jeudi 30 janvier 2014

Ennuis mortels lors de la (non) remise de la Pilule d'Or Prescrire


Je me suis rendu ce jour Espace Saint-Martin pour assister à l'une des réunions annuelles Prescrire.

Réunion en trois parties.

Première partie (mortels effets indésirables) : Victimes de médicaments : sortir du déni sociétal pour mieux soigner.

Une dame anglaise parlant français, Millie Kieve, mère de victime, nous a fait écouter "Les voix des victimes" (ICI). Elle représente l'association APRIL (adverse psychiatric reactions information link) (LA) Discours compassionnel et ascientifique digne d'une réunion paroissiale. Nous avons cependant appris que sa fille avait eu une dépression lors de la prescription de Diane 35 prescrite pour une maladie fibrokystique de l'ovaire (imaginaire, nous a-t-elle précisé). Les crétins qui disent qu'il n'y a qu'en France que Diane 35 posait problème... en sont pour leurs frais.

Une juriste présidente de l'association "Amalyste" (ICI et sponsorisée par Groupama), Sophie Le Pallec, a fait un exposé (Gueules cassées du médicament : d'épreuves en épreuves, LA), au début pleurnichard, avec photographies ad hoc de malades exposant les problèmes jurifdiques des patients ayant subi un syndrome de Lyell et de Stevens Johnson pour se faire indemniser de leurs lésions. Elle a parlé du recueil des données, de l'imputabilité, des signaux et du déni des médecins ainsi que de la méchante industrie pharmaceutique et de la nécessaire déclaration des effets indésirables par les patients. Elle a oublié de dire, quelqu'un l'a signalé dans la salle, que la majorité des syndromes de Lyell et de Stevens Johnson sont dus à 4 molécules : tetrazepam, allopurinol, lamotrigine et bactrim.

Enfin, Bruno Toussaint, directeur éditorial de Prescrire, nous a servi la soupe gnangnan Prescrire (catho de gauche à mon avis mais, vu le décor de la salle, parpaillot de gauche serait plus approprié) sur "D'abord ne pas nuire ; puis comprendre et agir" (ICI). Il nous a parlé du DES sans nous dire que la France (je veux dire les gynobs français) ont été à la pointe de la khonnerie puisque, sachant tout, ils ont continué d'en prescrire alors que c'était inefficace et dangereux. Il nous a aussi parlé du vioxx sans nous dire qu'il y a eu zéro mort en France (l'esprit français ou la victoire de la pharmacologie à la française?). Couplet sur le Mediator avec couplet secondaire sur le suffixe -orex qui aurait dû alerter tout le monde. Les professeurs de pharmacologie et de diabétologie (pour les professeurs d'obésologie nous seront muets) étaient-ils an orexiques ? Et il a terminé sur les pilules de troisième génération que l'on aurait dû ne pas prescrire. Il en conclut qu'il faut écouter les victimes des médicaments. Ouaip. Ecouter signifie aussi déclarer les effets indésirables. 

Lors des questions de la salle l'incontournable députée européenne Michèle Rivasi a mis en avant la possibilité qu'ont désormais les patients européens de signaler eux-mêmes les effets indsésirables en oubliant de préciser que l'Europe avait lâché la pharmacovigilance à l'industrie dans le cadre vide d'EudraVigilance (LA) (le fameux Paquet pharmaceutique de 2008). Un intervenant pharmacovigilant a souligné combien la déclaration par les patients des effets indésirables était de la poudre aux yeux qui allait augmenter le bruit de fond et empêcher de recueillir les vrais signaux.  Bruno Toussaint n'a pas été d'accord. Le père de Marion Larat, victime  de Méliane, est intervenu pour dire combien les choses avançaient et il a semblé très optimiste pour la simple raison que les informations étaient désormais données aux médecins. Il ne connaît sans doute pas l'inertie du milieu médical. Le professeur Giroux, pharmacologue à la retraite, a souligné combien la pharmacologie clinique n'était pas enseignée à la faculté et, en privé, m'a dit que cela allait en se détériorant. Irène Frachon a parlé, à la suite de Sophie Le Pallec, de la difficulté qu'avaient les victimes du mediator à se faire reconnaître et indemniser, et que le doute bénéficiait plutôt à l'industriel. Juste un point : la responsabilité des industriels, des agences, des prescripteurs est engagée, sans nul doute, mais, dans le cas du mediator, et c'est une expérience personnelle, des patientes se sont détournées de nous parce que nous leur refusions le mediator ou allaient se le faire prescrire ailleurs sans nous le dire. La responsabilité de patientes informées est aussi engagée. Jean Lamarche, pharmacien d'officine, rebondissant sur les propos d'un responsable d'association, a souligné combien les pharmaciens étaient démunis contre les ordonnances erronées, les ordonnances bourrées d'interactions médicamenteuses potentielles, les ordonnances de produits hors doses, hors AMM ou franchement dangereux.

Voici ce que j'aurais pu ajouter si j'avais eu le temps (je n'ai évoqué que quelques points durant mon intervention).
  1. Très souvent les effets indésirables graves que l'on retrouve (avec difficulté) après commercialisation avaient été signalés et / ou évoqués (et enterrés) dans les dossiers d'AMM malgré le nombre étique de patients observés. L'exemple du pandemrix que Marc Girard m'avait signalé en son temps, à savoir 9 morts dans les essais pré AMM,  a illustré à la fois la naïveté des autorités compétentes et des relecteurs indépendants et la notion de sérenpidité car le pandemrix a peut-être entraîné des morts (jamais comptabilisés par la pharmacovigilance internationale) mais a entraîné des narcolepsies de novo (?)
  2. Madame Kieve a dit que seulement 10 % des effets indésirables étaient signalés mais elle est loin du compte ! J'ai estimé personnellement qu'un effet indésirable grave pour 511 était effectivement déclaré et des données anciennes parlaient de 1 déclaré pour 4610 ! Le billet sur mon travail est ICI.
  3. La déclaration des effets indésirables des médicaments n'est pas tout : il faut aussi que l'imputation se fasse. Et là, le classement vertical est extrêmement fréquent. Cela dépend également de la qualité des informations recueillies. Disons que les pharmacovigilants font de la rétention dans le public et de la destruction dans le privé. 
  4. Qui sont les plus responsables juridiquement ? Les firmes, les agences ou les prescripteurs ? Il semble que, finalement, ce soient les prescripteurs, isolés, sans l'assistance de cabinets d'avocats, qui soient les plus facilement attaquables.
  5. A aucun moment n'a été abordé le problème paradoxal des attaques portées de toute bonne foi contres des produits "anciens", dont les effets indésirables sont connus, répertoriés et étudiés, attaques dont les firmes profitent pour promouvoir de "nouveaux" produits, moins bien étudiés, aux effets indésirables potentiellement plus graves, et dix fois plus chers...

Deuxième et troisième partie : les (mortels) prix Prescrire.

Je suis toujours étonné que Prescrire continue d'appuyer sans nuances et avec son zèle idéologique obstiné la prescription en DCI (dénomination commune internationale) (prescrire en DCI c'est la sécurité des patients, prescrire en DCI c'est combattre le méchant capitalisme, prescrire en DCI c'est assurer des traitements pour les plus pauvres de la planète) et attribue des prix du conditionnement aux laboratoires méritants alors qu'il n'est pas possible, en prescrivant en DCI, de choisir son conditionnement. Comprenne qui pourra. Mon attitude : ne prescrire que le boîtage que l'on connaît. Bon, j'entends déjà les commentaires... Comme je ne peux faire confiance à chacun des pharmaciens chez lesquels vont mes patients je suis obligé de contrôler la délivrance de cette façon. Mais je n'ay arrive pas souvent.

Donc, cette année encore : pas de pilule d'or.

Mais "cité au palmarès", et en DCI imprononçable ou inécrivable : vaccin méningococcique conjugué  A, C, W135, Y. Je ne dirai rien sur le vaccin lui-même mais je dirai cependant ceci : s'il est un domaine où le conditionnement joue un rôle majeur, c'est bien celui des vaccins. Qui vaccine contre la grippe sait en double-aveugle de quelle aiguille il s'agit...

Dernier point pour conclure ce mortel palmarès : dire qu'il y a panne de l'innovation dans l'industrie pharmaceutique est peut-être vrai, les méchants chercheurs qui ne trouvent rien, et nul doute que big pharma investit surtout sur les marchés porteurs, c'est à dire avec grosses plus-values possibles, mais la raison principale évidente, me semble-t-il, est la suivante : l'amélioration constante de l'espérance de vie dans les pays "développés" est devenue asymptotique et la mortalité évitable est liée à des facteurs personnels (fumer, boire, manger) et / ou environnementaux au sens large. L'hygiène est supérieure à la médecine (ne le dites pas trop, les néo libéraux de tout poil, de droite, de gauche, d'extrême droite et d'extrême gauche vont vous tomber sur le rable au nom de la liberté de choix des consommateurs, oui, oui, j'ai bien écrit, des consommateurs) et le sera longtemps sur les prochaines années. L'arrêt du tabac a des conséquences plus favorables que la lobectomie sur l'espérance de vie des populations. Dans les pays dits moins développés, et pour certains, pré pasteuriens, les médicaments ont encore leur chance en raison des risques infectieux majeurs (qui ont disparu dans les zones développées). Mais une autre raison, pas secondaire du tout, est la suivante : big pharma investit sur des domaines porteurs où les investissements sont raisonnables (essais cliniques a minima), les marges majeures (en raison des prix exigés), les leaders d'opinion facilement démarchables, les associations de patients demandeuses, les agences peu regardantes, les médecins hospitaliers seuls intéressés... Vous avez deviné de quoi je veux parler ? Des anti cancéreux ! Une journée et demie de survie en plus et 1000 euro par jour le traitement. Vous rajoutez le domaine des vaccins, mêmes caractéristiques que précédemment, en rajoutant ceci : les vaccins ne sont pas généricables. La marge nette est de 98%

Bon, belle journée à l'Espace Saint-Martin (le buffet de petits fours était sympa. Mais comme je suis abonné à Prescrire je me suis dit que je mangeais mon argent) car, ne l'oublions pas, la Revue Prescrire a apporté la lumière à nombre de médecins, dont moi, voir le billet précédent (LA), qui n'avaient pas conscience de la nécessité d'un lieu critique capable d'exprimer la résistance à l'absence d'un enseignement indépendant de la médecine, la résistance aux instances gouvernementales incompétentes et la résistance aux efforts de big pharma pour cacher la vérité de ses produits en corrompant le milieu.

(Je ne vous ai pas parlé du représentant de Glaxo, un poème, il a failli me convaincre de sa bonne foi, LOL, la mission de big pharma dans le domaine de la pharmacovigilance, c'est comme si la revue Que Choisir, qui était associée à la journée Prescrire, était publiée par le MEDEF)
(J'ai discuté avec des gens charmants dont Alain Braillon qui m'a dit tout le bien qu'il pensait de l'e-cig : re LOL)
(Toutes les communications sont en accès libre sur le site Prescrire : LA)

Illustration : le cimetière juif de Prague.

25 commentaires:

m bronner a dit…

Aujourd'hui dans les "Dernières Nouvelles d'Alsace": Roche-les ventes portées par l'oncologie.
En 2013 le chiffre d'affaires a augmenté de 6% grâce en grande partie à la division "pharma" et en particulier à la division "oncologie".
Deux produits innovants qui ont enregistré une croissance forte aux Etats-Unis:Perjeta et Kadcyla dans le traitement du cancer du sein.

Anonyme a dit…

Dans Marianne, N°875 du 25 au 30 janvier 2014, Marie-Odile Bertella-Geffroy explique sur plus de trois pages pourquoi "Je ne crois plus en la justice de mon pays dans les affaires de santé publique". Elle se déclare en faveur de la suppression de la fonction de juge d'instruction MAIS AUSSI de l'indépendance totale du Parquet. Interrogée en fin d'article sur ses nouvelles activités, elle annonce travailler depuis plusieurs années à la construction d'un tribunal européen de l’environnement et de la santé.

Docteurdu16 a dit…

Ouaip, Bertella Geffroy n'était pas connue pour sa clairvoyance sanitaire et la gestion de ses dossiers était approximative... C'est ce que l'on m'a dit. Mais je peux me tromper.

Myriam Capaf a dit…

@ Docteurdu16, c'est l'histoire du sang contaminé qui vous fait penser qu'elle a une gestion approximative de ses dossiers ? -- keldoc

Docteurdu16 a dit…

@ myriam capaf : entre autres.
http://docteurdu16.blogspot.fr/2011/05/lhormone-de-croissance-tout-va-tres.html

Anonyme a dit…

Après les hypotenseurs, les surtenseurs, où comment saucissonner en socialisant les risques : http://www.rfi.fr/france/20130105-france-telecom-telephone-radioactivite-cancer-criirad-inserm-irsn
Au travail les médecins !

Anonyme a dit…

J'ai repéré avec inquiétude que la revue Prescrire tient le dompéridone (Motilium) pour dangereux et préconise l'utilisation d'autres médicaments nettement moins dangereux : le motilium est un médicament très fréquemment donné à des enfants polyhandicapés...parfois dès leur naissance et pour certains leur vie durant ( et sans qu'aucune réserve ne soit formulée à son encontre - il est vrai que, confronté à cet handicap, les sources d'inquiétudes ne manquent pas, il faut savoir se limiter) . Serait-ce du à une facilité d'administration + grande que les médocs concurrents ?

J'imagine qu'il n'y a pas que cette population qui soit "exposée" au motilium : les personnes âgées accueillies en institution sans doute aussi ?

siary a dit…

Au commentaire que vous faites concernant la Pilule d'or, je voudrais rajouter une réflexion concernant les associations de victimes d'accidents iatrogènes présentes . Il était certes important qu'elles soient représentées , et que la douleur des victimes et des familles se manifeste . Mais il y a une pente dangereuse : celle qui consiste à recommander aux médecins les bonnes pratiques qui doivent en découler sans fondement scientifique : ainsi on devrait signaler à chaque prescription qu'un patient risque un DRESS syndrome et toute prescription d’estroprogestatif devrait s'accompagner d'un bilan de thrombophilie avec recherche des mutations de Leiden ( 2 et 5 d'après l'association présidée par le père de Marion.
J'ai étudié pour une formation ce problème : c'est actuellement parfaitement irréalisable ( Problème de pénétrance très variable, coût prohibitif pour éviter un décès etc)
Par ailleurs, mais je crois que nous ne sommes pas d'accord sur ce sujet, je pense qu'il n'y a pas plus de SEP avec le vaccin contre l'hépatite B qu'avec n'importe quel autre vaccin .Je n'ai pas assez de place pour argumenter sur ce sujet ici . Quant au labo GSK , les"erreurs" passées , sont plutôt des délits d'une extrême gravité :corruption MASSIVE des médecins en Chine pour leur faire prescrire les produits GSK, amende de 3 milliards de dollars par l'état fédéral américain pour fraudes sur la Rosiglitazone, la paroxétine et le Bupropion . Donc quelle fut ma surprise de voir ce labo récompensé par "Prescrire".
Par ailleurs cette remise de diplômes aux labo par la revuePrescrire , me semble mettre ces labo dans la situation de l'empereur à Canossa vis à vis du pape . Je trouve cette situation un tantinet comique .

CMT a dit…

A Siary
D’accord avec vous pour l’essentiel. Pour les rapports entre SEP et vaccin contre l’hépatite B il faudrait attendre l’ouverture des données détenues par la CNAMTS pour exploitation par des chercheurs (qui tarde beaucoup à se faire, la CNAMTS se noyant dans des considérations techniques, nécessaires dès lors que, au départ, la CNAMTS ne semble faire aucune différence entre les chercheurs publics oeuvrant pour l’intérêt général et des acteurs privés qui pourraient utiliser ces données dans un objectif marchand ou de contrôle de l’opinion) qui pourrait répondre à la question : est-ce qu’il y a eu effectivement une augmentation sans précédent des affections démyélinisantes suite à la vaccination de masse dans les années 90 et avant même que la publicité ne soit faite autour de ces cas ?
Quant à l’empereur à Canossa j’avoue ne pas avoir compris la référence à cet épisode où l’empereur était en situation défavorable par rapport au pape et avait perdu d’avance. Recevoir un prix de Prescrire c’est plutôt faire du « prescrire washing » pour GSK. Cela lui redonne une virginité inespérée.

A JCG
Un post très riche où je me retrouve beaucoup et merci pour ce compte-rendu de la réunion très intéressant.

Comme il y aurait beaucoup de choses à dire, je passe rapidement sur certains aspects qui m’ont interpellée.
Par exemple : tu expliques que le pharmacien ne peut pas dire au médecin qui a prescrit dix médicaments à une personne âgée, et qui l’a ainsi assise sur une véritable bombe à retardement qui risque de l’amener tout droit à l’hôpital quand elle explosera, qu’il n’aurait pas dû. C’est vrai : ça ne se fait pas. Les relations de bonne entente nécessaires au bon fonctionnement quotidien des deux commerces seraient alors compromises. Pourtant les pharmaciens seraient qualifiés pour cela.
Cela m’amène à penser que les règles de la bienséance et des intérêts partagés bien compris, ajoutés au conformisme, font probablement bien plus de morts que beaucoup de guerres ne l’ont fait, dans nos pays favorisés. Une étude de APNET en 1999 et 2003 (P Queneau) montrait que plus de 15% des patients accueillis dans sept services d’urgences consultaient pour des effets indésirables dus aux médicaments, et que la moitié de ces effets indésirables étaient dus à un mésusage de ces médicaments.

Une question de béotienne qui ne connaît pas (encore) les logiciels et qui en est à écrire tout à la main (eh oui…) : a quoi servent ces logiciels qui coûtent, paraît-il, la peau des fesses aux médecins libéraux et qui tombent tout le temps en panne ? N’y a-t-il pas des alarmes qui s’allument ou se mettent à sonner dans tous les sens quand le médecin prescrit une combinaison de médicaments qui donnent au patient des chances conséquentes de finir à l’hôpital ? Ou une indication en rouge qui s’inscrit par-dessus l’ordonnance informatisée et indiquant : si votre patient prend ce que vous lui prescrivez il a 75% de chances de faire une insuffisance rénale aigüe, d’avoir une thrombopénie, de présenter des troubles du rythme ? » Ce n’est pas fait pour ça, je suppose. C’est surtout destiné à faciliter la gestion du médecin.

A propos des effets indésirables et de la pharmacovigilance. Là aussi le conformisme et l’absence d’esprit critique frappent durement. Notamment avec le culte religieux du fameux « signal ». Les rapports de pharmacovigilance se terminent régulièrement par des phrases fétiches , des sortes de phrases rituelles censées clore le débat et exorciser le mal : « aucun « signal » de pharmacovigilance n’a été détecté », « le rapport bénéfices/risques n’est pas modifié » alors même que les pharmacovigilants n’ont aucune idée du bénéfice du médicament dont ils parlent. Souvent ces phrases sont simplement automatiques et n’ont aucun rapport avec ce qui a été observé. Je me rappelle du cas du Preveanr.

CMT a dit…

Néanmoins, quand il s’agit de faire le ménage dans une classe thérapeutique pour faire de la place aux me-too bien plus onéreux, les pharmacovigilants oublient très vite leur fameux signal et se contentent d’effets indésirables extrêmement rares pour décréter qu’un médicament doit être retiré parce qu’il est supposé dangereux. Il en est allé ainsi avec le retrait du Di Antalvic et du Porpofan contenant du dextropoxyphène, alors même qu’ils ne pouvaient être remplacé que par le tramadol auquel l’ANSM reconnaissait une toxicité supérieure à celle des médicaments retirés (« En revanche, la toxicité du tramadol est supérieure à celle de l’association DXP/PC et de la codéine, en termes de convulsions, de complications respiratoires et cardiovasculaires, et en terme de décès consécutifs à des polyintoxications »),
http://www.smg-pratiques.info/Communique-du-collectif-Europe-et.html

Même si le développement d’une culture de la pharmacovigilance chez les médecins comme chez les utilisateurs est toujours souhaitable, la déclaration par les patients arrive simplement trop tard pour avoir un quelconque effet sur la sécurité des médicaments.

De fait les directives européennes mettent en concurrence les services de pharmacovigilance publiques et les laboratoires pharmaceutiques pour le recueil des effets indésirables. En 2012 l’ANSM, dans son rapport annuel décomptait 38296 effets indésirables en provenance des Centres régionaux de pharmacovigilance ( dont 25331 graves soit les 2/3 des effets indésirables déclarés) auxquels il fallait ajouter 23975 effets indésirables en provenance des laboratoires pharmaceutiques soit 62271 effets indésirables déclarés dont 38% aux laboratoires pharmaceutiques). L’ANSM et les CRPV ont marqué des points fin 2013 en ouvrant la possibilité d’une déclaration en ligne.

Anonyme a dit…

a propos des "logiciels d'aide a la prescrition" très peu d'aide pour l'instant et surtout des complications chronophages , je parle en particulier de la base Claude Bernard dans sa version ROSP, 3 clicks de plus a chaque ligne et donc augmentation du bruit par rapport au signal. de plus , les petites mains indiennes ou africaines ayant fait la saisie ont parfois été approximatives

BG a dit…

Attendre que … Pourquoi attendre que ces Messieurs-Dames veuillent bien se pencher sur les données de la SEP en relation avec la vaccination hépatite B. Il y a des éléments pour réfléchir dans les seules donnée publiées, si on veut bien se donner la peine de regarder soi-même au lieu d'attendre qu'ils écrivent noir sur blanc que … il y a un lien ...

Chez les enfants vaccinés il y a eu 154 ADC (atteintes démyélinisantes centrales) dont 80 se sont transformées en sclérose en plaques (SEP) contre 63 SEP parmi 195 ADC chez les non vaccinés. Les probabilités d'évolution d'une ADC simple en SEP peuvent ainsi être estimées par 80/154=51,95% chez les vaccinés et par 63/195=32,31% chez les non vaccinés. A vue, l'écart parait très important alors que les nombres absolus sont assez élevés, ce qui est favorable à un résultat significatif. Voilà une observation facile à faire et qui aurait pu au moins alerter (elle le peut toujours !)
On peut préciser en testant par le test classique de comparaison de 2 lois binomiales. Ce test donne 0,01% de chances (une sur 10 000) d'obtenir un écart au moins aussi grand que celui observé.
C'est donc très, très significatif, ce qui permet d'envisager l'hypothèse :
La vaccination hépatite B aurait fait évoluer en sclérose en plaques un certain nombre de cas qui sans cela n'auraient été que des ADC non SEP dans la fenêtre d'observation.
Rappelons que les enfants ne souffraient d'aucune ADC au moment de leur vaccination.
Notons que les valeurs 154 et 195 doivent être prises dans la publication du 8 octobre 2008 alors que 80 et 63 se trouvent dans celle de décembre 2007, ce qui ne facilite pas le travail du lecteur, ni celui des auteurs, si on en juge par cet oubli !
Quatre soustractions permettent d'obtenir les nombres relatifs aux ADC simples : 206 ADC simples dont 74 étaient vaccinés ; 1819 témoins associés dont 786 vaccinés. L'odds ratio calculé sans ajustement vaut OR= 0,73 pour une probabilité 2,0% d'obtenir des valeurs donnant un OR ne dépassant pas 0,73, ce qui est significatif côté vaccin "protecteur".  
Il y aurait donc un déficit d'ADC simples chez les vaccinés. Où sont-ils passés ? Soit dans la case "rien", le vaccin serait protecteur. Soit dans la case SEP, le vaccin aurait eu un effet aggravant. C'est sans doute le plus vraisemblable, d'autant plus que c'est confirmé par les âges moyens.
Avec les données publiées j'ai pu calculer l'âge moyen des 206 cas  d'ADC non SEP qui est 7,8  contre 11,5 pour les cas de SEP. Or, il ne s'agit pas de l'âge d'apparition de la SEP mais de la première atteinte démyélinisante centrale, donc aussi d'une ADC non SEP à ce moment là. Il s'agit donc du même événement médical. 
Autrement dit, quand une ADC se produit  jeune, disons avant 10 ans, elle aurait moins de chance d'évoluer en SEP que si elle apparait après 10 ans, l'observation étant limitée à 16 ans.
C'est assez surprenant car un écart de 3,7 ans parait considérable à cet âge. D'autant que les plus jeunes avaient plus de temps devant eux pour convertir leur ADC simple en SEP. Aussi on doit se demander si cela était habituel, c'est à dire préexistait à la vaccination ou si au contraire ce serait un effet de celle-ci, tout particulièrement celle pratiquée à l'entrée en sixième dans les collèges.
On pourrait trouver là une confirmation de l'hypothèse que la vaccination dans les collèges aurait favorisé  l'évolution d'ADC simples en scléroses en plaques.
Plus de détails dans mon article
http://questionvaccins.canalblog.com/archives/2011/03/18/20609338.html

CMT a dit…

A BG
Vous avez fait un très gros et intéressant travail sur vaccin contre l’ hépatite B et SEP dont je ne conteste pas la qualité.
Mais à mon avis vous avez surtout mis en évidence deux points essentiels :
- les avis émis par les experts dans cette affaire sont partisans et non étayés, comme très souvent les avis d’experts
- les études effectuées sont des mauvaise qualité (y compris celle d’Hernan, je pense, qui a exclu la majorité des cas de SEP parce que les critères diagnostiques ne répondaient pas à certains standards, dès lors le problème est qu’on ne peut pas savoir comment étaient repartis les cas chez les vaccinés et les non vaccinés parmi les exclus)
Votre raisonnement a l’avantage de mettre en évidence toutes les options non envisagées par les experts, tout aussi valables que celles présentées comme des conclusions univoques. Mais votre raisonnement repose essentiellement sur une cascade d’hypothèses.

Si on veut aller au fond des choses le problème des études de mauvaise qualité est qu’elles ne permettent de rien démontrer, ni dans un sens ni dans l’autre. On ne peut que dire : « cette étude est de mauvaise qualité et ne permet de tirer aucune conclusion ».

Pour le cas de la narcolepsie post Pandemrix j’avais expliqué, dans un commentaire, que seule une conjonction de hasards favorables avait pu permettre de mettre en évidence de manière aussi irréfutable qu’il est scientifiquement possible que les cas remarqués étaient bien en relation avec la vaccination. Entre autres parce que les groupes témoins, dans les pays nordiques, grâce aux registres qui leur sont propres qui attribuent un numéro à chaque citoyen qui permet de mettre en relation une maladie et la vaccination avec une certitude proche de 100%, ces groupes témoins étaient constitués de la totalité de la population dans la tranche d’âge visée. Le problème de la représentativité des échantillons ne se posait pas dans ce cas.

Quant on ne dispose pas d’excellentes études analytiques, on peut se contenter d’excellentes études observationnelles à condition qu’elles soient très rigoureusement interprétées et en élargissant le champ pour recueillir un faisceau d’indices concordants.

L’augmentation du nombre de cas de SEP pendant la période de la campagne de vaccination de masse entre 1994 et 1998, est un indice, je pense. Environ 20 à 27 millions de personnes ont été vaccinées en quatre ans, dont presque 9 millions d’enfants et adolescents. L’augmentation du nombre de cas de SEP exactement à cette période d’après les chiffres de l’AFSSAPS recueillis par Virginie Belle est assez spectaculaire. Je les donne : cas de SEP en 1992 :36 ; en 1993 : 76, en 1994 : 110 ; en 1995 :229 ; en 1996 : 245, en 1997 : 180 ; en 1998 : 121, en 1999 : 87 ; en 2000 : 61. C’est en 1997 que l’alerte a commencé à être donnée et en 1998 que Kouchner a décidé d’appliquer le principe de précaution et d’arrêter la campagne de vaccination. Mais ces chiffres ne laissent pas apparaître de délai de trois ans qu’Hernan considère comme indispensable.

CMT a dit…

(suite) Mais si je pense que les associations de victimes(et surtout les victimes elles-mêmes) doivent être respectées dans leur souffrance, ce qui n’est pas le cas, dès lors qu’elles sont considérées comme des empêcheuses de faire tourner le commerce et les conflits d’intérêt en rond, je pense aussi, comme Siary, que ce n’est pas aux associations de patients ou de victimes de gérer la santé publique. Parce que la gestion de la santé publique ne peut pas se résumer à la superposition de mesures destinées à contenter tel ou tel groupe de pression.

C’est malgré tout déjà le cas, avec la préémience des Pharmas et leurs conflits d’intérêts patents avec les politiques. Et ce n’est pas pour le plus grand bien de tous.

Il y a, à mon avis, trois arguments principaux que l’on peut opposer à la vaccination de masse contre l’hépatite B :
- les bénéfices que les enfants nés en France peuvent en tirer sont infinitésimaux car l’incidence annuelle des hépatites B chez les moins de 15 ans nés en France est inférieure à 1 pour 100 000 et les facteurs de risque sont avant tout intrafamiliaux (personne contagieuse dans la famille du nourrisson), donc susceptibles d’être contrôlés, au moins en partie
- les nourrissons vaccinés n’ont aucune garantie d’être protégés à l’âge adulte, il n’y a aucune étude qui le démontre et, à l’inverse, des études qui tendraient à montrer le contraire (la baisse de l’immunité post vaccinale avec le temps)
- la maladie s’éteint d’elle-même dans la population née dans les pays riches et on ne peut tirer argument de ce qui se passe dans les pays où elle est fréquente pour vacciner les nourrissons des pays riches
Pour justifier la vaccination systématique des nourrissons telle qu’elle est pratiquée, il faudrait considérer : premièrement que le vaccin ne coûte rien (la Grande Bretagne a rejeté la vaccination en raison de son mauvais rapport coût/ bénéfice dont l’étude a été éludée en France), deuxièmement : que le vaccin n’a pas d’effets indésirables…et ça, il n’y a bien que les experts pour le prétendre.

BG a dit…

Je suis tout à fait d'accord avec votre propos sur l'étude Hernan avec 11 cas vaccinés alors que plusieurs centaines (vaccinés ou pas) avaient été écartés pour plusieurs motifs dont celui de ne pas avoir été enregistré dans un certain logiciel au moins 3 ans avant la vaccination, ce afin d'être sûr que la personne ne souffrait pas de démyélinisation avant la vaccination.

Précaution louable, en un certain sens, mais qui écarte beaucoup trop de cas et peut modifier le rapport vaccinés non vaccinés.

Pour ce qui est des études Tardieu j'ai travaillé avec les seuls moyen du bord c'est à dire les données publiées qui ne donnent pas toutes les informations dont disposent les auteurs. Impossible d'en savoir plus. J'en ai fait l'expérience :comme il y avait 8 cas de SEP supplémentaires dans la publication 2008 par rapport à 2007 et 70 témoins associés, j'avais écrit à Mikaeloff, le correspondant pour ces études, en demandant combien il y avait de vaccinés parmi eux. J'en demandais pas beaucoup, je n'ai pas eu de réponse. Le Revahb avait demandé l'accès aux donnés anonymisées, cela lui fut refusé.

Cependant, le signal très, très significatif (1/10000) sur l'évolution d'ADC simples en SEP ne fait pas appel aux témoins et ne repose sur aucune hypothèse sauf qu'il n'y ait pas trop de cas exclus pour modifier les proportions. Mais l'écart est tel que c'est peu vraisemblable et la même remarque s'applique évidemment aux études, amplifiée par le problème posé par la sélection des témoins.

On a donc un signal très fort. Le signal statistique n'est pas fait pour démontrer mais pour attirer l'attention sur un problème. Quand l'alarme sonne c'est peut-être qu'il y a un voleur, il faut aller voir. Ce peut être un oiseau passé par une gaine de ventilation ou que l'appareil est détraqué. Mais il faut aller voir.

Je constate seulement que ce signal n'a pas été pointé par les auteurs alors qu'il est criard.

Pour le reste, j'ai formulé des hypothèses pour compenser les manques de données publiées et montrer ce qu'on pourrait avoir, compatible avec les données publiées.

Le plus vraisemblable étant que le déficit de SEP chez les vaccinés de moins de 10 ans par rapport aux non vaccinés serait lié au fait qu'ils ont fait leur première ADC avant d'avoir eu le temps d'être vaccinés (c'est le péché originel des études rétrospectives). Chez les enfants âgés (13-16 ans) ils ont pu quitter la période du suivi (16 ans) avant d'avoir eu le temps de faire leur première ADC (les durées de suivi sont très différentes selon les âges de la vaccination puisque arrêt à 16 ans). Un enfant vacciné quelques mois avant l'âge butoir et qui fait son ADC 1 mois après la date est exclu de l'étude. Pour les enfants de 11-12 ans vaccinés au collège en sixième ceux qui n'auraient fait qu'une ADC simple avant 16 ans l'auraient convertie en SEP sous l'action du vaccin. Ce phénomène a pu jouer aussi pour les autres, bien sûr, mais non enregistré par l'étude pour des raisons opposées.

En fait, il faudrait isoler le groupe des classes d'âge vaccinées au collège en sixième qui ont toutes été suivies pendant la même durée. On y verrait sûrement beaucoup plus clair mais ces données n'ont pas été publiées.

Que ces études aient été très mal faites, ça c'est sûr mais ce n'est pas spécifique à ces études. C'est sans doute une utilisation inadéquate des tests statistiques en épidémiologie qui serait à revoir. En particulier une trop grande confiance dans les ajustements (sur l'âge par exemple) et qui dispenseraient de dissocier quand cela pourtant s'impose. Je prépare d'ailleurs des articles sur cet aspect des choses.

CMT a dit…

A anonyme du 1 février à 13h52
Merci pour l’information. Mais je n’avais pas à l’esprit l’idée de logiciels d’aide à la prescription mais simplement celle d’outils permettant d’avoir une démarche préventive de pharmacovigilance.
C’est compliqué, certes, parce qu’il faudrait rassembler des bases de données importantes. C’est d’autant plus compliqué qu’en raison du droit automatique à commercialiser qui est accordé aux Pharmas, l’ANSM recensait en 2012 11000 spécialités différentes en France, alors que quelques centaines suffiraient probablement à couvrir les besoins.

Ce qui rend les choses compliquées c’est aussi le manque de dialogue et, encore une fois, les fichues règles de bienséance entre confrères. Car quand un patient, surtout âgé, va consulter un spécialiste celui-ci fait sa sauce sans prendre en compte les, souvent déjà multiples médicaments prescrits par le médecin généraliste. Il rédige donc une ordonnance séparée. Ensuite, retour au médecin traitant qui va se retrouver avec 5,6 7 médicaments sur sa nouvelle ordonnance et qui ne va pas oser s’autoriser à remettre en cause la prescription du confère spécialiste… C’est donc le patient qui a de fortes chances de faire les frais de la négligence, des inhibitions de la politesse ou de la confraternité des uns ou des autres.
Je rappelle la boutade citée par Montastruc : un médicament :ça va ; deux médicaments :c’est possible ; trois médicaments : surveiller le malade ; quatre médicaments : surveiller le médecin, cinq médicaments : hospitaliser le médecin.

A BG
En effet. Les statistiques ne peuvent rien démontrer mais simplement approcher au plus près. C’est pourquoi beaucoup de rigueur est nécessaire dans les études ainsi qu’un faisceau d’indices concordants pour arriver à un degré de certitude raisonnable pour prendre des décisions fondées.

Vous avez le mérite de montrer que les conclusions présentées comme définitives par les autorités ne permettent en réalité de rien conclure. Elles mettent seulement en évidence la nécessité impérative d’études complémentaires de bonne qualité. Et la nécessité d’accéder aux bases de données et aux données brutes des études.
Mais un point faible de votre raisonnement me paraît être que, dans la réalité de la médecine, l’histoire naturelle des maladies n’est pas linéaire (une ADC ne conduit pas toujours à une SEP), que les classifications des maladies sont fondées sur des conventions, ces conventions étant elles-mêmes appliquées de manière plus ou moins rigoureuse par les médecins. On ne peut donc pas raisonner sur ces maladies comme on le ferait si on parlait d’un tas de billes blanches d’un côté, d’un tas de billes noires de l’autre et de ce qui se produit quand on mélange les deux tas. C’est beaucoup plus complexe.

CMT a dit…

Je complète par quelques commentaires que j'ai eu du mal à poster en raison de ma difficulté à maîtriser les balises html.
A propos de la pharmacovigilance

Je voulais souligner l'incohérence de la politique de pharmacovigilance qui fait que quand il s'agit de faire le ménage dans une classe thérapeutique pour libérer de la place pour des me-too, on oublie brutalement les exigences en matière d'imputabilité et de fréquence des effets indésirables.
Or, Il est évident qu’une molécule présente depuis 20 ou 30 ans sur le marché aura fait l’objet de plus de déclarations d’effets indésirables qu’une molécule présente depuis deux ou trois ans.
Néanmoins, au moment du choix, la pharmacovigilance ne tient aucun compte de la durée d’utilisation et ne voit pas d’inconvénient à comparer des chèvres et des choux en faisant un pari risqué sur la supériorité essentielle du me-too sur son prédécesseur sur le dos de la sécurité des patients et des finances publiques.
Quant à la crédibilité de la pharmacovigilance gérée par les Pharmas à travers Eudravigilance… Alan Cassels, ce chercheur canadien, évoquait les 10,5 milliards d’amendes infligées à Big Pharma aux Etats Unis, en raison, notamment, de fraudes comme l’occultation d’effets indésirables observés lors des essais cliniques, comme le Vioxx dans le cas de Merck.

La conception même de la base de données Eudravigilance, avait été durement critiquée par le collectif Europe Médicament, formé d’acteurs indépendants et dont Prescrire fait partie.
« Cette directive, dont un des objectifs est de prolonger la volonté de la Commission européenne d’améliorer la compétitivité des entreprises pharmaceutiques, prévoit notamment que les incidents de pharmacovigilance soient désormais traités par les laboratoires eux-mêmes puisqu’il leur est donné la possibilité d’alimenter la base de données européennes, codifiée selon certains critères (Eudravigilance). Il est également prévu que le financement des activités de pharmacovigilance ne soit plus assuré que par des fonds privés. Les laboratoires pharmaceutiques se retrouveraient ainsi totalement juges et partie, ce qui ne ferait qu’aggraver les conflits d’intérêt déjà existants »

CMT a dit…

Pour ce qui est des anticancéreux ou antinéoplasiques, c’est, en effet, le marché d’avenir.
IMS Health, la multinationale gérant les données sur le marché du médicament dont les principaux clients sont les labos eux-mêmes, prévoyait, dans un rapport daté de 2012, que les sommes dégagées par ce marché pour Big Pharma allaient plus que doubler en seulement 4 ans passant de 36 à 83 milliards.

Or, à ma connaissance, à observer l’attribution des ASMR, amélioration du service médical rendu, par la HAS, et cela pourrait être confirmé par des études épidémiologiques qui n’auront pas lieu, l’explosion du marché des anticancéreux et des coûts inhérents pour les finances publiques ne s’est pas accompagnée, ces 15 dernières années, d’effets notables de ces médicaments sur la survie des patients (si on observe la survie à stade équivalent et non la survie globale à cinq ans qui peut-être artificiellement améliorée par le surdiagnsotic induit par des méthodes de diagnostic précoce). Sauf dans des spécialités précises comme en hématologie.

Ici entre en jeu, la notion de choix. Le choix fait partie de ces concepts clés qui permettent d’avoir des clés pour comprendre l’évolution de notre société. Parce qu’en tant que consommateur, le patient réclame d’avoir le choix. Surtout, et c’est bien compréhensible, s’il joue ses dernières cartes, comme c’est le cas avec les anticancéreux. Or, parler au patient/consommateur c’est quelque chose que les services marketing hypertrophiés de Big Pharma maîtrisent totalement.

Comme, en effet, comme le rappelait Jean-Claude, l’espérance de vie est asymptotique et que la population des pays riches pourrait en réalité consommer beaucoup moins de médicaments qu’elle ne s’en porterait que mieux, et qu’ il faut pourtant que Big Pharma trouve des sources de revenus là où il y a de l’argent à prendre, un jeu pervers s’est engagé entre Big Pharma et les associations de patients.

Pourquoi Big Pharma se donnerait-elle la peine de mettre sur le marché des médicaments de qualité alors que les agences ne cessent d’abaisser les standards permettant leur commercialisation et que des associations de patients, travaillées de l’intérieur par la multiplication des partenariats, sont prêtes à se contenter de l’illusion du choix plutôt que d’un choix réel ?

C’est vraiment d’une illusion de choix qu’il s’agit parce que cette illusion est payée par l’obligation faite au patient cancéreux de subir, jusqu’à son dernier souffle, des traitements « innovants » mais excessivement délabrants proposés dans des services de cancérologie au titre d’essais cliniques.

J’ai eu connaissance, ainsi, de l’histoire d’une jeune femme d’une trentaine d’années, apparemment grosse fumeuse et mère de deux jeunes enfants, atteinte d’un cancer du poumon en phase terminale, qui, ayant loué un gite pour quelques semaines où elle a été hospitalisée à domicile, est arrivée à ce gite avec sa famille affaiblie mais sur ses deux pieds. Puis est venu le moment de reprendre les chimiothérapies. Elle s’est rendue au Centre Léon Bérard à Lyon une première fois pour la première séance, elle en est revenue elle ne tenait plus debout. Elle est allée à Léon Bérard pour une deuxième séance une semaine plus tard, elle est tombée dans le coma et ne s’est plus réveillée.

Qui faut-il plaindre ? Les cancérologues jusqu’au boutistes qui s’en veulent de ne pas avoir pu la sauver ? Ou la jeune femme bercée d’illusions par ces mêmes cancérologues sous influence qui n’a pas eu le choix de sa fin de vie ?

hexdoc a dit…

A CMT à propos de la polymédication et de la confraternité:
Vous êtes toujours tellement péremptoire dans vos affirmations et souvent méprisant pour le travail des généralistes que je me suis décidé à réagir à nouveau .
La boutade de Montastruc est le bon mot de salon d'un pharmacologue qui ne s'occupe pas de patient diabètique, hypertendu, en FA, constipé, arthrosique et glaucomateux. Je préfère son autre maxime : « Prescrire juste au lieu de juste prescrire ».
Tout notre travail face a ce genre de patient consiste justement a optimiser le traitement et a surtout ne pas nuire. Quand à l'incidence d'un nouveau traitement prescris par le spécialiste, si il est délétère avec les autres traitements ou pathologies du patient, croyez vous que l'on hésite à décrocher le téléphone et a voir avec lui ce qui est le mieux pour le patient ?

CMT a dit…

A hexadoc
Je ne suis pas du tout d’accord avec vous. Sur le fait de savoir si je suis péremptoire, je vous laisse juge, c’est un avis personnel et subjectif. Peut-être que je le suis.
Mais sur les autres points.
Sur la phrase de Montastruc : elle n’a rien d’anecdotique ni de drolatique malgré sa tournure humoristique. Elle signifie que lorsqu’on augmente le nombre de médicaments sur une ordonnance, les risques d’interactions médicamenteuses y compris graves, n’augmentent pas de manière proportionnelle et linéaire, mais de manière exponentielle. Ce qui veut dire qu’à partir d’un certain nombre de médicaments les risques deviennent tellement importants qu’ils dépassent tout bénéfice thérapeutique escompté.

Comme souvent lorsqu’on parle d’un problème de santé publique mettant en cause le comportement des médecins, il arrive un justicier à la cape blanche qui vient défendre l’honneur de la profession en se citant lui-même en tant qu’exemple vertueux et forcément représentatif des médecins dans leur ensemble. Et, j’ajoute, en prenant un exemple outrancièrement extrapolé (je parle du patient arthrosique, constipé, glaucomateux, en FA etc) qui, bien que non représentatif de quoi que ce soit est censé clore le débat.

Je ne doute pas que vous soyez vertueux.
Mais je doute que vous soyez représentatif.

J’ai deux ordres d’arguments à vous opposer.
Le premier est personnel.
Je vous parlerai de ma mère qui ni arthrosique, ni glaucomateuse , ni en FA, ni diabétique « bénéficiait » pourtant déjà d’un traitement régulièrement renouvelé au titre de la prévention de l’ostéporose, du traitement de l’hypercholestérolémie et d’un autre traitement préventif représentant déjà cinq molécules différentes. Quelque chose, en somme, de très banal chez une femme de plus de 65 ans.
Là-dessus vient se greffer une hypertension déclenchée par un évènement traumatique. Intervient le cardiologue qui ajoute deux médicaments comportant trois molécules différentes (dont un médicament très récent et donc aux effets indésirables mal connus).
Savez vous quoi ? Devant sept médicaments présents sur l’ordonnance d’une personne ne se plaignant de rien personne n’a pris son téléphone.
Et c’est moi qui me suis inquiétée d’une certaine perte de vitalité et qui ai demandé une prise de sang montrant une créat à 150, alors qu’elle était à 70 à la prise de sang précédente.
Après avoir suspendu les traitements préventifs et fait remplacer les anti-hypertenseurs par d’autres tout est rentré dans l’ordre en quelques jours.

CMT a dit…

Le deuxième est plus de l’ordre de la santé publique.

Voici ce que dit Prescrire au sujet de l’étude EMIR http://www.prescrire.org/Fr/101/327/47349/0/PositionDetails.aspx
«
Une enquête nationale a été menée en France en 2007, par les 31 centres régionaux de pharmacovigilance français, dans des services de 63 centres hospitaliers et centres hospitalo-universitaires (étude EMIR). 2 692 patients ont été suivis.
3,6 % des hospitalisations ont paru dues à un effet indésirable médicamenteux.
Au 7 avril 2009, seuls des résultats parcellaires sont publiés (5,6).
1 fois sur 2, l'effet indésirable a été considéré évitable ou "potentiellement" évitable.
30 % des effets indésirables ont été imputés à une interaction médicamenteuse. Les hémorragies et les chutes ont souvent été à l'origine d'hospitalisations.
Les antivitamine K, les anticancéreux et les diurétiques ont paru les classes de médicaments le plus souvent à l'origine d'hospitalisations.
»
3,6% des hospitalisation cela représente quoi ?
En 2011, il y a eu 17 384 596 séjours en médecine chirurgie et obstétrique http://www.securite-sociale.fr/IMG/pdf/indicateur12-pqemaladie.pdf . 3,6% de ce nombre cela fait 625 845 hospitalisations pour iatrogénie dont 312 500 évitables et 187 000 dues à des interactions médicamenteuses.
La même étude évaluait le nombre de décès dus à la iatrogénie entre 13000 et 34000. Autrement dit, c’est un petit peu plus important que la morbidité et la mortalité liée à la méningite à méningocoque.
En tous cas ce qui est encore plus inquiétant c’est que la France contribue pour 20% à alimenter la fameuse base des données Eudravigilance alors que la population française ne représente que 13% des habitants de l’Union Européenne. et que cette contribution augmente trois fois plus vite que la moyenne des pays de l’Union européenne (c'est-à-dire que les signalement d’EI français augmentent trois fois plus vite que la moyenne) obstétrique http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/4c74b962e250416cdb5c35dd8dfd46fb.pdf p100
Voila qui me donne de bonnes raisons de penser que vous n’êtes pas représentatif.



hexdoc a dit…

Je ne suis pas un chevalier blanc, ni forcément vertueux, et mon exemple n'était pas outrancier : j'en vois 3 à 4 de cet acabit par jour. Les médecins ne soignent pas que des gens bien portants.

Quand aux études il faut savoir rester critique même pour celles qui vont dans le sens du propos que l'on soutient:

En ce qui concerne les AVK, il n'est pas rare que 8 jours après un INR normal, un patient soit hospitalisé et qu'on lui trouve un INR très elevé. Dans les motifs d'hospitalisation, on aura alors surdosage en AVK (because PMSI et T2A), alors même que ce surdosage n'aura pas été délétère, et qu'il est plutôt une conséquence en relation avec le motif de l'hospitalisation (AEG, anorexie, état fébrile ...)

BG a dit…

« Les statistiques ne peuvent rien démontrer mais simplement approcher au plus près. «  propose CMT. Je dirais que le test statistique est un signal d'alarme destiné à nous inviter à regarder de plus près s'il y a un voleur ou pas. C'est pourquoi il est essentiel de savoir comment cela fonctionne et en particulier comment un signal peut être étouffé par un traitement inadéquat (et pas forcément volontaire) des données.
C'est justement ce point sur lequel je travaille actuellement pour construire des exemples pédagogiques afin d'essayer de faire comprendre le plus simplement possible comment on peut passer à côté d'un signal fort. En voici un où j'ai pris les valeurs observées égales aux valeurs théoriques pour éviter de brasser beaucoup de nombres. Je donne les valeurs théoriques qui sont ignorées en pratique. Je teste donc comme si je les ignorais.
Une pièce française d'un euro a 40% de chance de tomber sur pile. L'ayant lancée 100 fois j'ai obtenu 40 piles. Une pièce allemande de 1 euro a 60% de chances de tomber sur pile et j'ai obtenu 60 piles en 100 coups. Le test de comparaison donne 0,19% ce qui est très significatif et suggère clairement que les 2 pièces ont très peu de chances d'avoir la même probabilité de tomber sur pile.
Une pièce française de 2 euros a 60% de chances de tomber sur pile et elle a donné 60 piles en 100 jets. Une pièce allemande de 2 euros a 40% de chances de donner pile et a donné 40 piles en 100 jets. Le même test donnera le même résultat.
En cumulant les résultats, j'ai lancé 200 fois les pièces françaises pour obtenir 100 piles. J'ai de même obtenu 100 piles après 200 jets des pièces allemandes. Le test est très clair : on ne peut évidemment refuser que les pièces françaises et allemandes aient la même probabilité de tomber sur pile.
Où est l'erreur ? Les 200 jets des pièces françaises ne suivent pas la même loi binomiale. On le met facilement en évidence en comparant les 40 piles de la pièce de 1 euro avec les 60 piles de celle de 2 euros. Le même test indique que ces 2 pièces ont très peu de chances d'avoir la même probabilité de tomber sur pile. De même pour les pièces allemandes.
A chaque jet, chaque pièce a la même probabilité de tomber sur pile, 0,4 ou 0,6 selon les pièces. Ces probabilités théoriques ne dépendent pas de la taille de l'échantillon et on cherche à tester leur égalité. Par contre, quand on cumule les jets des 2 pièces françaises, on fait dépendre la moyenne théorique de la taille des échantillons : ce sera ici 50% quand on lance les 2 pièces le même nombre de fois. Mais si la pièce de 1 euro est lancée 100 fois et celle de 2 euros 200 fois, on obtient 53,3%. En conséquence, quand on veut tester dans ces conditions, on va faire dépendre l'hypothèse à tester des tailles relatives des échantillons entre-eux.
Dans les études cas-témoins cela peut devenir critique quand les cas n'ont pas tous le même nombre de témoins associés et qu'ils n'ont pas tous la même probabilité d'avoir été vaccinés (exposés).
C'est exactement la situation dans les études Tardieu où les moins de 10 ans ont un taux de vaccinés de 24% alors qu'il est de 69% pour les plus de 10 ans. De plus, la moyenne des témoins associés au moins de 10 ans est 8,5 alors qu'elle est de 7,57 chez les plus de 10 ans. De plus, les tendances sont opposées : les ods ratio sont <1 pour les moins de 10 ans et >1 pour les autres. En pareille situation il fallait impérativement dissocier, ce que les auteurs n'ont pas fait car c'est la situation idéale pour qu'un signal soit neutralisé.

CMT a dit…

AHexdoc
Il ne me vient pas à l'idée de reporcher aux MG l'instabilité de l'INR. Ce serait plutôt ridicule.

Mais penser que les MG ont du mal à jouer leur rôle de coordonateurs, y compris en remettant en cause des prescriptions de spécialistes ne me semble pas être un fantasme de ma part. Que ce soit par manque d'assurance, par manque de temps, par m'en foutisme ou par excès de vénération du supposé savoir des spécialistes cela dépend sûrement du médecin.
Leqs Pharmas ont compris que les généralistes n'ont pas ce rôle, et pour gagner des parts de marché elles entrent volotiers par le biais de l'hôpital, comme ce fut le cas pour l'Inexium, ou par les spécialistes, comme ce fut le cas avec les pilules de troisième génération.

Lorsque l'ANSM constate que l'augmentation des déclarations d'effets indésirables sur la base Eudravigilance est de 12% par an en France tandis qu'elle est de 3,6% en moyenne dans l'Union européenne, elle en conclut que la pharmacovigilance française est particulièrement performante.

On peut en tirer d'autres conclusions ou faire d'autres hypothèses
- depuis 2008 les autorités ont ouvert très grand le robinet pour les molécules innovantes en cancérologie avec la liste en sus et les labos s'y sont engouffrés. D'où une explosion des dépenses et de traitements d'anticancéreux. Ceux-ci arrivaient déjà en 2007 en deuxième position pour les médicaments provoquant le plus d'effets indésirables...
- les médecins français aiment beaucoup plus les médicaments "innovants" que leurs confrères étrangers, qui prescrivent beacuoup plus de génériques. Il y aplus de risques d'effets indésirables avec des médicaments récents
- les médecins français ont tendance à faire des ordonnaces plus longues (avec plus de médicaments) que leurs confrères européens, d'où plus de risques d'intéractions médicamenteuses

A BG: ce que vous racontez m'intéresse.

BG a dit…

Merci CMT de m'encourager. Alors, je vous propose un autre exemple "pédagogique" sur le même problème.
Un panier de 10 choux contient 7 choux pas bio à 1 euro et3 choux bio à 2 euros, soit 13 euros le lot ; 1,30€ le prix moyen du choux.
Un lot de 100 choux contient 70 bio à 2€ et 30 pas bio à 1€, soit 170€ le lot ; 1,70€ le prix moyen du choux. On constate que le prix moyen est beaucoup plus cher dans le second lot alors que les choux sont au même prix.
Maintenant le marchand accorde 10% au second lot pour achat en gros, soit 153€ et donc1,53€ le prix moyen qui est encore largement supérieur à 1,30€. La conclusion pourrait être que les choux du second lot sont plus chers que ceux du premier alors qu'ils sont 10% moins chers.
Voilà ce qui peut se produire quand on teste sur des moyennes !
Exemple avec le BCG
Il avait été démontré par des expérimentations animales très nombreuses que son efficacité dépendait beaucoup de la dose infectante. Aussi, son efficacité sur des enfants très fortement contaminés (parent contagieux) est sans doute très inférieure à celle qu'il peut avoir sur des enfants exposés plus épisodiquement. Si on cherche à évaluer son efficacité dans une population d'enfants constituée de très exposés et de modérément exposés, le résultat observé sera directement sous la dépendance des proportions des 2 groupes. Si on se fonde sur le taux observé pour l'appliquer dans une autre population où ces proportions sont très différentes, il y aura un problème.
Au cours de l'audition publique BCG des 13-14 novembre 2006, Daniel Lévy Bruhl avait dit qu'il n'avait pas été possible de trouver un taux bien défini pour l'efficacité du BCG. C'est sans doute là la première raison même s'il y en a sans doute d'autres.
Cet expert avait présenté une évaluation du nombre de cas évités par le BCG chez les enfants au cours des 6 années 1997-2002 en attribuant a priori un taux d'efficacité comme 50% mais sans distinguer entre les enfants fortement exposés et les autres alors que, pour les premiers, l'efficacité est sans doute bien moindre. Cette évaluation fut l'un des points forts pour fonder la nouvelle politique vaccinale BCG à partir de 2006-2007. Elle reposait sur au moins une erreur technique majeure : une absence de dissociation entre les fortement et faiblement exposés avec des taux d'efficacité pouvant être très différents et alors que l'essentiel des cas est parmi les fortement exposés qui seront les moins bien protégés par la vaccination.

Mes 2 articles sur cette question (octobre 2007) :
http://vaccinbcg.canalblog.com/archives/2007/10/22/5356197.html
http://vaccinbcg.canalblog.com/archives/2007/07/01/5482095.html