Médecine : une réflexion sur le minimalisme. Un regret : le conditionnel contrefactuel n'existe pas avec les patients.

via @IrenaBuzarewicz

Je n'ai pas publié de bilans médicaux depuis environ deux mois mais cela ne signifie pas que ma flemme correspond à l'absence de données intéressantes. Au contraire. J'ai éprouvé un certain découragement en raison de l'abondance des articles qui partent dans tous les sens de la médecine et du soin et qui ne cessent de confirmer qu'il y a plus de procédures abusives dans le soin que de procédures qui sauvent des vies. Ensuite, les thèmes qui nous occupent depuis des années sont toujours d'actualité et rien ne change beaucoup.

Je vais commenter deux points de vue sur la médecine.

L'un concerne le minimalisme.

L'autre concerne le conditionnel contrefactuel.

Ces deux points de vue illustrent selon moi à merveille deux concepts que je défends et développe depuis des années : la médecine n'est pas une science et les prises en charge médicales sont hasardeuses.

Le minimalisme en médecine

Voici l'article (ICI) que vous devriez lire avant mon résumé et mes commentaires : il est court, l'anglais est facile).

Je ne suis pas d'accord avec tous les exemples et toutes les conseils de l'auteur, ce serait trop facile... Mais.

Daniel Morgan nous dit qu'il ne faut pas faire une religion de la prévention pas plus que du dépistage. Que dans certains cas, quand on ne peut pas prévenir les maladies on fait plus de mal que de bien. Qu'il ne faut délivrer des prises en charge et des traitements que lorsqu'ils ont fait preuve de leur efficacité. Mais que, malgré toutes explications que l'on peut donner aux patients, une majorité de patients veulent plus de médecine.

L'auteur, états-unien, est professeur d'épidémiologie, de santé publique et de maladies infectieuses, écrit qu'il existe 3 catégories de médecine, 1) la prévention des maladies, 2) le traitement des facteurs de risque des maladies et 3) le traitement des symptômes et/ou des maladies. Or, les médecins connaissent pour la plupart les limites de ces 3 médecines mais en parlent rarement aux patients : il est plus facile de prescrire que d'expliquer pourquoi on ne prescrit pas. Il cite l'exemple d'un éditorial (LA) indiquant que le dépistage des cancers ne bénéficie qu'à 1 personne sur 1000 sur une période de 10 ans.

Enfin, il indique que la médecine minimale (qui ne peut se concevoir qu'à l'échelle individuelle et dans une relation médecin malade confiante et appropriée) peut s'appliquer à l'âge de 3 ans comme chez un homme 59 ans ou une femme de 45 ans. Il donne des exemples. Il n'oublie pas de rappeler les succès récents des traitements modernes et les inégalités dans la santé et la délivrance des soins qui tiennent à la race (nous sommes aux US), au genre et à la richesse.

Voici mes commentaires : 

L'incuriosité en médecine.

On nous a appris qu'en médecine "il fallait être curieux". Ce conseil était sous-tendu par un certain nombre de présupposés remplis de critiques implicites.

La curiosité part d'un bon sentiment : il ne faut pas passer à côté de quelque chose qui pourrait augmenter les chances du patient. Ne pas être curieux correspondrait à une perte de chance. Un médecin curieux est un médecin compétent : il sait examiner les patients, il sait quels examens prescrire et comment les interpréter, il connaît la littérature et il a des intuitions liés à sa grande expérience.

En médecine, et d'autant plus que l'on connaît le résultat final du diagnostic et du traitement, on sera toujours accusé de ne pas en avoir fait assez, jamais d'en avoir trop fait. L'exemple du dosage du PSA est clair : jamais un patient n'a traduit en justice un médecin parce qu'il lui avait demandé de doser le PSA. Pourtant...

La médecine ne peut pas tout.

Ne pas être trop curieux signifie qu'il ne faut pas entreprendre des démarches (examens complémentaires), tenir des propos (faire des promesses inconsidérées aux patients non pas seulement en termes de médecine mais aussi en termes d'attentes des patients, les fameuses valeurs et préférences, souvent citées, rarement prises en compte), engager des traitements sans tenir compte de la balance bénéfices/risques vue du côté patient et non du côté médecin.

La médecine est hasardeuse.

On voit que je ne suis pas d'accord avec tout ce qu'a écrit Daniel Morgan, que Daniel Morgan n'est pas d'accord avec nombre de ses confrères états-uniens et que les patients sont loin de saisir tous les enjeux de la santé publique (le fait que seuls 10 à 20 % des déterminants de santé sont médicaux) à titre général et à titre personnel.

Il n'est pas de semaines où nous ne découvrons que des traitements utilisés large manu par de nombreux médecins dans le monde voient leur efficacité démentie par des essais robustes et leur usage devenir peu pertinents.

Le conditionnel contrefactuel en médecine praticienne n'existe pas

Adam Cifu écrit beaucoup sur la médecine et c'est toujours intéressant car soit il flatte notre ego en écrivant ce que vous pensez depuis longtemps et que vous n'avez pas encore pu exprimer, soit il dit le contraire de ce que vous pensez, en totalité ou pas et vous vous posez des questions dans le style : comment un type aussi intelligent que lui ne pense pas comme nous ? Voici l'article (LA). Je vous conseille de vous abonner à Sensible Medicine, c'est gratuit et c'est plein de ressources.

Le conditionnel contrefactuel, c'est, je cite Wikipedia (ICI) : 

C'est un genre philosophique, historique et littéraire très abondant qui remonte pour la philosophie à l'antiquité.

Donnons 2 exemples littéraires qui illustrent le concept (on appelle cela des uchronies) : 

• Philip K. Dick : Le maître du haut château (1962) : l'Allemagne nazie, l'Empire du Japon et l'Italie fasciste ont gagné la guerre.
• Philip Roth : Le complot contre l'Amérique (2004) : en 1940, c'est Charles Lindbergh, sympathisant nazi, qui est élu à la place de FD Roosevelt et qui signe avec Hitler un pacte de non-agression.

Adam Cifu rend visite dans un équivalent EHPAD US  à un patient de 90 ans qu'il trouve en moins bon état que 2 ans auparavant quand il a été décidé de ne pas traiter son cancer. C'est un patient qu'il connaît bien, lui et sa famille, et depuis de très nombreuses années. Bla-bla.

Il se pose la question : et si le cancer avait été traité, quel serait son état ? Choisir de ne pas commencer une thérapie et laisser la perspective de soins palliatifs semblait la meilleure option.

Et il écrit : en médecine, malheureusement, nous ne pouvons être rassurés par le contrefactuel. Et il donne 3 exemples. Que ce serait-il passé si ?

• Un effet indésirable sévère et rare d'une statine : était-il vraiment judicieux de l'avoir prescrite ?
• Ne pas prescrire de Paxlovid hors indications et voir le malade ne pas bien aller
• Un cancer du colon métastasé découvert à 52 ans : aurait-il fallu dépister avant contre les recommandations ?

Il est évident que dans les situations d'urgence, on sait ce que ce serait passé si les médecins n'étaient pas intervenus. Et dans d'autres situations moins urgentes où l'évolution sans soins était prévisible.

Cela me rappelle cette fameuse phrase de Kundera : "Dans la vie il n'y a pas de brouillon." 

PS du 6/09/2024

En médecine, les brouillons peuvent exister à l'échelle populationnelle (et avec des circonstances désastreuses quand un brouillon est considéré a posteriori comme un infâme torchon) mais cela ne peut exister à l'échelle individuelle : il est trop tard pour changer.

Il est donc difficile en médecine praticienne de revenir en arrière, de savoir ce qui ce serait passé si.. et les regrets que nous pouvons exprimer à propos d'une prise en charge qui a été décidée sont sans lendemain ou à ranger du côté subjectif de l'expérience car il n'est pas possible de mener des essais contrefactuels à propos d'un patient. Nous disposons d'essais, pas toujours, et quand ils existent pas toujours de bonne qualité, qui ne peuvent résoudre des problèmes individuels qui sont soumis aux aléas de la vie.

Exercer la médecine, prodiguer des soins, est une éternelle interrogation sur ce qui se serait passé si on ne l'avait pas fait... ou si on l'avait fait autrement. Avoir du recul comme moi, 42 ans d'exercice pur de la médecine générale, se rappeler aussi les patients vus au cours des stages hospitaliers, l'externat, l'internat, consulter la liste des milliers de patients que l'on a suivis pendant des années, entrer dans leurs dossiers (je l'ai fait récemment à propos d'une expertise), s'interroger sur ce qu'on aurait pu faire mieux, sur ce que les patients auraient pu faire mieux, sur l'écart entre la routine des procédures et l'originalité d'un patient en tant qu'individu, non pas seulement comment il réagit aux traitements et aux prises en charges mais comment il perçoit son état, sa maladie, et comment il envisage les enjeux sur sa propre vie...

Ainsi, on le comprend, et malgré tous les discours lénifiants, la médecine n'est ni un art ni une science et l'espérance de vie absolue, relative ou en bonne santé est liée au hasard. Au hasard des rencontres entre le bon médecin et le bon patient, au hasard des susceptibilités individuelles et surtout au hasard des valeurs et préférences des soignants et des soignés.