MEDIATOR : COMPLEMENT D'ENQUETE (SUITE ET PAS FIN)

L'affaire Mediator dont je vous ai déjà parlé ici le 14 octobre dernier est pleine de rebondissements.
La parution du rapport de l'IGAS que vous pourrez lire ici, et avec ses annexes si le coeur vous en dit, éclaire une partie du problème : celui de l'AFSSAPS et celui des laboratoires Servier.

Les politiques ne peuvent laisser tomber l'affaire, notamment Xavier Bertrand dans la majorité, à la fois juge (maintenant) et partie (quand il était Ministre de la Santé) et le cardiologue Gérard Bapt dans l'opposition qui va mener une enquête parlementaire.

Un certain nombre de médias ont analysé l'affaire et j'en retiens deux : Mediapart et Marianne dont je vous livre deux commentaires très documentés, le premier et le second, qui montrent que les journalistes peuvent faire du bon travail... quand ils enquêtent...

Mais le résumé (très long) de l'affaire par Marc Girard est un modèle du genre. Il retrace les arcanes de l'affaire avec une précision exemplaire. Il répond à nombre de questions que personne n'a encore évoquées, il lève l'équivoque sur le rôle de Lucien Abenhaim, et cetera, et cetera.

Voici le résumé des questions que pose Marc Girard et auxquelles il répond :

Pour l’essentiel, ces mensonges et contre-vérités sont les suivants :

1. les effets cardio-pulmonaires des fenfluramines relèveraient d’une toxicité de classe désormais bien connue qui toucherait les anorexigènes amphétaminiques ;
2. grâce à l’étude IPPHS dirigée par L. Abenhaim, ces effets toxiques auraient été reconnus "sans ambiguïté" ;
3. cette étude aurait permis aux autorités françaises de prendre "immédiatement" les mesures de santé publique qui s’imposaient ;
4. l’impeccable réactivité des autorités françaises s’opposerait à l’incurie des Américains qui auraient autorisé la dexfenfluramine malgré les résultats défavorables de l’étude IPPHS ;
5. la base de données de la CNAM d’où sont sorties les récentes "études" ayant permis de confirmer et de quantifier la toxicité de Médiator correspondrait à une innovation remarquable qui bouleverserait les méthodes de travail habituelles en pharmaco-épidémiologie ;
6. la courageuse obstination d’un pneumologue brestois à permis de contrer les intérêts de Servier et de faire retirer Médiator du marché français.

Puis, si vous souhaitez, une fois n'est pas coutume, voir de l'information grand public de qualité satisfaisante, mais située dans un champ particulier de l'affaire, voir la vidéo de TF1 qui est d'une grande clarté (merci à Alain Braillon de me l'avoir transmise) : ICI.

Tout cela ne serait rien sans la responsabilité des prescripteurs qui, sans vouloir rendre leur culpabilité moins importante, et il y a eu des prescripteurs "honnêtes" et d'autres, obésologues et autres "spécialistes" du surpoids plutôt filous (on espère, non, je ne ris pas, que notre Roselyne Glaxo nationale n'ait pas pris et mediator et isoméride à s'en faire péter les valves...), prescripteurs donc qui ont été bombardés d'informations contradictoires et d'alertes plus ou moins cachées, plus ou moins fondées et, surtout, en bons médecins non spécialistes de la pharmacologie clinique et encore moins de la pharmacovigilance, se sont fiés aux Agences et aux Autorités qui ne retiraient pas le médicament du marché. Car, il faut le dire, au delà des polémiques, l'AFSSAPS a détruit pour longtemps la parole publique en termes de médicaments, elle a taché pour longtemps le rôle de service public auquel elle aurait dû se cantonner en ne prenant pas la défense des patients (les obèses ne sont pas encore malades, me semble-t-il) et en se réfugiant derrière l'intérêt des firmes françaises (pour sauver des emplois dans les circonscriptions sensibles).

J'espère que les lecteurs de ce blog se rappelleront ce que nous disions au moment de la "pandémie grippale" de l'an passé et combien les rapports rassurants de l'AFSSAPS et de l'INVS et les propos lénifiants de la DGS paraissent maintenant inquiétants eu égard ce qui n'a pas été fait pour le Mediator.

UNE CONSULTATION DUBITATIVE - HISTOIRES DE CONSULTATIONS 62

L'IGAS indique que le Benalor n'aurait jamais dû obtenir d'AMM

Madame A, 63 ans, d'origine tunisienne, a de violentes douleurs abdominales. Elle est allée aux urgences hier matin sur mes conseils (je lui avais remis une lettre tapuscrite) et elle a pris rendez-vous ce matin car cela ne va pas mieux. Je ne sais pas ce qu'elle a. Elle a une mine qui me fait peur. Je l'examine et, pas plus que moi hier matin ou que les urgences hier après-midi, je n'arrive à trouver ce qui pourrait expliquer ce qui cloche. Je suis très ennuyé car, un samedi matin, c'est le début du week-end. Elle n'a pas l'air de faire une occlusion, pas de colite, pas d'appendicite, pas de perforation, pas de gastro-entérite mais des douleurs abdominales aiguës et des vomissements. Je l'ai palpé sous toutes les coutures, j'ai repris sa température, j'ai recherché quelque chose qui pourrait me mettre sur la voie. Rien !

Pour gagner du temps et pour me permettre de réfléchir, et alors qu'elle est allongée sur la table d'examen, je lui demande des nouvelles de son mari qui est actuellement en Tunisie (Ben Ali a quitté le pays hier et le premier ministre a pris l'intérim de la présidence). "C'est une catastrophe. Je l'ai eu au téléphone hier soir, il m'a dit que les voisins, des gens que nous connaissons depuis longtemps, sont entrés chez nous avec des couteaux. Ils l'ont menacé et ils ont tout pris dans la maison." Je la regarde, étonné. Je n'avais pas entendu cela à la radio. "La police n'est plus nulle part. Il y a des voleurs partout. Mon mari est allé dormir ailleurs. Il a peur qu'ils reviennent... La situation est terrible."

Il faut que je me concentre sur son ventre. Je me récite son dossier et me rappelle son histoire de déficit en protéine S. House en aurait fait ses choux blancs mais cela me laisse sec. Il faut que je sache si je dois ou non la renvoyer aux urgences...

Je me souviens que son mari n'aimait pas beaucoup Ben Ali. Il en parlait avec moi au cabinet. Que pouvais-je dire de plus ? Les Tunisiens, depuis trois ou quatre ans, se "lâchaient" sur le régime alors qu'avant ils ne disaient rien ou ne voulaient pas dire du mal de leur pays devant des étrangers, fût-ce leur médecin traitant. Serait-ce l'anarchie de la période de transition ? les soubresauts de la révolution ? Ou un laisser faire voulu pour rendre l'ancien régime moins dictatorial ? En d'autres occasions, je me serais intéressé au sujet. Aujourd'hui, ce n'est pas le moment.

Pourquoi suis-je si mauvais aujourd'hui ? Je n'arrive pas à me décider. Regardons les choses en face : cette femme a-t-elle besoin de retourner aux urgences ? Je me récite tout ce que je sais sur les douleurs abdominales aiguës, j'ai posé toutes les questions possibles et imaginables. Et je me sens sec. J'ai le compte rendu de l'hôpital devant les yeux, enfin, j'ai le double des examens complémentaires qui ont été demandés et j'ai beau me prendre pour le professeur Even devant le mystère du sida, je suis sans réaction.

Ce n'est pas la première fois que cela m'arrive. Une grande détresse devant les mystères de la médecine. Je me dis, ce n'est pas la première fois, qu'il s'agit d'un métier de chien. Que je m'en veux d'être aussi mauvais. Que je m'en veux d'être aussi peu diagnosticien. Ou hésitant. L'échographie d'hier était non contributive. La prise de sang itou.

Cette femme ne va pas bien. Je la connais depuis longtemps et je ne lui ai jamais vu une tête pareille.

Sa fille débarque pendant la consultation.

"Alors, docteur. Qu'est-ce que vous en pensez ?

- Je ne sais pas ce qu'elle a.

- Elle a encore passé une nuit atroce. J'étais à côté d'elle. Nous n'avons pas dormi.

- Je vois."

Je ne vois rien. je pose encore deux ou trois questions et je ressens l'angoisse de ces deux femmes. Une angoisse qui peut très bien n'être que le reflet de la mienne. Je dois agir.

Je me décide, par lassitude probablement, par la renvoyer aux urgences. Je me fends d'un courrier qui commence ainsi "Je vous réadresse Madame A, 63 ans, que vous avez vue hier. Je n'ai rien de très neuf mais je sens qu'elle ne va pas bien et je ne voudrais pas passer à côté d'une ischémie..."

"Je suis obligé", je dis comme pour m'excuser, "de la renvoyer à l'hôpital..." Je regarde la fille qui pousse un soupir de soulagement. "Nous l'espérions toutes les deux... Nous sommes déjà tellement inquiètes pour mon père. Cela va mal en Tunisie. C'est allé trop vite..."

Je les raccompagne et je vais chercher mon rendez-vous suivant. Avec soulagement. En espérant qu'il s'agira d'une grippe ou du suivi d'une hypertension artérielle...

Un métier de chien, je vous dis.

POUR LE PRIX NOBEL DE MEDECINE A MICHEL CYMES

Michel Cymes : Pour ne pas passer à un doigt du diagnostic.

La dernière campagne de Santé Publique menée par Michel Cymes, le docteur Michel Cymes, est un exemple démonstratif et convaincant de ce qu'il faut faire en médecine (ici).
Le docteur Michel Cymes est, outre un scientifique convaincant dont témoigne l'exceptionnelle qualité de ses émissions grand public, un grand communicant, ce qui, en ce siècle de confusionnisme et de pipolisme, ne peut être un défaut quand il s'agit de proposer des idées claires.
La dernière campagne pour le dépistage du cancer de la prostate est un modèle d'honnêteté et de professionnalisme. Elle souligne combien la science a besoin du journalisme, et réciproquement, pour diffuser ses bienfaits dans la société. Grâce au bon docteur Michel Cymes, que je ne connais pas, et avec lequel je n'ai aucun lien d'intérêt (Art. L.4113-13 du Code de la santé publique), nous savons désormais de façon évidente ce qu'il faut faire dans le cadre du dépistage du cancer de la prostate. Elle souligne combien l'expertise, si malmenée et de façon infondée, soulignons-le de façon forte, pendant la dernière campagne vaccinale contre la grippe A/H1N1v, est indispensable au bon fonctionnement des sociétés démocratiques.
Ainsi, pour toutes ces raisons et pour d'autres que je vais développer maintenant, je pense que le Comité Nobel devrait s'occuper de lui. Et, sans modestie aucune, je me propose de créer une Association pour l'Obtention du Prix Nobel de Médecine à Michel Cymes afin que l'opinion publique, animée comme il se doit par des impératifs altruistes et compassionnels, puisse appuyer cette démarche de façon coordonnée. Souffrez que je sois le modeste organisateur de cette entreprise de salubrité publique.
Il le mérite.
Ses qualités sont constantes.
Ses publications méritent le respect (ici).
C'est d'ailleurs un récidiviste renommé en Santé Publique.
Ses écrits sont passionnants.
Prenons d'abord cette campagne en exemple.
Le docteur Michel Cymes a identifié la raison pour laquelle les patients ne voulaient pas se faire examiner la prostate par un geste simple, quasiment naturel, en tous les cas anodin, leur peur de se, je cite, "désaper". Comment avions-nous pu passer auparavant à côté de cet oeuf de Colomb ? Comment avons-nous échappé à cette évidence : les patients ne veulent pas se déshabiller devant leur médecin en raison d'interdits que Michel Cymes vient de lever avec son index tendu ?

Le génie de Michel Cymes s'exprime ici dans sa totalité, il frôle, désolé de cet humour potache, les cimes. Le pantalon baissé et l'index tendu, accompagné de ses camarades tout aussi les jambes dénudées et l'index dressé vers le ciel, il mériterait qu'on le sculptât, tel une statue antique dans le marbre et qu'on l'exposât dans les Facultés de Médecine.

Debout à côté de grands professeurs d'urologie, le célèbre Arnaud Méjean, le non moins célèbre François Haab et le cuisinier chirurgien François Desgrandchamps, professeurs qui, comme notre héros nobélisable, ne craignent pas d'affronter la misère des Ayatollahs de la Santé Publique dont doit faire partie la très prudente et très critiquée HAS. Debout à côté des addictologues Loewenstein et Batel qui reçoivent de nombreux urologues en leurs consultations afin de les délivrer de leur obsession de la prostate. Debout à côté du psychosomaticien Mimoun qui reçoit de nombreux prostatectomisés qui ont du mal à être puissants. Debout à côté d'un autre spécialiste du toucher rectal, un certain Godeberge (sic) qui ne passe pas à un doigt des colites radiques post radiothérapie... Mais arrêtons-nous là.

Revenons à cette fameuse campagne.

"Pour ne pas passer à un doigt du diagnostic..." Michel Cymes, fort de ses compétences et des communications du trio Mejean/ Haab / Desgrandchamps dans les congrès de l'AFU écarte d'un doigt vengeur le fait que la Valeur prédictive Positive du toucher rectal dans le diagnostic du cancer de la prostate est nullissime et un peu moins mauvaise si elle est associée à la mesure du PSA.

Ce qui signifie qu'il faut lever un autre tabou : faites un toucher rectal et demandez un PSA. Pour ne pas passer à côté du diagnostic.

L'HAS, nid d'ayatollahs de la Santé Publique, serait mauvaise fille de s'en offusquer.

Michel Cymes, tel un Galilée de la pensée, s'opposant au conservatisme ambiant " Et si on avait dû compter sur les bien-pensants de la médecine, on en serait encore à la saignée et aux ventouses…" écrit-il sur son blog, ne craint pas de s'opposer aux recommandations de la plupart des Agences mondiales concernant le dépistage du cancer de la prostate, car, comme on le sait, ce n'est pas la démocratie qui rend les données vraies en science mais leur seule véracité.

Michel Cymes, fort de ses amitiés urologiques, sait combien les urologues français sont, chaque fois qu'il est nécessaire, partisans du watchful waiting en français ou de l'attente vigilante en anglais, c'est à dire qu'au décours du diagnostic d'un cancer de la prostate par la mesure du PSA, ils n'opèrent pas, ils ne proposent pas d'anti androgènes, ils ne proposent pas de radiothérapie.

On voit combien notre héros est un rebelle.

Et un rebelle plein d'humour qui n'hésite pas à se comparer, sur le plan de l'humour, à Albert Einstein...
Pour une fois que nous pouvons compter sur un médecin de cette trempe : pourquoi nous en priver ?
Le docteur Michel Cymes est aussi un indépendant. Jamais il ne se compromettrait avec les puissants. Jamais il ne se compromettrait avec les politiques. Jamais il ne ferait confiance à des marchands aux dépens des scientifiques. Son site en fait foi : ici.
Il a déjà mené deux campagnes fortes de Santé Publique dans le passé. Je ne voudrais pas mentionner les autres pour ne pas le gêner et pour que la Communauté Scientifique ne me reproche pas d'en avoir trop fait et de façon trop voyante.
Il fut d'abord un adversaire émérite du traitement hormonal substitutif (THS) de la ménopause, en association avec de grands médecins qui n'avaient aucun lien avec l'industrie pharmaceutique. Il a ainsi combattu tous ces gynécologues non indépendants qui promouvaient un traitement améliorant la qualité de vie des femmes sans les prévenir du risque significatif de cancers du sein qu'ils leur faisaient courir. Il a eu tellement raison, le Michel Cymes, que la FDA l'a écouté, bien avant la France, et que les Américains ont interdit ces hormones : grâce à Michel Cymes, notre nobélisable, des cancers et des décès de femmes ont été évités. Chapeau !

Il fut, l'an passé, un grand adversaire de la vaccination généralisée de la population française tout entière contre la grippe A/H1N1v, un pourfendeur de la politique calamiteuse de Madame Bachelot qu'il n'a pas invitée sur son plateau, il a été un dénonciateur des propos alarmistes de nos experts français virologues, des experts infectiologues de l'OMS et, en enquêtant avec ses équipes, il a pu ainsi mesurer l'innocuité du virus A/H1N1v et, grâce à lui, les milliers de morts des années précédentes sont devenus 349 (ici).

Quel homme !

Enfin, pour ce qui est de la prostate, il réussit à rendre ringardes toutes les données de Santé Publique Ayatollesques, qui prétendent que le dépistage généralisé du cancer de la prostate ne diminue pas la mortalité globale et entraîne un sur diagnostic responsable d'événements indésirables nombreux et inutiles (voir ici les données ayatalollesques).

Pour toutes ces raisons il me paraît nécessaire de proposer Michel Cymes à l'Académie suédoise dans la catégorie Prix Nobel de Médecine.

Première signature : Docteur Jean-Claude GRANGE, Médecine générale. 78200.

MEDIATOR ET MEDIATOR - HISTOIRES DE CONSULTATION 60 ET 61

Le bain turc (Jean-Dominique INGRES 1780 - 1867)

(Femmes attendant le Mediator à l'ouverture des portes de la boutique Servier)

Ce samedi huit janvier de l'an de grâce 2011. Cabinet de médecine générale.

Consultation 60 : Madame A, 66 ans, me dit que son ancien médecin traitant lui avait prescrit de l'Isoméride alors qu'elle était enceinte. Elle lui en veut beaucoup. J'aimerais quand même aller voir un cardiologue. Nous parlons un peu, je vois qu'elle a vu le cardiologue il y a trois ans, routine, et qu'elle ne m'a parlé de rien à l'époque. L'examen était normal. Je l'interroge. J'écoute son coeur à la recherche d'un souffle (pas de souffle). Je me fends, contraint et forcé, d'une lettre pour un cardiologue. La patiente m'a dit, dès le début, qui était le méchant prescripteur (que je connais). J'ai de la chance : ce n'est pas moi.

Consultation 61 : Madame A, 36 ans, 164 centimètres et 98 kilos, est inquiète car elle a reçu du Mediator pendant six mois. "Qui vous l'a prescrit ? - Un rhumatologue à Paris. - Un rhumatologue ? - J'aurais, à cette époque, tout accepté pour maigrir." Je l'interroge, je l'examine et je me fends d'une autre lettre pour un autre cardiologue. Elle m'a aussi dit le nom du rhumatologue parisien que je ne connaissais ni des lèvres ni des dents.

DOCTEUR 23 / DOCTEUR 33

Milan Kundera

Depuis lundi, les consultations pour adultes "valent" 23 euro. Et les visites à domicile pour adultes "valent" 33 euro.

Cela n'a rien changé à ma pratique.

Les consultations ne se sont pas allongées de 4,5 %

Les visites ne se sont pas allongées de 3,15 %

Ou l'inverse.

Le contenu de ma consultation, je veux dire, n'a pas pris 4,5 % d'intelligence en plus.

(Vous vous en seriez douté...)

Je n'ai rien eu à faire pour devenir un médecin à 23. Docteur du 16 égale 23. Mon logiciel s'est mis à l'heure automatiquement. Il a calculé la valeur des autres actes à 26 et à 28 euro. Pareil pour les tiers-payants.

On vit une époque formidable.

Je ne sais pas par quel bout prendre cet euro supplémentaire.

Un euro de plus ou un euro de moins ?

Quand j'aurai vu 23 patients j'aurai gagné une consultation gratuite.

Je remercie mes syndicats qui ont fait le boulot.

Je remercie les syndicalistes qui se crèvent toute l'année pour défendre mes intérêts alors que je ne fais jamais un geste pour eux sinon mettre mon bulletin dans l'enveloppe MGFrance avec autant de conviction qu'un opposant à Ben Ali met son bulletin dans l'urne...

Je m'égare.

On me dit que l'on peut, désormais, écrire Cs au lieu de C.

Cela me fait une belle jambe.

Je vous ai déjà dit ici que je ne voulais pas être spécialiste (et quelqu'un, ailleurs, un type bien, a dit que je n'étais qu'un enfant gâté).

Je veux rester un généraliste.

D'ailleurs, moi, je n'ai pas demandé ma qualification de spécialiste en médecine générale.

Je n'ai pas envoyé une demande au Conseil de l'Ordre.

Je suis resté chez moi. Dans mon quant à moi.

Je suis resté Minimir mais qui fait le minimum.

Bon à tout, bon à rien.

Je ne fais pas de trucs spéciaux pour améliorer l'ordinaire : pas de mésothérapie, pas de naturopathie, pas d'acupuncture, pas d'homéopathie. Je suis un allopathe à la con. Mes placebo sont des placebo ordinaires. Je n'ai pas besoin de sortir mon pistolet ou mes petites aiguilles ou mes granules : je prescris des placebo éprouvés, des placebo de derrière les fagots, des placebo qui peuvent, malgré tout, être des nocebo. Mais, bon, on ne se refait pas.

Je suis un médecin généraliste qui le revendique.

Peu importe que l'EBM ou Médecine par les preuves, s'appelle désormais, c'est un copain qui me l'apprend sur son blog, la Médecine Factuelle (c'est une idée, dit-on, des Québécois, qui s'y connaissent drôlement en traduction)... La Médecine Factuelle ? La Médecine du Facteur ? Je préfèrerais, cela me rappellerait ma jeunesse, la médecine d'Actuel et du regretté Jean-François Bizot, mais je crois surtout, pour nos amis médecins spécialistes qui considèrent les médecins Généralistes comme une variété dégénérée de l'officier de santé qui déçut tant, dans la région de Rouen, la belle Emma Bovary, donc, je reviens à la surface, la Médecine Artefactuelle, celle dont les publications n'existent que dans les rêves des spécialistes universitaires en médecine générale...

Pourquoi, là je ne plaisante plus, la Médecine par les Preuves, alias l'Evidence Based Medicine, ne peut être pratiquée QUE par les médecins généralistes ? Mais parce que leur cabinet est le seul endroit où des êtres humains entrent et, même, parfois, en bonne santé.

Peu importe ce que l'on met dans l'Evidence Based Medicine, il s'agit d'un questionnement, et ce questionnement est celui du patient qui vient consulter et les réponses que le praticien peut, dans les limites de ses connaissances et de l'acceptation de son patient / malade, trouver, sont le sel de la médecine générale.

Je m'arrête car cette envolée lyrique est sans objet.

La médecine par le kitsch est pourtant, on le voit tous les jours, ce qui est le plus pratiqué par mes amis généralistes non spécialistes, mes amis généralistes spécialistes et, bien entendu, par les spécialistes de tous poils qui hantent les hôpitaux, les cliniques et les cabinets privés.

Quant à moi, je pratique bien entendu la médecine à la kitsch parce que c'est le sens de la ligne de pente la plus facile et c'est comme cela qu'à la fin de la journée, fourbu, on se dit, comme un con : J'ai servi à quelque chose.

(Le kitsch dont je parle n'a pas pour définition celle de wikipedia mais celle de Milan Kundera ; pour l'attitude kitsch du médecin, je reprendrai une phrase, certes sortie de son contexte, mais, tellement signifiante, comme disent les "modernes" : "Le besoin de kitsch de l'homme-kitsch : c'est le besoin de se regarder dans le miroir embellissant et de s'y reconnaître avec une satisfaction émue." In : L'Art du Roman, Editions Gallimard.)

MARQUEURS SERIQUES DE LA GROSSESSE : MEDECIN GENERALISTE VERSUS ECHOGRAPHISTE ? - HISTOIRE DE CONSULTATION 59

Madonna del Parto (Pierro della Francesca - mort en 1492)

Madame A, 26 ans, est enceinte pour la deuxième fois. Elle vient me rapporter, pêle-mêle tout ce que je lui ai prescrit lors de la consultation précédente. Pas contestataire, je suis son ordre de présentation. Elle me tend d'abord l'enveloppe dans laquelle se trouve l'échographie qui a été pratiquée là où j'ai demandé qu'elle le soit, dans un centre de radiologie privé. L'opérateur, non choisi, mais peu m'importait, est un échographiste entraîné, obstétricien de surcroit.

Je lis le compte rendu tout à fait rassurant et sur la date de début de grossesse et sur la morphologie foetale et sur la clarté nucale et sur la longueur crânio-caudale.

Une phrase me fait quand même sursauter : "Ne souhaite pas le dosage des marqueurs sériques."

Je regarde la patiente et lui dis : "Tout ça me paraît tout à fait correct. Mais il y a quand même un truc qui me chiffonne. Pourquoi avez-vous refusé le dosage des marqueurs sériques de la grossesse ? - Parce que je ne l'avais pas fait la première fois. - Certes, mais savez-vous à quoi cela sert ? - Ben oui, savoir si le bébé sera normal. Et comme mon premier était normal... - Bon. Vous savez qu'il s'agit d'une prise de sang ? - Heu, oui... - Donc, c'est une prise de sang qui permet de savoir si vous êtes à risque de porter un bébé trisomique. On compare les dosages avec les résultats de l'échographie que vous venez de faire, tout était normal, on l'a vu, et, si vous étiez dans une dose à risque, on vous proposerait de faire une amniocentèse. - Une aiguille dans le ventre ? - Oui, une aiguille dans le ventre. Cela permet de faire un prélèvement de liquide amniotique et de dire de façon quasi certaine si le futur bébé est trisomique ou non. - Y a des risques ? - Heu, oui, le risque essentiel est la fausse couche, environ un pour cent des cas... Mais, de mon point de vue, cela vaut le coup. Ce n'est pas simple d'accoucher d'un enfant handicapé... - Oui, oui. Je n'avais pas vu les choses comme cela. Je n'ai pas envie d'avoir un enfant handicapé. - Enfin (j'ajoute, en me disant que je suis peut-être allé trop loin dans mon désir qu'elle fasse un dosage, est-ce par conviction ou pour éviter un procès ?) l'amniocentèse permet d'éliminer une trisomie 21 et une malformation du tube neural... (elle me regarde avec des yeux effarés et je lui explique en deux mots l'affaire)... pas les autres malformations..."

Nous parlons aussi des conséquences d'une positivité : "Si l'amniocentèse est positive, que ferez-vous ? - Je ne le garderai pas. - Vous voulez dire que vous voudriez qu'on programme une interruption de grossesse ? - Oui."

Elle veut donc faire le dosage. Je remplis le formulaire et le lui fais signer.

Cette brève histoire mérite quelques éclaircissements :

1. Dorénavant, c'est l'échographiste qui propose le dosage des marqueurs sériques, au décours de la première échographie ; nous n'en avons pas été informés mais c'est comme cela ;
2. Le médecin traitant, malgré tout ce que l'on dit, a peut-être plus de temps qu'un autre pour expliquer l'intérêt et le bénéfice-risques de certaines procédures ; je me rends compte, en rapportant cette consultation que l'association échographie / marqueurs sériques peut cependant passer à côté d'une trisomie 21 (cf. infra) ;
3. Comme dans le cas d'une précédente histoire de consultation (58) j'ai pu parler avec cette patiente de l'interruption volontaire de grossesse et de ses implications ;
4. Je comprends que par souci d'efficacité et de dilution de l'information (les médecins généralistes, comme tout le monde le sait depuis la campagne anti grippale A/H1N1 de l'an passé, ne peuvent respecter la chaîne du froid) et de retard dans la réalisation des tests, les énarques et / ou gynéco-obstétriciens et / ou photographes intra-utérins aient souhaité squeezer les médecins généralistes mais, en réalité, je ne le comprends pas. Je ne vais pas vous refaire le coup de IL N'Y A QUE LES MEDECINS TRAITANTS QUI CONNAISSENT LES PATIENTS ET LES MALADES ET QUI PARLENT AVEC EUX mais cela me reste quand même au travers de la gorge.
5. Le point fondamental à mon sens et qui doit nous rendre attentifs les uns comme les autres à la difficulté de ces procédures et à leur compréhension est le suivant : la procédure choisie en France pour le dépistage de la trisomie 21, c'est à dire association de l'échographie et des marqueurs sériques au premier trimestre a des avantages et des inconvénients qui doivent être connus et expliqués à la femme qui consulte (j'ai trouvé ici un article français remarquable). Il existe par ailleurs des procédures plus complexes associant des dosages et une échographie au deuxième trimestre (dépistage intégré, dépistage séquentiel) que nous n'analyserons pas ici. Quoi qu'il en soit, pour parler du dépistage combiné du deuxième trimestre tel qu'il est proposé actuellement en France et auquel la patiente décrite a failli échapper, voici les résultats : a) Dépistage échographique du premier trimestre : une revue de littérature datant de 2003 indique : sensibilité de la mesure de la clarté nucale (77 %), faux positifs (6 %), valeur prédictive positive (7 %) ; MAIS quand on dispose de données de caryotype pour chaque mesure la sensibilité passe à 55 % ! ; MAIS le problème de la reproductibilité est aussi posé : une étude écossaise montre une reproductibilité de la mesure dans seulement 73 % des cas ; b) Dépistage combiné du premier trimestre : je vous rapporte l'étude la plus contrôlée (résultat connu des caryotypes) (Wappner 2003) qui indique un taux de détection de 85,2 % avec un taux de faux positifs de 9,4 %.

Au bout du compte je ne sais pas comment la patiente a vécu la consultation (qui s'est poursuivie : elle était toxo séro neg, et cetera) mais peut-on penser qu'elle n'a pas été inutile ? Non seulement pour elle, j'espère, mais pour moi qui ai dû aller faire un tour sur internet pour lire et pour affiner mon point de vue.

DESESPERONS LA MEDECINE GENERALE

Mon éditorialiste favori du British Medical Journal, Des Spence, tient une chronique qui s'appelle Bad Medicine.

C'est un médecin généraliste écossais qui exerce à Glasgow.

Sa dernière chronique s'appelle Bad medicine: general practice. Elle est décoiffante. Je vous mets le lien mais vous ne lirez rien : il faut être abonné.

En 2004 un plan en mille points (QOF ) - dont je vous ai parlé ici- a été introduit en fanfare chez les médecins généralistes d'Angleterre, du Pays de Galles et d'Ecosse. Cette initiative a été mise en place pour remplacer la pauvre qualité et la pauvre coordination des soins qui était perçue par la Médecine par les Preuves (Evidence Based Medicine) - ici- faisant passer la recherche de la théorie à la pratique. C'était coûteux (un milliard de livres) mais l'amélioration de la santé serait rapide et bénéfique. Est-ce que cela a marché ? demande Des Spence.

Si nous nous sommes félicités du fait que les critères de substitution comme l'HbA1C, la Pression artérielle et le cholestérol aient baissé dans les dossiers en revanche les véritables critères de morbi-mortalité ne se sont pas modifiés pour autant : nombre d'AVC, nombre d'événements cardiovasculaires, nombre d'arrêts du tabac. Durant cette période le nombre d'admissions aux urgences est devenu ingérable... La seule conclusion : l'hypothèse de départ était fausse. Mais, surtout, insiste Spence, le gaspillage d'argent n'a pas profité à d'autres secteurs de la santé. Il dit ainsi : la relation médecin malade a été corrompue car la qualité des soins n'est pas liée à l'algèbre mais à l'attitude.

Il ajoute : les domaines qui ont été choisis comme les maladies cardiovasculaires, le diabète, la santé mentale et les affections respiratoires sont dominées par les médicaments. Depuis le début du contrat les prescriptions ont globalement augmenté : 40 % de plus dans le diabète (240 millions d'euro en plus) ; + 90 % pour les inhibiteurs de l'angiotensine 2 (+ 68 millions de livres) ; tiotropium : + 100 % (+ 30 M livres) ; ezetimibe (+ 400 %, + 15 M livres). La prescription des statines a doublé bien que l'on sache leur inefficacité en prévention primaire.

Et enfin : les MG sont payés pour suivre l'insuffisance rénale chronique qui est un facteur de risque cardiovasculaire non modifiable. Ils reçoivent six fois plus d'argent pour cette activité que pour les soins palliatifs. Il en conclut : les médecins devraient-ils seulement intervenir parce qu'on les paie ?

Il est clair que la situation en Ecosse est différente de celle de la France.

Que les partisans du CAPI peuvent prétendre que les objectifs retenus sont, en théorie, plutôt déflationnistes (prescrire des produits génériqués par exemple dans l'HTA ou dans les dyslipidémies) qu'inflationnistes sur le plan des coûts. Mais les adversaires du CAPI pourraient tout autant souligner que prescrire des statines génériquées à des patients qui n'ont pas besoin de statines est quand même qualitativement douteux. Les adversaires du CAPI pourraient dire que mettre l'accent sur la mesure de l'HbA1C (3 à 4 fois par an et sans preuves d'efficacité) revient à privilégier l'intensification du traitement médicamenteux et à l'aide de nouvelles molécules non éprouvées, beaucoup plus chères, potentiellement plus dangereuses (cf. les glitazones) et sans garantie sur la morbi-mortalité.

Cela dit, cet éditorial souligne à mon avis qu'il est toujours sentimentalement facile d'engager des plans pour améliorer la santé mais qu'il faut juger cela à l'aune des résultats obtenus. Et qu'il faut se donner les moyens de pouvoir les juger. Plus important encore, avant de juger des résultats, il est nécessaire de faire des études d'impact afin de savoir à partir de quel niveau d'effort, à partir de quel niveau financier (et à quel prix car il ne sera pas possible de tout faire en d'autres domaines), les lignes sont susceptibles de bouger.

Dans le diabète, par exemple, les campagnes de Santé Publique sont manifestement des échecs : la junk food pour enfants ne cesse de se développer et les industriels sont soutenus par des lobbies politiques puissants.

Quand j'étais jeune, en 1968, les gauchistes disaient que les médecins étaient là pour faire marcher le capitalisme en réparant les ouvriers pour qu'ils puissent retourner travailler plus rapidement.

Aujourd'hui je dirais que le rôle dévolu au médecin généraliste, l'éducation diététique de ses patients et le reste de la prévention dans le diabète par exemple, est celui de montrer son incompétence vis à vis du capitalisme McDo et de prescrire beaucoup de médicaments à ses victimes en faisant plaisir à Big Pharma.