jeudi 3 mars 2016

Une gifle. Médecine générale pratique, situations inattendues et incertitude. Histoire de consultation 189.



La petite A, 4 ans, est venue consulter avec ses deux parents pour se faire vacciner. 

Pour ceux qui  pensent  honnêtement, les autres se reconnaîtront (je ne peux rien faire pour eux), que les médecins généralistes ne servent à rien, je vais me permettre de commenter une fois de plus des faits simples de consultation, une situation banale (j'ai déjà rédigé 186 histoires/situations de consultation), c'est à dire souligner ce que notre pratique présuppose en aval de notre rencontre avec un ou des patients, en termes de réflexion, de préparation, d'attention non seulement aux "dernières données de la science" mais aussi aux phénomènes sociétaux et à la façon dont les citoyens perçoivent leur état de santé et le rôle supposé qu'ils attribuents à la médecine et aux médecins, ici les médecins généralistes. 
Les médecins généralistes que nous aimons et que nous fréquentons tentent d'être conscients de leur rôle majeur en Santé publique, c'est à dire au courant non seulement de ses enjeux (scientifiques et sociétaux) mais aussi de ses limites (c'est à dire la vanité paternaliste de faire le bien à tout prix de patients ou de citoyens tous différents et tous plongés dans une histoire rêvée qui serait celle d'une médecine exacte et unique). 
Je rappelle également que mes liens d'intérêt sont les suivants : tenter de pratiquer l'Evidence Based Medicine (voir LA) en essayant de partager la décision de soins ou de non soins, ce que l'on appelle La prise de décision partagée en médecine générale (voir ICI l'excellent billet de JB Blanc sur la question).   

Il s'agit de la vaccination contre la méningite C. Je n'ai pas eu l'initiative de cette prescription mais c'est moi qui ai prescrit le vaccin.

Méningite C : vous avez sans doute lu le billet de CMT (voir ICI) et si vous ne l'avez pas lu il est encore temps de le faire.  Ainsi suis-je  dubitatif sur la question.  Et ainsi ne proposé-je jamais cette vaccination.
Les parents : lors d'un consultation précédente ils ont souhaité que leur fille soit vaccinée contre la méningite C et je leur ai dit ce que vous avez lu dans le billet de CMT, à savoir, en substance, que cela ne protégeait pas contre toutes les méningites, que ce n'était donc pas parce qu'elle avait été vaccinée qu'il ne faudrait pas s'inquiéter de symptômes pouvant évoquer une  méningite et que les preuves scientifiques de son intérêt n'étaient pas suffisamment étayées. Les parents, et je ne leur ai pas demandé qui les avait convaincus de le faire, ont maintenu leur décision et j'ai donc prescrit le vaccin.
La prescription : on pourrait s'étonner que je "cède" et considérer cette soumission à une volonté de la patientèle comme une manifestation de clientélisme ou à un renoncement lié  à une certaine fatigue. Et se dire aussi : tout ça pour ça. Se poser autant de questions pour finir par rendre les armes. Disons, pour faire vite, que la prescription de ce vaccin ne met en danger ni la santé de cet enfant, ni la santé de son entourage proche ou éloigné, enfin, dans l'immédiat (1).

La maman affirme haut et fort que la vaccination va bien se passer et le papa acquiesce. J'ai noté dans le dossier le comportement anxieux de l'enfant lors de ses dernières visites au cabinet (les parents n'ont pas choisi de "médecin traitant" pour leurs enfants entre mon associée et moi). Elle n'est jamais facile à examiner et c'est plus facile dans mes souvenirs quand elle vient seule avec son papa. Mais il s'agit d'une vaccination, c'est plus anxiogène encore. Je demande aux parents si elle a été prévenue les jours précédents qu'elle allait se faire vacciner. Ils me disent que non. Le visage de A se ferme. 

C'est une question difficile, prévenir ou non les enfants, et ma réponse est le plus souvent celle-ci : "Il faut toujours prévenir un enfant qu'il va être vacciné, et, plus généralement, il faut toujours prévenir un enfant de ce qui va lui arriver (de façon raisonnée, appropriée, en fonction des enjeux, des risques, des conséquences, cela va sans dire)." C'est plus correct. Quel que soit l'âge de l'enfant ! Même chez un nourrisson. Je me rappelle cette maman qui m'amenait son bébé de onze mois pour une vaccination, une maman qui me connaît depuis une bonne dizaine d'années, et à qui je demandais : "Vous lui avez dit qu'il allait être vacciné aujourd'hui ?" et elle, souriante, "Oui, hier soir, et il n'a pas dormi de la nuit." (2)

Nous choisissons d'un commun accord la position assise sur les genoux du papa. Mais cela ne calme pas la petite qui bouge dans tous les sens et vient le temps des bonnes paroles de réassurance. Je me recule un peu, le coton alcoolisé à la main, je parle, je temporise, je raconte une histoire d'Allan, et, tel un coup de tonnerre dans un ciel serein, la maman colle une violente gifle à sa fille... en lui disant : "Finie la comédie !"
"Madame B !"
Je suis interdit. "Elle l'a méritée." dit la maman.  Le mari ne dit rien, n'exprime rien puis : "A, il faut te tenir tranquille." La petite pleure sans en faire trop.
Comment dois-je intervenir ? "Il ne faut pas faire quelque chose comme cela...", je finis par dire. "Ce n'est pas bien..." La maman n'est pas contente comme s'il ne s'agissait pas de mes affaires. "Une petite gifle, ça peut faire de mal à personne... Vous n'en avez jamais donné une à vos enfants ? - Non."

Que faites-vous ? Vous faites un signalement ? Vous passez à autre chose ? Je ne signale pas mais je parle. Je ne signale pas car je connais une grande partie de la famille : les parents, les beaux-parents, les frères et les soeurs et même les cousins et les cousines. Cette enfant n'a aucune marque sur le corps, cette enfant n'est pas apeurée quand j'approche mes mains de son visage, elle a tout juste peur de la vaccination, de la piqûre, mais elle n'a pas peur de moi. Je sais qu'en ces circonstances certains de mes confrères interviendraient. Je crois que je vais pouvoir gérer. Avec l'aide également de mon associée qui est toujours de bon conseil en ces circonstances. Est-ce que cela sera bénéfique pour l'enfant d'envoyer la cavalerie (le médecin de PMI, les assistantes sociales...) ? Ce n'est pas, attention Freud et ses épigones ne sont pas loin, l'anxiété de l'enfant qu'il faut envisager mais celle de la maman et aussi celle du papa qui accepte sans rien dire. Faut-il que je soupçonne que lorsque je ne suis pas là cette enfant prend des coups ?



Cette consultation s'est passée avant les vacances de février. J'en ai parlé à mon associée qui n'a pas eu l'air inquiète : elle connaît également le contexte familial proche et éloigné ? Mais nous serons vigilants.

Au retour des vacances, dans la voiture, sur l'autoroute, en conduisant, j'entends un entretien entre Laure Adler et François Cluzet (Emission Hors-Champs, voir ICI). Propos convenus sur le rôle du comédien, de l'acteur... Et tout d'un coup François Cluzet explose : il explose contre Bertrand Cantat, il le traite de tous les noms avec une rare violence, Bertrand Cantat, c'est celui qui a tué Marie Trintignant (avec laquelle François Cluzet a eu un enfant), et il rappelle d'un ton sévère que le rapport d'autopsie a indiqué qu'il avait porté contre elle dix-sept coups mortels... Dix-sept coups mortels, répète-t-il. Il ajoute qu'il a eu l'envie de le tuer. Qu'il n'a plus envie de le tuer car cet homme a aussi des enfants. Mais la suite : François Cluzet rappelle les violences faites aux femmes et parle du "dernier mot". Selon lui les hommes qui frappent veulent avoir le dernier mot. Je suis au volant, il y a du monde, et je manque de faire une embardée. Le dernier mot pour empêcher les femmes de s'exprimer. Et dans le cas de cette maman, merci de ne pas penser que je fais un parallèle osé, elle a aussi voulu avoir le dernier mot. Sans doute par impuissance ou par incompréhension de sa fille : elle ne sait pas comment elle fonctionne. Et qui pourrait dire qu'il est facile de savoir comment fonctionne  une enfant de quatre ans ?

J'ajoute que cette consultation, le vaccin a été fait, la petite fille a ressenti, comme on dit, plus de peur que de mal (mais est-ce vraiment rassurant ?), n'était pas la seule de la journée (une des trente de la journée sans doute, et les vingt-neuf autres soulevaient tout autant de problèmes, peut-être pas aussi aigus, mais tout aussi "interrogeants" sur le rôle du médecin généraliste...) et qu'elle rend compte de l'intérêt et de la difficulté de la médecine générale pilotée par des médecins généralistes conscients ou non des conséquences souvent inenvisageables du moindre de leurs actes, de la moindre de leurs paroles, médecine générale réceptacle de toutes les peurs et de toutes les envies sociétales... 

Sans en avoir l'air nous avons abordé, durant une seule consultation, les sujets suivants : les valeurs et préférences des patients dans le cadre de l'EBM, la validité/non validité de la vaccination contre la méningite C, les sévices corporels chez l'enfant, la violence faite aux femmes, le respect des enfants (et je n'ai pas abordé le problème du tutoiement des enfants), l'information des enfants (qui doit, à mon sens, commencer dès les premiers jours de la vie), la distance et la proximité  à garder vis à vis des parents et des enfants, l'expérience interne des praticiens, la lecture des articles informés, les recommandations officielles, la liberté de prescription, la clause de conscience des praticiens, l'information éclairée, la prise de décision partagée en médecine générale, la prise en charge instantanée et longitudinale du patient ou non patient en médecine générale, le rôle de l'environnement familail et sociétal dans la construction des options de soins, les implications des situations transférentielles/contre-transférentielles... je m'arrête là. On comprend qu'un jeune médecin, devant la complexité de ces tâches et, souvent, en raison de sa non formation pour les appréhender (en sachant que l'expérience interne du praticien, et pas seulement sa lecture de la littérature ou la capacité à faire des actes techniques, à bien parler, expliquer, refuser, accepter, s'acquiert avec le temps en fonction bien entendu des lectures médicales, de l'habileté personnelle mais aussi et sans doute surtout par les lectures extra médicales et par l'expérience de la vie en général), et surtout de sa non formation à la prise en charge de l'incertitude (la noter, l'accepter, ne pas la prendre pour une incapacité ou comme une erreur, la gérer donc, la faire partager sans angoisse aux patients, et cetera...), ait envie de renoncer à pratiquer la médecine générale ou, au contraire, soit excité par ses enjeux (optimiste, trop optimiste)...

La médecine générale, c'est la vie... avec un peu de médecine.


Notes :
(1) Cette situation, prescrire à la demande du patient, est donc à contextualiser : prescrire des antibiotiques dans une maladie virale à la demande du patient ("chez moi, ça se transforme toujours en bronchite, docteur") n'est pas la même chose que prescrire des antibiotiques dans une otite moyenne aiguë à un enfant de huit ans à la demande des parents (le médecin : "les antibiotiques ne sont pas obligatoires dans cette situation, il existe des études... bla bla... et je reverrai le tympan de votre enfant demain") et exige une information éclairée de la part du praticien (cf. supra "La prise de décision partagée en médecine générale" sur le blog de JB Blanc : LA). Il existe aussi des situations où l'éthique du médecin est en porte-à-faux. Faut-il toujours respecter les valeurs et préférences des patients ?
(2) La phrase la plus communément entendue dans un cabinet est celle-ci : " Si tu n'es pas sage, le docteur va te faire une piqûre !" C'est bien entendu d'une sottise absolue mais l'analyse de cette phrase mériterait une thèse de sociologie ! Ainsi la vaccination serait-elle une obligation douloureuse. Ainsi le médecin devrait-il se substituer à l'autorité parentale pour punir a priori. Et le reste...

15 commentaires:

Anonyme a dit…

Tout à fait d'accord avec l'ensemble de l'article et particulièrement le dernier paragraphe: dés que j’entends cette phrase, cela me fait bondir/réagir et je remonte (poliment) les bretelles des parents devant les enfants!

Anonyme a dit…

Situation difficile... j'ai été confrontée au cas d'un enfant de 9 ans, visiblement phobique des piqûres, chez qui l'allergologue venait de prescrire une désensibilisation (de mémoire pour une rhinite allergique sans critère de gravité). Et la maman te met devant le fait accompli... J'ai été profondément choquée. (Je suis remplaçante, je ne sais si elle en avait parlé avec mon remplacé, rien de noté dans le dossier.)
Vous imaginez au moins deux ans d'injections hebdomadaires ?... Moi non.

Je suis aussi restée parfois perplexe dans le cas de violence "inversée": Le gamin qui t'envoie un franc coup de pied sans aucune réaction du parent. Pardon ?...

Concernant le vouvoiement ou non des enfants, je n'arrive pas à me positionner. Le "tu" me reviens comme un réflexe et me semble apporter plus de confiance que le "vous". J'aurais trouvé très déstabilisant et effrayant que mon médecin me vouvoie quand j'étais petite...
Vous avez des références d'articles ?

ANNETTE LEXA a dit…

Mon obsession pour le sujet de la santé (je ne suis pas médecin) -au point de lire , que dis je dévorer, les billets de docteurdu16 - provient d'un de mes plus anciens traumatismes de la petit enfance, ceux qui me poursuivent encore aujourd'hui à la cinquantaine.. . Le premier (je suis Lorraine) étant le Père Fouetard vêtu d'un infâme sac en jute et s'approchant de moi pour me demander si j'avais fais quelquechose de mal ( je n'avais pas 3 ans , j'était l'innocence même,née d'une père instit laic de gauche et mangeur de curé et je me comprenais pas le concept de "mal", et ne l'ai jamais compris du reste). Le deuxième, une concierge qui me voyant remonter des caves communes, me demandant quelle saleté j'étais en train de faire avec mon compagnon de jeu (j'avais 5 ans et je ne connaissais rien à l'idée de "mal" et de pratiques sexuelles ), la troisième est une visite médicale d'entrée en CP où l'on m'avait examinée en petit culotte comme on le faisait à l'époque (1965) De cette visite médicale, j'ai le souvenir traumatisant d'une violence , d'un non respect de ma personne et de mon corps, sans explication qui m'eut été donnée (je revois encore la scène) et je crois que ce évènement est resté gravé dans ma mémoire pour la vie entière. il n'est pas étranger à la réaction épidermique - désormais intellectualisée - que j'ai développé envers la brutalité et la toute puissance de la biomédecine . Il faut vraiment considérer l'enfant de 3 ou 5 ans comme une personne à part entière qui a droit au respect absolu : combien de parents ne le savent pas encore et commettent des erreurs relationnelles irréparables qui conditionneront ensuite leur vie durant les rapports que leur enfants auront avec leurs parents , avec les médecins, avec l'instit, avec la société entière, il en faut peu pour ébranler une vie entière , pour créer une phobie, une peur irrationnelle, et il faut des décennies pour réparer une erreur...Le respecter, lui expliquer simplement avec des mots rassurants ce qui est en train de se passer, pourquoi il doit se déshabiller (mais on ne déshabille plus les enfants de 5 ans j'imagine) , pourquoi on va lui faire un pîqûre, ce qu'il va ressentir, etc. Certains le font très bien aujourd'hui heureusement

Anonyme a dit…

Question : lors de chaque vaccin mon médecin a prescrit à mes enfants un patch pour insensibiliser la peau : il me semble que ça marche bien (même si ça pourrait être l'effet placebo). Est-ce que cette petite en a eu un ?

Docteurdu16 a dit…

Bonsoir.
L'histoire du vouvoiement/tutoiement des enfants vient de Françoise Dolto (qui semble bien oubliée alors qu'elle était très à la mode dans les années 70) : j'avais été frappé par ce qu'elle disait vouvoyer tous les enfants et, à l'époque, cela m'avait paru extravagant, mais j'y pense tout le temps quand je vois des enfants pour la première fois au cabinet. Je crois qu'un des secrets de la relation avec un enfant lors des premières secondes, c'est de ne pas oublier de lui dire bonjour, de lui parler les yeux dans les yeux, de lui demander simplement comment il ou elle s'appelle, de connaître son âge, et cetera. Les enfants, au delà du vouvoiement/tutoiement sont des personnes et ils ont envie qu'on s'adresse à eux directement et non par l' intermédiaire de leurs parents. Chez le nourrisson, je parle toujours directement à l'enfant, il est difficile de lui demander quel âge il a, afin qu'il sache à qui il a affaire et pourquoi il est venu.
Les enfants, il faut les déshabiller, s'il faut les déshabiller, dans une position non humiliante, ou alors il faut leur demander de le faire en tenant compte du fait qu'ils sont pudiques. Les scènes que j'ai vues à St Vincent de Paul quand j'étais étudiant en pédiatrie m'ont scandalisé pour ma vie entière et j'ai détesté les pédiatres d'emblée. L'impudeur de l'institution et le ton goguenard des praticiens. Une horreur.
Je ne prescris jamais d'emla mais il y a longtemps que je n'ai pas lu une étude sur son efficacité.
A bientôt.

Jeep a dit…

A propos de la question sur les patches avant vaccin: Oui, c' est à 99% un placebo, dans la mesure où , le plus souvent ce qui est ressenti douloureux est moins la pénétration de l' aiguille (couches superficielles de la peau) que la diffusion du produit dans les tissus sous-cutané quand on pousse le piston de la seringue; un peu moins si on pousse en intra-musculaire.
Mais un placebo qui peut faire courir un risque (faible certes) de réaction allergique aux composants anesthésiques.
Donc un bisou sur le bras a un meilleur rapport bénéfice/risque (;-)
Certaines études ont aussi montré qu'un autre moyen d' atténuer/faire oublier la douleur était une boisson sucrée ou de regarder un dessin animé à la télé (prévoir pour le médecin un 2e écran à côté du divan d' examen et des fichiers QuickTime ou autre lien YouTUbe de Petit Ours Brun®, Winnie l' Ourson® ou autre Minions®.
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INversement, il y a des enfants sur lesquels les parents n' ont, visiblement pas réussi à faire passer les cadrages sociaux basiques parce que.... à force de dire tout et son contraire on finirait par ne plus savoir comment élever ses enfants, et qui se tiennent sages et coi si on s' adresse à eux d'un ton "ferme et comminatoire, voix grave"...IL y a eu certes Mme Dolto, mais il y a aussi les observateurs du comportement animal (et à quel âge nous dégageons-nous de l' animalité??) qui notent que la plupart des mammifères "sociaux" doivent passer par une phase d' apprentissages des "codes du groupe", que celui-ci soit matriarcal (éléphants, bonobos) ou style "male alpha";
Jeep

BG a dit…

J'ai eu une collègue décédée d'un diabète à 54 ans. Elle m'a raconté à plusieurs reprises l'événement qui, selon elle, était à l'origine de son diabète. Elle est toute jeune, à l'école primaire. Un médecin et une infirmière arrivent pour procéder à une vaccination collective, sans doute la vaccination antivariolique (peut-être en 1954 au moment où se produisait une importation de variole à Vannes et qui fut suivie d'une campagne de vaccination dans les écoles).

Un énorme stress envahit toute la classe, une véritable panique avec des cris. Elle ressent cela très profondément. Son frère est médecin, il confirmera devant moi l'interprétation de sa sœur. On sait que le pancréas est très sensible aux émotions. Les problèmes de glycémie débuteront pas longtemps après mais je ne saurais préciser.

Un stress important devrait contre-indiquer, au moins momentanément, la pratique de toutes vaccinations. De même qu'après ou avant un effort physique. Laisser courir les enfants pendant un quart d'heure à la récré pour les vacciner ensuite est une conduite dangereuse en raison de la dilatation des vaisseaux qui favorisera la diffusion trop rapide du vaccin.

doume 2119 a dit…

Trente ans plus tard, j'ai un souvenir précis du jour où mon médecin de famille m'a vouvoyée pour la première fois.
J'avais 19 ans et je venais seule en consultation pour réclamer "la pilule".

CMT a dit…

Je risque d’être un peu longue et je vais essayer d’aérer mon texte pour que ce soit plus lisible.

Personnellement, je ne fais pas le vaccin contre le méningocoque C. C’est même le seul que je refuse de faire. Ce n’est pas par à priori, mais parce que je pense que le rapport bénéfice-risque est réellement mauvais, voire même très mauvais, même si les risques restent faibles en ordre de grandeur. Et il est mauvais indépendamment de tout défaut du vaccin.

La surmédicalisation n’étant pas un processus brutal et rapide mais plutôt une lente dérive qui fait appel à la technique de la grenouille https://fr.wikipedia.org/wiki/Fable_de_la_grenouille , à savoir qu’on surmédicalise parce que personne, et certainement pas les supposés régulateurs, ne posent des limites, il faut bien que je me fixe moi, des limites à ne pas dépasser. Il me semble assez raisonnable de fixer ces limites à ce niveau, à savoir quand j’ai une certitude rationnellement acquise que les risques pour le nourrisson ou l’enfant de cet acte préventif non indispensable qu’est la vaccination dépassent les bénéfices attendus d’un tel acte.

La lecture attentive du rapport du groupe de travail du HCSP de 2009, qui a présidé à l’introduction de la vaccination contre le méningocoque C http://www.hcsp.fr/Explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=72 permet de préciser les choses.

fréquence de la méningite à méningocoque C et décès par méningite à méningocoque C

Il faut savoir d’abord que le méningocoque est très répandu dans la population. Beaucoup de personnes sont contaminées, donc immunisées, sans le savoir et sans présenter de symptômes. Quand la bactérie persiste dans le pharynx des personnes infectées non malades on parle de porteurs sains. Le portage serait de 5 à 10% dans la population et est maximal, atteignant 30% entre 20 et 25 ans. Les raisons pour lesquelles certaines personnes, initialement en bonne santé, présentent des formes d’infection grave sont probablement dues principalement à une susceptibilité d’origine génétique (déficit en fraction terminale du complément ) qui peut être renforcée par l’environnement (malnutrition, tabagisme, promiscuité) http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S024886631400873X

Dans le rapport du HCSP, la période prise comme référence pour évaluer le nombre de cas de méningite à méningocoque C en France est entre 2003 et 2007, soit sur 5 ans. En faisant toutes les corrections possibles et en prenant en compte les cas de purpura et les cas diagnostiqués par PCR, et pas seulement par culture bactérienne, on arrivait à un total de 200 cas par an pour l’ensemble de la population soit 100 cas par an de méningite à méningocoque C chez les moins de 18 ans (sur 15 millions d’enfants et adolescents), et 15 chez les moins de 1 an sur 800 000 nourrissons de cet âge. La létalité était estimée à 15% et les séquelles à 20%. Cela représente donc 15 décès et 20 séquelles chez les moins de 18 ans et 3 décès et 4 séquelles chez les moins de 1 an. Rappelons que 2700 nourrissons décèdent chaque année en France avant un an, pour de multiples causes majoritairement d’origine congénitale. La méningite à méningocoque C représente donc approximativement 1 décès sur 1000 à cet âge.
Par rapport à cette estimation, les cas sont globalement en diminution puisque en 2014 l’INVS estimait l’incidence de la méningite à méningocoque C à 0,19 pour 100 000 habitants . Cela fait 122 cas pour l’ensemble de la population et non plus 200. Entre 2010 et 2014, les cas seraient passés de 0,13 à 0,19 pour 100 000.

CMT a dit…

SUITE Durée de protection courte du vaccin

Au niveau individuel, des études, en particulier britanniques, avaient montré que, contrairement à ce qui avait été dit lors de l’introduction des vaccins conjugués (des vaccins conjugués à des toxines avaient été introduits pour améliorer la très faible immunogénicité et durée de protection des vaccins polysaccharidiques ), les vaccins conjugués contre le méningocoque C confèrent une faible durée de protection, d’autant plus faible que les nourrissons ou enfants sont vaccinés jeunes.

La perte de protection est très rapide pour les enfants vaccinés entre un et deux ans.

D’après le rapport du HCSP (p 47) Selon Andrew et al. (2003), le pourcentage d’enfants de 12 à 23 mois
protégés (au seuil de 1:8) passe de 90,0% un mois après la vaccination [IC95% : 79,0%-
95,0%] à 72,0% après 7 mois [IC95% : 57,0%-82,0%]. Selon McVernon et al. (2002)33 et
Snape et al. (2005)34, seuls 27% des enfants vaccinés entre 1 et 3 ans restent protégés à deux
ans, 25% à trois ans. Au regard de ces données, la perte d’immunité peut être estimée entre
35% et 50% par an
.
Donc, une durée de protection individuelle très courte pour les enfants vaccinés à 12 mois.

C’est pourquoi il était prévu initialement de viser une immunité de groupe et une diminution du portage

Pour avoir un effet d’immunité de groupe, ce qui veut dire les personnes non vaccinées seraient aussi protégées, par ricochet, en quelque sorte, du fait de la diminution globale de la circulation de la bactérie, le HCSP a estimé, à partir de multiples hypothèses, qu’il serait souhaitable que, non seulement il y ait un rattrapage vaccinal jusqu’à 25 ans, mais aussi un rappel à 12 ans.
Concernant le rattrapage jusqu’à 25 ans, selon les calculs des rapporteurs, il aurait fallu vacciner , sur une période de un à 5 ans, 30 à 50% des 1-25 ans, soit 7 à 10 millions d’enfants et adolescents.

Avec un rappel à 12 ans, et un rattrapage de un à 25 ans, on pourrait s’attendre à une diminution de 40% (sans immunité de groupe) à 80% (avec immunité de groupe) du nombre de cas, ce qui représenterait quelques dizaines de cas en moins dans le meilleur des cas, à l’horizon de quelques années, donc quelques 5 à 15 décès en moins chaque année pour l’ensemble de la population .

Effets indésirables et échecs de la vaccination

Les effets indésirables graves notifiés, seraient de 2,1 pour 100 000 doses selon la surveillance passive effectuée après l’introduction des vaccins contre le méningocoque c dans plusieurs pays européens. Il faut corriger ces chiffres pour la sous déclaration, les effets indésirables déclarés des vaccins ne représentant en moyenne, que 1 à 10% des effets indésirables survenus.
On peut argumenter sur le fait que tous les effets indésirables ne sont pas dus au vaccin, comme le fait régulièrement le président du Comité Technique de vaccination, qui va même jusqu’à prétendre que les vaccins n’ont pas d’effets indésirables, ce qui est en effet la seule manière de soutenir qu’une vaccination contre une maladies dont les conséquences graves sont aussi rares serait légitime.

Mais les effets indésirables graves notifiés pour ce vaccin, prêtent peu à confusion et ont déjà été rapportés et reconnus pour d’autres vaccins. Comme je le disais dans l’article cité par Jean-Claude http://docteurdu16.blogspot.fr/2011/11/meningite-c-des-elements-pour-decider.html , il s’agit de convulsions hyperthermiques, notifiées à un taux de 1 pour 60 000 en Grande Bretagne, de chocs anaphylactiques, de purpura, de paralysies faciales, de pertes d’audition, de pseudo-méningites et de décès.

A cela il faut ajouter des échecs de vaccination. Au début de la période de vaccination en Grande Bretagne entre 1998 et 2001 , 53 échecs de vaccination ont été signalés, c'est-à-dire des enfants ayant été vaccinés qui ont tout de même présenté des méningites à méningocoque C. Donc le vaccin est loin de garantir une protection, même à court terme, aux enfants vaccinés...

CMT a dit…

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Et, bien entendu, les vaccins ne sont pas à l’abri de défauts de fabrication, qui peuvent être eux-mêmes à l’origine d’effets indésirables supplémentaires, même s’il est très difficile d’évaluer leur fréquence réelle une fois l’affaire lancée, car il existe alors une sorte d’emballement qui emmène certains parents à attribuer tous les troubles de leur enfant au vaccin http://www.michele-rivasi.eu/medias/vaccin-meningitec-ma-lettre-au-directeur-de-lagence-europeenne-du-medicament/ .

Le rapport coût efficacité est très mauvais

Pour évaluer le rapport coût efficacité, on se réfère à des seuils plutôt arbitraires. Un vaccin serait considéré comme très efficient, si le coût par année de vie gagnée est inférieur à l’équivalent du PIB par habitant par année de vie gagnée, entre un et trois fois le PIB par habitant, le vaccin est considéré comme efficient, au-delà de trois fois le PIB, cela se discute encore. Ainsi, pour un pays comme la France, avec un PIB par habitant d’environ 40 000 euros, et une espérance de vie de 82 ans, un nourrisson supposé sauvé de la méningite justifierait un coût de 120 000 (3 fois le PIB par habitant) X 82, c'est-à-dire de 10 000 0000 d’euros. Cela, en tenant compte des coûts engendrés par la maladie, mais en ne tenant compte ni des vaccination initiales de rattrapage de 7 à 10 millions de personnes, ni des coûts engendrés par les effets indésirables.

Même avec des critères très favorables au vaccin, celui-ci avait le plus grand mal à présenter un profil acceptable de coût efficacité, en fonction des hypothèses de prix du vaccin retenues (de 15 à 38 euros la dose).

La couverture vaccinale augmente néanmoins progressivement (cf plaquette, estimation de la couverture vaccinale d’après les données de l’assurance maladie en PDF), sous la pression constante des agences de santé comme l’INPES, et sous la pression des pédiatres, endoctrinés par les laboratoires pharmaceutiques et des leaders d’opinion comme Robert Cohen, qui tirent très probablement la plus grande partie de leurs revenus de leur collaboration avec les laboratoires pharmaceutiques dont il vante les vaccins https://www.transparence.sante.gouv.fr/flow/rechercheBeneficiaires?execution=e2s4 .

Une fois qu’un avis favorable a été émis par le comité technique de vaccination, celui-ci est considéré comme parole d’évangile et donne lieu à une mobilisation générale des agences et des services publics qui font le travail de promotion du vaccin à la place des laboratoires.

Obtenir l’approbation d’une agence de régulation et le remboursement d’un vaccin c’est donc un peu le jackpot pour les laboratoires, qui refusent de laisser ces décisions livrées au hasard, et s’arrangent pour tirer les ficelles en coulisses, par exemple en générant des conflits d’intérêts parmi les membres du Comité technique de vaccination ou en subventionnant des associations de patients.

En Grande Bretagne il s’est néanmoins produit quelque chose d’étrange récemment. Alors que le vaccin contre la méningite B (Bexsero) avait été recommandé et introduit depuis septembre 2015 en Grande Bretagne chez tous les nourrissons sous une très forte pression des associations de patients et malgré des risques particulièrement fréquents d’effets secondaires connus tels les convulsions hyperthermiques et la maladie de Kawasaki (1 cas pour 1000 vaccinés lors des essais cliniques soit 10 fois l’incidence habituelle), le directeur de l’équivalent du Comité technique de vaccination britannique (JCVI) semble mettre en doute le bien fondé de sa propre recommandation http://static.www.bmj.com/content/352/bmj.i1098 . Il se rebelle car les associations de patients, fortes de cette première victoire, tentent d’imposer un rappel à 11 ans en lançant une pétition. Le rapport coût /bénéfice deviendrait alors très défavorable. Rappelons nous que le calcul du rapport coût/bénéfice ne tient pas compte des effets indésirables ni des rattrapages. ...

CMT a dit…

SUITE
C e sont les modèles qui établissent ce rapport que le président du JCVI paraît mettre en cause. Il est vrai que les hypothèses retenues peuvent faire rapidement basculer les décisions. Et ces hypothèse tendent à être très très favorables aux vaccins.

En fait, tout se passe comme si les associations de patients, un peu comme les agences de régulation, pensaient que l’on doit accorder une importance bien plus grande aux conséquences d’une maladie qu’aux effets indésirables d’un vaccin. Les membres de ces associations ont souvent des proches touchés par la maladie, et n’ont pas une approche rationnelle du rapport bénéfice/risque des vaccins, mais purement émotionnelle. Le président du JCVI s’aperçoit un peu tard que laisser des personnes gouvernées par des motifs irrationnels gérer la santé publique peut être proprement désastreux.

CMT a dit…

Au sujet de la petite fille.

Je vois quotidiennement des enfants de 3 à 4 ans, agités, provocateurs, ou impavides devant mes demandes de participer aux tests que je leur propose. Et d’autres, surtout les plus jeunes qui se réfugient dans les bras de leurs parents et pour lesquels faire l’examen va me demander 20 mn au lieu des 5 nécessaires chez des enfants plus murs et autonomes.

Les parents sont souvent gênés, et déploient diverses stratégies pour emmener leur enfant à participer qui vont de hausser la voix , à faire du chantage (« si tu es gentil je t’achèterai… » ). Beaucoup des parents que je vois ont plein de raisons d’être stressés : problèmes financiers, de travail, familiaux, logements exigus, voire insalubres. Pourtant je n’ai jamais vu aucun parent lever la main devant moi sur son enfant. C’est arrivé pour des plus petits, et il s’agissait alors de tapes sur les mains ou sur les fesses.

La violence crée un état de sidération, autant chez ceux qui la subissent, que chez ceux qui la regardent.

Même si taper un enfant est souvent considéré comme un attribut naturel de l’autorité du parent, la preuve que l’on sait se faire obéir, elle est pourtant punissable par la loi.

Frapper un enfant, comme toute forme de violence exercée sur un être humain, l’exclut, le met hors de la société, lui donne un statut à part du reste de l’humanité.

Il existe toute une gradation dans la violence, mais, dans les cas extrêmes les familles maltraitantes ont leurs propres lois et leurs propres codes, différents de ceux de l’ensemble de la société. Souvent, le despote domestique (souvent le père) impose des règles qu’il change quotidiennement de manière imprévisible et arbitraire, générant un sentiment d’expectative anxieuse chez ses victimes.

Il faut comprendre que toute forme de violence est l’irruption de quelque chose d’incompréhensible pour l’enfant. La violence n’explique rien, elle ne renvoie qu’à elle-même.

Frapper un enfant à qui on dit de faire bien attention en traversant la rue est une forme d’injonction paradoxale.

Quand des parents bienveillants frappent un enfant parce qu’ils sont dépassés, souvent dans des situations qui sont pourtant banales, et prévisibles dans le développement normal d’un enfant, on peut faire alliance avec eux s’ils sont à minima mal à l’aise face à leur propre violence.

Il faut savoir aussi que la violence, même celle qui est considérée comme largement tolérable vis-à-vis des enfants, a des conséquences sur la psychologie, la santé http://www.nifesseesnitapes.org/Site_1/Page_2.html , et les risques de traumatisme, qu’elle augmente http://stopviolence.fr/chatiments-corporels/enquete-de-jacqueline-cornet/ .

Il ne faut donc pas garder le silence, même si on est gêné, sidéré par la violence. Tu as donc bien fait de parler. Et il faut rappeler la loi, car cela redonne sa place à l’enfant au sein de la société.
Il faut que l’enfant entende, parce que cela remet du sens dans ce qui n’en a aucun.

En fait, la plupart des parents qui frappent le font parce qu’ils ont été eux-mêmes frappés , et ce n’est pas une raison légitme.

Mais, dans ce cas précis, il y a plusieurs clignotants qui s’allument.

La situation ne se prêtait vraiment pas à une réaction violente. La petite fille était effrayée et elle demandait de la protection.

La mère a donné cette gifle à froid, ce qui semble indiquer qu’elle est persuadée que c’est un droit légitime et un moyen éducatif.

Cela démontre une très grande froideur de la part de la mère, et un fort risque de maltraitance psychologique, et pas seulement physique.

Pour ma part, il me semble que je chercherais à en reparler avec la mère ou les parents, savoir comment ils se positionnent par rapport à leur fille et au sujet de la violence « éducative ». Je reconnais que ce n’est pas facile en étant isolé.
Tu peux aussi joindre la PMI, ou l’assistante sociale de secteur, si tu penses qu’ils peuvent connaître cette famille et si tu leur fais un minimum confiance.A priori ils pourront au moins te conseiller.

Francois Le hetet a dit…

Tu as vacciné après la gifle, cette gifle a entraîné une sidération, l'enfant est traumatisé et se dissocie de son corps... Ce qui explique qu'elle ne ressent plus l'injection elle est"interdite, "
Espérons que ce soit sans conséquence....
Merci pour cet article qui résume la complexité et la richesse de notre boulot

Francois Le hetet a dit…

J'ajoute comme le commentaire précédent que tu as eu raison de réagir, l'enfant a entendu ce rappel de l'interdit de la gifle(d'autant que la sidération fait que l'inconscient de l'enfant prend l'information et celà contrebalance cette violence..