jeudi 12 décembre 2013

Le frottis cervical, nouvel indicateur pour le paiement à la performance mais toujours pas de dépistage organisé du cancer du col.


Hier, je vois Madame A, 40 ans,  patiente épisodique dont je suis le médecin traitant, qui me demande en fin de consultation (elle avait mal au genou et mon diagnostic : tendinite de la patte d'oie) si je peux  lui prescrire "sa" pilule parce que "sa" gynéco ne lui prescrit que pour six mois et qu'elle ne la voit que tous les ans.
"Vous la voyez tous les ans ?
- Oui.
- Et pourquoi donc ?
- Ben, pour me faire un frottis."
Oups.
Je m'enquiers du nom de la gynécologue et je me rends compte que, comme toutes les gynécos de mon coin (et d'un peu plus loin), elle est débordée ce qui signifie qu'elle donne des rendez-vous à trois, voire à quatre mois. Elle prend un supplément d'honoraires. Conséquent.
Je rappelle ici que la fréquence du frottis cervical selon ce qu'on peut lire ICI ou LA, c'est tous les trois ans à partir de 25 et encore moins après 65 ans.
Je rappelle donc à ma patiente quelle est la fréquence souhaitée des frottis et que l'on peut prescrire la pilule pour un an "Ma gynécologue ne veut pas", telle fut sa réaction.
C'est alors qu'elle me donne le nom de sa pilule : QLAIRA. Pilule que je ne connais ni des lèvres ni des dents. Je jette un oeil dans mon Vidal expert à 20 euro par mois (contre 0 avant le ROSP ou paiement à la performance), c'est une pilule contenant de l'estradiol naturel dont la Revue Prescrire (LA) me dit qu'on ne sait pas grand chose.
J'explique à la patiente, tout en regardant Internet, que je ne connais pas cette pilule. "C'est naturel… c'est plus écolo."
Mouais.
Je prescris donc Qlaira.
Silence sur la ligne.
J'ai prescrit.
Pendant que la patiente me parle de ses enfants, de son mari et de ses parents (tous patients du cabinet), je retourne quelques concepts dans ma tête.
En résumé :

  1. Je pèse le pour et le contre de cette pilule dont je ne connaissais pas grand chose
  2. Je me tâte pour ne pas prescrire au nom des sacro saints principes du paternalisme adapté au monde moderne : les patients ne connaissent rien et je suis le porte-parole de la science triomphante
  3. Je me rappelle que ne pas prescrire la pilule, c'est faire prendre des risque de grossesse non désirée à la femme
  4. Je pense à mon surmoi me disant que si des lecteurs de Prescrire étaient cachés derrière mon épaule (certains lecteurs de Prescrire, je veux dire) je me ferais plaquer au mur et renvoyer dans l'enfer des mauvais médecins suppôts de big pharma.
Je me dis in petto que ce n'est pas la première fois que je constate une fréquence anormale des frottis chez les génécoloques de mon coin et d'ailleurs (nombre des femmes inscrites au cabinet travaillent à La Défense ou près de la Gare Saint-Lazare et se font suivre là-bas) : les gynobs médicales ou les gynobs chirurgicaux (vous avez saisi la différence du genre des adjectifs ?) vont jusqu'à 2 anspour l'intervalle, mais 3, leur avis professionnel les contre-indique. En jetant un oeil sur les forums comme LA, on ne peut être que saisi par l'intelligence collective de la médecine 2.0 citoyenne : que d'énormités !

A ce propos je me fais des réflexions fines.
Le frottis vaginal comme outil de dépistage du cancer du col utérin est devenu un indicateur dans le ROSP (paiement à la performance des médecins généralistes ; mes taux ne sont pas fameux mais je ne sais vraiment pas si tous les frottis sont bien comptabilisés).
Mais le cancer du col de l'uterus ne fait pas l'objet d'un dépistage organisé comme celui du cancer du sein (dont vous êtes au courant, si vous lisez ce blog, des incertitudes et des méfaits). A ce propos le CNGOF (Collège National des Gynéco-ostétriciens Français) (ICI) est un franc partisan de la mammographie : voir LA.

Pourquoi n'y a-t-il pas de dépistage organisé du cancer du col utérin ?
Ah, j'oubliais le CNGOF, est à fond pour l'utilisation du Gardasil, vaccin censé prévenir les lésions pré cancéreuses du cancer du col utérin (page 4 dans ce document LA) et en profite pour citer Prescrire qui "fait le pari" de la vaccination. Prescrire utilisé par le CNOGF.
Pourquoi n'y a-t-il pas de dépistage organisé du cancer du col utérin ?
Mes explications sont les suivantes : 
Les médecins généralistes ne pratiquent pas assez de frottis (je n'en pratique jamais à mon cabinet n'ayant pas, à l'origine, été formé par la Faculté, mais ce n'est pas une excuse, mais mon associée les pratique) pour de multiples raisons qui tiennent, pour certains médecins de ma génération, au tout spécialiste qui régnait lors de notre installation, à une nomenclature vieillotte et sous valorisée et au manque de temps de consultation.  Les spécialistes pensent aussi, et ce sont les décideurs, ce sont eux qui influent sur les décisions ministérielles que les MG sont incapables de le faire et que les laboratoires d'analyse médicales sont dans le même métal.
Les gynéco-obstétriciens n'y sont pas favorables en raison (ce sont des hypothèses, j'imagine, farfelues) du fait qu'ils sont déjà débordés (et on l'a vu, en ne respectant pas, pour certains, la périodicité recommandée pour la pratique des frottis) et, je m'attends à une réplique par scuds irakiens (j'enfile mon masque à gaz et vais me réfugier à la cave), parce que les gynéco-obstétriciens verraient débarquer dans leur cabinet des citoyennes en bonne santé réclamant le tarif opposable de la sécurité sociale…

Post scriptum.

J'ai dénoncé nombre de positions historiques des gynéco-obstétriciens (ICI) qui relativisent leurs communiqués de presse actuels (en sachant qu'un ou une gynéco-obstétricien est un humain comme les autres et peut avoir raison en disant qu'il fait beau alors qu'il fait beau).
Je ne suis pas d'accord avec leur syndicat sur
  1. Les étriers.
  2. Le dépistage organisé du cancer du sein par mammographie
  3. La prescription des pilules de troisième et quatrième génération (bien qu'ils conviennent désormais que les prescriptions doivent être faites en deuxième intention)
  4. La prescription de Diane 35
  5. Le choix pro pilule versus autres moyens de contraception.
  6. La négation des troubles sexuels liés à la prise d'une contraception hormonale (nous y reviendrons à partir de cet abtract : ICI, je ne peux vous fournir l'article intégral en raison des droits)
  7. La vaccination par Gardasil (ou Cervarix)
  8. Leur engagement total dans la PMA ou la GPA.
  9. Leurs pratiques obstétricales de base : médicalisation de la pré conception, de la conception, de la grossesse, de l'accouchement, et ce qu'elle inclue sur la césarisation, la péridurale...

(Pablo Picasso 1881 - 1973 : Grand nu au fauteuil rouge, 1929)

4 commentaires:

Popper31 a dit…

Bon ben c'est quand même une sacrée question, cette histoire de fréquence des frottis, vu les divergences d'avis entre les politiques de santé de divers pays, de l'intelligence 2-0, du CNGOF, de l'OMS, de la concierge, de ma femme et des autres .. .Mes chères copines gynécos que je brocarde sur le sujet, me soutiennent mordicus que les préconisations de l'OMS sur le sujet ne sont applicables qu'aux pays du tiers-monde !! Tiens les pauvres font moins de cancers du col? le HPV ne fourmille que sur des cols bourgeois? Il me tarde d'avoir l'éclairage de Claudia CMT sur le sujet, un éclairage féminin, parce que Docteur du 16 on le sait bien est un peu macho, c'est pour ça qu'il a prescrit Qlaira pour savoir si par hasard l'estrogène naturel (pourquoi pas bio tant qu'on y est !!.. )ne fait pas remonter le taux d'orgasmes à son niveau hors contraception hormonale ;-)).Enfin il me tarde d'avoir les avis des autres sur le sujet parce que mézigue je suis un peu perdu, même si j'ai refusé le ROSP.

CMT a dit…

A Ppper 31,
ce n'est pas Claudia mais Claudina, je n'ai rien à voir avec Claudia Schiffer.
Le CGNOF, comme la HAS comme l'INCA préconisent un suivi tous les 3 ans autant que j'ai pu voir. Les gynécos sont concernés au premier chef par les dépassements d'honoraires (44 euros la consultation en moyenne d'après que choisir" http://www.liberation.fr/societe/2013/09/25/depassements-d-honoraires-ca-ne-s-arrange-pas_934527) .
Il semble que les gynécos se livrent à un petit exercice de réduction de dissonance cognitive en cherchant à se justifer à leurs propres yeux de suivre de manière trop intense les femmes solvables tout en délaissant celles qui ne le sont pas. En termes médico-économiques cela s'appelle du gaspillage. Le document de la HAS intitulé "Etat des lieux des recommandation de dépistagedu cancer du col de l'utérus " est assez clair là dessus. Le volume des frottis fréalisés en France suffirait à couvrir l'ensemble des femmes visées par le dépistage organisé (un frottis tous les 3 ans de 25 à 65 ans après deux forttis normaux à 1 ans d'intervalle). Mais seules environ 55% des femmes visées bénéficient du dépistage, en moyenne tous les 21 mois.
Le doc de la HAS dit p 94 :"Les deux facteurs identifiés dans l’EGB comme étant les principaux
déterminants de la participation au dépistage sont le suivi par un gynécologue
(facteur favorisant) et le fait de bénéficier de la CMUc (facteur défavorisant). Les
femmes suivies par les gynécologues font des FCU en moyenne tous les 21
mois.". Donc, pou être régulièrement suivie en gynéco et bénéficier du dépistage il vaut mieux ne pas être bénéficiare de la CMU.

Il y a plus de cancers du col dans les pays pauvres, comme il y en avait plus il y a un siècle dans nos contrées. Mais là bas, outre les conditions de vie, le problème est l'accès aux soins et le coût des soins. Une étude bresilienne (le Bresil n'est pas un pays pauvre, mais à revenu intermédiaire) avait montré que même très réduit le prix du vaccin contre le HPV et de sa généralisation restaient non rentables pour ce pays, toujours avec les perspectives de réduction des cancers du col hypothétiques qui sont celles du laboratoire.

Anonyme a dit…

je me permets:
1. lutter contre un tel lobby (en faveur du frottis mensuel ou annuel)est pire que les "moulins à vent"; moi j'ai abandonné au bout de 15 ans à vouloir convaincre (qui encore ?)
2. selon nos têtes chercheuses (inserm ....) la médecine 2.0 de doctissimo, c'est magnifique et du même tonneau que le concept de "patient expert"
3. Theriaque ou Thesorimed, c'est comme vidalpro, mais pour l'instant encore gratuit.
t lambert

boundzanga gatsa a dit…

Bonjour, je m'appelle celestin, je viens sollicité votre aide, jais ma femme qui ne se sent pas bien, elle a des violent maux de tête, et parfois sa lui donne des vertiges et elle tombe, parfois aussi le vertige arrive simplement et elle tombe, nous avons fais plusieurs examens mais sans suite donc rien trouvé, on fais dernièrement un scanner. Toujours rien, je voudrais si possible posté les images du scanner pour un autre avis si possible vraiment je suis dans le besoin mon adresse mail est celestin. Boundzanga@wartsila.com ou celestingatsa74@yahoo.fr merci d'avance pour votre bonne compréhension