jeudi 3 avril 2014

Le parcours de soins en folie : que fait la police ? Histoires de consultation 164 et 165.


Histoire de consultation 164.
Madame A, 72 ans, pimpante mais douloureuse, est venue me voir un peu avant les vacances de février. Elle avait mal un peu partout, comme d'habitude, cela fait dix ans que nous nous connaissons. Elle voulait que je lui prescrive une ostéodensitométrie car le radiologue ostéodensitométrologue lui avait dit il y a cinq ans qu'il fallait recontrôler. J'avais dit non.
Madame A est douloureuse mais ne supporte rien. Elle est intolérante aux opiacés. Grave. Si un sirop anti tussif donné en aveugle en contient de faibles quantités, elle est au moins nauséeuse et céphalalgique.
Je la revois et elle me raconte ceci : elle a souffert de cervicalgies aiguës, est allée aux urgences en pleine nuit (elle avait rêvé sans doute que Patrick Pelloux allait l'accueillir les bras ouverts en lui disant "Ah oui votre généraliste n'était pas joignable à deux heures du matin, vous avez bien fait de venir nous voir, nous allons augmenter le nombre de passages et notre subvention et cela fera plaisir au directeur de l'hôpital, venez à moi malades pas graves que je pourrais faire attendre six heures dans un couloir et à propos desquels je pourrais médire sur les nullissimes médecins bobologues libéraux), on l'a examinée, on ne lui a pas fait de radios (heureusement !) et, bien qu'elle eût précisé qu'elle était intolérante grave aux opiacés, on lui a prescrit de l'ixprim et l'interne, selon les dires de la patiente (mais comment aurait-elle pu inventer une pareille khonnerie ?), lui a dit dans une envolée lyrique dont les djeunes, cornaqués par des seniors qui imposent le tramadol comme panacée, on ne peut quand même pas sortir des granananananands services d'urgences qui sauvent des vies avec des prescriptions de paracetamol, ont sans doute le secret : "Ne vous inquiétez pas, madame, le corps change".
On peut dire aussi que la patiente est bien naïve de croire des choses pareilles (son expérience interne) et qu'elle aurait pu attendre un peu et, éventuellement, demander l'avis de son médecin traitant le lendemain matin (mais il était en vacances, fait qu'aurait souligné Patrick Pelloux convoqué comme témoin à charge dans le grand procès intenté à ces flemmards de médecins généralistes dont les consultations se terminent à 17 heures - sic) ou à son remplaçant ou à son associée, avant de prendre son ixprim... Mais l'autorité médicale de l'hôpital est plus forte que les expériences internes des patients et des médecins traitants, un djeune interne des urgences de 26 ans en sachant mille fois plus qu'un khonnard de médecin généraliste traitant des rhumes et des rhino-pharyngites depuis plus de 34 ans.
Quoi qu'il en soit, notre patiente, et toujours sur les conseils avisés de l'interne des urgences (qui était une interne, cela n'a aucune importance, cette remarque est nulle, mais faut préciser), a consulté "son" rhumatologue, celui à qui son médecin traitant l'avait adressée jadis, non par incompétence mais par lassitude de ne pouvoir assumer les douleurs multiples et variées, incessantes, inexplicables, inexpliquées, intolérables par moments pour la patiente, explorées sous toutes les coutures, traitées insuffisamment (elle a toujours mal) ou trop (elle a plein d'effets indésirables), donc, on reprend, et le rhumatologue a cédé pour la prescription de l'ostéodensitométrie (les rhumatologues le clament partout : l'ostéoporose est un problème majeur de santé publique), a prescrit des antalgiques non opiacés (pa ra cé ta mol), du chondrosulf (oui oui, je ne plaisante pas), et, après que la patiente lui en eut demandé l'autorisation, a dit que les séances de mésothérapie, pourqoi pas ?
Dans mon coin il y a un cabinet de mésothérapie. Beaucoup de succès. Deux médecins généralistes reconvertis dans la pistorisation de la médecine en général (voir ICI et pardon pour YJ qui se reconnaîtra) piquent à tour de bras dans des indications curieuses, mais, bon, je suis certainement inkhonpétent, et qui, sans nul doute, mais ils commencent à vieillir, se lanceront dans  une nouvelle spécialité l'ostéomésothérapie (il faut que je dépose au bureau des brevets). Notre piqueur, qui n'est donc ni médecin traitant ni rien du tout, sinon un adepte de la secte de Michel Pistor, a piqué et a redemandé des radiographies, j'ai l'ordonnance devant les yeux, que la patiente n'a pas suivie car "elle devait demander à son médecin référent" ainsi qu'un bilan biologique.  J'ajoute que les radiographies comme le bilan biologique, on les a déjà faits, notamment au décours de plusieurs consultations spécialisées à l'hôpital où l'on a recherché un syndrome inflammatoire et autre pouvant expliquer les fameuses douleurs multiples et variées (qui, parfois, disparaissent complètement), toujours sans succès. J'ajoute aussi qu'il a prescrit mais qu'il a d'abord piqué avec son Pistor de compétition.
Madame A est toujours plaintive, mais moins,  et me dit ceci : "Vous aviez raison de ne pas me faire faire une ostéodensitométrie, elle est normale, cela n'a pas changé depuis 5 ans, ce n'était pas la cause de mes douleurs" (elle n'omet pas de me dire, cette retraitée peu fortunée, qu'elle a dû payer un dépassement pour cette ostéodensitométrie pratiquée en dehors du parcours de soins). "J'ai arrêté les séances de mésothérapie car je sortais de là, j'avais mal, mais il m'a dit, le docteur, que pour ma rhinite allergique, il pouvait... j'ai dit non..." Il semblerait pourtant que le chondrosulf non remboursé l'améliorât.



Histoire de consultation 165
Mademoiselle B, 13 ans, vient avec sa maman au décours d'un épisode de vomissements et de douleurs abdominales. Aujourd'hui elle est indolente. Nous sommes mercredi et les faits se sont passés samedi après-midi.
Alors qu'elle était chez sa tante avec ses parents dans une charmante bourgade de la vallée de la  Seine située à une quinzaine de kilomètres du cabinet, elle s'est mise à vomir et à avoir mal au ventre. L'intensité des douleurs a conduit la maman à la faire consulter chez le médecin de famille de la tante (en ce samedi après-midi le bon médecin généraliste de la famille de Mademoiselle B, ne reçoit plus à partir de 14 heures 30, c'est moi). Et aujourd'hui la jeune patiente revient au bercail avec une prise de sang et des radiographies.
Mon bon khonfrère (un gars aussi "vieux" que moi) qui ne connaissait cette jeune fille ni des lèvres ni des dents, a prescrit pour ce qui pouvait être considéré à la lueur (vacillante) de l'interrogatoire comme une (banale) intoxication alimentaire :
Une prise de sang comprenant (accrochez vous) : NFS, VS, CRP, calcium, urée, créatinine, glycémie à jeun, fer, ferritine, évaluation d'une anomalie lipidique, SGOT, SGPT, GGT, 25OH vitamine D, TSH. Ouf !
Et des radiographies de tout le rachis car la jeune fille a dit qu'elle avait, aussi, un peu mal au dos.
Je vous laisse juge.
La jeune fille voulait savoir si elle pouvait retourner à l'école car notre bon khonfrère avait "prescrit" une semaine d'éviction scolaire.
Le bilan sanguin est normalissime sauf, comme semble-t-il, 90 % de la population un taux sérique de 25 OH vitamine D (D2 + D3) à 7 ng/ml pour des concentrations souhaitables, comme dit le laboratoire, comprises entre 30 et 60 avec une insuffisance entre 10 et 30 et une carence si < 10.
Les radiographies du rachis sont normales de chez normales.

Je vous demande un conseil en forme de sondage. Que dois-je faire ?

  1. Téléphoner au khonfrère pour lui dire tout le bien que je pense de lui.
  2. Ecrire au khonfrère pour lui dire tout le bien que je pense de lui.
  3. Ne rien faire pas khonfraternité.
  4. Ecrire un billet pour raconter l'histoire et lui adresser.
  5. Ecrire un billet et laisser tomber.
  6. Me demander s'il n'est pas en burn-out ?
  7. Aller à son cabinet directement sans prévenir et lui parler du pays.
Bonne journée.

Illustration : Katia lisant (1974). Balthus (1908 - 2001)

24 commentaires:

Dr MG a dit…

Pour le sondage , je vote n°5

Ynnaf a dit…

La 4 pour moi.

Saviglia Mariposa a dit…

Bonjour, merci pour ce billet !
Juste une précision : Chondrosulf est toujours remboursé, il est vignette orange (remboursé SS à 15 %). Après s'il n'y a pas de mutuelle, c'est effectivement pour la bourse de la madame...
http://www.laboratoires-genevrier.com/fr/Actualites/Maintien-du-Remboursement-de-Chondrosulf-400_66.html

CMT a dit…

Aussi vieux que toi...
N'est-ce pas trop tard pour changer?
:)

Anonyme a dit…

je conclurais : la "khonerie" n'a pas d'âge.
comment y remédier ?
- pour les vieux: hâter la retraite - pour les jeunes: continuez vos billets et devenez maître de stage si vous ne l'êtes déjà pour enseigner le bon sens.
- pour les autres : créer un parcours de soins pour les khons ?
Flibustier

Anonyme a dit…

bravo. Vous résumez en peu de lignes l'inanité du parcours de soin. A tel point qu'il n ' y pas de parcours de soin mais un bordel de soins.
Pour la 2ème partie, je vote 5. Pourquoi dépenser davantage d'énergie que ce billet salvateur ?
tony lambert

Pierre a dit…

Je dirais ; tu n'y étais pas, donc tu ne sais pas ce qu'elle a pu dire au confrère qui pourrait, non pas justifier une telle débauche, mais donner un début d'explication...

Anonyme a dit…

Pour le sondage, je vote n°5.
Entre le kiné qui "veut" absolument des radios (colonne jeune fille) ou carrément le patient qui a déjà pris rendez-vous pour une Rx que je refuse de prescrire, je ne m'étonne plus de rien (et je ne me bats que pour ce qui n'est pas encore fait)

BG a dit…

Je crois avoir entendu ce soir, un peu à la sauvette, qu'il fallait absolument faire des économies dans le domaine de la santé. Pour cela, les prescriptions inférieures à 100€ seraient moins bien remboursées que celles qui seraient plus chers.
Conséquence à prévoir : les prescripteurs feront un effort pour que leur patient-client soit remboursé !!! ça va faire des économies ...
A confirmer.

Zonder a dit…

Pour la petite jeune, il a oublié l'électrophorèse des protides quand même !!!! Avec ça en plus, c'était un strike !

Dr Bill a dit…

@ DOCTEUR 16.
Je ne comprends pas le sens de votre post. Vous pouvez ne pas être d'accord avec les prescriptions et démarches diagnostiques de vos confrères ou futurs confrères. Cependant ces collègues prennent leurs décisions en fonctions de leur expérience (grande ou petite), de leurs connaissances (actualisées ou non), de ce qui se passe dans la consultation entre lui et la personne venu consulter...
Une prise de décision à un instant T correspond à une multitude de raisons auxquelles vous n'avez pas forcément accès.
Si on se place au plan de l'E.B.M. telle que vous la concevez, souffrez alors que nos confrères pratiquent la médecine au point ou ils en sont dans un contexte qui n'est pas reproductible.
Qu'avons nous à en dire? Que nous ne ferions pas la même chose? En réalité nous n'en savons rien. Nos prises de décision ne sont pas toutes rationnelles.
Bonne après midi.

Docteurdu16 a dit…

@ Dr BILL
Merci pour ces remarques.
Il y a plusieurs niveaux d'interprétation, comme toujours.
Premier sens : les khonfrères sont des khons et je suis le meilleur du monde.
Deuxième sens : on peut tous se conduire comme cela ; à l'occasion. Et il faudrait toujours se dire : qui me regarde ? Où est mon surmoi scientifique ? Ou mon surmoi EBM.
Troisième sens : le parcours de soins, c'est n'importe quoi puisque le malade peut faire n'importe quoi et aller consulter qui il veut.
Quatrième sens : faut quand même pas charrier ! Se comporter ainsi est fou, qu'il s'agisse de l'interne, du mésothérapeute, du rhumatologue, du MG.
Cinquième sens (et là, pour le coup, je ne suis pas d'accord avec vous) : si ça c'est de l'EBM, il n'y a plus qu'à tirer l'échelle et aller cultiver son jardin. Je pourrais reprendre les éléments un par un : a) prescrire des opiacés à quelqu'un qui dit y être intolérant ; c'est de l'EBM ou c'est de la protocolisation outrancière ? ; b) faire des séances de méso et demander les radios après, poir faire sueur le médecin traitant, c'est de l'EBM ou du foutage de gueule ? c) prescrire l'ostéodensitométrie sans avoir de données anciennes, c'est de l'EBM ou du consumérisme ? d) prescrire des examens inutiles à une jeune fille et des radiospour détecter une scoliose non présente cliniquement c'est de l'EBM ou de l'abus de pouvoir ?
Quand je revois mes anciennes ordonnances je suis parfois effaré mais je me compare dans le temps à moi-même et je ne doute pas que chacun d'entre nous suivons un chemin ascendant différent vers une hypothétique pratique "acceptable".
Non ?

ASK a dit…

Sur TFKhon dans l'émission "Qui veut larguer des millions ?" de Jean Pierre Fauxcul, je choisirais : "Coup de fil à un ennemi" pour m'aider à répondre ;-)

zigmund berthold a dit…

comme personne ne m'a dit "comment est le fond d'oeil"je ne peux pas vraiment ajouter mon grain de sel.
juste un truc (qui concerne la forme) en lisant la 1ère histoire de consultation je me dis que si tu souhaites poser tes pas dans ceux de Proust tu es en bonne voie.
pour le cas de la jeune fille je fais une lettre +/- confraternelle polie mais où je donne mon point de vue sur sa façon de faire.

NOTill a dit…

Pourquoi avoir refuser de lui faire une DO après 5 ans, svp ?
Et pourquoi lui en avoir fait une il y a 5 ans, dans ce cas ?
A t-elle eu un quelquonque traitement suite à la première DO ?

Docteurdu16 a dit…

@ NOTill
première ostéodensitométrie prescrite par moi (eh oui) en raison, hors recommandations de l'HAS (http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/osteoporose_synthese.pdf) des réflexions du radiologue sur des radios simples ("déminéralisation nécessitant une exploration")
normale
pas de traitement
toujours pas de facteurs de risques 5 ans après
donc : pas génial d ema part.
Cela vous va ?

dr Bill a dit…

@ Docteur 16.
Bonjour.
Comme vous le dites, il y a plusieurs niveaux de lecture. J'en reprendrais deux:
- le parcours de soin. Je me méfie d'un parcours de soin rigide qui interdirai aux patients d'avoir un espace de liberté pour consulter la personne qu'il estime la mieux placée pour les soulager. Ce que je veux introduire ici, c'est la subjectivité. A vouloir tout contrôler, on risque surtout de nier cette subjectivité. Si un balisage du parcours de soin est nécessaire, il doit malgré tout laisser une liberté aux patients d'accéder aux soins qu'il estime nécessaires pour lui. Ce n'est pas une prise de position ultralibérale, mais respectueuse de la subjectivité.
- la critique des confrères: vous dites vous même que lorsque vous regardez vos ordonnances anciennes "vous êtes effaré"; J'ai moi aussi fait cette expérience difficile. C'est la raison pour laquelle je pense qu'il ne faut pas jeter l'opprobre sur cette jeune interne qui prescrit un opiacé à quelqu'un qui dit être intolérant aux opiacés. Nous faisons tous nos expériences avec des erreurs. mais c'est aussi la subjectivité du collègue qui s'exprime. Vous avez compris que je souhaite que cette part de subjectivité doit être respectée, y compris dans la dimension de l'expérience du professionnel.
Bon week end.

BG a dit…

"je pense qu'il ne faut pas jeter l'opprobre sur cette jeune interne qui prescrit un opiacé à quelqu'un qui dit être intolérant aux opiacés. Nous faisons tous nos expériences avec des erreurs"

OK, nous faisons tous des erreurs, y compris dans la recherche en mathématiques comme dans son enseignement. J'en ai fait et je me dis "heureusement pour moi et mes patients que je ne fus pas médecin !"

Mais cela ne rassure pas car l'objet de vos expériences, c'est nous !
Il y a déjà longtemps, grève des internes en Israël. Ils sont remplacés par des généralistes réquisitionnés. Constat : la mortalité dans les hôpitaux, en particulier aux urgences, va chuter ...

CMT a dit…

A Dr Bill
Je trouve que vos commentaires sont à la fois particulièrement indulgents envers les médecins concernés et prennent peu en considération l’intérêt des patients.

L’idée du parcours de soins, ce qui détermine son utilité, dans un monde idéal où les recommandations seraient uniquement basées sur un niveau de preuves suffisant issus d’études dont les auteurs n’ont pas de conflits d’intérêts, c’est d’introduire de la cohérence et d’empêcher la multiplication des actes inutiles, potentiellement iatrogènes. Je dis bien dans un monde idéal car quand on lit ce qu’en dit le site ameli, ce n’est pas ce qui ressort, puisque ameli est assez mal venu de mettre en avant le succès du parcours de soins ( et du ROSP) pour permettre d’ atteindre deux objectifs mal fondés scientifiquement que sont le dépistage organisé du cancer du sein et la vaccination des seniors par le vaccin contre la grippe http://www.ameli.fr/assures/soins-et-remboursements/comment-etre-rembourse/le-parcours-de-soins-coordonnes/objectif-des-soins-coordonnes_rhone.php .
Pourquoi les québécois et les suisses se désespèrent tant de manquer de généralistes ? Parce qu’en l’absence de généralistes , chaque patient est condamné à errer de spécialiste en spécialiste, et donc d’être soumis à une accumulation d’actes techniques, qui vont, soit finir par trouver quelque chose qui ne sera pas forcément la cause des plaintes du patient, mais qui sera tout de même traité, soit entraîner des pathologies supplémentaires en raison du potentiel iatrogène de cette accumulation d’actes.
Comme le pense Des Spence, le rôle du médecin traitant est, à la fois d’avoir une vision globale du patient mais aussi, le plus souvent, de calmer le jeu c'est-à-dire de relativiser à la fois les plaintes du patient et la capacité de la médecine à y répondre pour limiter ce risque d’escalade d’actes où moins le médecin trouve plus il va s’acharner à multiplier les examens.
Dans le cas de cette anecdote il me semble que c’est un généraliste qui joue au spécialiste. Qui semble chercher à éblouir la patiente par la multiplication de la prescription d’actes techniques comme s’il était persuadé d’avance que c’est ce que la patiente vient chercher chez lui.
J’ai du mal à croire qu’une telle débauche d’actes inutiles soit simplement dictée par l’ignorance. Il est plus probable qu’elle soit dictée par le clientélisme.
L’idée du parcours de soins est de rationnaliser les prescriptions et d’introduire de la cohérence, dans l’intérêt commun des patients et des finances publiques.


En ce qui concerne l’interne, pour moi, on ne devrait pas parler d’erreur mais de faute. Cela aurait été une erreur dans le cas où, pour une raison ou pour une autre, l’interne n’avait pas eu l’information au sujet de l’intolérance aux opiacés. Mais l’interne disposait de cette information. Et son attitude témoigne d’un tel mépris pour la parole de la patiente que cela doit questionner sur la formation des médecins.
La plupart des patients n’ont pas fait médecine. C’est pourquoi ils expriment ce qu’ils ressentent en termes non médicaux, établissant des liens entre tel évènement et telle pathologie qui peuvent sembler absurdes d’un point de vue médical. Le rôle du médecin serait donc de se retraduire les propos du patient en termes médicaux mais aussi de démêler les faits des interprétations. Admettons que cette patiente présente cette intolérance pour des raisons qui ne sont pas organiques. Il n’empêche qu’elle a exprimé clairement l’idée qu’elle était sûre de subir des conséquences négatives du fait de ce médicament. L’interne n’en a tenu aucun compte. Dans ce cas le ressenti du patient est plus important que l’absence ou la présence de fondements médicaux dans son discours.
Derrière les propos aussi idiots que surréalistes de l’interne on perçoit la très faible estime dans laquelle elle tient les patients.
Je vote 5.

Docteurdu16 a dit…

@ CMT
Je te remercie pour ces éclairages qui me font encore une fois rebondir.
1) J'ai prédit ce que serait un monde sans MG. Lorsque le principe du médecin traitant a été institué (à la suite de celui du médecin référent) des spécialistes ont voulu être médecins traitants et ils ont dans l'immense majorité des cas renoncé. Car c'était au dessus de leurs forces d'envisager globalement le patient sans demander d'actes techniques. Le spécialiste empile les examens complémentaires, soit par ignorance du moment où il est nécessaire de s'arrêter, soit pour ouvrir le parapluie, soit pour ne pas être critiqué ensuite par un pair, soit par appât du gain. On compare souvent l'interniste, spécialiste des spécialistes hospitaliers, au médecin généraliste mais cette comparaison fonctionnelle est sans fondements : l'interniste est un jusqu'au boutiste qui ressemble au spécialistes qu'il feint de dominer et qui ne peut que demander encore plus d'examens techniques "pour faire le beau" et le MG est, souvent par ignorance ou par lassitude, quelqu'un qui renonce ... et parfois dans l'intérêt utilitariste du patient.
2) L'interne a été têtue parce qu'elle a suivi le protocole des seniors, parce que ses études de médecine ne lui ont pas appris que les patients avaient une individualité propre (des valurs et des préférences) et parce qu'elle n'avait pas d'autre solution à proposer (renoncer au monde hédoniste de la médecine moderne), elle ne pouvait laisser partir la patiente avec du paracétamol ou des bonnes paroles...
3) Le confrère MG a sans doute voulu jouer au spécialiste mais il a surtout sur joué son rôle, il a cru en la médecine comme il ne l'aurait pas fait avec une de ses propres malades. Il a certes voulu éblouir mais, surtout, il a paniqué, il ne savait pas comment s'en sortir, il s'est dit qu'il serait plus malin que son confrère.
Nous sommes tous ainsi que des grenouilles qui veulent se faire plus grosses que le boeuf.
Ce n'est pas de la bonne médecine.

Laurent D a dit…

Une des compétences les plus difficiles à acquérir en médecine générale c'est de "savoir temporiser", ce qui rejoint souvent la compétence à tolérer l’incertitude... des compétences souvent non conscientisées et dévalorisées...

Dr Bill a dit…

@ BG, CMT et Docteur 16.
Bonjour.

Je mesure combien dire que les médecins font des erreurs peut être difficile à entendre pour tous et est anxiogène.
Cependant, la grande majorité des médecins essaient de faire leur travail de façon à rendre un service adapté aux personnes qui les consultent.
Je ne pense pas du tout être indulgent vis à vis de mes confrères encore moins ne pas prendre en considération l'intérêt des patients. C'est même l'inverse, à savoir qu'en défendant la notion de subjectivité, je défend l'espace de liberté et de singularité de la consultation de médecine générale.
Quand au parcours de soin, j'y adhère et conseille les patients pour observer ce cadre.
Ce que je ne veux pas, c'est qu'un cadre rigide interdise pour certains de choisir avec leur subjectivité le chemin qu'ils estiment devoir prendre pour se soigner. Je suis d'accord avec vous (CMT) sur l'intérêt du parcours de soin avant tout pour le patient. Sur le plan économique, je modèrerais cet argument, car il ne peut être un but en soi pour les soignants. Pour autant je ne suis pas du tout indifférent aux couts que génèrent les décisions médicales que je prend. Mais c'est l'intérêt du patient qui prime.
Enfin, pour revenir à "notre" interne qui n'a pas écouté la personne qui la consulte, je voudrais dire combien la situation des internes est difficile. Ce n'est pas une excuse pour les erreurs commises. Cependant l'exploitation honteuse des hôpitaux de cette main d'œuvre médicale entraine des situations de fatigue et d'épuisement professionnel en grand nombre. Une hypothèse d'explication de l'erreur de cette interne est peut être à rechercher dans ce registre.

Bonne après midi.

Docteurdu16 a dit…

@ Dr Bill
Tout à fait d'accord sur l'interne. C'est le système qui est en cause, pas elle. Et je me rappelle mon ignorance crasse quand j'étais interne aux urgences...
Aujourd'hui encore, non, je n'invente rien, une patiente m'a dit qu'on lui avait prescrit de l'efferalgan codéine, un autre interne, qu'elle lui avait dit qu'elle était intolérante et l'interne (mâle) a dit qu'elle n'avait qu'à ne pas l'acheter... (sic)
C'est le système qui dysfonctionne, nous sommes d'accord.
Mais pourquoi ne pas le dire ?
Bonne soirée.

Dr Bill a dit…

@ Docteur 16.
Oui le "système" dysfonctionne quand les internes ne sont pas autorisés à prendre un repos après 24 heures de travail ininterrompu, oui le système dysfonctionne quand les services qui exploitent les internes leur dénient le droit d'assister aux formations qui souvent ne sont même pas organisées, oui le système dysfonctionne quand les internes ne sont considérés que comme une main d'œuvre médicale à bon prix pour les hôpitaux et qu'ils ne reçoivent aucun enseignement en retour, oui le système dysfonctionne quand les internes travaillent plus de soixante heures par semaine et sont épuisés.