jeudi 9 juin 2011

La FDA alerte sur la simvastatine !


La FDA vient de publier un communiqué d'alerte (ICI) sur l'utilisation de la simvastatine (Zocor). (la simvastatine est aussi contenue en France dans le produit Inegy (ezetimibe plus simvastatine 20 ou 40 mg)), communiqué qui me rend perplexe car, si je connaissais les dangers des statines en général au point de doser, notamment dans les populations d'origine africaine, les CPK avant toute prescription, je ne connaissais pas la gravité potentielle des interactions avec d'autres molécules.

Que dit ce communiqué ?
  1. Ne pas cesser le traitement par simvastatine 80 mg si les patients sont traités depuis plus de 12 mois sans preuve de toxicité musculaire
  2. Ne pas initier de nouveaux traitements avec simvastatine 80 mg
  3. Donner d'autres molécules aux patients qui n'atteignent pas les objectifs de LDL cholestérol sous simvastatine 40
  4. Suivre les recommandations des AMM concernant les autres produits qui peuvent entraîner des risques d'atteinte musculaire en coprescription avec la simvastatine : Contre-indiqués : itraconazole, ketoconazole, posaconazole, erythromycine, clarithromycine, telithromycine, inhibiteurs des protéases (HIV), nefazodone, gemfibrozil, cyclosporine et danazol ; NE PAS DEPASSER 10 mg par jour de simvastatine en coprescription avec amiodarone, verapamil et diltiazem et ne pas oublier de ne pas les prescrire avec INEGY qui contient plus de 10 mg de simvastatine ! NE PAS DEPASSER 20 mg par jour de simvastatine avec amlodipine et ranozaline
  5. Changer le traitement d'un patient qui aurait besoin d'une molécule qui interagirait avec la simvastatine
  6. Rapporter les effets indésirables.
Ces instructions sont données à partir des résultats d'un essai (SEARCH) qui comparait simvastatine 80 vs simvastatine 20 en post infarctus (ICI).

Bon, n'oubliez pas que les atteintes musculaires peuvent aussi se produire en buvant du jus de fruit.

Il ne nous reste plus qu'à savoir s'il s'agit d'un effet de classe, les statines, ou d'un effet lié à la seule simvastatine.

Trois conseils (avis d'expert) : 1) prescrire des statines n'est pas anodin et de nombreux articles indiquent que la prescription chez des patients sans facteurs de risque a un faible effet préventif mais je vous citerai celui de la Revue Cochrane (ICI) qui est particulièrement dubitatif (je vous propose de lire le résumé en anglais à la fin de ce post) ; 2) doser les CPK avant de prescrire des statines ; 3) les cardiologues ont tendance à croire que le moins (de cholesterol) est magnifique avec (toujours) plus de statine, ce qui n'est pas toujours vrai, d'une part parce qu'il ne faut pas traiter des patients sur des valeurs tirées d'essais rétrospectifs et, d'autre part, parce que le niveau de cholestérol est un indicateur parmi d'autres des risques cardiovasculaires.

On attend avec impatience les réactions de l'AFSSAPS (qui vient de retirer du marché la pioglitazone, Actos, Competact) et de l'EMEA.

Pour ce qui est des squalènes, on attend encore (pandemrix et narcolepsie pour ceux qui ont oublié).


Revue Cochrane

Statins for the primary prevention of cardiovascular disease

Cardiovascular disease (CVD) is ranked as the number one cause of mortality and is a major cause of morbidity world wide. Reducing high blood cholesterol which is a risk factor for CVD events is an important goal of medical treatment. Statins are the first-choice agents. Since the early statin trials were reported, several reviews of the effects of statins have been published highlighting their benefits particularly in people with a past history of CVD. However for people without a past history of CVD (primary prevention), the evidence is less clear. The aim of this systematic review is to assess the effects, both in terms of benefits and harms of statins for the primary prevention of CVD. We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE and EMBASE until 2007. We found 14 randomised control trials with 16 trial arms (34,272 patients) dating from 1994 to 2006. All were randomised control trials comparing statins with usual care or placebo. Duration of treatment was minimum one year and with follow up of a minimum of six months. All cause mortality. coronary heart disease and stroke events were reduced with the use of statins as was the need for revascularisations. Statin treatment reduced blood cholesterol. Taking statins did not increase the risk of adverse effects such as cancer. and few trials reported on costs or quality of life. This current systematic review highlights the shortcomings in the published trials and we recommend that caution should be taken in prescribing statins for primary prevention among people at low cardiovascular risk.

7 commentaires:

pr mangemanche a dit…

Sont-ce de nouvelles recommandations US ou une modification du RCP ?
Actuellement dans le RCP : dose maxi 10 mg si associée à ciclosporine, dose maxi 20 mg si associée à amiodarone et verapamil, et 40 mg si associée à diltiazem ...et pas de mention de l'amlodipine...

Docteurdu16 a dit…

Modifications du RCP : voir le lien dans l'article.

Anonyme a dit…

Cela m'a fait penser à une étude qui vaut son pesant de cacahuètes, une étude prémonitoire.
Elle anticipe bien ce qui va se passer à l'avenir et qui a été initié avec le CAPI:
- la prévention primaire médiamenteuse des facteurs de risque cardio-vasculaires (cholestérol, tension), considérée comme une évidence
-les médecins généralistes transformés en petits soldats recruteurs de patients pour élargir ce fructueux marché
- aucune efficacité de ces "programmes" sur les facteurs causaux, comportementaux, de la mortalité cardio-vasculaire, programmes qui ne sont qu'un prétexte à l'élargiessement du marché des statines et anti-hypertesnseurs
C'était l'étude Prévarance, menée sous les auspices d'une FMC financée par les labos.
Voici un extrait des résultats:sur 127 patients >55 ans à haut risque, en prévention primaire suivis jusqu'à la fin de l'étude sur 19 mois, dont 58 inclus dans le programme,
"Après un suivi moyen de 19 mois, 63 patients (sur les 171 à HRCV
[37 %]) ont participé au programme. Des résultats significatifs ont
été obtenus chez tous les patients à haut risque : réduction de la pression
artérielle (de 144/85 à 134/79 mmHg ; p < 0,01), augmentation
du taux d’hypertendus traités (de 41 à 69 % ; p < 0,01) et du
taux de patients ayant atteint le seuil de LDL recommandé par la
HAS (de 45 à 88 %, p < 0,01). En revanche, nous n’avons pas constaté
de différences significatives sur l’indice de masse corporelle, le tabagisme,
l’activité physique et la consommation d’alcool. À la fin
du programme, 32 % des patients qui étaient à HRCV ne l’étaient
plus. Ces résultats étaient plus nets pour les patients qui ont été pris
en charge dans le programme. L’impact semble avoir été obtenu en
modifiant principalement l’HTA et la dyslipidémie par traitement
médicamenteux, ce qui a permis une réduction significative du risque"
L'étude complète peut être trouvée en faisant une recherche sur google: reseaux 12 rivarance, en pdf, article p6
CMT

docpp a dit…

pour le cholestérol et les statines la lecture du blog de Michel de Lorgeril est indispensable !

http://michel.delorgeril.info/

j'adore notamment sa formule qui va à l'encontre de la diabolisation actuelle du cholestérol initiée par Big Pharma et les industries agroalimentaires
"le cerveau adore le cholestérol, ne l'en privez pas avec des médicaments inutiles"

docpp a dit…

A CMT

je suis tout à fait d'accord avec le début du message
Par contre je suis un peu surpris que vous citiez et détaillez les résultats de cette "étude" dont la valeur scientifique est nulle ( très faible nb de patients inclus, financement labos, critères intermédiaires,...

Cordialement

Anonyme a dit…

A docpp
On n'est jamais assez explicite.
D'une part j'aime bien, comme JCG, lire des choses avec lesquelles je ne suis pas d'accord. Cela me rappelle pourquoi je ne suis pas d'accord. Dans ce cas il y a de très bonnes et multiple raisons.
D'autre part, l'aspect exemplaire et prémonitoire de cette étude est ailleurs. Si vous allez lire l'ensemble de l'article vous constaterez que des généralistes d'un canton de Bretagne ont été rémunérés pour recruter un maximum de patients 'cibles" de plus de 55 ans dans l'objectif, apparemment louable de faire de la prévention en les incluant dans des "programmes" qui préconisaient avant tout des statines et des antyhypertenseurs mais aussi l'aide d'une ditététicienne etc.
Le résultat de tout cela est que plein de nouveaux patients ont été mis sous statines et antihypertenseurs, qui ont fait baisser leur cholestérol et leur tension, mais qu'il n'y a eu aucun effet sur les facteurs causaux (les patients étaient aussi obèses, tabagiques, sédentaires à la fin qu'au début), et par conséquent aucune différence entre ceux du groupe "programme" et les autres.
Néanmoins, et malgré les insuffisances que vous signalez, les auteurs considèrent que l'expérience est plutôt probante en matière de prévention primaire.

Je cite cette étude parce que c'est tout à fait le même type de démarche qui est faite pour le CAPI. Les médecins recrutent des patients appâtés par les primes et on se contente de critères intermédiaires pour dire que les objectifs ont été atteints.
Alors que le seul objectif atteint à coup sûr c'est d'avoir élargi le marché des antihypertenseurs et des statines.

CMT

Docteurdu16 a dit…

@docpp (heu, docpépée, c'est une consoeur ? LOL !).
Je n'ai pas du tout lu la référence de CMT comme vous la présentez. Je pense même que le texte devrait être mis en exemple comme ce qu'il ne faut pas faire, étude ouverte longitudinale, faible nombre de patients, significativité statistique n'ayant aucun sens (voir l'effet Hawthorne), étude qui aurait pu être menée dans les années 60 par une firme française voulant promouvoir un ferment lactique, enfin : nul. Lors de l'examen classant national annulé en raison de problème sur l'épreuve de lecture critique d'article (ce qui, d'un point de vue inconscient, est d'une hilarité aboutie : on ne savait pas que les patrons académiques savaient lire les articles) ils auraient dû proposer ce texte...
Le niveau des publications de la CNAM et de ses appendices est consternant. Les généralistes embarqués dans cette galère auraient dû dire : NON !).