Monsieur A, 46 ans, a été opéré de son rachis lombaire au décours d'une défenestration accidentelle et avinée il y a déjà trois ans. Il marche désormais avec une béquille, est en invalidité, suit des séances de kinésithérapie et combat son addiction avec succès et sans baclofène.
Il lui arrive d'avoir des "blocages"douloureux de son rachis lombaire accompagnés de spasticité des deux membres inférieurs qui "passent" volontiers avec une corticothérapie ponctuelle et des antalgiques codéinés dont je me méfie en raison d'un autre passé addictif.
Cet homme est intéressant au sens où les discussions que nous avons ensemble au cabinet indiquent une intelligence supérieure à la normale, nonobstant le fait qu'il n'a pas fait d'études supérieures et, peut-être, grâce au fait qu'il n'a pas fait d'études supérieures. Avant son accident il était grutier.
L'autre jeudi, mon jour de congé, il a appelé le cabinet car il souffrait atrocement de douleurs lombaires depuis la veille et mon associée a proposé de le voir mais il a refusé.
Le samedi il m'a appelé pour me dire qu'il allait mieux.
Il m'a raconté qu'il avait contacté "son" chirurgien qui lui a dit de passer à la clinique où il avait été opéré (à environ 40 kilomètres de son domicile). Son frère l'y a emmené (sans bon de transport).
Lui : J'ai été soulagé immédiatement.
Moi : Qu'est-ce qu'ils vous ont fait ?
Lui : Ils m'ont perfusé un nouveau produit, m'a dit le docteur B. Cela a marché au bout de deux heures...
Moi : Un nouveau produit ?
Lui : Oui. Il faudra que vous lui demandiez ce que c'est pour la prochaine fois que cela m'arrivera. Car cela fait un sacré déplacement.
Moi (prudent) : Il peut s'agir de produits hospitaliers...
Quelques jours après, Monsieur A a pris rendez-vous au cabinet et nous reparlons de son cas.
Il marche comme avant sa crise, c'est à dire lentement, avec précaution, une seule canne, mais il est venu à pied et il a marché environ 1500 mètres sans pratiquement s'arrêter.
Lui : Vous avez téléphoné au docteur B ?
Moi : Oui.
Lui : Il vous a donné le nom du produit ?
Moi : Oui.
Lui : Alors ?
Moi : Alors, ben, c'est un produit que l'on ne peut utiliser en ville. C'est embêtant.
Lui : Le docteur B ne peut pas vous le fournir ?
Moi : C'est compliqué.
Vous avez deviné de quoi je veux parler. J'ai appelé le docteur B qui m'a répondu goguenard qu'il avait perfusé du sérum américain...
Moi : Vous me placez dans une situation difficile.
Lui : Oui, mais je l'ai soulagé.
J'ai déjà évoqué plusieurs fois le problème de l'utilisation des placebos en médecine. Notamment ICI où j'en soulignais les dangers pour le patient et pour le médecin.
J'ai eu l'occasion de défendre mon point de vue sur différents forums ou blogs et il m'a semblé que l'opinion générale des intervenants (je ne parle pas des autres) ne m'était pas favorable.
Voici un exemple de billet de blog sur farfadoc (LA) et les commentaires.
Pour provoquer, je dirais ceci (tout en ayant précisé qu'il m'arrive encore sciemment de prescrire des placebos à mes patients, depuis du tanganil dans des vertiges qui seraient "passés" tout seuls jusqu'à des antibiotiques dans une bronchite virale particulièrement cognée, personne n'est parfait et personne ne peut résister, tout le temps, à la pression du patient qui veut un traitement, mais disons que je me soigne lentement, je ne suis pas si autoritaire que cela à mon égard, je tente de me calmer) : l'utilisation consciente d'un placebo est, très simplement, une manifestation subtile (mais parfois brutale) du paternalisme médical. Dernier point : il ne faut pas confondre l'effet placebo et l'utilisation d'un placebo.
(illustration : chaman amazonien)
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35 commentaires:
"disons que je me soigne lentement, je ne suis pas si autoritaire que cela à mon égard, je tente de me calmer" : l'autohypnose comme alternative au placebo ?
J'attendais, j'espérais, d'autres commentaires. Parce que le sujet du placébo est au centre de beaucoup de sujets de débat. Il est au centre du débat entre médecine classique et médecines alternatives. Il est central aussi pour comprendre l’intérêt et les limites des essais randomisés contre placébo. Et je pense qu'il est essentiel pour comprendre le potentiel de guérison, la capacité d'un patient à être soigné, voire sa capacité à s'auto-soigner.
Le sujet du placébo renvoie aussi vers le rôle de l'autorité dans le soin. Et aussi vers la part de la subjectivité dans l'effet des médicaments.
Bref, il est à l'intersection de plusieurs thématiques essentielles de la médecine, que je ne me sens capable de traiter ici. Certaines sont aussi abordées, dans le billet de Farfadoc qui présente une approche à la fois pragmatique et éthique.Notamment quand il évoque le risque de rendre le patient encore plus dépendant des médicaments. Risque bien réel, je crois.
Bref. Ce qui est choquant ici, c'est l'attitude du médecin, qui semble content d'avoir bien roulé le patient dans la farine. C'est totalement déplacé indépendamment de ce qu'on pense du placébo.
Mais c'est tout de même le risque, non négligeable, qu'on prend lorsqu'on choisit d'utiliser des placébos à l’insu du patient. Celui de mettre à distance le patient et de ne plus être en capacité d'éprouver de l'empathie à son égard.
Effet placebo sans médicaments : la méthode Coué ! Extrait de Wikipedia :
"Reprenant le concept d'idéo-dynamisme proposé par H. Bernheim, Coué considère que toute idée qui se grave dans notre esprit tend à devenir une réalité dans l'ordre du possible. « Si étant malade, nous nous imaginons que la guérison va se produire, celle-ci se produira si elle est possible. Si elle ne l'est pas, nous obtiendrons le maximum d'améliorations qu'il est possible d'obtenir » répétait-il inlassablement.
L'imagination, plus que la volonté, détermine nos actes : contrairement à ce que l'on enseigne, ce n'est pas notre volonté qui nous fait agir, mais notre imagination. S'il nous arrive souvent de faire ce que nous voulons, c'est que nous pensons en même temps que nous pouvons. Cette imagination est en fait l'inconscient de l'individu conçu comme une ressource qu'il faut utiliser à bon escient en y répandant des idées positives. Chaque fois que volonté et imagination sont en lutte, c'est toujours l'imagination qui l'emporte, sans aucune exception."
1- vous partez du présupposé que la disparition de la douleur serait uniquement due au produit!
Et si cette disparition était liée à un facteur réel mais inconnu des médecins:-un cahot durant les transports qui modifie un truc ou alors autre chose, autre chose qu'on ne connait pas.
Je suis provocatrice, mais de fait les médecins sont dans une sorte d'hypothèse où tout serait connu et qu'après avoir tout exclu il reste le placebo! Nous en sommes tous là, imaginer à partir de ce que l'on connait...difficile d'imaginer le reste.mais le reste existe et nous simplifierait la vie si nous l'incluions dans notre univers mental.
2- étant patiente
j'aimerais finalement juste être soulagée parfois et peu me chaut que ce soit un placebo et finalement si c'est un placebo, c'est peut être mieux qu'un produit avec pleins d'effets secondaires
3- mais je crois que c'est une question de "regard" du médecin, en tous les cas pour moi.
a.L'attitude paternaliste stricto sensu, le médecin qui du haut de son savoir sait pour moi et dans sa grande bienveillance enveloppante et suave fait mon bien...brrr
b. le médecin ricanant...brrrrr
c. le médecin qui se dit dans sa petite tête juste pour lui:-j'essaie ça, pourvu que ça marche, on sait jamais et si mon patient souffre moins tant mieux et n'y met pas ni son "humanité gluante" ni son "ricanement condescendant" juste un travail qui sait qu'on est fait de paradoxes, d'inconnues, de complexités dont lui-même d'ailleurs en tant que médecin ne s'exclue pas quand il sera patient par exemple.
En fait vous aimeriez peut-être une relation "pure" avec votre patient. Un partenariat dans le soin excluant toute inconnue, toute bizarrerie....est ce possible?
Tendre vers ça, peut-être.
Si un médecin prescrit un placebo en le disant à son patient, il "tue" ipso facto l'effet placebo. Ou alors on sera sur la méthode Coué avec laquelle le produit n'est plus nécessaire.
L'intérêt qu'il y a à prescrire un placebo est d'instiller chez le patient l'idée que ça va le guérir alors qu'il ne peut pas croire que le même effet pourrait se produire par la seule force de sa pensée.
Ou alors, il faut que le médecin puisse persuader son patient que les placebos guérissent mais c'est plus difficile.
Si on pense que l'homéopathie ne peut avoir qu'un effet placebo, le fait de s'attaquer à elle implique qu'on cherche à "tuer" son effet placebo.
je suis d'accord avec Martine Bronner.
Dans cette histoire on ne sait pas pourquoi cette personne a été soulagée à ce moment précis.
ce qui pose problème ici, c'est l'état d'esprit dans lequel cette prescription est faite.
Quand bien même, le soulagement est obtenu avec un produit inerte, cela ne prouve en rien que le symptôme traité est psychogène.
la subjectivité de la perception de la douleur est un phénomène complexe qui dépend de nombreux facteurs liés à l'histoire du patient.
Loin de résoudre "l'affaire", cette expérience de l'usage d'un placebo complexifie la clinique de ce patient.
BG a dit...
Si un médecin prescrit un placebo en le disant à son patient, il "tue" ipso facto l'effet placebo.
Je ne crois pas qu'il soit nécessaire pour un malade de croire à une efficacité pour que ça fonctionne. L'effet placebo (comme tous les effets «magiques» utilisés dans les anciennes cultures pour guérir ou jeter des sorts) est avant tout une fonction de l'imagination, que le placebo contribue à mobiliser et à concentrer sur un effet souhaité. Le placebo est plus un pense-bête qu'une tromperie.
Une personne qui prend un placebo même sciemment va être à l'aguet d'effets et se les dépeindre grâce à son pouvoir d'imagination, ce qui va contribuer à les produire réellement.
Les sorciers nous ont appris qu'un rituel tangible (régime de prise ou de préparation compliqué d'un produit à avaler, geste technique d'un médecin ou danse+incantation du sorcier, ou encore pseudo-opération avec «retrait» d'un bout de viande sanguinolent) stimule/focalise l'imagination et facilite l'anticipation des effets.
Ce n'est pas la peine de tricher. Il suffit de dire que ça peut marcher en recrutant le pouvoir d'auto-guérison par facilitation de l'effet placebo.
@ tsange
J'avais ajouté : "Ou alors, il faut que le médecin puisse persuader son patient que les placebos guérissent mais c'est plus difficile."
Je pense que si le patient n'adhère plus du tout à l'idée mais que c'est de la poudre de perlimpimpin il aura du mal à mobiliser son imagination en s'appuyant sur le produit. C'est pourquoi j'étais tenté de penser qu'on est alors strictement sur la méthode Coué et que le produit n'est plus utile.
Mais je ne prétends pas avoir une vaste expérience de la chose. Il est possible que ça puisse aussi fonctionner chez certains.
@ Martine Bronner
1- vous partez du présupposé que la disparition de la douleur serait uniquement due au produit!
Moi : Pas tout à fait. Il est possible que la douleur ait disparu toute seule et avec l'aide, involontaire, du placebo. Vous êtes trop rationnelle.
2- étant patiente j'aimerais finalement juste être soulagée parfois et peu me chaut que ce soit un placebo et finalement si c'est un placebo, c'est peut être mieux qu'un produit avec pleins d'effets secondaires
Moi : Le placebo a des effets secondaires mais je sais de quoi vous parlez.
3- En fait vous aimeriez peut-être une relation "pure" avec votre patient. Un partenariat dans le soin excluant toute inconnue, toute bizarrerie....est ce possible?
Moi : Il n'y a pas de relation "pure" mais je ne crois pas beaucoup à l'empathie de la prescription du prescripteur d'un placebo. La prescription d'un placebo est toujours un énième choix, une réaction de dépit du prescripteur, dépit vis à vis de la science qu'on lui a enseignée, dépit vis à vis de lui-même considéré comme un médicament, dépit du malade qui n'a pas senti combien il était un bon médecin emphatique.
Encore une fois la prescription d'un placebo est ambiguë, incertaine et s'inscrit dans une zone d'ombre, un non dit inavouable...
Il faudra encore creuser.
@ Dr Bill.
Je suis bien d'accord : cette guérison miraculeuse complexifie la relation que je continue d'avoir avec le patient. Il eût mieux valu utiliser un placebo impur.
La suggestion est au cœur de la relation médicale médiatisée ou non par une substance. Que la substance ai prouvé son efficacité ou non, l'effet de suggestion reste entier.
le paradigme de la suggestion est l'hypnose.
Les résultats sur des symptômes subjectifs sont remarquables et reconnus.
Tant qu'à utiliser une technique de suggestion, autant utiliser celles qui s'annoncent comme telles.
Nos patients le savent bien et en sont demandeurs. le nombre de patients qui ont recours aux guérisseurs en témoigne.
Oui c'est une prescription qui pose question. Mais vous souhaitez (et moi aussi) une relation claire avec le patient...or le patient n'est pas forcément là.
1 j'observe chez mes amis,connaissances des tonnes d'idées farfelues (à mon sens) concernant le soin, la santé en général et qui ne me semblent pas dans cette attente face au médecin. Certains aiment l'idée que le médecin les aime et choisisse pour eux! Comme si justement la qualité et l'efficacité du soin nécessitait que les patients soient absents dans une certaine mesure du choix thérapeutique. Ils s'abandonnent apparemment avec bonheur!
D'autres (dont je fus)voient leur pensée modifiée ou altérée par la douleur ou la maladie grave et mettent en place des stratégies de survie qui ne leur ressemblent pas.
Or il est difficile d'intervenir là dedans et souvent les médecins respectent ces stratégies et du coup sont dans une relation biaisée Car ce désordre causé par la douleur où la maladie semble mettre le patient dans un état second ou donner le médicament(placebo) serait une façon d'accepter cette stratégie de survie mise en place par le patient...et de l'aider.
En fait il est déjà si difficile de définir ce qu'est réellement le placebo...
Voyant des patients en soin qui consultaient des homéopathes pour les aider à supporter les chimios...les patients disaient que réellement ils supportaient bien mieux les chimios mais
1- le patient qui va chez l'homéo est intellectuellement dans l'idée de faire sa chimio, l'accepter et la tolérer
2- s'aider soi-même et contribuer au traitement, ne pas être passif (car en onco on a l'impression qu'on ne peut que subir) fait du bien
3- l'homéo semble s'occuper de tout ça avec soin, intérêt en adaptant le soin au patient et l'écoute, et le rassure
4- et si finalement ce n'était pas de la poudre de perlinpinpin?
C'est comme si là tout était réuni. Le patient sensible à l'écoute y trouve son compte. celui auquel il faut un traitement adapté pile poil y trouve son compte.Celui qui a besoin d'être acteur y trouve son compte, et celui qui ne pense pas que l'homéopathie est un placebo y trouve son compte aussi et le nec plus ultra est l'adoubement officiel au sens où ce type de soins est proposé dans les services. Donc on ne va plus chez l'homéopathe contre l'avis de l'oncologue!!
Est ce que l'oncologue est goguenard?
Et si l'effet placébo résultait non pas de la croyance en un médicament mais bien à un effort de compréhension des mécanismes à l'origine des symptômes pouvant mieux être appréhendés après un interrogatoire et examen clinique fouillés( celui que l'on peut réaliser dans une consultation d'homéopathie par exemple).
Il me semble qu'il existe une relation inverse entre prescription de médicaments et examen clinique "unique "spécifique au patient . Et si l'effet placébo représentait la capacité d'auto réassurance du médecin face à la maladie du patient d'une part et la compréhension de la problématique patient maladie donnant des clefs pour surmonter l'angoisse entrainée par une maladie qui passe d'inconnue à apprivoisée d'autre-part.
Un article sur le placebo
http://www.rhumatopratique.com/wp/rp/2011/03/18/placebo-synthese-pour-le-therapeute/
dont voici un extrait:
…“L’effet placebo est manipulé par celui qui le produit et celui qui le reçoit. Il faut donc s’intéresser à ces couples et non à l’un des facteurs de cet effet isolément. L’utilisation d’un placebo correspond bien à cette stratégie globale dont sont friands les ostéopathes. Sa meilleure utilisation est faite par celui qui ne s’attache pas à analyser ses composants mais sa résultante, c’est-à-dire par quelqu’un qui dira « ça marche » sans chercher une analyse scientifiquement acceptable, seulement celle qui plaira aux parties. L’administration du placebo se fait dans une démarche de satisfaction et non physico-chimique. Clairement les deux parties du traitement, effet biologique et placebo, sont difficiles à concilier chez un prescripteur à cause de ces attitudes très différentes. En fait on est bon placebothérapeute quand on l’ignore. On développe cette aptitude comme un art inscrit dans sa pratique, les autres étant mieux placés pour l’évaluer et le prescrire"…
Tous les médecins utilisent l'effet placebo (et nocebo) sans le savoir, déjà… par leur titre de médecin. La question plus précise à poser est donc : Quand le médecin prend conscience qu'il est en train d'utiliser un placebo, que doit-il faire ?
Au-delà du problème des erreurs diagostiques, nous postulons qu'il cherche sincèrement à améliorer son patient de la meilleure façon possible. En réalité, son souci d'éthique le concerne essentiellement lui ! "Suis-je un bandit d'agir ainsi ?"
Cela mérite un autre article…
Je crois qu’il faudrait beaucoup d’articles pour traiter un tel sujet. Entre autres, parce que , comme je le disais, la compréhension approfondie de la problématique du placébo et de l’effet placébo donnerait des clés pour la compréhension d’un ensemble de débats centraux de la médecine. Je ne pense pas qu’on puisse espérer s’en tirer en deux coups de cuillère à pot ou avec des affirmations lapidaires.
Dans ce fil de commentaires, il me semble qu’on est en train de mélanger beaucoup de choses.
Cela avait été dit par Jean-Claude, je crois, mais il ne faut pas confondre effet placébo et placébo.
La définition du placébo, nécessaire, notamment, pour la conception selon les règles des essais cliniques randomisés, indique que le placébo est une substance pharmacologiquement neutre c'est-à-dire n’ayant pas d’effet spécifique démontré dans la pathologie traitée. Il y a un intéressant article de wikipédia http://fr.wikipedia.org/wiki/Placebo_%28pharmacologie%29. Dans un essai randomisé en double aveugle l’attention portée au patient ne compte pas, c’est un élément qui doit être neutralisé par la distribution aléatoire des patients dans les deux groupes et par le double aveugle. Ce qui fait la différence est, devrait être, justement l’activité pharmacologique propre du principe actif.
Là où ça se complique, par rapport à la définition du placébo, c’est qu’un placébo peut avoir des effets biochimiques, même s’ils ne sont pas spécifiques de la pathologie, ni, d’ailleurs, spécifiques du placébo. Mais toutes nos activités provoquent des modification des paramètres biologiques : parler, marcher, s’embrasser… Donc la définition d’un médicament non placébo repose bien sur deux aspects : la SPECIFICITE DE SON ACTIVITE, SA REPRODUCTIVITE dans des études rigoureusement menées.
La difficulté de définir ce qu’est l’effet placébo d’un placébo tient donc à cela : on ne peut pas la définir parce que l’activité du placébo dépend exclusivement du contexte et est très multifactorielle, donc aussi très variable selon les individus. L’effet placébo ne dépendrait donc que de la réalisation d’un ensemble d’éléments contextuels à un moment donné.
Le problème du placébo n’est donc pas tant, pour moi, le placébo que les conséquences de l’utilisation du placébo.
Par exemple ce que cela induit dans la relation médecin patient en termes de contrôle, de respect, de dépendance…
Je n’ai jamais entendu quelqu’un me dire : « j’ai pris un super placébo homéopathique, je te le conseille ». Les patients qui prennent de l’homéopathie sont donc persuadés que s’ils vont mieux, c’est parce qu’ils ont respecté scrupuleusement le protocole, le rituel et qu’ils ont pris tant de granules de ceci à telle heure, tant de granules de cela à telle heure. Ils sont donc persuadés de l’effet spécifique du traitement, de son activité propre.
Puisque cela ne repose pas sur une approche scientifique ni sur un effet propre du traitement, qui n’a jamais pu être démontré, on peut dire que le patient est induit en erreur, ou, plus prosaïquement, trompé. Trompé sur le pouvoir du traitement, sur l’existence d’un effet pharmacologique propre et spécifique du traitement.
suite
On n’est plus dans le domaine de la science, c'est-à-dire du cadre scientifique, qui permet de cadrer et de limiter l’autorité du soignant. On entre dans le cadre des croyances, des superstitions et de la foi. Ce qui accroît naturellement la dépendance envers le soignant, investi d’un pouvoir magique de soigner. Selon sa soif de pouvoir, sa santé mentale, ses scrupules, un soignant investi d’un tel pouvoir peut ou non en abuser.
Un effet délétère de l’usage du placébo est le déplacement de l’autorité de la science (le cadre scientifique comme garant de la qualité du traitement) vers l’autorité du soignant, et donc l’accroissement de la dépendance du patient vis-à-vis des traitements et du soignant. Et un autre problème, au niveau de la qualité de la relation, c’est qu’il est difficile de rester empathique et respectueux envers quelqu’un qu’on trompe sciemment et qu’on rend dépendant .
Quant à la question qui inquiète beaucoup de médecins du transfert de patientèle vers les médecines alternatives, je crois qu’elle s’explique en grande partie par la qualité d’écoute qu’ont, que sont obligés d’avoir, ceux qui pratiquent les médecines douces. Ils sont obligés d’avoir cette qualité d’écoute car ils ne peuvent pas se reposer sur une efficacité propre des thérapeutiques qu’ils utilisent. Cela induit que le patient a le sentiment d’être mieux pris en compte dans sa globalité.
La médecine conventionnelle a suivi un mouvement inverse : moins de temps consacré au patient, une très nette surestimation de la part de l’objectivable dans la maladie et un défaut de prise en compte de la subjectivité et des représentations du patient, une baisse de la qualité des prescriptions. Tout cela induit par la formation des médecins et par la pression constante de Big Pharma qui impose une image réductrice de la pathologie, de la santé et du soin.
Pour l’instant les Français ne savent faire qu’aller d’un extrême à l’autre, d’une médecine à l’autre et d’une dépendance à l’autre et sont les plus gros consommateurs d’homéopathie au monde http://www.homeopathyeurope.org/media/newsletter-special/newsletterspring08fr.pdf .
Comme l’affirmait Ben Goldacre , les marchés pharmaceutique et celui des médecines douces sont gérés selon les même méthodes.
Je doute que le chemin de l’autonomie et de la lucidité des patients, si c’est ça l’objectif, passe pas par les médecines alternatives ou par l’utilisation de placébos.
Selon le Larousse :
« Placebo (sans accent car nom latin) : substance inoffensive et inactive administrée à la place d'un médicament, sous la même forme et dans les mêmes conditions. … administré dans des expérimentations sur l'efficacité réelle d'un médicament en vue d'éliminer toute participation psychologique du malade.
Effet placebo : effet de toute substance ou de tout procédé qui agit par suggestion indépendamment de ses propriétés pharmacologiques ou thérapeutiques. »
« Tous les médecins utilisent l'effet placebo (et nocebo) sans le savoir, déjà… par leur titre de médecin. » (JP Legros). Oui, sûrement et ça s'appelle aussi la méthode Coué, l'effet placebo sans placebo : je vais mieux parce que le médecin est là et qu'il va me guérir.
Personne ne semble nier l'existence de l'effet placebo qui est lié aux capacités de la nature humaine. On pourrait parler de la puissance de l'esprit sur le corps ? Mais quel esprit ? Le mental formel et analytique ? Sûrement pas. L'imaginaire ? Les émotions ont une action puissante sur notre état d'être et par conséquent sur notre santé. Exemple, d'actualité, la réaction de Valérie Trierweller hospitalisée ...La méthode Coué est une tentative pour orienter durablement notre état émotionnel dans un sens plus positif.
Si on veut avoir une chance de comprendre quelque chose à l'effet placebo, avec ou sans substance, il faudrait d'abord reconnaître, à défaut de comprendre, la puissante action des émotions sur notre état de santé.
Je repense au film réalisé il y a quelques années sur la rafle du Veld'hiv. Une survivante a beaucoup contribué à préparer la reconstitution avec la metteur en scène.
Le premier jour du tournage elle arrive et suffoque devant l'odeur pestilentielle qui règne sur le tournage. Elle demande à la metteur en scène : "pour les odeurs, vous avez fait comment ?"
"Mais il n'y a pas d'odeur" lui répond-elle. Les odeurs pour un film !!!
En fait, la reconstitution était si parfaite qu'en arrivant sur les lieux la survivante avait retrouvé même les odeurs de l'époque. Mais elle était la seule à les sentir ... On n'a pas encore tout compris du fonctionnement d'un être humain et même si ce n'est pas de la science, ça existe même si ça n'est pas reproductible à volonté.
Il n'y a pas d'effet placebo sans un support, un repère, qui n'est pas forcément une gelule. Les 2 définitions citées du Larousse montrent que celle du « placebo » est devenue réductrice par rapport à celle de « l’effet placebo » et devrait être modifiée. C'est historique puisque l'on n'imaginait pas au début qu'un thérapeute, un lieu, un rituel quelconque, puissent être des placebo.
Le problème de l’utilisation de l’effet placebo est sans doute que la conscience ne doit pas intervenir. L’histoire qui a motivé ce post est typique des succès du placebo : il existe un conflit entre les signaux de l’état physiologique, traités aux niveaux inconscients les plus frustres, et l’image du corps, fabriquée par la conscience à l’aide d’informations conceptuelles fournies par l’environnement et d’exactitude variable. Le placebo est la réponse idéale puisqu’elle satisfait à la fois le corps (« je n’ai pas besoin d’agression biologique ») et la conscience (« j’ai besoin d’un traitement »). Bien entendu si la conscience est mise réellement au courant du caractère factice, le résultat est menacé.
Nous sommes donc dans une situation où le patient peut véritablement être amélioré par le placebo mais il ne faut pas qu’il le sache. Si le médecin en tient compte, plutôt que de son souci éthique, il ne devrait pas hésiter à l’administrer.
Bien sûr il s’agit d’un traitement symptomatique du conflit à propos de l’image du corps. Rien n’interdit au médecin d’entreprendre un traitement de fond à ce sujet. Nous savons que le patient y est disposé quand justement il se préoccupe de savoir s’il a reçu un traitement authentique ou non. Dans cette histoire de lombalgique, ce n’est pas sûr que ce soit le cas. Mais le clash d’apprendre la vérité sera le starter d’une prise de conscience. Il faut bien que celle-ci s’informe d’une façon ou d’une autre.
Les conflits sont des relations extrêmement productives. Le médecin n’a aucune raison de les éviter quand ils sont profitables aux patients. Les seuls qui n’ont pas le moindre intérêt sont ceux qui s’enterrent, parce plus aucun nouvel argument n’apparaît.
@ JP Legros
Balint a largement développé la notion, désormais mal interprétée ou mal comprise, du médecin qui se prend, inconsciemment ou non, pour un médicament avec la célèbre phrase : Le médecin est le meilleur médicament. Mais les groupes Balint démontrent largement que le médecin comme médicament est le plus souvent un formidable nocebo qu'il faut manier avec précaution. Le médecin doit être averti qu'il est, notamment sur le versant psychologique, souvent dispensateur d'effet nocebo et que le placebo, c'est à dire lui-même, dans un double élan de paternalisme et de sur estime de soi, est souvent idéalisé par lui.
D'un point de vue formel, pour suivre la remarque de JP Legros, on pourrait résoudre la question en définissant le placebo ainsi : est placebo tout ce qui est susceptible d'induire un effet placebo.
Mais le problème sera que le placebo ainsi défini ne produira pas toujours un effet placebo. Si, le médecin étant capable d'induire un tel effet, on dit que le médecin est un placebo, j'en connais ici qui vont pas être contente d'être ravalée au rang d'un simple granule homéopathique ...
Aussi, la définition du Larousse n'est pas forcément si mauvaise ?
Nous sommes bien entendu tous à la fois placebo et nocebo, et cela n'a rien à voir avec notre personnalité mais avec l'étiquette "médecine officielle" que nous portons et qui devient de plus en plus collante à cause des guidelines : les praticiens ont un discours à l'uniformité croissante. L'effet placebo réside chez le patient, pas chez le médecin. Nous pouvons le moduler par un langage thérapeutique inattendu. Le plus souvent le praticien se positionne clairement auprès des patients par des étiquettes alternatives, homéopathe, acupuncteur, etc… Du coup ceux qui restent récoltent une étiquette assez réductrice d' "allopathe", voisine de "scientiste". Les confrères ayant participé à un groupe Balint sont sûrement les moins conformistes. Dommage qu'on ne puisse le mettre sur sa plaque.
A JP Gros,
je trouve votre propos intéressant mais un peu hors sol, c'est à dire trop abstrait.
Le problème c'est que dans l'abstrait tous les raisonnements se valent, puisque le raisonnement est déconnecté à la fois de la réalité et d'une échelle de valeurs, qui est à l'oeuvre, qu'on l'admette ou non, dans chacun de nos actes et surtout dans chacun de nos actes en tant que médecin.
Il ne faut pas être rigide en médecine parce que l'intérêt de la pratique de la médecine est justement ces aller-retours permanents entre théorie et pratique. Et c'est ça qui permet de progresser. Mais on a tous des lignes de conduite. Ma ligne de conduite est d'éviter d'avoir recours à des placebos, pour des raisons qui sont aussi celles de JCG.
L'effet placebo qui a lieu quand un médecin prescrit une substance placebo à un patient n'est pas n'importe quel effet placebo. Il accentue la dissymétrie qui existe par essence dans la relation médecin patient et il accroît la dépendance du patient à la fois vis à vis du médecin et vis à vis des médicaments.
Accroître la dépendance du patient vis à vis des médicaments n'a rien d'anodin à une époque où la surmédicalisation est en train de devenir la cause majeure de morbidité dans les pays occidentaux.
D'autre part il faut que le médecin résiste à la tentation d'être un médecin total. C'est pour cela qu'il est important de prendre en compte la définition restreinte du placebo (merci BG, mais j'étais helléniste à l'école et pas latiniste, et j'ai encore du mal avec les e accent en français) car la définition du médicament non placebo en est le symétrique, et s'y tenir aide à cirnconscrire le champ de compétences du médecin somaticien, qui n'est ni un gourou ni un psy. Avoir conscience des limites de ses compétences et en tirer les conséquences me paraît important pour limiter la toute puissance médicale. Le patient a tout intérêt à ce que chacun reste dans son champ de compétences. Il n'a pas besoin d'un médecin total qui jouerait tous les rôles ne même temps.
Par nécessité j'utilise beaucoup des éléments de psychologie dans ma pratique quotidienne (éléments acquis dans de multiples formations et dans de multiples lectures) puisque je fais de la médecine préventive. Mais quand je discerne des problématiques installées je renvoie vers des partenaires dont c'est la compétence de traiter ce genre de problèmes.
Ce sont, à mon avis, les raisons concrètes qui doivent inciter à limiter l'uitlisation de placebos par les médecins.
Votre choix de correspondre à une posture praticienne bien précise, CMT, a des avantages : le patient sait ce qu’il va trouver chez vous. Mais il n’a pas forcément besoin de la même attitude médicale pour ses différentes maladies et à tous moments de sa vie. Nous avons des patients vus régulièrement pour une pathologie strictement organique et qui, un jour, se présentent déstabilisés parce que leur couple a éclaté. Le médecin dont ils ont besoin n’est plus tout à fait le même que celui qui traitait leur HTA ou leurs viroses hivernales. Ils peuvent aller consulter votre correspondant psychiatre. Ou ils peuvent avoir affaire à une facette différente de ce que j’appelle votre polyconscience, c’est-à-dire que vous appelez à la barre votre « empathe » et pas le « scientiste » auquel ce patient vient habituellement montrer ses chiffres tensionnels. Nous faisons naturellement ces switchs de personnalité sans en avoir vraiment conscience, avec plus ou moins de bonheur et de souplesse selon notre histoire personnelle.
Si ce patient, devenu trop confiant dans le médicament par des années de prises régulières, vous réclame un soutien pharmocologique, et que vous estimez les anti-dépresseurs excessifs, que faites-vous ? Refus ? Décharge vers un psy qui les prescrira ? Ou prescription d’un fortifiant placebo quelconque pour renforcer la liaison qu’il réclame avec vous et le laisser parler un peu avec votre « empathe »? Peut-être est-ce une ambition trop prétentieuse, mais elle ne me semble pas en dehors des tâches du médecin de famille.
Vous avez raison de dire qu’il faut choisir une ligne de conduite. Malheureusement aucune n’est universelle. Le plan de carrière du médecin n’est-il pas d’en acquérir plusieurs, par dessus la scientiste qui nous est électivement apprise à la fac ?
Une chose paraît sûre : l'effet placebo est une capacité de l'être humain. Coué voulait la valoriser, en faire une attitude permanente et chaque jour renforcée et ce sans aller chercher des placebos. Je pense que vous pourriez tous être d'accord sur cela.
Par contre, là où vous divergez est que certains considèrent ce potentiel humain comme intéressant, utile à la meilleure santé des malades et qu'il faut en développer l'usage. D'autres pensent au contraire que cela pollue le travail du médecin et qu'il faut en proscrire l'utilisation. Le médecin qui, sur ce point, ne dit pas la vérité à son patient est-il un menteur ? Qu'en pensent les patients qui eux veulent guérir, peu leur importe le moyen.
Et les guérisons dites miraculeuses ? N'étant pas médecin je peux me permettre d'aborder le problème. Allez courage ! J'ose ! Il en faut pour aborder ce problème !!!
Il y en a une qui avait été rendue publique 11 ans après la guérison, il y a peut-être une quinzaine d'années *. Un homme était atteint de sclérose en plaques et ne pouvait plus marcher. Il se rend à Lourdes. Je l'ai entendu raconter lui-même son histoire. Dans son lit, vers 5 heures du matin, il sent des fourmillements dans ses jambes et cela l'incite à se lever. Il n'y croit pas mais il constate qu'il arrive à marcher. Difficilement car cela faisait plusieurs années qu'il ne pouvait plus. Toutes les analyses médicales prouvaient son état et il fut établi qu'il avait guéri de sa SEP.
Évidemment je n'ai pas consulté les dossiers mais le cadre dans lequel ce témoignage avait été présenté à la télé et les preuves apportées de sa guérison (documents et témoignage d'un médecin) ne permettaient pas, à mon avis, de croire à une supercherie. En tout cas, avant de crier à la supercherie, il faudrait s'informer.
Beaucoup de malades voudraient pouvoir guérir ainsi. Cela oblige à s'interroger sur ce qu'est réellement un être humain. Il ne s'agit pas de croire mais de s'interroger sans envoyer promener ce qui dérange.
* Après une recherche internet réalisée après avoir écrit ce commentaire, il pourrait s'agir de Jean-Pierre Bély de La Couronne guéri à 51 ans le 9 octobre 1987 d'une sclérose en plaques
http://fr.wikipedia.org/wiki/Gu%C3%A9risons_de_Lourdes#1_reconnue_en_1999
Gardons-nous de parler d’effet placebo à propos d’affaires où nous ne comprenons rien.
Par exemple mon voisin pratique la luminothérapie depuis 20 ans, une sorte d’acupuncture par des points de lumière de longueurs d’onde différentes. La première fois que je l’ai vu appliquer son petit pinceau de lumière jaune ou violette sur la peau d’un patient et prétendre obtenir des effets bénéfiques sur la pathologie traitée avec la bonne couleur, ou catastrophiques s’il se trompait, je me suis dit : « Voilà une technique placebo esthétique, pour le moins ». Depuis, des études fondamentales ont montré que la lumière jaune était aussi efficace que le valproate de sodium sur une lignée de souris épileptiques, tandis que la lumière violette les faisait mourir en quelques minutes. Et l’on vient de découvrir plus récemment des cellules riches en mélanopsine dans la peau, sensibles aux longueurs d’onde, ce qui indiquerait que notre peau est un vaste système finement sensible à la lumière. Les mêmes cellules présentes dans les couches profondes de la rétine permettent à des aveugles (cônes et bâtonnets détruits) de « voir » quand même les obstacles, sans aucune image visuelle à l’esprit. Donc vingt ans plus tard, la luminothérapie trouve un support scientifique parfaitement crédible. Humilité, ne nous abandonne pas !
@ BG. Cela part un peu dans tous les sens. C'est votre droit.
Je me permets de rappeler que l'effet placebo, en l'état actuel des choses, s'exerce en cas de symptômes, pas de maladies. On peut difficilement penser qu'un placebo va "guérir" un lymphome. Mais si l'on pratique des essais contrôlés (versus placebo) c'est parce que l'on ne traite pas un lymphome mais des malades porteurs d'un lymphome et qu'il existe, outre des sur diagnostics, des erreurs diagnostiques (faux positifs) et des guérisons spontanées ou une histoire naturelle favorable de la maladie (que l'on peut attribuer ou non aux deux raisons précédentes). Dans les essais cliniques contrôlés, d'ailleurs, les deux groupes (produit actif et placebo) sont plus améliorés que dans la vraie vie car les patients sont inclus dans un essai et ils essaient d'y croire (effet hawthorne).
@ JP Legros. Il ne faut pas confondre non plus le fait de se rendre chez le médecin ou chez le chaman (dans une autre culture) avec l'effet placebo. Dans l'exemple balintien, le médecin se croit le meilleur médicament, il se prend pour un médicament et c'est pourquoi Balint le prévient (nous prévient) que cela peut être favorable (effet placebo) et dangereux (effet nocebo).
Vous parlez d'une procédure qui peut paraître charlatanesque et qui devient scientifiquement établie mais le contraire est vrai : une procédure scientifiquement salvatrice (comme le coucher des nourrissons sur le ventre) peut devenir "mortelle".
Bonne soirée à tous.
Je souscris à cette dernière intervention de JCG qui apporte un peu de cadre scientifique à ce débat qui commençait à prendre des allures de discussion de café du commerce, chacun y allant de sa petite anecdote édifiante censée avoir une portée universelle.
Il était bon de rappeler que les placebos ne guérissent pas le cancer.
Dans le détail, je ne vois pas pourquoi une expérience menée sur des souris validerait à postériori sur le plan scientifique (qu’est censée démontrer cette expérience sur les souris à propos de l’effet thérapeutique de la luminothérapie utilisée de manière intuitive par un charlatan sur l’homme ?) et, surtout, légitimerait sur le plan éthique, le comportement d’un charlatan qui prend ses patients pour des gogos et leur fait payer très cher (forcément , puisqu’il est le seul à maîtriser cette technique révolutionnaire) des séances de placebothérapie.
De manière plus générale, il faut répéter à quel point il est dangereux pour les patients que le médecin cherche à combler systématiquement les lacunes de la médecine, lacunes qui sont beaucoup plus grandes que les médecins ne veulent l’admettre et que le public n’ose le penser, par des illusions, des superstitions, des croyances et des espoirs non fondés. Vendre de l’illusion Big Pharma sait le faire mieux que tous les charlatans réunis.
On devrait au contraire profiter de ces lacunes, de ces manques pour arrêter la perpétuelle course au Saint Graal et introduire un peu de recul, de sagesse et de réflexion, qui sont une bien meilleure garantie pour rester en bonne santé à moyen et long terme que les placebos.
Le placebo, par définition ne guérit rien. C'est l'effet placebo qui peut avoir une action et c'est la personne elle-même qui le met en œuvre dans certaines conditions très variables sans doute. Hier soir, au journal télévisé de France 2 il y avait un bref reportage sur l'importance de l'optimisme qui, entre autres, allongerait la durée de vie. Que se passe-t-il quand une personne croit très intensément qu'elle va guérir ou aller mieux ? La question est intéressante en soi, que la science, ou ce qu'on appelle ainsi, s'y intéresse ou pas.
L'eau n'est pas un liquide physiquement homogène et constant. Dans certaines conditions il peut se former des structures d'assemblages moléculaires de forme cristalline qui peuvent être photographiées. Certaines sont harmonieuses et d'autres chaotiques. La chimie l'ignore.
Nous sommes constitués de 65% d'eau et on ne peut exclure que nos pensées, tout particulièrement nos émotions, puissent avoir une action sur la structure physique de l'eau de notre corps. Il n'est peut-être pas impossible que l'on puisse ainsi agir sur notre santé, dans un sens ou un autre, selon l'orientation et l'intensité de nos émotions et pensées.
Ce que rapporte JP Legros sur la lumière peut aussi être très intéressant. Il a été découvert par une biologiste russe dont le mari était physicien que les cellules avaient des capteurs de lumière. Surprenant ? Pas tellement si on pense que la vie est née sous la double influence de la lumière solaire (visible ou invisible) et du magnétisme terrestre. Deux forces physiques très puissantes. Pensons à la vitamine D produite par l'exposition au soleil.
On veut maintenir ou retrouver la santé uniquement par des actions chimiques ou biologiques. Il est possible que ce soit une très grosse erreur. On pourrait aussi avoir besoin d'utiliser la lumière et des champs magnétiques adaptés en fréquences et intensité. Plus l'eau qui a aussi beaucoup d'importance, pas forcément uniquement par sa composition chimique mais aussi par ses structures physiques très changeantes.
La Physique pourrait avoir son mot à dire en médecine mais cela ne fera pas plaisir à Bigpharma ...
A propos de la luminothérapie je n’ai pas dit que les études en référence validaient la technique, simplement qu’elles lui fournissaient un support physiopathologique crédible.
L’objectivité commande de ne pas occulter les nombreuses personnes qui viennent et reviennent se faire soigner chez le thérapeute cité, d’autant qu’il n’a rien d’un bateleur ou d’un empathe particulièrement doué. L'effet placebo n'est qu'une explication possible, et pas la meilleure : sa persistance est habituellement médiocre.
La science peut être utilisée de 2 façons : pour étouffer l’inconnu, ou au contraire pour s’y engager avec une bonne lumière.
La science a ainsi ses petits fonctionnaires, mais heureusement aussi ses inventeurs, ses enchanteurs.
A JP Legros,
Nous ne sommes décidément pas d’accord. Ce que vous décrivez n’est tout simplement pas de la science.
Il ya de l’enchantement dans les médecins alternatives. De la persuasion, de la suggestion…tout ce que vous voulez. Mais il n’y a que ça. Il n’y a que de la subjectivité du côté de l’opérateur comme du côté du patient. Cela peut donner des résultats, des résultats sur les aspects subjectifs de la maladie, comme la douleur, le sentiment de soulagement, c’est ce qui permet de définir l’effet placebo d’un placebo (qui peut, d’ailleurs,comme cela a été dit, se passer de placebo), et c’est ce qui est dit depuis le début mais ces résultats sont très opérateur et protocole dépendants et très peu dépendants de la méthode utilisée qui, elle, ne peut démontrer aucun effet spécifique.
Vous confondez aussi sérendipité et méthode scientifique.
Il y eut une époque où des découvertes importantes furent faites à partir de faits accidentels, fortuits, ou même d’erreurs patentes (c’est la définition de sérendipité). On peut citer les rayons X de par Röntgen, la pénicilline et Flemming, l’inoculation antivariolique et Jenner. Mais, d’une part, une fois la découverte faite , sa nature scientifique a dû être validée par une démarche scientifique, d’autre part, cette époque est largement derrière nous car elle correspondait aux premiers pas de la science.
La science n’est pas une abstraction ou quelque chose d’accommodable selon les besoins, y compris commerciaux, de chacun. Elle est indissociable de la démarche scientifique. Pour être qualifié de scientifique une découverte, doit être confrontée à une démarche scientifique.
Or, c’est le point commun partagé par les médecines alternatives : l’impossibilité de les valider par une démarche scientifique.
Des petites études, avec un nombre limité de patients, des biais divers peuvent montrer un effet apparent. Comme elles peuvent montrer un effet significatif du plus mauvais des médicaments. Mais lorsque des méta-analyses de ces études furent menées, sur l’homéopathie par exemple, leurs conclusions furent sans appel : pas de preuves que les effets soient plus importants que celui d’un placebo http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1874503/?tool..
La démarche scientifique confère aux affirmations et aux découvertes une crédibilité qui est non locuteur dépendant.
Et dans les milieux des « médecines alternatives », lorsqu’un grand manitou (équivalent de nos experts médicaux) s’adresse à son public, il se contente généralement de grandes incantations, de discours aussi enflammés que peu étayés car il sait qu’ils seront plus que suffisants pour convaincre un public qui lui est tout acquis.
Mais lorsqu’un mouvement issu des médecines parallèles veut être entendu à une plus grande échelle, il se voit dans l’obligation d’adopter, au moins en apparence, une démarche scientifique, car c’est la seule qui donne aux affirmations une crédibilité « per se », et non du fait des préjugés favorables, autrement dit de la crédulité du public.
Les médecines alternatives sont d'une façon générale des techniques qui fonctionnent, mais pas de la façon dont elles le prétendent. Les explications ne satisfont pas la rigueur scientifique. De ce fait, vous sous-entendez que la technique n'a pas d'intérêt. Je dis, pour ma part, qu'il faut trouver une autre explication qui soit scientifiquement recevable.
Je retrouve dans votre discours la façon dont je pensais il y a une quinzaine d'années, CMT. Je vous souhaite d'aller au-delà de ce mode de pensée réducteur pour la science. Celle-ci est une "peau" de concepts collés par notre esprit sur le réel, de plus en plus moulante grâce aux progrès de la recherche. Affiner ces concepts demande de s'écarter de la norme, de considérer une erreur en quelque sorte, et juger du résultat. Croyez-moi, si vous interrogez les chercheurs, ils vous diront qu'ils sont enchantés par leurs découvertes, tandis que ceux qui les appliquent sont ceux que j'appelle les petits fonctionnaires de la science.
La science progresse toujours non pas sous l'effet du hasard, mais bien grâce à des idées hasardeuses. La relativité est une idée folle venue à Einstein. On attend encore son successeur pour unifier relativité générale et mécanique quantique.
A JP Legros
Je vous informe que d’un point de vue cartésien, point de vue que vous représentez ici dans votre acharnement à me cataloguer, on m’a toujours classé parmi les littéraires.
D’autre part, je suis quotidiennement enchantée par mes découvertes intellectuelles.
Je ne suis pas cartésienne. Je ne le voudrais pas. Mais j’essaie seulement de faire preuve de rigueur et de cohérence.
Comme je l’ai déjà dit, il y a un effet placebo mais qui n’est pas l’effet du placebo.
Dans la littérature on trouve différentes explications à cet effet placebo qui sont totalement indépendantes du placebo utilisé (et qui, par ailleurs, m’enchantent, parce que ce qui est enchanteur c’est de se donner les moyens de comprendre et de progresser, et non de s’enfoncer dans les croyances) : effet Hawthorne (augmentation de la motivation à aller mieux du fait qu’on fait partie d’un protocole qui est censé vous faire aller mieux), paradoxe de Rogers (p exp impression d’une amélioration du pronostic due à une augmentation de l’incidence, qui pourrait s’appliquer exactement au dépistage organisé du cancer du sein) biais de confusion (tiers facteur qui vient modifier les résultats)…
L’essence de la science ce n’est pas de chercher l’enchantement. L’enchantement vient en prime. L’essentiel de la science c’est d’apprendre à appréhender la réalité dans ce qu’elle a de propre et d’indépendant de nos perceptions et de nos désirs.La science nécessite de l'imagiantion mais ne peut se passer de rigueur.
« L’essentiel de la science c’est d’apprendre à appréhender la réalité dans ce qu’elle a de propre et d’indépendant de nos perceptions et de nos désirs. »
Ce pourrait être le thème d'une disserte pour le bac...
Cela pourrait s'appliquer à l'astronomie ou à la chimie mais quand il s'agit de l'être humain ce n'est plus possible tant notre santé est dépendante de nos désirs et de nos émotions. On ne peut pas faire l'économie de cette interférence. Alors, ou la science fait une entorse à ce principe pour étudier l'humain ou l'étude de l'humain se fera en dehors de la science qui restreindra elle-même son champ de réflexion et d'action. Nous ne sommes ni des machines ni des robots.
A BG,
il ne s'agit pas de ne pas prendre en compte le patient dans sa globalité. Ca, c'est, je crois, l'affaire de la médecine générale.Cela pourraitl'être encore pus sans doute.
Mais il s'agit tout simplement de lui éviter de dévenir dépendant de méthodes qui n'ont pas d'effet par elles-mêmes ou de personnes qui les utilisent pour leur seul profit.
A partir du moment où ces aspects sont clarifiés libre à chacun de chercher son bien être par la voie qui lui convient.
Mais ne pas cherhcer à légitimer ce choix par des arguments pesudo-scientifiques.
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