mardi 13 janvier 2015

Un début de matinée de merdre.


Y a des jours comme cela...
Le contenu de la médecine générale.
J'ai lu récemment un billet d'ASK qui donne du contenu à la consultation de médecine générale et qui informe de façon pertinente sur les problèmes que rencontre un médecin généraliste dans l'exercice de son métier. Et dans le cas d'ASK on voit clairement que la CPAM n'est pas en jeu, que les complémentaires sont aux abonnées absentes, qu'il s'agit d'un problème sociétal où la CPAM, outil aveugle, est présente accessoirement. Je vous laisse le lire : ICI.
Comme je suis un casse-pied, j'aurais pu faire quelques commentaires qui ne sont pas les mêmes que ceux d'ASK, ce qui montre que dans un cas aussi simple que celui-là, la vaccination d'un nourrisson de 4 mois en bonne santé, il y a de quoi écrire un traité de médecine et un traité de sociologie par la même occasion.

Voici un banal relevé des banales questions posées dans le brillant billet de ASK.
  1. Les vaccinations recommandées du quatrième mois : ASK ne nous dit pas desquelles il parle, ce qui nous entraînerait dans un débat sans fin et, pour moi, perdu d'avance, sur l'intérêt de vacciner contre l'hépatite B, puisque presque tout le monde pense le contraire de moi (ne pas vacciner).
  2. Les antibiotiques : où l'on se rend compte que leur prescription / non prescription se situe très au delà de leur intérêt scientifique (oh, le gros mot) qui est établi pour l'essentiel dans le cas de leur usage lors d'une rhino-pharyngite. On se rend compte que les croyances sont non seulement grand public mais qu'elles sont aussi professionnelles (et, pour remonter à l'historique des antibiotiques, il s'agit d'un effet collatéral de la toute puissance de la médecine et d'un complexe jeu d'allers-retours entre le prescripteur et le prescrit) et que le médecin qui prescrit des antibiotiques au cas où en laissant au patient le choix de les utiliser ou non ne se rend pas compte, alors qu'il pensait faire le malin et donner de l'autonomie aux parents du nourrisson, qu'il se résigne à ne plus avoir aucun rôle médical. 
  3. La vaccination contre la gastro-entérite : ASK aborde le sujet du pouvoir de la publicité grand public et du rôle des médias manipulés dans la progression du cash flow de big pharma avec l'agrément tacite et parfois volontaire de l'appareil d'Etat. Tout comme l'ombre tutélaire de Coca Cola et de McDo comme éléphants dans la pièce quand nous parlons nutrition et régimes avec nos patients.
  4. Les croyances des médecins (ici d'un médecin du travail) qui donnent leur avis sur tout et surtout dans un domaine qu'ils connaissent à peine. Ce qui pose la question, à mon avis crucial, et paradoxal en ce cas, de l'avis d'expert que l'on peut critiquer en sa spécialité et hors de sa spécialité et celui du médecin généraliste qui, en théorie, devrait tout savoir sur tout puisqu'il lui est possible de recevoir n'importe quel malade, et qui, contraint et forcé par la charge de travail et par sa tendance naturelle à croire ses "maîtres", par lassitude intellectuelle également et faiblesse physique, finit par "suivre" des recommandations, fussent-elles consensuelles, et biaisées.
  5. La vaccination chez le pharmacien, au delà des polémiques sur les rôles respectifs des professions pharmaceutiques et médicales, indique clairement la limite existant entre l'acte intellectuel prescriptif / non prescriptif et l'acte technique lui-même. Pour provoquer (mais à peine quand on voit les chiffres américains des sur traitements) : les acte intellectuel de décider de dilater, stenter et / ou ponter des coronaires et technique de le bien réaliser ne devraient pas être confiés à la même personne.
  6. La plagiocéphalie, l'ostéopathe et le couchage sur le côté. Pour faire vite, ce chapitre pose les questions de l'enfant parfait (une tête bien faite), de la division du travail (taylorisation de la médecine), de la contradiction principale (le risque de mort subite) et de la contradiction secondaire (la forme de la tête), de la mode sociétale pour des médecines alternatives (médecine étant un bien grand mot) et du self parental (je décide pour mon enfant ce qu'il y a de mieux en ayant regardé Le magazine de la santé ou après avoir lu Doctissimo).
  7. Le savoir faire et le savoir ne pas faire, cette dernière attitude étant inquantifiable et donc vouée à l'échec normatif. Le rôle, selon moi (mais je n'ai fait que copier ce que j'ai lu ici ou là), du médecin généraliste étant surtout de résister à faire et de contenir les actes et prescriptions inutiles en gérant l'incertitude et en s'y résignant.
Et voici quelques faits bruts sur ce début de matinée de merdre.

8 heures 30.
Monsieur A, 56 ans, me dit bonjour, me souhaite une bonne année et me tend un dossier de la MdPH, dossier qui a toujours tendance à déclencher chez moi une poussée d'urticaire (et bien que j'aie lu avec attention les bons propos du docteur Milie en son blog). Je le regarde ahuri car j'ai rempli le même dossier en octobre (c'est noté dans son dossier électronique). Il confirme mais, d'après lui (et on sait que les propos des patients...), ce serait "la fille de la MdPH" (il est incapable de remplir un dossier lui-même) qui aurait coché la mauvaise case et le dossier aurait été adresssé pour renouvellement de la carte de stationnement (dont, me précise-t-il, il se moque totalement). Je râle. Parce qu'en outre, Monsieur A est venu pour le "renouvellement" de son ordonnance, "Vite fait". Je prends mon ton docte pendant que le malade se met à pleurer car il ne touche plus depuis novembre ses indemnités adulte handicapé et qu'heureusement que sa femme, qui est elle aussi handicapée, touche également une pension, car sinon, "ils n'auraient plus de sous" et je lui dis qu'aujourd'hui je vais recopier ce putain de dossier (que j'avais fait photocopier et que je dois aller rechercher dans le dossier papier), c'est moi qui parle, et qu'il prendra un rendez-vous pour le prétendu renouvellement d'ordonnance...

8 heures 46
Madame B vient avec son petit-fils C.
Parce qu'il tousse.
Elle a rendez-vous pour elle.
"Vous pouvez nous prendre tous les deux ?
- Non. Il faut choisir.
- Examinez-le."
Le gamin (de 9 ans) que je vois épisodiquement car il est rarement malade n'a pas grand chose. Je l'examine calmement et je manifeste mon énervement à l'égard de la maman que j'avais déjà prévenue.
Mais la grand-mère me tend un papier où il est écrit, de la main de la mère, "SVP, dépakine pour l'enfant (et pour son frère plus âgé et également épileptique), un certificat pour l'école et bla bla bla."
La mère, je la connais depuis qu'elle est gamine. Je l'ai engueulée l'autre jour car elle voulait un rendez-vous tout de suite (il n'y avait pas de place ce jour là) et qu'il fallait la dépakine pour ses enfants qui n'en auraient plus le lendemain. "Le pharmacien peut te dépanner - Oui mais non il va donner un générique..." Je lui ai quand même fait une ordonnance entre deux.
Il est 8 heures 58.
La grand-mère me dit : "A moi."
Je dis non.
"J'irai voir ailleurs. - Ok."
Elle passe devant la salle d'attente où attendent les deux rendez-vous suivants. "Ah, ben, vous n'avez que deux personnes..."

9 heures 1
Monsieur et Madame D (qui ont pris deux rendez-vous).
Monsieur D, 72 ans, a été opéré "du cœur" et j'ai des difficultés d'équilibration avec previscan. Je fais une incise : Pourquoi les cardiologues français ne prescrivent-ils pas de la coumadine ? Pourquoi ? Cela ne peut être un intérêt financier avec une boîte de 30 comprimés qui coûte 3,85 euro ! Mystère de chez mystère.
Monsieur A a été opéré dans une clinique privée et tout s'est bien passé. 
Il y a juste un truc qui me titille chez cet homme de 69 ans : il me demande une ordonnance pour doser les PSA. On lui a dit, à la clinique, et après qu'il a eu des difficultés à pisser après la levée de sonde, qu'il fallait doser le PSA pour savoir.
Je m'emmerde donc à expliquer l'inexplicable. Est-ce la faute de la CPAM, des Mutuelles, des ARS ou de la khonnerie des cardiologues qui font de l'urologie ou des urologues ? 
Je ne prescris pas de PSA.

9 heures 15
Madame D, 71 ans, vient pour un "renouvellement". Quelques douleurs ici ou là (arthrose) et un peu de paracetamol et de tramadol.
Son problème, c'est quand même sa cheville droite.
Elle est allée voir un médecin généraliste mésothérapeute (après que je lui ai dit qu'il était urgent d'attendre et que la kinésithérapie comme on lui avait pratiqué était de la daube et après qu'elle n'eut pas suivi mes "conseils" d'auto kinésithérapie de renforcement de l'articulation) qui lui a fait 9 séances et qui, désormais, lui demande de faire une IRM.
Je garde mon calme. Finalement : je n'en ai rien à cirer. Qu'elle se débrouille. Elle a vu un mésothérapeute à 35 euro la séance, OK. j'en ai assez de lutter contre ces khonneries. Il est possible que le remboursement par les complémentaires favorise le passage chez le mésothérapeute...  On est quand même dans un cas de hors parcours de soins. Aurais-je dû dire à la patiente (que je connais depuis des lustres) : "Allez vous faire voir ailleurs ?" Je ne l'ai pas fait.
Au revoir Madame, au revoir Monsieur.

9 heures 32
Madame E, 68 ans, viens de se faire déboucher les carotides gauches dans une clinique privée, centre d'excellence du département, au décours d'un AVC. tout s'est bien passé. J'ai reçu en temps et en heures le compte rendu, le chirurgien m'a même appelé au décours de l'intervention. Elle vient pour que je "renouvelle" l'ordonnace d'un mois qu'elle a eue à la sortie ("montrer au médecin traitant" est  manuscrit sur l'ordonnance tapuscrite).
Voici le traitement : pradaxa, exforge, crestor.
Donc, voilà, je suis en face d'une ordonnance qui ne me convient pas. Elle vient d'être, brillamment, opérée par un chirurgien en qui j'ai confiance et la prescription de sortie est WTF.
Que dois-je faire ?
J'ai renoncé pour de multiples raisons et je sais que je ne suis pas à approuver.
Mais je vais appeler le chirurgien. Promis.

Ras le bol.

Heureusement que j'ai pu noyer mon découragement dans une abondance malsaine de travail (36 C et 1 V). J'ai quitté le cabinet à 19 heures 30 sans avoir sauvé (mon associée était encore là).

La partie est perdue, mes amis.

Aux dernières nouvelles la grand-mère qui devait aller voir ailleurs a pris rendez-vous pour la fin de la semaine. Je serai cool.

29 commentaires:

Geneviève a dit…

Je penserai à vous la prochaine fois que j'irai voir mon généraliste, je le regarderai d'une autre façon, certainement plus humaine..., et s'il faut lui casser les pieds, je le ferai avec beaucoup de délicatesse.

Dr MG a dit…

Hélas oui, tu as raison : la partie est perdue .

docjamsi a dit…

La partie est perdue.
Je souffrais trop..je suis parti.
(MG dans le 9-3)

Pharmacien, a dit…

Bonjour, pourquoi êtes vous contre que le pharmacien fasse une vaccination, (sur prescription du médecin bien évidemment)?

Boris Cohen

Dr Bill a dit…

@ monsieur le pharmacien.
Seriez vous d'accord qu'en tant que médecin je vende des médicaments ?

Docteurdu16 a dit…

@ Boris Cohen
Je ne suis pas contre dans les conditions que vous décrivez : prescription du médecin. Mais cela va dériver...
Et vous allez la faire où, la vaccination ? Vous avez un espace de confidentialité, chaque fois que je fais la queue dans une pharmacie je suis ahuri par ce que j'entends, ou un endroit où déshabiller les gens?
Que les pharmaciens se concentrent sur les prescriptions de merdre que nous rédigeons tous les jours et nous appellent pour nous dire que nous nous trompons, ce sera un progrès de santé publique colossal.
Bonne journée à vous.

CMT a dit…

A Geneviève, aux patients, aux associations de consommateurs, aux associations de patients .

Vous faites de l’humour, et l’humour est bien apprécié ici. Mais vous n’avez pas l’air d’avoir conscience de l’usure générée par les comportements de consommateurs suffisants de bon nombre de patients à qui on a expliqué qu’ils ont « droit à » et qui ont retenu cela est seulement cela.

Combien de médecins, généralistes ou spécialistes il y a-t-il, en France qui font l’effort de remettre en question l’enseignement qu’ils ont reçu à la fac et dans les formations sponsorisées par Big Pharma ? Vous n’imaginez pas l’effort que ça représente une fois que l’information a été totalement manipulée et biaisée pour tout reprendre à zéro. C’est beaucoup, beaucoup de travail.

Combien de médecins libéraux ou hospitaliers qui renoncent aux menus avantages que représente le fait de continuer à perdre du temps à recevoir les visiteurs médicaux ? Ceux qui continuent à les recevoir quelques 80% des médecins, se trouvent tout plein d’excuses : se tenir informés (comme si le rôle des VM était d’informer et non de faire de la pub), se faire financer des congrès parce que, après tout, on l’a bien mérité (comme si les congrès financés par Big Pharma avaient un quelconque intérêt médical et étaient autre chose qu’une des déclinaisons du marketing), préserver les emplois des VM (comme si le rôle des médecins était de s’occuper des emplois chez Sanofi et non de s’occuper des patients).

En tant que patiente, ça m’arrive, je suis en grande difficulté pour trouver un médecin qui soit capable simplement de réfléchir, de raisonner, qui ne m’applique pas des recettes toutes faites.

Combien sont-ils ces médecins qui ne sont pas seulement obsédés par le fait de gagner toujours plus d’argent, d’avoir droit à des dépassements d’honoraires illimités (en raison de quoi des grandes villes comme Lyon ou Paris, avec une forte concentration de médecins, sont en train de devenir des déserts médicaux pour les classes sociales modestes, y compris pour les classes moyennes, car les médecins secteur 1 sont de plus en plus introuvables et inaccessibles) ?

Ajoutez à ça le fait que vos « chers confrères » s’emploient à démolir en permanence le peu de raison que vous avez réussi à introduire dans le suivi du patient.

Est-il vraiment nécessaire que le patient arrive ensuite avec son « j’ai droit à » et son comportement de consommateur imbécile, ses exigences d’enfant capricieux, pour finir de décourager les quelques médecins qui font tout ce travail désintéressé et qui se préoccupent vraiment du patient ?

J’aimerais que tous ceux qui contribuent à cet état de fait, prennent conscience que ce genre de médecins est une denrée déjà très rare et en voie de disparition.

Peut-être faire en sorte de ne pas contribuer à cette disparition et de ne pas attendre qu’ils aient totalement disparu pour prendre conscience de leur valeur ?
Peut-être ne pas confondre satisfaction du patient-consommateur et qualité du suivi médical ? Le patient utilise des critères de consommateur pour juger de la qualité de son suivi, et ceux-ci ne sont pas pertinents pour évaluer la qualité médicale.

Vous pourrez toujours aller manifester quand ces médecins auront disparu, ce sera trop tard et il n’y aura plus personne pour protéger les patients de la pharmacriminalité, qui fait des dizaines de milliers de morts chaque année.

CMT a dit…

PS : pour info, un bon travail journalistique dans le monde diplomatique de ce mois : « les dessous de l’industrie pharmaceutique » avec les différentes typologies de médecins enseignées aux VM, basée sur une enquête « en immersion » de 4 ans. Profilage et surveillance des médecins prescripteurs, infiltration de la fac, retrait des pharmas de la recherche, jugée trop coûteuse et donc confiée à un secteur public financé par le contribuable mais au bénéfice de Big Pharma, corruption, tous ces aspects sont évoqués de manière synthétique.

Re PS : concernant la vaccination. En effet, la taylorisation de la vaccination, comme en UK, où les GPs ne vaccinent pratiquement plus, et les infirmières peuvent prescrire, favorise la multiplication de vaccins inutiles, justifiés seulement par des discours globalisants et ascientifiques (les vaccins sont le meilleur moyen de lutter contre les infections, ils sont sûrs et efficaces) notamment en diluant les responsabilités.

Anonyme a dit…

Anonyme

Dr Bill a dit...

@ monsieur le pharmacien.
Seriez vous d'accord qu'en tant que médecin je vende des médicaments ?

Des médecins vendent déjà des médicaments depuis longtemps (ce sont les médecins propharmaciens)

Geneviève a dit…

A CMT, je suis très consciente et véritablement affligée de la difficulté de l'exercice de votre métier. l'humour n'était de loin pas une moquerie, au contraire, peut-être plutôt un désarroi, que je ressens profondément. J'ai la chance d'avoir un médecin généraliste, qui, comme vous, ne me considère pas comme une cliente, mais comme une patiente qui a un problème à résoudre, et qui va l'aider à trouver la meilleure solution, pour elle, pour résoudre ou atténuer ce problème, ce qui implique discussion, auscultation, encore discussion, peut-être prescription et encore discussion donc du temps et encore du temps, et cela m'est bien précieux. C'est grâce à des personnes comme vous que je n'ai pas fait vacciner mes enfants contre le H1N1, les HPV, HB, que j'ai refusé certains antibiotiques, que je réfléchis et me documente avant de prendre n'importe quoi, votre situation est très inquiétante, j'en conviens, pour dire vrai, il devient très difficile de trouver un médecin qui accepte de prendre le temps, d'accepter un refus de prescription, de vaccination, de parler, tout simplement, vous devenez de véritables résistants, et c'est cela peut-être le pire. Je vous souhaite d'être combatifs, malgré tout, nous avons besoin de vous.

Cossino a dit…

@CMT

Merci pour ce commentaire.
C'est exactement ce que j'aurai pu écrire mais avec moins de talent.

Le problème est que ces médecins que tu décris sont une très faible minorité.
Comme tu l'écris cette minorité, au lieu d'être soutenue, est combattue par la majorité de la profession, les institutions et les médias.
Ils ne continuent à exercer comme ils le font ( quand ils continuent !) que par leur seule force morale.

Internet leurs permet d'exister, de faire entendre timidement leurs voix ( la tienne, celle de Jean Claude et de quelques autres) et d'être entendu par une très petite minorité de patients.

@Geneviève
Merci pour ce soutien, il fait du bien

CMT a dit…

A Geneviève,
Ce n’était rien de personnel et je comprends que ce n’était que de l’humour. Simplement, vous passiez par là et je vous ai pris comme une représentation des patients en général. Alors que, visiblement, vous n’êtes pas vraiment représentative.

Je pensais particulièrement aux médecins libéraux, en écrivant ce que j’ai écrit, car, comme je l’ai déjà dit, pour moi c’est plus facile. Et c’est plus facile, non seulement parce que je travaille en équipe, et que je n’ai donc pas à porter seule tout le poids des problématiques qui se présentent, mais aussi parce que je prescris peu.

Je pense que l’omniprésence tyrannique de Big Pharma dans la relation médecin- patient, parasite cette relation à un point qu’on ne peut arriver à évaluer tant qu’on n’a pas eu l’occasion d’en être libéré. Car si la rémunération à l’acte crée un conflit d’intérêt chez le médecin, la recherche et l’attente constante de la « magic bullet », du médicament miraculeux, fait que le patient ne voit guère le médecin que comme un moyen de se le procurer. Le médecin le sait, implicitement et il est très difficile, pour un médecin, de ne pas devenir cynique et blasé dans ces conditions. Ce que beaucoup deviennent, en considérant alors à leur tour que les patients sont le moyen, et non le but .
Mon penchant personnel me porte vers la prévention qui est, pour moi, le moyen premier et le plus naturel de faire de la médecine. Mais il est tellement difficile et compliqué de faire de la prévention dans le cadre de la médecine générale, alors que nous ne sommes pas formés pour ça et que ce n’est pas là que les patients nous attendent. La plupart des patients savent à l’avance ce qu’ils viennent chercher au cabinet. Ils le savent parce qu’ils l’ont vu sur Doctissimo, parce qu’ils l’ont lu dans le journal, parce qu’un tel leur a dit que c’était super, et que tout discours que vous pouvez leur tenir sur autre chose que leur objectif premier ne fait que vous transformer en gêneur qui retarde l’accès au précieux élixir.
Si les patients prennent conscience de cette manipulation et de cette tyrannie dont ils sont l’objet, s’ils prennent conscience que la santé ne se construit pas à coups de magic bullet, mais que c’est une construction qui se bâtit dans la relation du patient et de son environnement, et dans le dialogue du patient et du médecin, une construction qui peut impliquer des aménagements et des renoncements, alors on pourra peut-être un jour propager la vraie médecine au lieu de cette chimère fabriquée de toutes pièces par Big Pharma et le scientisme ambiant qu’on appelle à tort médecine

Dr Bill a dit…

@ CMT.
Vous avez une vison très péjorative et pessimiste de vos confrères généralistes libéraux. Vous en faites des professionnels incapables de réflexion, complètement aliénés aux intérêts de l'industrie pharmaceutique ainsi qu'à leur chiffre d'affaire...
Vous posez la question "combien de généralistes (...) qui font l'effort de se remettre en question"...
Il y a quelques réponses: un mouvement de groupe qualité a vu le jour en Bretagne il y a plus de dix ans. Ces groupes de généralistes sont totalement indépendants de l'industrie pharmaceutique. Ils réfléchissent sur des thèmes de médecine générale entre eux avec leur propre expertise. Ils n'ont pas recours aux spécialistes.
Ils sont environ 500 en Bretagne et quelques milliers en France.
De nombreux généralistes ont renoncé à recevoir les commis voyageur de l'industrie pharmaceutique.
Nous sommes nombreux à rechercher une information médicale dégagé des influences de big pharma par des abonnements à prescrire par exemple...
Vous laissez entendre que les généralistes sont des moutons et/ou des loups aux dents longues uniquement intéressés par leur revenus.
Vous n'avez aucune considération pour ces généralistes libéraux qui font des efforts tous les jours pour mettre leur connaissances à jour sans l'influence des lobby.
Tout n'est pas idyllique dans le monde médical, mais je pense que si il y a un groupe de médecin qui réfléchi à ce qu'il fait et recherche sa propre expertise, il s'agit bien des généralistes libéraux.


CMT a dit…

A Dr Bill,
Je n'ai jamais dit ce que vous m'attribuez et je suis persuadée, effectivement, que c'est chez les généralistes qu'on réfléchit le plus et le mieux à la médecine.

80% des MG reçoivent les visiteurs médicaux, j'ai lu ce chiffre sur un document (pour des données plus précises avec noms, profils de médecins, à chaque profils correspond un discours type adapté du VM et temps passé avec des VM à la mn près, voir avec Big Pharma).

Ce n'est pas une fatalité, mais, pour l'instant, les médecins qui refusent la VM et veulent réfléchir en dehors de l'influence de Big Pharma sont minoritaires.

Si vous voulez mettre en avant votre association ou mouvement c'est une bonne idée. Pourquoi ne pas donner des liens? des adresses?des contacts?

ASK a dit…

Cher Doc du 16, tout d'abord merci d'avoir relayé mon écrit. Je suis absolument d'accord sur le fait qu'il y a beaucoup à dire à partir d'une consultation simple en apparence. Beaucoup d'autres réflexions pourraient être faites. Concernant les vaccinations recommandées, je n'ai qu'effleuré le sujet et c'est totalement volontaire. Dans un précédent post "Derrière les mots", j'avais fait de même en précisant ceci "Cela peut paraître simple, je trouve que ça ne l’est pas tant que ça." Appliquer le calendrier sans réfléchir, c'est simple. Mais dès qu'on s'évade lire des gens comme Marc Girard, tout se complique...
Quant aux histoires de la vaccination en officine, si j'ai bien compris, l'objectif de la ministre est d'augmenter ainsi l'offre de points de vaccination pour améliorer le taux de couverture vaccinale. Sauf que grosso merdo, là où il n'y a plus de cabinets de MG, il n'y a plus non plus de pharmacies... En général, ça marche ensemble. Si amélioration de la couverture vaccinale il doit y avoir, elle ne peut venir à mon avis que d'une totale transparence et d'une grande rigueur scientifique. Problème : est-ce que cela démontrera que la couverture vaccinale doit être améliorée ?
Enfin dernier point, la plus fidèle des commentatrices de ce blog, Mme CMT, est venue commentée sur le mien. Je lui ai répondu. Si tu peux lui souffler d'aller lire ma réponse et mon invitation qui est "pour de rire" mais pas que, je t'en serais reconnaissant. Merci.

Dr Bill a dit…

@ CMT
Dans vos commentaires, vous laissez entendre que la majorité des médecins généralistes libéraux en viennent à "utiliser" les patients comme moyens et non comme un but dans un cynisme assumé.
En tant que généraliste, mon expérience de terrain, les échanges nombreux avec mes collègues, me montrent que vos généralités ne sont pas la réalité que je vis.
Nous sommes nombreux à réfléchir sur ce que nous faisons.
La rémunération à l'acte a des avantages et des inconvénients. Le salariat aussi.
Actuellement les généralistes font l'objet de multiples injonctions tant administratives que médicales.
"On leur dit ce qu'ils doivent faire et comment ils doivent le faire".
C'est insupportable. les contraintes s'ajoutent aux contraintes. La valorisation de ce que nous faisons ne se fait que dans des luttes épuisantes.Notre propre expertise n'est jamais reconnue.
Comprenez que dans ce contexte, ce que vous dites des généralistes libéraux dans des généralités qui laissent entendre l'inconséquence des généralistes libéraux est difficilement supportable.
Vous trouverez ci dessous un lien qui vous explique de façon succincte ce que sont les groupes qualité.
http://www.ars.bretagne.sante.fr/Groupes-qualite-en-medecine-ge.148269.0.html
Bien confraternellement.

CMT a dit…

A Dr Bill
Je me suis relue pour en avoir le coeur net, et il me semble que les patients auraient dû se sentir davantage visés que les médecins par mes propos.
Quand je dis que aller à contre-courant est épuisant, je parle d'expérience d'une part, et, d'autre part, je lis aussi ce que des médecins qui essaient de prescrire de manière raisonnée écrivent. Il y a toujours des confrères, qui représentent, que vous l'acceptiez ou non, le courant dominant, pour démolir le travail péniblement fait avec les patients en leur prescrivant le nec plus ultra dont ils ont vu la pub dans le quotidien du médecin ou dont le VM leur a parlé.
C'est une réalité.

Là,entre en jeu tout le contexte, sociétal, entre autres, et entrent en jeu les politiques, dont le rôle est de définir le sens de la plus grande pente, c'est à dire de quel côté il sera le plus facile de se laisser glisser, et donc de quel côté va pencher la majorité des médecins.

Créer le ROSP, légitimer des avis et recommandations corrompus par les conflits d'intérêts, permettre à Big Pharma de former les médecins, préférer tel mode de rémunération à tel autre, réguler ou non l'installation des médecins, sont tous des actes éminemment politiques qui vont avoir une grande influence sur la manière dont les patients seront soignés et, finalement, sur la santé publique.

Mais je pense qu'il faut que les médecins acceptent et assument une part de responsabilité dans ce qui va mal en médecine parce qu'accepter une part de responsabilité cela veut dire garder une certaine maîtrise, et la possibilité d'améliorer les choses.

Bien confraternellement, bien sûr, mais pas bien corporativement.

Popper31 a dit…

Cher Docteur Bill chère CMT, c’est toujours difficile de savoir qui fait quoi et en qu’elles proportions et c’est toujours facile de se renvoyer au choix, la balle ou la patate chaude de libéral à salarié et vice versa.

C’est vrai Docteur Bill que seulement 16% des médecins bretons, (charte qualité), ça fait pas beaucoup mais que si on ne rencontre pratiquement que ceux là , on a facilement la fausse impression que presque tous les généralistes se battent pour la qualité, ce qui est loin d’être le cas, comme le souligne CMT. Mais combien de charte qualité chez les médecins salariés ? j’aimerai savoir .

C'est vrai, cher Docteur CMT, 20 % de médecins qui ne reçoivent plus les visiteurs médicaux ou qui lisent Prescrire, ce n’est peut-être pas beaucoup , mais comparé au pourcentage de médecins salariés qui osent mettre leur carrière en péril en refusant de participer aux mascarades des campagnes de prévention ou de vaccination télécommandées par Big Pharma, c’est peut-être énorme ? va savoir ?

2% de médecins qui refusent les ROSP pour des braisons d’intégrité médicale, c’est peu !! mais quel est pourcentage de refus des primes chez les médecins de la Sécu ? là on frise le microscopique !!.

Et puis ça coûte cher la tentation de l’intégrité en milieu libéral quand les charges continuent de tomber. Tiens, prenons une association microscopique comme le FORMINDEP : environ 200 adhérents. Les membres (essentiellement médecins), peuvent prétendre ( ils y renoncent souvent) à une mirobolante indemnisation compensatrice de leur perte d’activité d’environ 30 euros de l’heure, par contre leur avocat prend = 300 euros de l’heure hors taxes, tout comme leur Expert-comptable , soit près de 10 fois plus , ça fait rêver.
Mais, bon! ça permet de discuter...comme ce post ...pour rien...

CMT a dit…

A Popper31,
Je serai brève, exceptionnellement, faute de temps. Il ne s'agit pas d'un match, public/libéral, dans mon esprit, mais de savoir comment faire en sorte que les patients soient correctement soignés.On a divers exemples de systèmes de santé dans le monde et on sait à peu près les grosses erreurs à ne pas commettre pour éviter telle dérive ou tel travers.

La médecine libérale est l'organisation de référence de la médecine ambulatoire et thérapeutique en France avec 130 000 médecins libéraux. Il est important de discuter de l'organisation, des tendances, et un peu des statistiques quand même.

Si on en revient aux sous sans arrêt, sujet que je trouve de loin le moins intéressant, du point de vue de ce qui m'intéresse personnellement, c'est que je réponds aux arguments spécieux des membres de l'UFML.
Les médecins libéraux sont une des rares catégories à avoir gagné du pouvoir d'achat ces dernières années et, comme le dirait JCG, la satisfaction concernant les revenus va de moins l'infini à zéro. C'est un sujet qui ne sera jamais reglé.

Dr Bill a dit…

@ popper 31 et CMT.
Ce que je veux exprimer, c'est que les commentaires que je lis sur ce blog concernant les généralistes ne reflètent pas la réalité que j'observe tous les jours auprès de mes collègues.
Même s'ils ne sont pas la majorité, il existe beaucoup de confrères qui se posent des questions sur leur travail. J'assiste depuis plusieurs années à un mouvement de fond, à savoir qu'il existe un changement de comportement vis à vis des leader d'opinion (spécialistes, monde universitaires, industrie pharmaceutiques....) et que nous sommes de plus en plus nombreux à avoir un regard critique sur nos pratiques.
je l'ai déjà dit, j'observe que de plus en plus de généralistes développent une expertise de leur pratique et commencent à oser la confronter aux pratiques des leader d'opinion. je vois des jeunes généralistes mais aussi des anciens qui ont vécu les incroyables années pendant lesquelles l'industrie pharmaceutiques les a manipulé complètement. (J'ai fait partie de cette génération.)réfléchir et modifier leur exercice.
Les chiffres concernant les groupes qualités peuvent vous sembler modestes. Ils ne sont qu'un reflet d'un changement de comportement plus profond qui a commencé il y a longtemps.
Il ne s'agit en aucun cas d'être corporatiste, ni d'opposer les libéraux, les salariés ou les institutionnels. Nous pratiquons tous la médecine et sommes tous soumis aux pressions de l'industrie pharmaceutique, à celle des personnes qui nous consultent, à celle des médias qui disent comment nous devons faire...
Pour résumer, les généralistes modifient progressivement leurs pratiques et s'affranchissent de plus en plus des pressions commerciales. Ce mouvement est lent, il est difficilement mesurable mais c'est un mouvement de fond.

Docteurdu16 a dit…

@ Dr Bill
J'aimerais partager votre optimiste mais je crois que la prise de conscience individuelle n'est rien sans le collectif.
Nous aussi nous voyons ici et là les choses changer mais la fréquentation des jeunes confrères ou futurs confrères est baisée par le fait que nous ne discutons qu'avec ceux qui sont en principe d'accord avec nous.
Je suis très pessimiste.
Mais surtout : je ne sais pas quoi proposer pour avancer.
Les propositions éventuelles tombent sous le coup du syndicalisme, de l'anti syndicalisme, du pro académique comme de l'anti académique, et cetera.
Nous allons, selon l'expression consacrée, mourir guéris.

cl a dit…

Un excellent lien très visuel pour informer sur les depistages, hélas en aglais.
http://www.wired.com/2015/01/breast-cancer-detection-screening/

cl a dit…

j ai oublié de signer ,
Christiane

BG a dit…

Un lapsus "révélateur" ?

"la fréquentation des jeunes confrères ou futurs confrères est baisée..."

Bon, juste pour sourire un peu en ces temps difficiles ... C'était un commentaire biaisé ...

BG a dit…

J'avais encore dégainé trop vite ! On pouvait faire mieux en matière de commentaire biaisé :

"la fréquentation des jeunes confrères ou futurs confrères est baisée... avec ceux qui sont, en principe, d'accord avec nous"

Bon, puisqu'ils sont tous majeurs et vaccinés, s'ils sont en plus d'accord où est le problème ?

Dr Bill a dit…

@ Docteur 16.
Ne proposez rien. Continuez votre œuvre par ce blog. C'est un travail de longue haleine. De plus en plus de généralistes sont sensibles à vos idées. le public aussi. Je pense que lorsqu'un "point break", ou une masse critique sera atteinte, la médecine générale et les généralistes vont évoluer dans leur ensemble.

CMT a dit…

A Dr Bill,
je réponds tardivement, pour dire que je trouve que 16% de médecins impliqués dans des groupes qualité, me semble beaucoup, et que, ce qui importe, ce sont les tendances.
Cela paraît beaucoup parce que des médecins qui s'engagent dans de tels groupes ne peuvent en attendre qu'une amélioration de leurs pratiques et aucun bénéfice financier. Parce que cela leur demande du temps et de l'engagement. Parce que rapporté au nombre de MG libéraux, cela ferait, à l'échelle de la France, quelques 10 000 MG engagés dans ce type de démarche.

Et, en même temps, j'ai eu la curiosité d'aller voir votre lien et de m'intéresser à ce que proposait l'association APIMED.
Je n'en ai pas fait un tour exhaustif, mais si je regarde sur un sujet au hasard, je vois que pour l'asthme, un certain nombre de documents sont proposés http://www.urps-ml-paysdelaloire.fr/APIMED/index.php?page=asthme. Outre le fait qu'ils datent un peu dans ce cas, il semble qu'ils s'appuient surtout sur les avis des sociétés savantes des spécialistes.
Je pense qu'on atteint là les limites de ces groupes qualité.
Parce que reprendre les recommandations de sociétés savantes, soutenues, infiltrées, financées, colonisées par des laboratoires pharmaceutiques, ne peut pas être porteur de qualité des soins.
La même démarche est en place, de manière plus institutionnalisée au Royaume Uni, avec le QOF (Quality and outcomes framework)depuis 2004. Des recommandations sont établies par le NHS et, celles qui sont inclues dans le QOF, donnent lieu à des points qui correspondent à une rémunération (127 livres par point et jusqu’à 900 points) qui est elle même l'essentiel de la part variable du financement des cabinets de MG (GP en anglais) rattachés au National Health Service (NHS) dont l’essentiel du financement se fait par capitation. Les point sont attribués en fonction du nombre de patients qui correspondent à des critères. C’est un système très complexe et qui s’est encore complexifié au cours du temps. Il a permis, dans un premier temps, d’homogénéiser les pratiques, et d'augmenter très sensiblement le revenu des GPS.SUITE
...

CMT a dit…

SUITE
Mais il atteint ses limites. D’une part, parce que l’essentiel de l’activité du médecin généraliste est couverte par le QOF. Ce qui veut dire que le médecin n’a plus à se poser de questions mais seulement à appliquer les recommandations sans discernement. Et aussi parce que des médecins critiques, comme ceux du prestigieux Royal college of general practitioners, critiquent de plus en plus ouvertement les recommandations, qui deviennent, avec le temps, de plus en plus autoritaires et incontournables, et de moins en moins fondées scientifiquement. Le RoyalCollègeGP est à la fois une organisme professionnel, un organisme offrant des formations qualifiantes aux médecins et a le statut d’association de bienfaisance à but non lucratif, c'est-à-dire quelque chose qui n’existe pas en France, mais qui est porteur de valeurs, dont, au premier rang, la compassion envers le patient.
Très récemment a eu lieu une controverse au sujet de recommandations sur le Tamiflu, que le NHS anglais voudrait voir les GP prescrire à titre systématique et prophylactique ( ?!) dans les résidences pour personnes âgées http://www.bmj.com/content/350/bmj.h417 a titre de prévention de la grippe.

Donc, la réflexion sur la qualité, ne peut se limiter aux « données acquises de la science », telles que retranscrites pas des sociétés savantes sous l’emprise de Big Pharma, et dont on sait que de telles études sont biaisées, la majorité des études ou pseudo-études publiées étant directement financées par Big Pharma, avec une fréquence trois à cinq fois plus élevée de résultats favorables aux traitements étudiés par rapport aux études indépendantes.

Toute réflexion sur la qualité doit commencer par prendre acte de ce fait, du fait que les agences de régulation ne jouent plus leur rôle mais encouragent, au contraire, les firmes pharmaceutiques à pousser sur le marché des médicaments dont les bénéfices ne sont pas démontrés, leur assurant dans tous les cas leur aval, et l’accès à des masses de patients et à des prix élevés, et doit prendre en considération le fait que la médecine est a un moment de son histoire où elle est en capacité de produire bien plus de nuisances que de bénéfices, par l’implémentation aveugle et massive de procédures et traitements inutiles chez des patients qui ne nécessitent pas de traitement car non malades (desease mongering, élargissement du concept de maladie et normativité) ou parce qu’ils ne tireront pas de bénéfice ou un bénéfice insuffisant du traitement en question.

La réalité médicale n’est pas neutre, alors on ne peut pas partir d’un point de vue neutre pour évaluer cette réalité.

Dr Bill a dit…

@ CMT.
Merci de votre commentaire. Je souhaite apporter quelques précisions sur les groupes qualités.
Les référentiels proposés pour un sujet ne sont en aucun cas ce que les participants doivent appliquer. Il arrive très souvent que nous ne soyons pas en accord avec ces référentiels (dont les sources sont multiples)et que nous critiquons en regard de nos propres références et surtout de notre pratique quotidienne. C'est en cela que ces groupes sont intéressants. Nous n'avons pas d'intéressement financier.
Nous réagissons aussi vis à vis des prescriptions des leader d'opinion locaux (sur la prescription de N.A.C.O. en première intention dans les maladies rythmiques par exemple). Il nous est arrivé de ne pas être en accord des références de la HAS.
L'intérêt des groupes qualités est de faire émerger une nouvelle expertise qui appartient en propre aux généralistes. Nous nous réunissons entre nous sans spécialiste pour réfléchir à nos pratiques.
Comme vous le montrez, le nombre de généralistes impliqués dans ces groupes n'est pas négligeable. Notre groupe existe depuis plus de 10 ans.