lundi 18 avril 2022

Bilan médical de la semaine du lundi 11 au dimanche 17 avril 2022 : Macron, liens d'intérêts, restriction sodée, dépistage des cancers, covid long, Sacubitril/valsartan

Je n'ai pas trouvé le nom du dessinateur...


Le Collège National des Généralistes Enseignants s'engage.


Le communiqué : LA.

Les résultats du premier tour de l'élection présidentielle me feront voter Macron au second.

Nul ne saurait ignorer combien ce blog a publié de billets critiquant à la fois la politique économique violente d'Emmanuel Macron à l'égard des plus précaires (que l'on a vus être les plus fragiles par rapport au Covid en termes de nombre de cas, de sévérité de la maladie, d'hospitalisations et de décès) et l'incompréhensible politique de santé publique vis à vis du Covid (prise en compte de gourous, refus des données, initiatives curieuses, manque de cohérence, électoralisme...) et pourtant, en raison du danger que l'extrême-droite prenne le pouvoir en France, il me paraît utile de voter Macron au deuxième tour.

Marc Gozlan et l'industrie.

Nous avons toujours beaucoup apprécié  les billets de Marc Gozlan en son blog (ICI) "Réalités Biomédicales" et nous continuerons de le lire avec attention malgré ce qui suit (ou, plutôt en en tenant compte).

En revanche, ne voilà-t-il pas qu'il promeut sur son compte twitter (désormais il m'a verrouillé, je ne peux plus y accéder) un site consacré au diabète (LA) dont il loue l'indépendance, un centre dirigé par le professeur Philippe Froguel et qui s'intitule Preci Diab, National Center for Precision Diabetic dans lequel il publie un blog "Le diabète dans tous ses états" (LA).

Voici les partenaires industriels du site.


J'avais signalé qu'il ne pouvait pas mettre en avant son indépendance et ne pas signaler que le site est sponsorisé par l'industrie (bien que le site en fasse mention). Cela n'enlève rien sans doutes aux qualités éditoriales de Marc Gozlan mais, pour le diabète, cela invite à la prudence.


Pourquoi les psychologues sont opposés au nouveau remboursement des consultations de psychologie.

Depuis le 5 avril 2022 les consultations de psychologie sont désormais remboursées par l'Assurance maladie, ce qui pourrait être une bonne nouvelle pour la profession, mais ce qui lui pose manifestement des problèmes.

Un psychologue explique dans La République du Centre  (LA) les raisons pour lesquelles la profession s'y oppose.

Quand Vinay Prasad attaque frontalement la politique #ZeroCovid à partir de la politique de santé publique chinoise : effrayant.

Vinay Prasad est désormais très contesté pour ses prises de position contre la fermeture des écoles, contre le port du masque dans l'Etat de New-York pour les enfants de 2 à 4 ans, et cetera. Mais il est toujours très important de l'écouter. (ICI pour twitter et LA pour YouTube)


La restriction sodée dans l'insuffisance cardiaque : un dogme mis à mal par la randomisation.

John Mandrola commente (LA) un essai publié dans Lancet (ICI) (dont on voit ICI le protocole).

Conclusion (rapide) : En médecine ambulatoire la restriction sodée ne diminue pas les "événements" cliniques.

Il s'agit d'un essai pragmatique randomisé testant les conseils habituels vs un régime faible en sodium à 1500 mg/jour.

Il n'y avait pas d'essai contrôlé auparavant.

Quelques remarques (de John Mandrola) : cet essai ne montre pas de différence, il est possible qu'il n'y en ait pas (vrai négatif) et il est possible que l'essai n'arrive pas à démontrer cette différence (faux négatif). Mandrola penche pour la deuxième hypothèse : 
  1. Le groupe contrôle consommait peu de sel (avec une différence quotidienne de 500 mg) (en moyenne les Etats-uniens consomment 3 g/jour)
  2. Le nombre de patients inclus était trop faible car l'estimation des événements cliniques avait été sous-estimé au départ
  3. Les patients inclus n'étaient pas assez sévères.
Quoi qu'il en soit : un dogme fondé sur le bon-sens est malmené par un essai contrôlé.

En d'autres domaines (covid, par exemple) on pourrait s'y intéresser.


Cancer screening: the good, the bad and the ugly. Mille repetita placent.

Cent fois sur le métier Gilbert Welch remet son ouvrage dans le JAMA: LA.

Cet article est fondamental. il devrait être enseigné dans toutes les facultés de médecine de France et de Navarre.

En voici la traduction française sur le site de Cancer Rose (LA).

Discussions passionnées sur Twitter, où l'on se rend compte que le dépistage et ses supposés bienfaits reculent un peu dans l'esprit des scientistes et des bonsensistes. 

Je faisais remarquer que :
  1. Le dépistage organisé du K du colon ne sauvait pas de vies et l'on m'a répondu que le critère mortalité globale était sans doute dépassé (cela m'a évoqué l'abandon ou presque du critère Survie Globale dans les essais de cancérologie au profit de critères de substitution afin de pouvoir commercialiser des molécules non efficaces)
  2. Qu'il y avait également un sur diagnostic dans le dépistage du cancer du colon mais qu'il concernait effectivement peu les lésions cancéreuses mais surtout les lésions précancéreuses et on m'a répondu qu'il n'était pas éthique de faire des essais randomisés et qu'on devrait m'inclure dans le bras contrôle d'un essai contrôlé (l'empathie des scientistes) et que, finalement, si j'étais si malin, pourquoi n'avais-je pas mené de tels essais ?
  3. Les arguments des défenseurs du dépistage organisé du cancer du colon ressemblent à ceux des urologues pour le dépistage du cancer de la prostate par dosage du PSA (dont on sait qu'il entraîne trop de sur diagnostics et de sur traitements) ou des gynécologues-obstétriciens pour le dépistage organisé du cancer du sein ou pour le dépistage sauvage du cancer du sein (quel que que soit l'âge et à des fréquences curieuses), sans oublier les oncologues et les marchands de mammographes, ou des pneumologues pour le dépistage organisé et ciblé du cancer du poumon chez le fumeur.

Covid long : une étude de cohorte ouverte mal fichue et inquiétante qui fait partie de la désinformation des Faiseurs de Peur.

Un article de Sciences et Avenir (LA) commenté sur twitter par l'auteur, Nicolas Gutieriez, à partir d'un essai français de cohorte (ICI) rapporte, dès la deuxième phrase que

Le Covid long (...) toucherait près de la moitié des personnes ayant développé le Covid.
Or, que nous apprend l'article princeps ?

... qu'environ 10 % des personnes ayant présenté un syndrome respiratoire sévère dû au covid ont présenté un Covid long...

On arrête là ? 

Je ne suis pas ici pour négliger les covid longs.
Je ne suis pas ici pour nier les covid longs.
Je ne suis pas ici pour ne pas prendre en compte et en charge et en soin les covid longs.
Je demande des données issues d'essais robustes.


Sur diagnostic (anxiété) chez les enfants/adolescents.  

Un article du New-York Times (LA) rapporte qu'un panel d'experts états-uniens recommande le dépistage de l'anxiété chez les enfants de 8 à 18 ans en soulignant l'intérêt d'un diagnostic et d'un traitement précoces.

Voici la réponse d'Allen Frances (ICI)



Hors sujet

Félix Valloton. Paysage avec paysan. Honfleur. 1912


Sacubitril et insuffisance cardiaque par Florian Zores

Lire ICI

L'association Sacubitril/valsartan est un très bon traitement de l'insuffisance cardiaque à Fraction d'éjection du ventricule gauche altérée si l'on reste dans le cadre de l'étude PARADIGM (LA).

Pour les questions en suspens lire l'article de Florian Zores.

A propos des maux de gorge non compliqués en téléconsultation : ni TDR ? ni antibiotiques ?

Sur twitter le docteur Licha montre le résultat d'une télé consultation sans visio avec prescription de céfixime pour des maux de gorge (ICI).

Lisez toute la conversation.

Et Didier Boussageon pose la question à 25 euros : était-il nécessaire de pratiquer un TDR ? Etait-il même nécessaire, sans TDR, de prescrire des antibiotiques ? 

Dans le cadre de la décision partagée, voici un document australien qu'il faut prendre en considération et qui pourrait changer nos pratiques.



C'est tout pour cette semaine mais c'était beaucoup.







14 commentaires:

Dr MG a dit…

Je suis perplexe.
Tu vas voter Macron, dont acte.
Le réel ce sont ces 5 années qui se sont écoulées et dont tu rappelles les conséquences délétères.
De l’autre coté il y a un « danger », c’est à dire une peur, c’est à dire du virtuel .
L’année que nous avons passé et encore aujourd’hui, le recours à la peur contre le réel a été majeur.
Pour imposer, vaccins, restrictions, pass sanitaire et vaccinal etc.
Et donc aujourd’hui, pour un sujet autre, c’est encore le recours à la peur qui doit motiver à agir.
Rien ne change.

Anonyme a dit…

Il y a plus que de la peur ou du virtuel.
Les elements qui sont deja dans le programme de la candidate et les prises de paroles de ses lieutenants (mettre au pas le conseil consitutionnel, etc) depassent largement les peurs virtuelles. Je partage completement la position de docdu16.
Finissons en avec ce RDV rate des presidentielles et passons aux legislatives !

Pour ce qui est de la diabeto, les sommes qui transittent pour arroser les medecins, directeurs d'unite, chef de service sont proprement ahurissantes ... Je suis de l'autre cote du stethoscope dans ce domaine et je consulte assez regulierement euro4docs pour savoir un peu a qui je parle ...

Lea De Strooper a dit…

Je suis Belge habitant en France. Je ne peux donc pas voter, mais je voterais Macron, si j'avais le droit, pour éviter pire que lui.

CT a dit…

Eviter pire que Macron? C'est simple, il suffit d'éjecter Macron II.

Je suis soignante, non vaccinée, je n'ai plus le droit d'exercer. Je n'aime pas les idées de MLP, mais elle promet de réintégrer les soignants suspendus. Il s'agit donc d'une histoire de survie pour certains. Et il y aura tellement de contre-pouvoirs contre elle, qu'elle ne pourra pas sans doute pas faire grand chose. En tout cas, elle pourra difficilement faire pire que Macron.

Marc Gozlan a dit…

Je vous le dis et le répète : la présence de partenaires n'influence pas et n'influencera jamais la politique éditoriale de mon nouveau blog 'Le diabète dans tous ses états'. J'en profite pour vous signaler mon dernier billet de blog "L’histoire du diabète à travers la philatélie" https://www.precidiab.org/lhistoire-du-diabete-a-travers-la-philatelie/ Je vous souhaite bien du plaisir pour y trouver le moindre conflit d'intérêt et l'influence d'un quelconque lobby. C'est me faire injure et bien mal de connaître de me faire ce procès d'intention, à deux reprises sur votre blog. Ai-je écrit une seule ligne dans mes 561 posts de blog sur 'Réalités Biomédicales' qui puisse laisser penser à un possible conflit d'intérêt. Une dernière chose : vous avez oublié de mettre un lien (sur "ICI") vers 'Réalités Biomédicales'.
Marc Gozlan, journaliste médico-scientifique indépendant (dans tous les sens du terme)

Lucienne a dit…

Je vous lis régulièrement sans commenter mais là " pour d'émaux de gorge" c'est trop marrant !
Cordialement,
Lucienne (médecin retraitée)

JC GRANGE a dit…

@Marc Gozlan
Je ne mets pas en doute votre intégrité.
Je dis une chose simple, attestée, confirmée, il arrive toujours un moment où l'employeur ou celui qui nourrit influent sur la politique éditoriale.
C'est comme ça.
Le diabète est un marché majeur pour l'industrie.
Les sociétés savantes concernant le diabète sont sponsorisées par l'industrie du diabète.
Les associations de patients diabétiques sont sponsorisées par l'industrie du diabète.
En France et ailleurs.
Je ne vous fais pas de procès d'intention. Je connais les publications.
J'imagine qu vous avez vu le dernier communiqué des journalistes de Marianne : https://twitter.com/SRM_Marianne/status/1516464258665570306
Qui viendra faire ce communiqué quand l'actionnaire principal, i.e. les industriels du diabète, interviendront ?
Quant à savoir si je peux trouver un conflit d'intérêts dans votre dernier article que je n'ai pas lu, qu'est-ce que ça prouve ?
Les réalités biomédicales, c'est à dire les articles concernant les liens/conflits d'intérêts ne semblent pas être connus de vous ou vous semblez les ignorer et les minorer.
C'est dommage, c'est un chapitre majeur de la médecine, et je suis certain que vos qualités de synthèse et d'écriture vous permettraient d'en tirer un article passionnant.
Je vais corriger le lien.
Bonne soirée.


Olive verte a dit…

J'interviens comme patient, non soignant, sur les conflits d'intérêt en médecine. Aucun souci si ce commentaire, que j'espère dans le sujet, est supprimé.Je m'adresse un peu plus au Dr Gozlan ou à tout médecin qui a eu ou aura à prendre en charge un diabétique, ou à écrire sur ce sujet.

Diabétique de type 1 depuis + de 41 ans maintenant, il me semble que ces questions de conflits d'intérêt, dans le diabète en particulier, sont illustrées chaque jour en consultation.

Quand je vais voir mon/ma diabéto, j'ai un besoin énorme de conseils et de recul pour la gestion de ma glycémie. Je sais que les labos, omniprésents dans les services hospitaliers, poussent + pr telle ou telle insuline, ou encore tel ou tel matériel d'injection, mais globalement un consensus semble se faire, du moins pour les diabétiques type 1, et ces influences restent contrôlées.

Par contre, dès qu'on est en périphérie du diabète, ça se complique. Exemple typique : analyses régulières du cholestérol et tentations fortes de prescriptions de statines, par ex quand on dépasse la 50aine, encore + pour les femmes ménopausées.

Il me semble que les conséquences décisionnelles liées à des conflits d'intérêt sont majeures ici, puisque sur 3 essais de statines ayant testé exclusivement des diabétiques, que type 2 d'ailleurs, Aspen et 4D ont été négatifs. Le 3ème, Cards, a été positif mais douteux car essai arrêté bien avant terme et largement mené par les sponsors.

En parallèle, au fur et à mesure des années les essais cliniques révèlent des perturbations glycémiques majeures, avec des chiffres de + en + grands de diabète de type 2 induits dans les bras traités des essais cliniques avec statines.
Ces médicaments sont, ou du moins étaient, soumis à Rosp.

Bref au regard des données disponibles et de la prescription malgré tout, on peut penser que les conflits d'intérêt influencent la quasi totalité du corps médical sur la réelle nécessité de prescrire des statines aux diabétiques, tout en minorant les dangers sur la glycémie, facteur majeur de complication d'un diabète.
Et en prescrivant les mêmes molécules aux diabétiques de type 1, sans que, à ma connaissance, un seul essai clinique n'ait été mené en ce sens.

Après vient la question des antidiabétiques oraux pour les diabétiques type 2. Il me semble que c'est une catastrophe régulière depuis très longtemps, avec des pressions dingues des labos, mais je connais mal ce sujet l, à savoir ce qui fonctionne peu ou prou et ce qui est dangereux.

Quelle que soit la probité d'une personne fonctionnant dans ce monde là, elle est quasi forcément influencée de près ou de loin par ces conflits d'intérêt. La preuve par la prescription et par la modération des critiques ou des remises en cause.

Un énorme recul serait nécessaire, en s'éloignant également des assos de patients souvent porte paroles de l'industrie pharmaceutique, je l'ai constaté qq fois pour le DT1.

JC GRANGE a dit…

@Olive verte : pourquoi auriez-vous voulu que je supprime votre commentaire tout à fait pertinent ?

PS : Depuis août 2007, je ne fais aucune modération a priori sur ce blog et je ne supprime que les spams pour des traitements ésotériques.

Daniel Corcos a dit…

Pour le dépistage des cancers du sein, voici une bonne source d'information.
https://video.lanceurs-alerte.fr/w/x5XiUCZ7GftD9PTW3qZg6N

Olive verte a dit…

C'est pas nouveau mais je suis perplexe : très peu de réaction médicale face à ce genre d'écrits sur les conflits d'intérêt ou les traitements liés aux diabètes alors que c'est une composante énormissime de l'activité médicale, il me semble en tout cas.

"@Olive verte : pourquoi auriez-vous voulu que je supprime votre commentaire tout à fait pertinent ?"

Quand j'ai commencé à l'écrire je n'étais pas sûr de rester dans le sujet, tellement il y a de choses à écrire.

Olive verte a dit…

Hasard de calendrier, j'ai entamé hier la lecture du tout récent livre "Comment échapper à l'infarctus et à l'avc" du Dr de Lorgeril.

Pas tout lu encore mais ne serait ce que sur ces questions de diabète pour lesquelles j'avais commenté ici, j'incite tout praticien à lire et relire les chapitres dédiés. Ou si manque de temps, lire a minima les références citées, c'est d'ailleurs un des talents de cet auteur, de débusquer des études cliniques importantes qui passent sinon à l'as dans les sources classiques d'information / formation médicales.

Par exemple, publications à l'appui : oui les statines induisent bien des diabètes de type 2. L'aggravation des diabètes type 2 sous statine est confirmée. Les statines ne sauvent aucune vie, dans strictement aucune circonstance mais ont ce côté délétère, entre autres nombreux côtés délétères. Ou encore les discussions autour du rôle diabétogènes possibles de plusieurs antihypertenseurs. Ou les données, très décevantes, parfois inquiétantes, sur les anti diabétiques oraux. Oui le diabète de type 2 est une des pathologies où un sacré ménage devrait être fait en termes de conflits d'intérêt, pour y voir un peu + clair.

JC GRANGE a dit…

@Olive verte.
J'ai lu 2 billets de blog de JM Vailloud dont j'ai pu, sur la durée, apprécier les qualités de lecteur critique d'article, consacrés à Lorgeril.
Voici le premier https://grangeblanche.com/2013/03/09/cholesterol-mensonges-et-propagande/
et le second https://grangeblanche.com/2013/03/10/cholesterol-mensonges-et-propagande-quelques-morceaux-choisis/

Vous pouvez vous faire une idée sur Michel de Lorgeril.
Pour ce qui est du diabète : maladie de civilisation, maladie san doute provoquée par l'excès d'apports et l'insuffisance de l'activité physique et politique des critères de substitution pour traiter les patients.
Bonne soirée.

Olive verte a dit…

Merci pour votre réponse & liens.

Pour rester uniquement sur le diabète. Oui bien sûr les causes "mode de vie" sont prépondérantes c'est d'ailleurs un des axes majeurs de l'ouvrage et des publications citées (alimentation, activité physique, avec quelles limites, dans quel cadre une FA induite par du sport intensif est possible, etc. ). Les causes iatrogéniques semblent en être une bonne partie, et aggraver aussi les diabètes existants (je reprends là juste qq unes de celles citées dans l'ouvrage du dr de Lorgeril) :

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28232259/ : accroissement des diabètes type 2 chez les enfants et ados traités, sans dyslipidémie (au passage, pourquoi ont ils été traités ainsi ? mais c'est un autre sujet, je n'ai pas cherché).

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34605849/ : "This retrospective matched-cohort study found that statin use was associated with diabetes progression, including greater likelihood of insulin treatment initiation, significant hyperglycemia, acute glycemic complications, and an increased number of prescriptions for glucose-lowering medication classes."

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12011277/ : association nette statines / neuropathie

Ou en + général, non démenti de façon argumentée à ma connaissance (mais je n'ai pas accès à toutes les publications scientifiques) :
https://meddocsonline.org/annals-of-epidemiology-and-public-health/the-LDL-paradox-higher-LDL-cholesterol-is-associated-with-greater-longevity.pdf
Les graphes page 3 par ex. montrent une relation nette entre cholestérol bas et mortalité élevée dans les nombreux pays étudiés. Plus le cholestérol est bas plus la mortalité augmente chez les hommes comme chez les femmes de 15 à 60 ans. Difficile à voir mais peut être de façon encore plus nette chez les femmes.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30898075/ : lien net statines / diabète mais pas avec PCSK9 (qui au gré d'autres études pose plein d'autres problèmes et surtout paraît inefficace aussi).

Il y a plus longtemps il y avait eu les fibrates : l'essai Field avait montré un effet inverse chez les diabétiques aussi.

De mémoire les auteurs d'une étude comme 4S, celle qui a de fait lancé les statines, avaient trouvé peu d'effets secondaires. Rien que ça aurait du mettre la puce à l'oreille des prescripteurs. Aussi bien en tant que patient qui en ai croisé pas mal d'autres qui ont dégusté avec les statines que de lecteur de quelques essais cliniques ou de littérature dédiée, des effets secondaires il y en a des palanquées, graves à très graves parfois. Il me semble que le Dr que vous citez ne va pas vraiment dans ce coeur du sujet là, quelles que soient les validités de ses critiques, que je n'ai pas vérifiées.

Sans développer pour les autres causes iatrogéniques possibles : diurétiques, bêta bloquants ou probables : les IPP paraissent être diabétogènes aussi, en + des nombreux autres effets secondaires des IPP.