samedi 11 juin 2011

La FDA alerte sur Proscar et Avodart : à éliminer !


La FDA annonce dans un communiqué (ICI) le changement des mentions légales des inhibiteurs de la 5 alpha reductase incluant Proscar et Avodart (finasteride et dutasteride).
Ces mentions légales avertissent désormais du risque accru qu'un cancer de la prostate de haut grade soit diagnostiqué sous ces traitements.

Rappelons que la seule indication de ces produits était le traitement symptomatique de l'hypertrophie bénigne de prostate. La FDA n'a jamais approuvé l'indication "réduction du nombre de risques de cancers de la prostate" pour Proscar (finasteride) ou Avodart (dutasteride) mais cet argument a largement été avancé par les deux firmes commercialisant les deux produits. Et de nombreux articles ont été publiés en ce sens (307 publications dans PubMed).

Pour ce qui est de son indication princeps, à savoir améliorer la symptomatologie fonctionnelle (i.e. I-PSS) en réduisant la taille de la prostate, je n'ai jamais été convaincu de l'efficacité de la finasteride (la molécule la plus étudiée) et j'ai même toujours été surpris que la diminution par deux du taux de PSA ne pose aucun problème aux tenants du dépistage à tout crin du cancer de la prostate... Sans compter (expérience interne) que les effets de la finasteride sur la puissance masculine n'étaient ni anodins ni rares...

Quoi qu'il en soit, la communication de Merck and Co, insistait sur la coprescription de la finasteride avec un alpha-bloquant (pour masquer l'inefficacité clinique de sa molécule et pour tenter de masquer les effets indésirables sur l'érection) et sur la possible possibilité de diminuer l'incidence des cancers de la prostate.

Et voilà que l'on apprend que, non contents d'être peu efficaces sur la symptomatologie fonctionnelle, non contents de modifier le taux de PSA de façon aléatoire, et incapables de ne rien prouver sur la prévention des cancers de la prostate, les inhibiteurs de la 5 alpha réductase entraîneraient l'apparition de cancers de la prostate de haut grade !

On voit ici que l'imposture de ces molécules est désormais totale.
Merck and Co est une firme influente qui peut se permettre de faire publier pratiquement n'importe quoi dans la plus grande revue américaine, le New England Journal of Medicine, ce qu'ils ne se sont pas privés de faire avec Proscar (et Vioox également dont on connaît la saga médicale et judiciaire, et Fosamax alendronate et Zocor simvastatine), pour des raisons de proximité géographique (Merck and Co est installé dans le New jersey), de proximité académique (la firme "arrose" les plus grands centres américains dont la prestigieuse faculté de Harvard qui est située non loin du siège du NEJM), de proximité économique (Merck and Co est une des plus grosses valorisations de Wall Street), et cetera, et cetera...

Mais plus encore : la stratégie de Merck and Co a été d'une exemplaire filouterie.
  1. Story telling malin avec une enzyme (la 5 alpha reductase), un concept parlant "Shrink the prostate" (réduire la prostate) et des résultats cliniques peu évidents
  2. Masquer les effets indésirables sur la puissance masculine en les noyant dans le bruit de fond de développements annexes comme la réduction des saignements post prostatectomies
  3. Faire croire que la baisse de moitié du taux de PSA pourrait être un avantage pour la prévention des cancers de prostate
  4. Développer des essais de prévention de la Rétention Aiguë d'Urine
  5. Imposer l'association thérapeutique avec un alpha bloquant pour masquer l'inefficacité clinique de la molécule
Mais surtout : Merck and Co a pratiqué le doute et le confusionnisme en associant de façon incongrue l'hypertrophie bénigne de prostate et le cancer de la prostate ; en laissant croire que l'on pouvait prévenir des cancers alors qu'ils n'auraient pas été "graves" (comme les urologues opèrent des cancers qui ne sont pas malins) ; et en permettant que des cancers de haut grade puissent se développer (ce qui n'était pas prévu).
Il s'agit donc d'un double Disease Mongering : sur l'hypertrophie bénigne de prostate et sur le cancer de la prostate. Sans oublier la calvitie...

L'urologie ne s'est pas grandie, encore une fois, dans cette affaire en acceptant le story telling de Merck and Co et en marchant dans toutes les combines associées.
Pas fameux, tout cela.

PS (du deux avril 2015 : un article sur le propecia : ICI)

13 commentaires:

Dominique Dupagne a dit…

Certes, certes, mais le risque global de cancer de la prostate est diminué. Comme on ne sait rien de la morbidité ou mortalité associée à tout cela, il n'y a pas non plus de quoi fouetter un chat.

Ces produits sont peu efficaces sur les symptômes prostatiques, mais très efficace pour la calvitie.

Informons nos patients et choisissons avec eux la meilleure stratégie.

Il manque le lien vers le site de la FDA http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/DrugSafetyPodcasts/ucm258703.htm

Docteurdu16 a dit…

Merci pour le lien.
Cela dit, je ne savais pas que le risque global de cancer de prostate était diminué... par finastéride.
Il y a des références ?
Je voulais dire ceci : prévenir (sans preuves) l'apparition de cancers non mortels et entraîner des cancers potentiellement graves...
C'est comme opérer un cancer non grave en rendant le bonhomme impuissant...

Anonyme a dit…

Non capisco. J'ai peur de ne pas comprendre. Ou alors j'ai peur de trop bien comprendre ce que dit Dominique Dupagne.
Nous sommes encore en pleine affaire Médaitor et il suggère de foncer tête en avant vers une deuxième affaire Mediator.
Ce médicament, le finastéride, vendu sous le nom de Proscar, par MSD (ou Merck and Co, ou Merck Sharp and Dohme)n'a pas d'indication dans la prévention du cancer de la prostate, ni n'a d'AMM en France (sous le nom de Propecia et dosé à 1 mg au lieu de 5) pour la prévention de la calvitie.
http://sante-az.aufeminin.com/w/sante/m3352484/medicaments/chibro-proscar.html
Dans les indications reconnues les service médical rendu est modéré d'après la HAS.
Pour la calvitie la FDA l'a autorisé sur la base d'études qui montraient une efficacité modérée, chez les hommes jeunes seulement, de 18 à 41 ans, et les effets protecteurs s'arrêtent dès que l'on cesse de le prendre. Est-il sérieusement question d'exposer des hommes jeunes de manière chronique à une molécule qui augmente le risque de cancer prostatique de haut grade et qui n'a pas reçu d'AMM en France dans la prévention de la calvitie?
Est-ce que les procédures d'AMM sont là uniquement pour faire joli ou pour servir d'argument marketing?
D'autre part, si aux Etats Unis Merck s'expose à devoir payer jusqu'à 95 milliards de dollars pour indemniser les victimes du Vioxx (deux fois son chiffre d'affaires annuel) et a dû provisionner près de 1 milliard en 2010, en France la justice est beaucoup moins généreuse avec les victimes et le pretium doloris (préjudice moral pour les victimes de dommages corporels) plafonne, pour tous ceux qui ne s'appellent pas Bernard Tappie, et ils sont très nombreux, à 50 000 euros selon le barème.
CMT

Anonyme a dit…

Pour le Propécia, j'ai oublié cette référence sur esculape:
http://www.esculape.com/medicament/propecia.html
non datée mais intéressante.
CMT

Dominique Dupagne a dit…

Les données sont indiquées dans le lien FDA. Contrairement à la pioglitazone qui provoque des cancers cliniques, le finastéride est ici étudié dans le cadre d'un dépistage, dont nous connaissons la valeur nulle. Il diminue de 20% la fréquence des cancers de la prostate dépistés, et parmi ces cancers dépistés, augmente la fréquence des cancers potentiellement agressifs. La seule chose qui est vraiment intéressante est de savoir si la mortalité par cancer de la prostate augmente sous finastéride, et à ma connaissance, ce n'est pas le cas pour l'instant.
Par ailleurs, contrairement au benfluorex ou à la pioglitazone, ce médicament n'est pas sans intérêt.

C'est le même problème pour la pilule contraceptive, cancérigène de façon certaine, qui ne soigne pas vraiment de maladie. Un risque est acceptable face à un bénéfice social réel.

Anonyme a dit…

D'une part, JCG a bien montré toute l'ambigüité de l'argumentation marketing laissant entendre que le finastéride préviendrait le cancer tout en faisant l'impasse sur les effets secondaires.
D'autre part, le dépistage systématique n'a pas de signification parce qu'il noie, justement les cancers de haut grade au milieu d'un grand nombre de cancers bénins mais les cancers de haut grade sont en eux même très significatifs d'un risque de mortalité plus élevé. Or ce sont ces cancers que la prise au long cours de finastéride augmente.
On ne peut pas non plus comparer la pilule au finastéride comme freinateur de la chute de cheveux parce qu'une grossesse non désirée n'est pas un inconvénient esthétique. La calvitie n'étant qu'un inconvénient esthétique encore moins grave que le surpoids pour lequel on distribuait du Médiator à tour de bras.
Et le fait que ce soient plutôt des hommes jeunes qui le prennent dans cette indication risque d'entraîner des cancers chez des hommes jeunes.
Et j'ai lu quelque chose au sujet d'une alerte sur un risque tératogène dû à cette molécule évoqué par l'EMEA.
Je suis désolée mais ce cas de figure ressemble comme deux gouttes d'eau à celui du Mediator où chacun a fait sa petite cuisine dans son coin, hors AMM, pour la plus grande joie des labos et pour contenter des patients qui s'en mordent les doigts aujourd'hui.
Les médecins sont aussi des acteurs de santé publique qui doivent poser des règles et indiquer des limites et ne sont pas là en priorité pour satisfaire les patients en tant que consommateurs.
CMT

Anonyme a dit…

Il me semblait intéressant d'approfondir un peu la question pour ne pas rester dans le vague des opinions non étayées.
L'étude qui a fondé la décision de la FDA, mise en lien sous la note princeps citée de la FDA. Il s'agit de l'étude PCPT, randomisée en double aveugle finastéride en rpise quotidienne contre placébo durant 7 ans et comprenant environ 8000 (moitié placébo, moitié finastéride 5 mg)patients > 55 ans indemnes de cancer PSA bas au total.Donc, un très haut niveau de preuve selon le classement du niveau de preuves utilisé par les canadiens. Le résultat est que les cancers dont le score de Gelason est bas ont diminué chez les "finastéride" de 26% et une augmentation des cancers avec un score de Gleason élevé de 8 à 10 de 1,1% (groupe placébo) à 1,8% ( groupe finastéride) soit une augmentation des cancers de haut grade de 65% environ.La mortalité pour 1000 patients des cancers de score 2 à 6 va de 10 à 30. Pour les scores 8-10 elle est de 121.
(http://www.ebm-journal.presse.fr/numeros/numero.2006-09-11.1060433075/revue_de_presse.2006-10-16.html-12.php?PHPSESSID=32d).
D'autre part le cancer de la prostate est le premier en incidence chez l'homme en France et aussi le deuxième en nombre de décès avec 9000 décès par an.
Je ne saurais pas faire le calcul mais je pense que l'augmentation du risque global de mortalité pour cancer de la prostate est très importante X10? X20? (pour le finastéride 5mg pris pendant 7 ans par des hommes de plus de 55 ans).
Le risque individuel explose. Donc je pense que JCG a raison. Et pour les hommes jeunes souffrant de calvitie, il faudrait les mettre en garde et leur dire que les perruques, cela devient à la mode, et c'est aussi très bien.
CMT

pr mangemanche a dit…

Le finasteride entraîne aussi des gynécomasties. Et des doutes sérieux se posent sur un sur-risque de cancer du sein.
Ca commence à faire beaucoup...non?
http://www.cbip.be/Folia/2010/F37F11F.cfm

Anonyme a dit…

Un chiffre intéressant à calculer est le NNH (number needed to harm).
Avec une augmentation de 65% des cancers à score de Gleason élevé il faut traiter 154 hommes pendant 7 ans avec finastéride 5mg pour générer un cancer agressif, mortel à coup sûr dans les 8 ans (taux de mortalité 121/1000). Pour 100 000 hommes traités de la sorte on aura 650 cancers agressifs supplémentaires.

A l'inverse, les cancers dont le score de Gleason est de 2 à 6 induisent une faible mortalité (de 16/1000) comparable à la mortalité moyenne vers 60 ans en population réelle en France (14/1000).
Aux USA il y aurait 2 millions d'hommes traités par finastéride 5mg et 3 millions par Propécia (finastéride 1mg). Une réduction de la mortalité par cancer a été obtenue par un dépistage et un traitement très agressifs. Mais à quel prix?
http://www.esculape.com/fmc/prostatecancer.html
En tous cas la prévention n'y est pour rien(alimentaire notamment) car elle n'existe pas aux Etats Unis.
En France, on ne sait pas combien d 'hommes se procurent du Propécia, mais ce n'est certainement pas aux médecins de les y encourager, compte tenu des risques.

CMT

maria levis a dit…

Avodart is very useful medicine over BPH. Avodart

Anonyme a dit…

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will a dit…

Je ne crois pas cet article. Il a contribué à repousser mes cheveux et ma prostate rétréci et je n'ai jamais eu d'effets secondaires. C'est là que j'ai acheter personnellement générique pour un bon prix sans ordonnance http://fr.reliablemedicationrx.com/ et je n'ai eu aucun problème avec la livraison.

zef07 a dit…

J'ai pris Avodart en association avec Omexel (tamsulosine)pendant 3 ans et bizarrement est apparue une insuffisance cardiaque sévère sans explication ( coronnaires impeccables, pas de tabac, pas d'alcool, pas d'obèsité, pas de cholestérol).

J'ai arrêté Avodart, un traitement a été instauré et au bout d'un an j'ai récupéré ( de 20% de fraction d'éjection, je suis passé à 50%).

Du côté de la prostate, Omexel seul suffit; l'adjoction d'Avodart ne m'avait rien apporté de plus et sa suppression n'a rien aggravé (au niveau prostatique)

En résumé, l'association Omexel+ Avodart me semble à proscrire.