ceux qui vont se faire chopper au pseudo « sunshine act » à la Française), mais ils ont encore plein d’atoust dans leurs manches on leur fait confiance, fait l’innocent étonné devant les coûts prohibitifs (à la charge des instances sanitaires française) des effets secondaires de son vaccin contre la grippe A. Les pauvres , ils ne comprennent pas !!.0. et nous on comprend très bien !!
Voilà je voulais juste vous laisser ses petits amuse-gueule pour le WE … Bonsoir

Docteurdu16 a dit…

@ Popper.
C'est un peu court… Développons, développons. Tu as l'écritoire...

Popper31 a dit…

Je ne crois pas pouvoir développer plus avant ; mes compétences informatiques sont bien trop restreintes ainsi que mon anglais médical. Je laisse ce soin à ceux qui savent déjà naviguer dans les pièges de l’océan du net et à ceux qui sont déjà équipés avec des bateaux de fort tonnage sur le plan intellectuel et bibliographique comme Docteur du 16, ou bio-statistique et santé sociale comme CMT. Les petits observateurs, comme moi, qui du haut de la falaise (ou du précipice) observent parfois en levant la tête de leur guidon, des bizarreries dans les courants marins, ont juste le "rôle" de prévenir les bateaux... qui ne peuvent avoir l’œil partout. Je ne désespère pas de construire une frêle coquille de noix quand j’aurais plus de temps… à la retraite (qui ne va pas trop tarder) ; mais pour le moment je suis trop engagé dans des actions locales (génération des alternatifs) et par ce foutu métier (si chronophage), pour me lancer sérieusement dans une petite « revanche de rameur » chère à DD. Déjà que je n’arrive pas à lire le dixième des blogs que je trouve intéressant sans compter ceux que j’ignore, je ne sais pas comment vous faîtes.. vos journées ont 48 heures ?? Chapeau !! En attendant de vous envoyer ,de nouveau , quelques signaux en morse, encore merci pour l’invitation et pour tout ce que vous faites …et Bon vent.

clinos a dit…

C'est bien la rupture (sans jeu de mots) avec le train train des consultations habituelles. Se pencher sur les pieds d'un malade, acte d'humilité.

Anonyme a dit…

Mon cadeau de Noël au Docteurdu16 : http://artxsmart.tumblr.com/

Docteurdu16 a dit…

Merci au dernier anonyme : très beau.