vendredi 31 mars 2017

Un enfant médicalisé. Histoire de consultation 197.

Distribution des cigarettes à l'hôpital

Madame A, 32 ans, accompagne son petit B, trois ans et trois mois qui fréquente la classe des petits en maternelle.

La maman : "J'ai plusieurs choses à vous demander."
Je connais le petit B pour deux choses : trois otites moyennes aiguës pour lesquelles j'ai dû me battre pour ne pas prescrire d'antibiotiques ; deux épisodes de bronchite sifflante, i.e. bronchiolite, dont la deuxième a conduit l'enfant aux urgences où le diagnostic d'asthme a été porté, où une consultation chez un pédiatre (le genre qui consulte en ville et à l'hôpital) a conduit à la prescription de flixotide (1) et de ventoline au masque (sans compter les séances de kinésithérapie dont on connaît l'inutilité, voir LA).
Les parents de B sont des gens charmants, ouverts, attentifs, et c'est leur premier enfant. Le papa est agent de sécurité et la maman est vendeuse de prêt à porter dans une enseigne bon marché.

Les plusieurs choses de la maman : 
Premièrement (elle a un petit papier) : " La maîtresse voudrait qu'il voie une orthophoniste et j'ai réussi à en trouver une qui peut recevoir B. Il me faut donc une prescription (elle lit son papier : ) 'Demande de bilan orthophonique avec séances si nécessaire'."
Deuxièmement : " La maîtresse trouve qu'il devrait consulter un neurologue et un psychologue car il est agité et qu'il ne peut se concentrer en classe. Y a pas des médicaments pour ça ?"
Troisièmement : vérifier son oreille droite.
Quatrièmement : la maman veut que je prescrive des semelles orthopédiques (elle est déjà allée voir le podologue).

Je commence par le point 3 pour me calmer : les tympans paraissent parfaits, la voix chuchotée est comprise mais surtout il a eu un audiogramme il y a 2 mois après passage chez un ORL de ville.
L'enfant se laisse faire sans crainte et sans appréhension. Sa participation est parfaite.

Le point quatre est plus complexe car il faut que je rappelle, non sans avoir examiné l'enfant dans les normes, cent et cent fois, combien les semelles orthopédiques ne servent à rien pour ce pied valgus d'une extrême banalité. La maman est surprise et furieuse quand elle réalise que je ne prescrirai pas de semelles orthopédiques (2).

L'interrogatoire de la maman renseigne que B n'a pas fait de crise d'"asthme" depuis trois mois, c'est à dire depuis la dernière fois où il a vu le pédiatre... "Mais il prend le flixotide" ajoute la maman. Effectivement. C'est toujours le même problème : est-ce le flixotide qui a arrêté les crises ou sont-ce des crises qui ne se seraient jamais reproduites ? Personne n'en sait rien. Mais le flixotide n'est pas anodin.

Il existe effectivement des difficultés de prononciation chez cet enfant.

Je pose des questions à B pour connaître son niveau de développement (chose que je n'avais pas faite auparavant, me fiant à mon sens clinique). Je m'inspire discrètement de ce document : ICI. Tout est OK. Je l'interroge sur les couleurs primaires (c'est un de mes dadas) : aucune hésitation.

Bon.

Nous parlons orthophonie : je lui explique ce que j'en sais (j'en ai déjà parlé LA) et je pense à ce que racontent les orthophonistes sur ce qui se passe à l'école (j'ajoute que les orthophonistes parlent surtout de la méthode d'apprentissage de la lecture qui a) leur font sortir les yeux de la tête et b) leur font douter du QI des inspecteurs de l'Education nationale mais c) ils ferment leur gueule car ils n'ont rien à gagner dans cette polémique sinon que leurs syndicats ont passé un pacte avec ceux de l'Education nationale pour ne rien dire ; j'en ai aussi parlé ICI à propos d'une si charmante patiente... une de mes patientes "favorites" que je ne vois plus car elle était de passage à Mantes, la vie est si mal faite...). Le sites spécialisés conseillent le bilan orthophonique dès le plus jeune âge, je n'en ai encore trouvé aucun qui parle d'orthophonie in utero mais nul doute qu'à l'impossible nul n'étant tenu le progrès de l'accès à la santé étant infini, il arrivera que des foetophoniatres se promèneront dans les couloirs des maternités au même titre que des ostéopathes ou des fabriquants de casques pour plagiocéphalie, et donc, va pour l'orthophonie (ICI).

La maman : "Pourquoi avez-vous levé les yeux au ciel quand j'ai parlé de l'orthophoniste et du neurologue ?"
Elle a raison : mon non verbal est dramatique.
Moi : "Parce que je trouve qu'il est petit et qu'il faut prendre son temps."
La maman : " Il est intenable en classe. - Que fait-il ? - La maîtresse dit qu'il ne participe pas. Je vais vous donner un exemple, quand elle lit une histoire devant la classe il se lève, se promène et cela dérange tout le monde."
Hum. 
Moi : " Et à la maison ? Il écoute quand vous lui lisez une histoire ? - Oui. Le soir, et il s'endort après. Mais il est dur. Il nous épuise. - Est-ce qu'il était comme cela à la crèche ? - Non, il était sage, il ne bougeait pas (3). - Vous expliquez cela comment ?"
La maman me regarde comme si j'étais un idiot absolu. Elle continue : "A la crèche les enfants jouent alors qu'à l'école on leur fait faire des exercices... Eh bien, B perturbe les exercices et surtout il ne les fait pas..."
Je pense en moi-même : faire des exercices en petite section de maternelle n'est pas choquant mais cette formulation me choque quand même.
Je pose une question sotte : "Il y a combien d'élèves dans la classe ? - Ils sont 32." Cette fois je lève les yeux au ciel. 
(Je rappelle que cet enfant est scolarisé au Val Fourré, l'ex plus grande ZUP d'Europe (je ne sais qui l'a détrônée), en ZEP, et que 32 élèves de trois ans dans une petite section, c'est intenable. Ici, environ un tiers des enfants proviennent de familles où le français n'est pas la langue maternelle des parents et où le français ne leur a même pas été appris à la maison !). (4)
La maman : "Je comprends que la maîtresse soit débordée et B la gêne vraiment. Pour les exercices. C'est tellement important."

La maman commence sérieusement à m'énerver avec les exercices.
Mais je comprends que la maîtresse soit à bout.

D'ailleurs, la maman ajoute : "La directrice est d'accord." Tu parles...

Voulez-vous (que ceux dont la femme, le fils ou la grand-mère sont, ont été ou seront instituteur.e.s (5), ce qui est mon cas entre parenthèses, s'arrêtent là : ils vont lire des horreurs) que nous parlions du  massacre pédagogique à l'usage des classes populaires ? Je rappelle ce que j'ai écrit : Les intégristes meirieuistes (cela rime avec les bourdieuistes mais pas avec les redoutables foucaldiens) considèrent que la méthode syllabique est une "violence symbolique" exercée à l'égard de l'enfant et "une négation de son droit fondamental à être le sujet de son propre apprentissage" (JC Michéa citant Philippe Meirieu et Charlotte Nordmann, une tenante du pédagogisme et, par assimilation rapide, du néo libéralisme capitaliste qui veut de la flexibilité à tout prix et qui approuve que les enfants, on ne dit plus élèves, n'apprennent plus mais "apprennent à apprendre"...).

Je me calme.

Mais il est normal que la directrice défende l'institution où il y a 32 élèves par classe...

Toutes les interprétations sont possibles.
Cet enfant n'est pas "en avance" mais il ne me paraît pas être en danger.
Je rédige une ordonnance de "Bilan orthophonique avec séances si nécessaire".
Je ne prescris pas de semelles orthopédiques
Je ne represcris pas de flixotide.
Je raconte une histoire d'Allan sur les enfants turbulents. Pour rassurer.

J'ai droit à un grand sourire de l'enfant et de la maman (qui n'en pense pas moins).

Commentaire :
Les consultations de médecine générale sont une merveille.
J'en profite pour faire un clin d'oeil à Michel Arnould qui est un amoureux de cette complexité indescriptible de la médecine générale (et je m'étonne qu'il n'y ait pas plus de philosophes, de sociologues, d'anthropologues, d'analystes qui s'intéressent à cette matière exceptionnelle).
Mais, et il y a un mais, comment ne pas comprendre pourquoi de jeunes médecins généralistes, fussent-ils formés par mes correspondants estimables enseignants de médecine générale que je rencontre ici ou là, ne soient pas terrorisés à l'idée de devoir aborder autant de sujets dans une seule consultation d'un gros quart d'heure ?

Sur médicalisation.
Ce terme est sans doute impropre car il pourrait avaliser l'idée que la médicalisation pourrait être acceptable. Il vaut mieux parler de médicalisation de la vie ou de la société mais j'aime plus la formulation d'Illich : la médicalisation de la santé. Il faut dire que ce gamin a droit à (par ordre alphabétique) : asthme, flixotide, kinésithérapeute, médecin généraliste, neurologue, ORL, orthophoniste, pédiatre, podologue, psychologue, ... Nul doute qu'il aura droit à de l'orthodontie, et cetera...


Notes.

(1) Le flixotide, alias fluticasone des Laboratoires GlaxoSmithKline, est devenu le pain et le beurre des pédiatres et autres pneumopédiatres (et donc des médecins généralistes "suiveurs" des prescriptions des maîtres) et il est étonnant que les marketeurs n'aient pas pensé à faire un combo en pharmacie lait de croissance/flixotide (oxymoron)... C'est peut-être déjà le cas. Toujours est-il que le disease mongering sur l'asthme des petits est assez gratiné : toujours la même façon de procéder : les MG passent à côté du diagnostic, ces crétins finis, et les pédiatres remettent l'enfant dans le droit chemin. Comme toujours en médecine, et il suffit de regarder les ordonnances et le suivi annexe de ces enfants (soumis le plus souvent à la terreur kinésithérapeutique) sans compter le peu d'attention porté aux conditions environnementales, les patients les plus graves sont mal traités et les patients "légers" sont trop traités (mais c'est là qu'est le chiffre d'affaires, coco).
(2) Un de mes amis médecin m'a dit ceci : "Mon fils est podologue. Il y a plusieurs écoles qui racontent des trucs différents. C'est le bordel. Grosso modo, chez l'enfant, et en de rares cas, cela n'est pas à prescrire" (voir ICI par exemple). La podologie n'est pas l'égale de l'ostéopathie mais...
(3) Il y a, grosso modo, deux types d'enfants en classe : les sages qui ne bougent pas et les speeds que l'on n'arrête pas. Les sages qui ne bougent pas sont les bons élèves et les autres sont à la fois casse-pieds et l'honneur de la famille (quand ce sont des garçons). Un enfant speed, un enfant qui touche à tout, qui renverse tout, qui casse tout, n'est pas un épouvantable sale gosse mais un enfant qui montre sa personnalité et tout le monde sait que pour réussir il faut être motivé, compétitif, marcher sur les autres, les empêcher de s'exprimer, les écraser... Il n'y a qu'à regarder les émissions de télé réalité pour constater que les héros sont ceux qui ont une grande gueule, qui poussent des cris, qui hystérisent leur moi, qui narcissisent leur ego, qui s'imposent. On n'aime pas les timides, les introvertis, les polis, les qui font des bonnes manières.
(4) On comprend aisément qu'une institutrice de maternelle, jeune, je me suis renseigné, ne veuille voir qu'une tête... et ait besoin de calme dans sa classe. On est donc dans cette aporie idéologique des pédagogistes de l'Education nationale, vouloir que les enfants s'expriment et qu'ils ne s'expriment pas.
(5) La novlang ne "marche pas" pour instituteur.e.s, cela marcherait-il pour institutrices ? Pas mieux. Mais la novlang épicène est savoureuse : instituteurE existe peut-être. Il faut dire professeurE des écoles en maternelle.

6 commentaires:

CMT a dit…

Toute une série de dysfonctionnements dans le cas que tu exposes et, et probablement des difficultés d’ordre éducatif et une immaturité de l’enfant qui peuvent nécessiter l’intervention, ponctuelle d’un psychologue, mais pas celle d’un neuropédiatre, pas à cet âge.

Le premier dysfonctionnement est la place que prend l’enseignante qui s’auto promeut prescriptrice. Quand chacun se sent autorisé à prendre la place de l’autre et que tout le monde est à la place de tout le monde, c’est symptomatique de dysfonctionnements profonds.

Les enseignants ne sont pas neutres face à un enfant qui perturbe leur classe : leur préoccupation est alors comment continuer à faire leur travail (il y a un programme scolaire à respecter, même en maternelle) avec les autres élèves de la classe et ne pas être totalement accaparés par un enfant perturbateur ?
On peut penser que l’objectif de cette enseignante est de monter un dossier auprès de la MDPH pour obtenir une auxiliaire de vie scolaire qui viendrait la seconder et s’occuper de cet enfant « agité ». Pour cela, il faut respecter un certain formalisme, car il s’agit d’une aide aux frais de la collectivité qui est apportée à certains enfants, sans nécessiter forcément un diagnostic pour les enfants de maternelle. L’enseignante sait, ou croit savoir, que les différents bilans qu’elle demande sont nécessaires à l’obtention de l’AVS. Mais on est tout de même assez loin de l’intérêt de l’enfant ou de la médecine.

On est plutôt dans une problématique où on détourne la médecine pour compenser des moyens insuffisants et inadaptés dans un secteur plus compliqué que la moyenne. Cela renvoie à des classes à 30 et à des enseignants inexpérimentés dans des zones où il faudrait des enseignants expérimentés (une question de nombre de points et de choix ou non d’affectation, les enseignants plus anciens ayant plus de points choisissent en premier leur affectation et ont tendance à fuir les zones problématiques) et des classes à 15 ou 20, comme cela est plus souvent le cas dans les secteurs les plus favorisés. Ainsi, les moyens sont souvent inversement proportionnels aux besoins.....

CMT a dit…

SUITE D’autres remarques en vrac. Un enfant de 3ans 3 mois a « le droit » de ne pas bien prononcer tous les mots, parce que l’acquisition des points d’articulations est progressive, du plus simple au plus complique, et peut aller jusqu’à 7 ans pour les sons plus complexes https://www.aepq.ca/wp-content/uploads/2011/04/le_developpement_de_la_prononciation.pdf . Si un enfant n’est pas intelligible, à cet âge, ou si la manière dont il déforme les mots est atypique, ne s’inscrit pas dans l’évolution normale du langage, cela peut interpeler et être un indice, pas une certitude, de difficultés particulières. Cela est à nuancer en fonction de l’environnement de l’enfant, de la langue parlée à la maison. Il existe des tests étalonnés, mais qui le sont pour des enfants francophones, dont il faut adapter l’interprétation. Si j’avais appliqué aux enfants que j’ai suivi les critères de familles francophones CSP+ ; j’aurai dû adresser 100% des enfants chez l’orthophoniste, rallongeant ainsi les délais d’attente au-delà de un an pour un premier rendez-vous.

Il faut aussi poser les bonnes questions aux parents. Par exemple , il est plus informatif de demander : « votre enfants parle-t-il mieux votre langue maternelle que le français ? », que de demander : « comprenez vous votre enfant quand il vous parle dans votre langue maternelle ? ». Un enfant qui ne parle aucune langue à trois ans de manière intelligible, doit être adressé à l’orthophoniste et aussi chez l’audiophonologiste. Les parents « comprennent » presque toujours leurs enfants, ou plutôt ils sont capables d’interpréter les sons qu’ils émettent, pour aussi pauvres qu’ils soient. Une autre question est : « est-ce que les autres personnes comprennent votre enfant ?», c’est une indication plus fiable .

Audiphonologiste plutôt qu’ORL à 3 ans. Parce que la plupart des enfants, en tous cas ceux que je suis, n’ont ni la capacité d’attention, ni de compréhension nécessaires pour comprendre et réaliser les consignes données dans le cadre d’une audiométrie tonale à cet âge. Ainsi, je me souviens d’un enfant de quelques 3 ans, qui parlait très peut, et s’exprimait par gestes, ce qui est une indication, dont les parents m’affirmaient qu’il entendait bien puisque l’ORL avait contrôlé. De fait, je l’ai tout de même readressé chez un audiophonologiste hospitalier et il a été appareillé car il avait une surdité moyenne...

CMT a dit…

SUITE
Il faut savoir aussi que face à un enfant « agité » qui « épuise » ses parents, la cause à évoquer est avant tout d’ordre éducatif. Il s’agit souvent d’enfants dont les parents présentent une intolérance à la frustration de leur enfant. C’est une pirouette pour parler des enfants qu’on dit « intolérants à la frustration », qui ne sont pas encore sortis de la toute puissance infantile, et qui ne tolèrent pas qu’on contrarie le moindre de leurs désirs. Ils ont alors des réactions spectaculaires qui peuvent aller des cris, à se rouler par terre ou, même, et plus préoccupant, à se taper la tête par terre ou contre le mur. La cause la plus fréquente c’est qu’ils n’ont pas eu l’occasion de se confronter aux limites et à des « non » fermes et définitifs de la part de leur entourage.
Cela va souvent de pair, pas toujours, avec une désorganisation des rythmes, des repas, une surconsommation d’écrans. J’en profite pour remettre ici l’excellente video d’une collègue sur la consommations d’écrans par les nourrissons et très jeunes enfants et le développement de tableaux pseudo-autistiques https://www.aepq.ca/wp-content/uploads/2011/04/le_developpement_de_la_prononciation.pdf .
Il faut bien sûr s’assurer, autant qu’on peut le faire, mais c’est bien moins fréquent, que l’enfant ne subit pas de violences lui-même ou est exposé à des scènes de violence conjugale. S’agiter est un symptôme, et les raisons peuvent être multiples.

J’ajoute que même les enfants dits « haut potentiel » ou « précoces », sont avant tout des enfants, et qu’ils ont autant besoin de cadre et d’être à leur place d’enfants que les autres.

Il est, en effet, très excitant mais aussi terriblement angoissant pour un enfant d’être ainsi, seul, confronté à un monde où tout semble possible, le plus excitant comme le plus dangereux, sans que personne ne semble en mesure d’intervenir sur le cours des choses. Il ne se sent pas protégé et rassuré. L’enfant agité est souvent un enfant envahi par son anxiété.

Pour l’exemple de ce post, je crois surtout que cet enfant est petit, que les parents ont sans doute besoin de soutien éducatif, et que les conditions d’organisation de l’Education nationale : moyens inversement proportionnels aux besoins, aboutissent à une surmédicalisation inutile dans son cas.

Docteurdu16 a dit…

Merci CMT.
Merci pour ces précisions utiles, mais, dans le cas qui nous occupe, le petit B, rien de tout cela : les parents parlent français à la maison, ils sont nés en France, B ne parle que français, et cetera.
Je n'ai pas développé dans le corps du billet un de mes thèmes favoris : la dépossession de la vie par la société des experts. il est clair qu'au Val Fourré les conditions socio-économiques sont telles (mais il est important de souligner la disparité des situations familiales, sociales, intellectuelles, affectives, et cetera, -- et il faudrait que les sociologues ouvrent leurs données afin que l'on puisse constater cette extrême diversité) que l'Etat doit intervenir pour pallier les carences en tous genres. Mais le modéle socio-éducatif est dans une impasse car il raisonne à vide. Cette famille est soumise à une frénésie normalisatrice et expertale qui, comme je l'ai déjà écrit ailleurs entraîne la bonne conscience des autorités, la culpabilisation de la famille et génère d el'anxiété pour tout le monde.
Cet enfant n'est pas en danger.

JBC59 a dit…

C'est amer - mis on ne peut te donner tort sur rien - donc tu as raison :(

Marie-Vie a dit…

Bonsoir docteur, j'ai une question naïve de quelqu'un qui n'a rien à voir avec la médecine mais observe plutôt bien...
J'ai vécu en Russie de 10 ans à 30 ans. En 20 ans donc, les seul cas de jambes en x ou de pieds bots que j'avais vu était de cas de personnes avec des malformations sérieuses etc. On prescrits des semelles à partir de 3 ans chez nous, et des séances de kiné à partir de 5-6. En France on ne prescrit pratiquement jamais de semelles à des enfants. Je vois PLEIN de gens avec des jambes en X (et certains, du coup, on des problèmes de dos à l'âge adulte). Et la fille de ma voisine, 8 ans, a des pieds bots à tel point qu'elle peut tomber si elle court parce que les pieds accrochent l'un l'autre! Mais leur pédiatre dit que c'est normal!
Et, là aussi, je croise beaucoup de gens, dans la rue tout simplement, avec ce problème. En Russie je n'ai jamais vu d'adultes avec ces problèmes là, c'est traité à l'enfance!
Certes je n'ai pas fait de statistique pro, mais ça me pose question quand même... Je comprends que ce que vous écrivez est fondé sur des études, et ce que j'écris est fondé sur ce que je vois dans la rue, mais je me permet quand même d'écrire mais observations...