Histoire de santé publique sans consultation. Épisode 33. Mourir.

Tom Blachford (1987 - )
356 At Ceres (Arrival) 2025
(photographie de la photographie : docdu16)

Un ancien patient me contacte par téléphone pour me demander d'intervenir parce que l'équipe médicale qui s'occupe de son épouse (78 ans) a décidé un arrêt des soins et un transfert en soins palliatifs (le service est un "grand" service de l'AP-HP qui a une excellente réputation — niveau de preuves ? ).

Je suis ennuyé pour différentes raisons.

1 - Je ne suis plus le médecin traitant.

2 - Le médecin traitant actuel est d'accord avec les médecins hospitaliers.

3 - Je ne connais pas le dossier du patient et je ne l'ai pas examiné.

4 - En gros, pour résumer et en modifiant les données pour des raisons de confidentialité et pour ne pas désespérer des patientes qui seraient atteintes des mêmes maladies, la patiente dont le pronostic de la maladie principale est compromis (espérance de vie évaluée à deux mois) souffre d'une complication encore plus mortelle (espérance de vie réduite à une quinzaine de jours) pour laquelle une intervention chirurgicale pourrait être envisagée avec peu d'espoir de succès mais avec un risque majeur pour la patiente de ne pas survivre pendant l'intervention.

5 - Il faut ajouter que selon les dires du mari de la patiente, elle ne souffre pas, elle est parfaitement consciente et se demande ce qu'elle fait à l'hôpital.

6 - Problème : La patiente est informée de son état et des risques de l'intervention chirurgicale. Elle n'a pas choisi, elles pose des questions, elle demande à son entourage qui est partagé sur la décision à prendre. N'oublions pas aussi que les informations dont je dispose sont des informations de seconde main.

7 - Problème : Les soignants peuvent-ils donner le choix à une patiente, c'est à dire lui demander son avis, alors qu'ils savent qu'elle va "rester sur la table" ? Si elle dit "je veux être opérée", est-ce de la décision partagée que de lui "obéir" ou un gâchis de ressources ?

8 - La famille veut un deuxième avis.

9 - Le PU-PH en charge du patient m'appelle et m'engueule parce que je ne suis pas un spécialiste de la maladie principale dont le patient va mourir et me fait un cours sur une molécule que je connais pour sa faible efficacité et son prix astronomique et qui, d'habitude, "marche". Je résume : "D'où peut parler un médecin généraliste pour demander un deuxième avis ? ..." Je tente de rester courtois et je recentre le deuxième avis sur le versant éthique. Bon, ça se termine sans éclats.

10 - En gros, toujours en n'ayant pas lu le dossier et en n'ayant pas vu et entendu la patiente, je suis assez d'accord avec l'attitude du service.

11- J'en parle à droite et à gauche et je résume les avis que j'ai recueillis (ce n'est ni un sondage ni un travail sociologique) : 

• C'est le patient qui doit décider et s'il veut qu'on l'opère il faut l'opérer
• Si les soignants pensent que la malade va rester sur la table, il est raisonnable, compte-tenu de l'espérance de vie, de s'abstenir
• C'est un cas complexe où la décision partagée est asymétrique et où l'avis des soignants semble plus solide que celle des patients.

12 - J'ai une longue conversation téléphonique avec la fille de la patiente.

13 - La patiente est finalement transférée en soins palliatifs où elle mourra une quinzaine de jours après dans des conditions satisfaisantes (douleurs, humeur) selon sa fille.

14 - La fille de la patiente me rappelle quelques jours après la mort de sa mère pour me demander si son frère peut m'appeler car il n'a toujours pas compris pourquoi l'intervention chirurgicale n'a pas été pratiquée, "ils auraient pu tenter le coup". Je réexplique à la soeur ce que je lui ai dit la première fois et j'ajoute que dans certains cas, compte tenu de mon âge, dans certains cancers, mais c'est l'avis d'une personne en bonne santé, j'ai 73 ans, je refuserai certaines chimiothérapies compte tenu de l'augmentation de l'espérance de vie attendue et des effets indésirables liés aux traitements. Un blanc sur la ligne. Elle me dit n'avoir jamais envisagé que quelqu'un, un médecin qui plus est, puisse refuser une chimiothérapie.

15 - Le frère ne m'a jamais appelé.

A vos commentaires. 

 

J'avais oublié la journée mondiale de l'Alzheimer ! Le cas Bruno Dubois. Énième saison. Premier épisode.

Le professeur Bruno Dubois, neurologue.

Le marketing mix de l'industrie pharmaceutique a battu son plein avant la journée mondiale de l'Alzheimer (21 septembre 2025).

Les traitements de la maladie d'Alzheimer sont malheureusement l'une des plus grandes farces médicales de ces dernières années (je parle bien entendu de toutes les molécules et, plus récemment, les anti-amyloïdes).

Au lieu de vous raconter la farce du début à la fin, une farce dont, j'imagine, vous en connaissez parfaitement les tenants et les aboutissants, je vais d'abord m'occuper du professeur Dubois qui est ce qu'on peut faire de mieux (de pire) dans le style mandarin surpuissant, touche-à-tout ultracrépidarien, monsieur-je-sais-tout, KOL, ami dévoué de Pharma, cumulard impénitent et arrogant contempteur de sa propre personne.

Il est d'abord professeur de neurologie à l'hôpital de la Pitié-Salpétrière.

La photographie (floue) provient de l'AP-HP

Il est aussi responsable de l'Institut de la mémoire et de la maladie d'Alzheimer (im2a).

Il a fondé en 2004 avec le docteur Olivier de Ladoucette la Fondation Recherche Alzheimer (ICI)

Ancien président du comité scientifique de l'association France Alzheimer (LA) où il a toujours ses entrées.

Il a aussi ses fauteuils à l'Institut du Cerveau (ICI) où, en 2019, on le présentait ainsi : 

C'est un homme en place. 

Je l'entends distraitement alors qu'il est interrogé par la journaliste médecine (ou la médecine journaliste) Marina Carrère d'Encausse sur France-Culture. J'affirme de façon certaine que l'ex-complice du sylvothérapeute Michel Cymes est une femme sous influence : elle invite toujours ou presque des médecins et/ou chercheurs sûrs d'eux-mêmes et sans une once de réflexion morale sur la statut qu'ils ou elles occupent et pour quelles raisons. 

(J'ai adressé un courrier à la médiatrice de Radio France afin de savoir pourquoi le professeur Dubois n'avait pas été interrogé sur ses liens d'intérêts alors qu'il vantait en public l'efficacité - sic - d'un médicament selon l'article L4113-13 du code se la santé publique. J'attends toujours une réponse). 

Cette émission'est un festival.

Il faut dire que le professeur Bruno Dubois est un vieil habitué de la maladie d'Alzheimer et des mensonges concernant ses traitements.

Quand il s'est agi de dérembourser les médicaments dits anti-Alzheimer (ce n'étaient pas encore les anti-amyloïdes), inefficaces et pourvoyeurs d'effets indésirables, il était depuis longtemps en première ligne.

Beaucoup de gens en ont parlé. Dont moi en septembre 2011 (LA).

J'avais écrit cela à l'époque sur le professeur Dubois : 

Le professeur Bruno Dubois fait feu de tout... bois dans les media. Il faut dire qu'il défend sa paroisse, étant Président de l'Institut Alzheimer de l'Hôpital de la Pitié Salpétrière, et il fait de l'annonce dans deux voies : une molécule, dont je ne vous dirai pas le nom, a montré, en double-aveugle contre placebo (nous attendons la publication), qu'elle diminuait la diminution de la taille de l'hippocampe qui serait une donnée anatomique chez les patients Alzheimer ; un vaccin aurait été mis au point et il agit, selon les dires Dubois, de façon spectaculaire chez les souris (il ne nous dit pas s'il s'agit de mâles ou de femelles). Voir ICI. Tout baignerait donc bien dans le monde merveilleux de l'Alzheimer s'il n'y avait pas, comme le dit si bien le docteur Trivalle, la revue Prescrire, les syndicats de médecin généraliste et des médecins médiatiques (ICI ENCORE)...

Rendez-vous compte du hype : le professeur Dubois, visiteur médical de luxe, KOL de compétition, vantait une nouvelle molécule agissant sur une donnée anatomique potentiellement explicative de la maladie mais jamais démontrée (et aujourd'hui abandonnée ou presque) et un vaccin qui "marche" chez la souris et probablement chez les humains (mais, manque de bol, ça ne marche nulle part).

C'était pour anticiper, pour influencer, pour menacer la HAS qui allait se pencher sur le déremboursement  des médicament dits anti-Alzheimer.

La HAS a dit le contraire en 2011 : ICI et LA. SMR faible et ASMR = 5

Bref, les médicaments n'ont été déremboursés qu'en 2018 alors qu'ils auraient dû l'être immédiatement mais les lobbys du complexe santéo-industriel ont freiné des quatre fers (dont les associations de patients qui sont en fait des associations d'aidants de patients) et avec la bienveillance de cette nullité extrême, j'ai nommé Marisol Touraine, l'amie des mutuelles.

Revenons en 2025.

A propos du lecanemab : molécule codéveloppée par ENSAI SA et BIOGEN et décrite comme, je cite, un anticorps anti-protofibril bêta-amyloïde qui cible à la fois les protofibrilles et la plaque amyloïde considérées comme des caractéristiques de la maladie d'Alzheimer.

Les laboratoires mettent le paquet car la molécule a été adoubée par la FDA et l'EMA et la France ne suit pas. Je jette un oeil sur une série de 3 articles parus dans le Lancet (qui fut jadis une grande revue sans comité de lecture, bref) qui font partir du marketing mix de la pharmacie mondiale.

Habitué de la LCA (lecture critique d'article), je parcours d'une rétine distraite les deux premiers et je m'intéresse au dernier où je vois le nom de notre bon professeur. L'article est LA.

Rappel : quand un article est gratuit d'accès dans le Lancet, c'est souvent un publi reportage.

Je lis le nom des auteurs, ils sont 18 !

Rappel : quand il y a 18 auteurs, il n'y a pas 18 rédacteurs et j'ignore combien ont signé sans relire complètement.

Et je passe directement aux liens déclarés d'intérêts. C'est vertigineux.

C'était le premier épisode de notre feuilleton Dubois.

Quand les liens d'intérêts des auteurs prennent beaucoup de place (l'article fait quand même 19 pages !), c'est que certaines fesses ne sont pas très propres.

A suivre.

L'industrie du doute : les études observationnelles mises au pinacle, la critique des études cliniques contrôlées et la débâcle de la médecine (académique ou non).

Tel est pris qui croyait prendre.

Ces derniers jours, ceux qui lisent les articles, ceux qui lisent le titre des articles, ceux qui lisent la conclusion des abstracts des articles, tout comme ceux qui lisent les commentaires de ceux qui lisent les articles, de ceux qui lisent le titre des articles, de ceux qui lisent la conclusion des abstracts des articles, ont assisté à un déferlement de publications d'études épidémiologiques observationnelles positives concernant la vaccination contre le Covid et, accessoirement contre la grippe. 

Les thuriféraires en pâmoison.

Ce déferlement positif a fait perdre la tête à nombre de puissants professeurs défenseurs de l'éthique médicale ou de médecins de terrain qui ont de vagues données (comme les précédents) sur la hiérarchie (classification ou taxonomie) des preuves cliniques en médecine, qui se sont autoproclamés pourfendeurs éthiques et moraux a posteriori de Raoult l'escroc, c'est à dire qu'auparavant ils ou elles n'ont pas moufté quand il obtenait la médaille d'or de l'INSERM, alors que toutes les preuves de ses escroqueries existaient déjà et à tous les niveaux de la recherche (non consentement des malades, données truquées, faux dossiers, manipulations photoshop, et cetera) et qu'ils ont commencé à se manifester en whistleblowers ne risquant plus rien après qu'il a commencé à dire tout et n'importe quoi sur le Covid. Ils passent désormais leur temps à tirer sur l'ambulance Raoult alors qu'à l'IHU de Marseille peu de têtes sont tombées (c'est métaphorique).

Les résistants de la dernière heure, les FFI d'après la victoire, sans oublier les collaborateurs devenus gaullistes, patriotes et défenseurs de la France, occupent le terrain désormais de la manipulation de la taxonomie des preuves cliniques en fonction de leur poids (chic, non ?)

FFI : Forces Françaises de l'IRL 

Ces nouveaux admirateurs des études observationnelles, IRL (In the Real Life), ceux-là mêmes qui ne peuvent commencer une phrase de commentaires sans une formule du genre "les antivaxx en PLS", "les antiaxx vont encore...", ceux-là même qui vivent de la bêtise profonde  des Raoult, Perronne, Fouché, et autres cinglés, brandis comme des singes à la cour d'Espagne pour souligner le statut des femmes nobles et leur beauté.

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Et pas n'importe quelles études observationnelles, des études observationnelles RETROSPECTIVES, comparatives (on imagine que l'extraction des dossiers s'est faite avec autant de soin que les dossiers ont été remplis sans soin), sur la foi de données obtenues à partir de DOSSIERS ELECTRONIQUES. Peut-on désormais écrire IRL : In Retrospective Life ?

La littérature est abondante quant à la qualité des dossiers électroniques, tant pour leur validité interne (qualité, lisibilité et praticité des informations stockées) que pour leur validité externe (comme outil de transmission entre professionnels de santé).

(Rappelons par exemple, puisqu'on parle de vaccins, que le nombre de vaccinés contre la grippe est obtenu, entre autres, par le nombre de boîtes délivrées en pharmacie. Comme si le fait d'avoir un vaccin chez soi signifiait que l'on était vacciné, il suffit, en d'autres domaines d'ouvrir les armoires de pharmacie pour mesurer le hiatus entre je vais chercher un médicament chez le pharmacien et je le prends...)

ICI

L'industrie du doute tente de jeter à bas la pyramide des preuves  : les sponsorisés de l'industrie (et fiers de l'être), et d'autant plus virulents qu'ils se pensent aware (ils savent gérer leurs liens d'intérêts pour qu'ils ne deviennent pas des conflits, dixit le professeur Mathieu Molimard, notre nouvelle boussole de l'intégrité scientifique), investissent les agences gouvernementales et influencent leurs décisions, parfois, dans le cas de l'anticorps monoclonal contre le VRS, nirsévimab (Beyfortus, laboratoire Sanofi), en mélangeant allègrement les données d'essais vs placebo et des études de cohorte rétrospectives, grâce à une méthode statistique éprouvée (sic) et, cerise sur le gâteau, en recommandant le vaccin chez des enfants non à risques pour lesquels les essais robustes ont été négatifs pour le critère "hospitalisation" qui d'ailleurs n'était qu'un critère exploratoire.

Vous pouvez constater qu'une société savante (le nouveau nec plus ultra de l'évaluation selon toujours le professeur Molimard) mais de médecine générale (faut quand même pas charrier) n'est pas d'accord avec la HAS (ICI) 

Ainsi, pendant ces derniers jours a-t-on pu lire les publications suivantes qui s'joutent à la pile des données IRL : 

C'est ICI.

C'est LA.

Les vaccinolâtres de tous poils ont sauté comme des cabris sur leur paillasse dorée payée par l'industrie es vaccins.

Rappelons donc les informations douteuses (car non fondées sur les preuves) obtenues et propagées dans la presse grand public et y compris par des professeurs anti-Raoult déclarés et fondés sur leurs propres preuves à partir d'études non robustes et les critiques :

Premier essai : on peut vacciner les femmes enceintes contre le Covid au premier trimestre : c'est clean.

32 % des foetus des femmes vaccinées pendant le premier trimestre de grossesse ont été éliminés de l'étude : ICI. 

Deuxième essai : le vaccin anti Covid diminue le nombre de visites aux urgences (-29%), diminue le nombre d'hospitalisations (-39%), et diminue la mortalité (-69 %).

ainsi, contrairement aux affirmations initiales (et à partir de 2 essais contrôlés robustes) montrant une efficacité de 91,3 % pour la prévention des formes symptomatiques chez des personnes naïves (n'ayant pas été infectés par le Covid) et de 98 % sur les formes graves du vaccin anti Covid ARMm sur les souches étudiées à l'époque (pré delta et pré omicron) (ICI), le vaccin est devenu efficace à 69 % (ce qui n'est pas mal, avouons-le).

Troisième essai : le vaccin Anti Covid stimulerait l'efficacité des traitements en oncologie (je résume).

On sait que l'on ne sait rien. Même les thuriféraires habituels n'osent pas s'avancer sur le chemin du hype qui leur sied si bien.

Pour les critiques de ces essais je vous renvoie ICI, LA et encore ICI ou LA.

Les commentateurs zélés, la société savante molimardo-besançonienne pour résumer, se sont répandus partout pour jouer les kékés de la science.

Mais il y a eu un bémol.

Une étude épidémiologique de cohorte PROSPECTIVE a annoncé que les enfants vaccinés contre le Covid développent plus de maladies chroniques (asthme, utopie, eczéma, maladies auto-immunes et désordres neurodéveloppement) que ceux qui ne le sont pas.

C'est LA.

Il s'agit d'un preprint, d'un abstract, blabla. Je ne vais pas tomber dans les travers des thuriféraires et ne vais pas considérer comme valides et robustes des données d'une étude non contrôlée, non randomisée, non à l'aveugle. Parce que, chers thuriféraires, mon scepticisme concernant les études ne signifie pas un scepticisme à l'égard des vaccins, médicaments comme les autres.

Les vaccinolâtres ont alors retrouvé leurs esprits pour critiquer un essai non contrôlé et souligné à juste titre que les études de cohorte, fussent-elles ici prospectives, sont une source majeure de biais.

Les arroseurs sont arrosés.

Réponse à Michaël Sikorav, psychiatre : metformine, psychotropes, prise de poids, schizophrénie, cherry-picking, medical reversal. Un cas d'école.

1 : préambule

Tout commence par une déclaration triomphale sur X d'un certain @M.SikoravMD que je ne connaissais ni sur X ni IRL (aucun lien d'intérêts), les miracles de l'algorithmie, et qui s'annonce psychiatre et bipolaire.

Une analyse sémiologique, sémantique et philologique de ces trois paragraphes mériterait qu'un étudiant en fasse son sujet de mastère. Retenez trois mots-clés que j'ai identifiés : "150", "science" et "98 %"

2 : Le Monde

Ensuite, notre confrère tweete une copie d'écran de la tribune publiée dans un supplément du journal Le Monde, éminente revue scientifique avec comité de lecture, sans joindre le lien, qu'il se flatte d'avoir signée. 

3 : unus testis, nullus testis

Puis, toujours dans un souci de clarté pédagogique et scientifique, il publie sur X la courbe de perte de poids sous metformine d'un de ses patients (à qui, sans doute, il a demandé un consentement écrit pour la publication) sans préciser ni l'indication ni les molécules associées.

J'ai fini l'article, y'a plus qu'à faire l'étude

Notre quatrième mot-clé : "Taxonomie des preuves cliniques en fonction de leur poids" Je ne peux m'empêcher, mais je suis taquin sans doute, d'indiquer que ce genre d'information (la courbe) se situe sur la pyramide des preuves dans les niveaux inférieurs de la rumeur, du témoignage et/ou de la sagesse populaire (des psychiatres, bien entendu).

Echosciences Grenoble

4 : metformine et Michaël Sikorav

Ce billet concerne uniquement la metformine.

Après que j'ai fait sur X quelques remarques (pertinentes a priori et fondées a posteriori) à propos de la tribune, Michaël Sikorav (j'avoue à ma grande honte être allé voir ce qu'on dit de lui sur "Transparence Santé" et sur "PubMed" et, dans les deux cas, il y a un grand vide, ce qui est plutôt bien dans le premier cas - 4 DPI - et plutôt rigolo dans le second - aucune publication, mais "Le Monde" n'est pas encore intégré dans PubMed...). J'ai aussi consulté son compte X où on le voit physiquement beaucoup en train de discourir sur différentes pathologies psychiatriques (le DSM-5 ne m'indique pas le diagnostic)... Mais il s'aventure ailleurs : ce qu'il dit sur "Hormones et Ménopause" illustre un autre mot-clé : "ultracrépidarianisme". 

Bref, après qu'il a lu mes remarques (un peu) agressives (c'est mon style et nul doute qu'après cette dispute notre confrère ne signe une tribune dans le New-York Times pour (ré)intégrer cette agressivité dans le DSM-6 mais sans la bénédiction d'Allen Frances et sans le remboursement de la CPAM), il a publié une réponse dans Substack.

C'est ICI.

5 : Le débat ou l'effet Streisand

Le titre est assez mystérieux.

Je remarque combien mon ego pourrait être flatté puisque qu'il est écrit en gras et en police augmentée : 

Attention, c’est probablement un des posts les plus importants du substack.

Je suis la muse de l'artiste. Ouah ! Mon instant Warhol. Non, son instant Warhol !

MS prend alors un ton passif-agressif (les experts de la tribune du monde sont en train de se demander si la notion ne devrait pas être réintégrée dans le DSM-6 — cf. plus haut...)

Il me cite sur X : "Les psys sur X, ça ne s'améliore pas" J'ai droit à un "commentaire malheureux" et à une absolution.

"Les psys français sur X" aurais-je dû écrire en généralisant (#PasTous) car j'ai regroupé ceux que je connais dans "Le club de la psychiatrie heureuse", celle du tout sérotoninergique, de la "Chemical inbalance" et des thérapies cognitivo-comportementales comme remède merveilleux (sauf que personne ne les pratique vraiment — en France).

Je pourrais vous donner des exemples des membres de ce club avec photographie à l'appui, livre et bons conseils mais ce sera sur abonnement. Pardon : je suis hors-sujet.

6 : HAS !

Le ton professoral de MS (il s'adresse quand même à un médecin généraliste qui, sur l'échelle du mépris est situé au top de la pyramide) est impressionnant : 

Il écrit :  

Vous notez que l’information sur la metformine lui était inconnue jusqu’ici.

J’ai invité mon confrère à les chercher lui-même. Je pense qu’il est toujours plus intéressant de voir ce que les praticiens retrouvent comme papier.

L'information sur la metformine concernant sa recommandation (et par là-même son efficacité) en coprescription avec les psychotropes m'était effectivement inconnue dans l'indication "perte de poids".  Les quelques coprescriptions de metformine que j'avais notées ici ou là en 42 ans de médecine de soins primaires m'avaient paru anecdotiques, en revanche les 3 courriers émanant de psychiatres que j'ai reçus en 42 ans de médecine de soins primaires n'en donnaient pas les raisons. Pour ce qui est des prises de poids sous  psychotropes, cela ne m'avait pas échappé... Il y en avait plus que 3 !

Par ailleurs, et la suite le démontrera, s'il fallait que je retienne les prises en charge médicales non fondées sur les preuves, je ne pourrais pas me concentrer sur les prises en charge médicales fondées sur des preuves et tenter de prescrire de façon raisonnée en m'adaptant à des patient.e.s qui ne sont pas celleux des études et en les prévenant avant l'instauration d'un traitement des effets indésirables possibles, probables, fréquents, et cetera. Tout en connaissant le degré de faillabilité de la HAS et son niveau parfois moyen de recommandations, sans oublier son degré de corruption. Je laisse notre ami chercher tout seul car, comme il l'écrivait si bien dans un style audiardesque , "Je ne parle pas aux cons, ça les instruit", "Je pense qu'il est toujours plus intéressant de voir ce que les praticiens retrouvent comme papier"

Pour ce qui est des recommandations proprement dites et la façon dont elles sont rédigées, avouons pourtant que les intérêts industriels et financiers pour la metformine (génériquée) ne sont pas évidents, mais les liens/conflits d'intérêts ne sont pas toujours financiers(l'ego). 

En d'autres domaines les recommandations (officielles ou officieuses) pour prescrire — ou non — des antibiotiques en médecine communautaire ne sont validées par des preuves que dans 8 % des cas, ce qui est très inquiétant (c'est ICI) et pour ce qui est de l'American Thoracic Society, nous en sommes à 26,5 % (c'est LA).

7 : l'effet Streisand

La photo du domaine Streisand à l'origine de "l'effet Streisand" Source Wikipedia

Puis, à l'attention de ses lecteuristes peu informé.e.s il explique ce qu'est l'effet Streisand et en vient à cette conclusion : 

Ayant moi-même prescrit de la metformine à plusieurs centaines de patients sous psychotropes, il y a de quoi s’étonner.

Il ajoute : 

Et comment quelqu’un qui ignorait jusque là tout de ces propriétés peut-il, en 30 minutes, prétendre que les 150 signataires de la tribune, dont des psychiatres universitaires, se trompent ?

Je ne peux que m'incliner bien bas : un psychiatre qui prescrit une molécule à plusieurs centaines de patients, des psychiatres qui prescrivent une molécule à plusieurs centaines de patients patients a/ont une expérience interne à toute épreuve. Vive l'EBM !

Tout comme les médecins qui prescrivaient du médiator à plusieurs centaines de patients patients ou les pédiatres qui prescrivaient du fluor à plusieurs centaines de patients ou les neurologues qui prescrivaient des anti-Alzheimer à plusieurs centaines de patients patients, ou les rhumatologues qui prescrivaient du Vioxx à plusieurs centaines de patients patients ou les réanimateurs pédiatriques qui prescrivaient le procubitus à plusieurs centaines de patients nourrissons... La liste est encore longue (tout comme Raoult qui prescrivaient de l'hydroxychloroquine à plusieurs centaines de patients) et les analogies sont douteuses, je le conçois, mais j'illustrais simplement le principe d'autorité et une version édulcorée de l'EBM ou Eminence Based Medicine.

David Sackett 1934 - 2015

Il eût certes mieux valu que je m'en tienne à mon impression initiale et que je ne passe pas 30 minutes de mon temps précieux à faire un tour de la littérature sur une indication non AMM d'une molécule dont l'indication princeps, le diabète de type 2, est largement remise en cause en raison de l'absence de preuve sur son efficacité sur la morbimortalité liée au diabète de type 2, ce que Michaël Sikorav n'ignore pas. Sinon, je source : LA en 2016 et ICI en 2023. Et bien que la HAS, pour des raisons incompréhensibles ou trop compréhensibles (voir plus haut), continue de recommander la metformine en première intention (après les mesures hygièno-diététiques classiques bien entendu) : c'est LA.

8 : l'intérêt des malades

La suite va nous confirmer quelle perte de temps ce fut que ma recherche bibliographique.

Nous entrons alors dans le coeur du "Débat".

Avant ceci, je me permets une remarque personnelle : ne perdons pas de vue que ce "Débat" ne peut se concevoir seulement comme un combat de coqs (malgré l'apparente agressivité des deux parties qui semble plus être une posture que...) mais seulement dans la perspective de l'intérêt des malades. Cet intérêt comprend un certain nombre de composantes : le diagnostic précis de ou des maladies, la validation par des essais de bonne qualité des prises en charge médicamenteuses et non médicamenteuses, l'évaluation de la balance bénéfices/risques pour chaque psychotrope prescrit (ou association de psychotropes), des données solides sur la prise de poids sous chacun de ces psychotropes, et, bien entendu le bénéfice pour les malades : poids, BMI, et résistance à l'insuline, blabla.

9 : un cherry-picking de compétition en LCA

Et j'ai droit, c'est moi qui suis en première ligne, à un festival de cherry-picking (la cueillette des bonnes cerises). Il est vrai que d'avoir avoué que j'avais passé 30 minutes à travailler la question était à l'origine une démarche identique. 

La recommandation la plus récente que j'ai retenue n'est la bonne (elle date de 2025) selon MS.

MS se met à pratiquer la LCA (lecture critique d'articles) en mode cueillette des bonnes cerises, c'est à dire en ne critiquant dans un premier temps que les articles que je cite puis en critiquant à peine les articles qu'il cite. 

Il est tout à fait intéressant que pour les méta-analyses il concentre son esprit critique sur celle menée par la Collaboration Cochrane (que vous retrouverez LA) en commençant par faire du whataboutisme (c’est d’ailleurs le même groupe qui avait retrouvé un effet statistiquement non significatif sur le port du masque lors du COVID-19 pour diminuer la propagation du virus respiratoire.)

Avant d'argumenter, il tente de me discréditer.

Il ignore sans doute combien, depuis l'affaire Tamiflu, j'ai répercuté sur mon blog (que MS cite élégamment) le fait que la Collaboration Cochrane ait baissé de qualité, fasse du marketing et ne veuille plus dévoiler les raw data... 

Bref, MS dézingue la Collaboration Cochrane, ce qui est quand même contre-productif, car il prétend ensuite qu'elle donne raison à la metformine dans l'indication perte de poids après prise de poids sous psychotropes. 

Cela dit il m'accuse aussi de ne pas savoir lire puisque je trouve que la Cochrane est beaucoup moins enthousiaste que cela sur la metformine (c'est que je copie-colle) : 

Authors' conclusions

There is low‐certainty evidence to suggest that metformin may be effective in preventing weight gain. Interpretation of this result and those for other agents, is limited by the small number of studies, small sample size, and short study duration. In future, we need studies that are adequately powered and with longer treatment durations to further evaluate the efficacy and safety of interventions for managing weight gain. 

Et voilà ce que dit la publication Oxford (LA) — qu'il critique au début et approuve ensuite selon les points de vue qu'il a à défendre — concernant la Cochrane et sur le point précis de la co-prescription d'un antipsychotique et de de metformine : 

A 2022 Cochrane review of pharmacological interventions for the prevention of AIWG found that metformin was the only pharmacological agent that may be effective for preventing weight gain when started with an antipsychotic.

"Maybe effective" : est-ce scientifique ?

En revanche, la méta-analyse de 2015 (743 patients) (ICI) trouve grâce aux yeux de MS et il ne fait aucune remarque sur les études qui ont été incluses (et non-incluses, d'ailleurs). La cueillette des bonnes cerises signifie choisir les essais qui correspondent aux préjugés et aux croyances qui existaient dans la tête du cueilleur avant la réalisation des études (cette remarque m'est également adressée).

10 : MAIS

S'il m'avait un peu lu, il saurait qu'une critique générale des méta-analyses nous fait nous rejoindre et que, selon la formule anglo-saxonne bien connue et bien trouvée : GIGO : Garbage In, Garbage Out.

Au lieu de demander que les méta-analyses soient mieux faites par des experts des méta-analyses, MS fait son tri et c'est d'un ennui profond car cela rejoint toutes les critiques qui sont faites depuis les débuts de l'EBM sur la question.

En gros, sachant que la prise de poids due aux psychotropes en général est >= 7 %, est-ce qu'une baisse de poids de 4 kilos en moyenne paraît cliniquement significative même s'il elle l'est statistiquement ?

MS continue donc en critiquant la méta-analyse que j'ai citée et en ne critiquant pas les méta-analyses qu'il cueille.

11 : les études open-label

MS continue donc, en m'appelant toujours "cher confrère", ce qui a le don de m'irriter mais je dois être chatouilleux sur le plan du mépris anti MG, en proposant à ma sagacité des études open label qui sont presque le degré zéro de la taxonomie des preuves cliniques en fonction de leur choix.

La littérature mondiale est remplie de critiques sur les études non comparatives, non randomisées et sur leur faible degré de preuves concernant l'efficacité des prises en charge (elles peuvent être en revanche, comme le sait notre confrère, intéressantes dans le cadre de la pharmacovigilance des molécules ou pour l'extension à des populations qui ne faisaient pas partie des études robustes ayant permis la délivrance de l'AMM) et je le laisse chercher : "Je pense qu'il est toujours plus intéressant de voir ce que les praticiens retrouvent comme papier"

12 : medical reversal

Je termine par ceci : je parle de Medical Reversal sur X et notre ami et néanmoins confrère me cite un article de 2011 de Cifu et Prasad (ICI) pour me contredire. Bien. Avec un argument qui n'est pas tout à fait le bon car c'est la première phrase de l'abstract qui est reprise ! Alors que si la dernière phrase de l'abstract avait été citée le propos eût été plus conforme aux critiques de La Tribune que j'exprimais.

The solution to reversal is upfront, randomized clinical trials for new clinical practices and a systematic method to evaluate practices already in existence. 

Par ailleurs, je connais (un peu) Cifu et Prasad et notamment le livre qu'ils ont publié en 2015. Je l'ai abondamment commenté sur mon blog il a nourri et continue de nourrir mes réflexions. Il n'est plus de mise de s'autociter mais pour celleux qui pensent que c'est acceptable c'est LA, ICI et LA.

Ce livre nous informe également sur le nombre de prises en charge fondées sur des preuves parmi toutes les pratiques de soins dans les grandes institution américaines : c'est renversant. Seules 30 à 50 % de ces pratiques sont validées !

13 : conclusion

A propos de cette tribune je n'ai parlé que de la metformine. Pour le reste : je n'en sais rien et cette expérience désastreuse de perte de temps m'a vacciné.

Que 98 % des produits prescrits en hôpital psychiatrique le soient hors AMM n'est pas une gloire mais un désastre. Un désastre qui n'est pas que français et qui touche également les enfants et les adolescents (ICI).

Les chose étant ce qu'elles sont et les prix étant ce qu'ils sont il est probable que des études en double-aveugle sont en cours pour tenter de montrer l'efficacité des analogues du Glucagon-like peptide-1 dans l'indication de La Tribune. Cela coûtera bien entendu beaucoup plus cher que la metformine...

Une étude robuste contrôlée avec la metformine : peu probable.

Je n'ai pas parlé du remboursement : vous savez pourquoi. Ce n'est pas d'actualité.

Quant à la science : La médecine n'est ni art ni science, c'est au contraire une discipline empirique fondée sur des talents diagnostiques et thérapeutiques, aidée par la technologie, c'est à dire l'application efficace de la science (Skrabanek P and McCormick J, 1989)

Qui a parlé d'effet Streisand ?

Asterix et Metformix : non

Peut-être

 

 

Histoire de Santé publique sans consultation. Épisode 32. Le désarroi épistémologique des malades devant les symptômes.

René Magritte. La condition humaine (1933)

Un de mes amis, 76 ans et des brouettes, m'appelle pour me demander de l'aide.

Il a contacté son médecin traitant qui est en vacances et dont le remplaçant ne fait pas de visites.

Il voudrait que je passe l'examiner chez lui pour lui prescrire de l'Imodium. 

En fait, la téléphone/consultation m'apprend qu'il s'agit d'une gastro-entérite, l'ami se vide, sans vomissements, sans intolérance alimentaire, sans signes de gravité. Les symptômes datent de 6 heures. L'interrogatoire étiologique est peu contributif.

Il dit ne pas pouvoir se déplacer car il a peur d'avoir des fuites et envisage sérieusement et à mon grand étonnement d'aller aux urgences.

Il me précise, ce que je ne me rappelais plus, qu'il a des antécédents de colite inflammatoire avec péritonite. Je n'ai pas le dossier et cet ami et je ne suis certain de rien.

Il est évident qu'il m'est difficile par téléphone de poser mes mains sur l'abdomen du patient.

Je lui dis que je ne me déplacerai pas.

Je lui dis qu'aller aux urgences serait une connerie.

"J'aimerais bien qu'on me fasse un scanner"

Je lui dis qu'il psychote. Je tente de le rassurer, nous nous connaissons depuis de très nombreuses années bien que la vie nous ait séparés.

Je lui dis que l'Imodium n'est peut-être pas indiqué dans son cas et qu'il y a belle lurette que je n'en prescris plus. 

"Et le spasfon ?"

Blanc sur la ligne.

"Et le smecta ?"

Même blanc sur la ligne.

Mon ami, un peu énervé (et sans doute inquiet) : "Je ne comprends pas, tu es médecin et tu n'as rien à me proposer, aucun médicament..."

Je lui vais déjà donné des conseils, des conseils de bon sens, et, je l'avoue, non fondés sur les preuves, hydratation, riz, blabla.

La fin de la conversation est encore plus lunaire : "De toute façon, la dernière fois, quand j'ai fait ma péritonite, le scanner n'avait rien donné..."

Commentaires : 

Vous êtes sans doute étonné que je parle de "désarroi épistémologique" mais il s'agit bien de cela.

On a perdu toute mesure.

Mes thèmes favoris, il faut ressasser, à savoir l'idée que la médecine et les médecins (aidés par l'OMS et l'industrie pharmaceutique et des matériels), cela remonte à Knock pour fixer une limite raisonnable, ont fait passer les idées suivantes : 

• le mythe de la bonne santé ou le silence des organes
• tout symptôme est une anomalie de la nature et, selon le principe du Zéro Défaut ou, juridiquement de la Tolérance Zéro, il faut s'en occuper et l'annihiler
• la notion de condition humaine disparaît sous l'influence du scientisme et du consumérisme : 
• la douleur ou la souffrance (physique ou psychique — sur ce dernier point il faudrait une thèse de doctorat dont le titre serait "Le charlatanisme en psychiatrie") sont inacceptables scientifiquement et condamnables moralement
• il sera un jour possible de faire disparaître la mort, l'objectif Zéro Cancer des milliardaires
• dans l'intervalle : la mort peut être douce et sans souffrances
• tout symptôme mérite traitement : il faut essayer, médecine académique (avec toutes les molécules et prises en charge utilisées sans preuves, plus de 50 % !), médecine non académique (de l'homéopathie à la sophrologie en passant par l'acupuncture) pour aider les patients à guérir tout seuls (maximisation de l'effet placebo)

A vos commentaires.